ÖZET

Sonuç:

Eş zamanlı bilateral vitrektomi cerrahisi aktif bilateral evre 4 ve evre 5 PR olan hastalar için bir seçenek olarak düşünülebilir. Endoftalmi riski, hastalığın ilerlemesi ve anestezi ilişkili komplikasyon risklerine karşı tartılarak değerlendirilmelidir.

Bulgular:

Evre 4 veya evre 5 PR için eş zamanlı bilateral vitrektomi cerrahisi geçiren 35 bebeğin yetmiş gözü değerlendirildi. Ameliyat sırasında ortalama yaş 41,4±4,9 hafta idi. Gözlerin %58,6’sında ameliyat öncesi artı (plus) hastalık mevcuttu. Ortalama cerrahi/göz oranı 1,2 idi. Ortalama anestezi süresi 95±64 dakikaydı. Ortalama takip süresi 28,1 ay (3-84 ay) idi. Anatomik başarı evre 4A için %95,7 (44/46 göz), evre 4B için %83,3 (15/18 göz), evre 5 için ise %50 (3/6 göz) olarak izlendi. Evre 5 PR olan olgularda anatomik başarı evre 4A ve 4B olanlara göre daha düşüktü (p=0,004). Hiçbir olguda endoftalmi ve anestezi ile ilişkili ciddi komplikasyonlar gözlenmedi.

Gereç ve Yöntem:

Evre 4 ve evre 5 PR için eş zamanlı bilateral vitrektomi cerrahisi geçiren bebekler bu retrospektif çalışmaya dahil edildi. Klinik öykü, hastaların demografik özellikleri, cerrahi işlem detayları, perioperatif ve postoperatif oftalmik ve sistemik komplikasyonları, postoperatif anatomik başarı oranları değerlendirildi. Ek olarak genel anestezi özellikleri kaydedildi.

Amaç:

Evre 4 ve evre 5 prematüre retinopatisi (PR) için eş zamanlı bilateral vitrektomi cerrahisinin güvenilirliğini ve etkinliğini değerlendirmek.

Giriş

Prematüre retinopatisi (PR) insidansı, yenidoğan bakımındaki gelişmelerle birlikte artmaktadır.¹ Dikkatli tarama ve tedavi ile bile PR halen evre 4 veya 5’e ilerlemekte ve gözlerin %12’sinde cerrahi müdahale gerekmektedir.² Evre 4 ve evre 5 PR’de tedavi, lensektomili veya lensektomisiz skleral çökertme ve vitrektomiyi içerir.^3,4,5,6,7 Evre 4 ve 5 PR’de lensin korunduğu vitrektomi (LKV), fakik gözün görme rehabilitasyonu için en umut verici yaklaşımdır, ancak ameliyat kararı bebeklerde yetişkinlere göre daha önemli sonuçları olan komplikasyonlar arasında bulunan iatrojenik retina yırtığı ve cerrahi afaki riski göz önünde bulundurularak değerlendirilmelidir.^8,9

PR’de cerrahi girişim zamanlaması dikkatle planlanmalıdır. Göz çok vaskülarize iken erken müdahale veya gözün tamamen gelişmesi için çok uzun süre beklenmesi yıkıcı sonuçlar doğurabilir.^{10,11,12,13,14} Vitrektomi için en ideal zamanlama, vasküler aktivitenin azaldığı ve retina dekolmanının başladığı zamandır.¹¹ Yüksek riskli PR olgularında her iki gözde acil cerrahi gerektiren benzer bulgular mevcutsa, cerrahi için iki göz arasında günlerce veya haftalarca beklemek ikinci gözde körlüğe yol açabilir.^11,15,16 Ayrıca erken doğan bebeklerde anestezi kısa süre ara ile tekrarlandığında genel anesteziye bağlı komplikasyonlar artmaktadır. Bu faktörlerin her ikisi de bilateral cerrahinin aynı seansta (yani ardışık bilateral vitrektomi cerrahisi) yapmasını destekler.^{11,13,16,17,18,19,20,21,22}

Bu makalede evre 4 ve 5 PR olgularında eş zamanlı bilateral vitrektomi cerrahisi (EZBVC) deneyimimizi sunuyoruz.

Gereç ve Yöntem

Hasta Seçimi

Bu geriye dönük kohort çalışması, Türkiye’de Ankara’da bulunan Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı’nda gerçekleştirildi. Yerel etik kurul onayı alındı. Çalışma süresince 1996 tarihli Sağlık Sigortası Taşınabilirlik ve Sorumluluk Yasası ve Helsinki Bildirgesi’ne bağlı kalındı.

Eylül 2010 ile Ekim 2019 tarihleri arasındaki hasta dosyaları incelendi. PR nedeniyle aynı günde her iki gözü opere edilen hastalar belirlendi. Bilateral endoftalmi riski gibi eş zamanlı cerrahinin riskleri, eş zamanlı bilateral cerrahi uygulanan bebeklerin ebeveynlerine anlatıldı ve bilgilendirilmiş onam alındı. Tüm hastalar evre 4 veya evre 5 PR ile başvurdu.

Cerrahi Girişimler

Tüm ameliyatlar aynı cerrah (S.O.) tarafından yapıldı. Retina traksiyonu riskini artırması nedeniyle hiçbir hastaya ameliyat öncesi dönemde anti-vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF) veya lazer tedavisi yapılmadı. Her ameliyattan önce sklerotomi alanlarını belirlemek için binoküler indirekt oftalmoskop ile fundus muayenesi yapıldı. Tüm sklerotomiler konjonktival peritomi sonrası limbustan 1,5 mm uzaklıkta yapıldı ve tamamı ameliyat sonunda sütüre edildi. Üst sklerotomiler 23 gauge (G), (valfli) kanüllü veya kanülsüz, alt temporal sklerotomiler 23G 4 mm sütürlü infüzyon kanülü ile yapıldı. Santral vitrektomiyi takiben arka kutupta arka hyaloidin dekolmanı seyreltilmiş triamsinolon yardımı ile denendi. Arka hiyaloid kolayca ayrılmadıysa, arka hiyaloid yapışık bırakılarak tama yakın vitrektomi için vitreus traşlandı. Arka hiyaloid arka kutuptan kolayca ayrıldıysa bile, arkuatın ötesine ayrılmaya çalışılmadı ve retina yırtığını ve kanama riskini azaltmak için periferik ayırmadan kaçınıldı. Mümkün olduğunda her olguda LKV yapılması amaçlandı; ancak arka lens kapsülüne kadar uzanan yaygın ön traksiyon veya uzak perifere kadar uzanan traksiyon olduğunda lens sakrifiye edildi. Retina traksiyonlarına neden olan fibrovasküler membranlar, retinayı rahatlatmak için mümkün olduğunca çıkarıldı veya kesildi. Gerektiğinde periferik avasküler retinaya intraoperatif olarak endolazer uygulandı. Ameliyat sonunda cerrahın takdirine bağlı olarak hava veya gaz tamponadı yapıldı. Her ameliyat sonunda subkonjonktival antibiyotik ve steroid karışımı enjekte edildi. Daha sonra cerrahi ekip ameliyat için tekrar giyindi, yeni cerrahi setler açıldı ve diğer göz yeni hasta olarak hazırlandı.^12,14 Tüm bebekler ameliyat sonrası 1. gün, 2. hafta, 1. ay, 3. ay, 6. ay ve sonrasında her 6 ayda bir muayene edildi.

Genel Anestezi

Tüm hastalarda genel anestezi indüksiyonu O₂ ve hava ile kombine sevoran ile yapıldı ve cerrahi sırasında analjezi remifentanil infüzyonu ile sağlandı. Anestezi ekibinin deneyimine göre laringeal maske veya endotrakeal entübasyon seçildi. Postoperatif dönemde hastalar yenidoğan servisine veya yenidoğan yoğun bakım ünitesine (YYBÜ), inkübatörlerde 2 L/dk O₂ desteği ile transfer edildi.

Hasta Dosyalarının Değerlendirilmesi

Hasta dosyalarından yaş, doğum ağırlığı, cinsiyet, PR evresi ve cerrahi zamanındaki artı hastalığı varlığı, önceki tedaviler, cerrahi sırasındaki yaş, intraoperatif işlemler, komplikasyonlar (sekonder cerrahi gerektiren vitreus kanaması, iatrojenik yırtık, lensektomi ihtiyacı ve glokom), anatomik sonuç ve görme keskinliği (GK) sonuçlarını içeren postoperatif sonuçlar (hastanın kooperasyon düzeyine göre Lea, Snellen E ve ETDRS eşelleri kullanıldı) ve takip süresi kaydedildi. Ayrıca genel anestezi ile ilgili olarak anestezi süresi, indüksiyon tekniği, havayolu yönetimi (endotrakeal entübasyon veya laringeal maske), analjezi modaliteleri, perioperatif yan etkiler ve anestezi sonrası bakım ünitesi ve/veya YYBÜ’de postoperatif takip veya ventilasyon ihtiyacı kaydedildi.

Ölçütler

Anatomik başarı, evre 4A için retinanın bütünüyle yeniden tutunması ve maküla distorsiyonun olmaması veya minimal olması ile, evre 4B için retinanın bütünüyle tutunması veya maküla bölgesini içermeyen kısmi rezidüel periferik retina dekolmanı ve evre 5 için arka kutbun herhangi bir bölümünün tutunması olarak tanımlandı.

İstatistiksel Analiz

İstatistiksel analizler SPSS 20,0 (IBM Corp, Armonk, NY, ABD) yazılımı ile yapıldı. Sürekli veriler ortalama ± standart sapma, nitel veriler ise frekans ve yüzde olarak verildi. Verilerin dağılımı Shapiro-Wilk testi ile değerlendirildi. Gruplar arasındaki farklılıklar Mann-Whitney U (iki grubun sürekli değişkenleri için) ve post-hoc analiz olarak (ikiden fazla grubun sürekli değişkenleri için) Kruskal-Wallis testi Conover testi ile analiz edildi. Kategorik veriler için Bonferroni düzeltmesi ile Pearson χ² testi kullanıldı. İstatistiksel açıdan p-değerinin 0,05’ten küçük olması anlamlı kabul edildi.

Bulgular

Hastalar

Çalışmaya her iki gözüne aynı günde cerrahi uygulanan 35 hastanın 70 gözü dahil edildi. Doğumdaki ortalama gebelik yaşı 28,6±2,9 hafta (aralık: 23 ila 35 hafta), ortalama doğum ağırlığı 1284,7 ± 463,2 g (aralık: 670 ila 2.500 g) idi. Otuz beş hastanın 18’i erkekti (%51,4). Ortalama gestasyon yaşı 41,4±4,9 haftaydı (33 -58 hafta). Kırk altı göz evre 4A, 18 göz evre 4B ve 6 göz evre 5 idi. Hastalar 28,1±19,9 ay (aralık: 3 ila 84 ay) süreyle takip edildi. PR evrelemesi ve preoperatif özellikleri Tablo 1’de özetlenmiştir. Preoperatif 41 gözde (%58,6) artı hastalığı mevcuttu. Evre 4A ve 5 PR hastalarında artı hastalığı oranı, evre 4B olanlara göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha fazlaydı (p=0,002, Pearson χ² testi). Preoperatif lazer tedavisi 60 göze (%85,7) yapıldı. Sekiz göz ameliyattan önce herhangi bir tedavi almamıştı (%11,4). Preoperatif lazer tedavisi alan 60 gözün 24’üne (%34,3) ameliyattan önce anti-VEGF (0,625 mg bevacizumab) tedavisi yapılmıştı. Lazer ve anti-VEGF tedavileri, bebeklerin ameliyat için merkezimize sevk edilmesinden önce başka bir merkezde yapılmıştı. İlk lazer tedavisi ile cerrahi arasındaki ortalama süre 29,7±22 gün, anti-VEGF tedavisi ile cerrahi arasındaki ortalama süre ise 14,4±7,2 gündü. Konsepsiyon sonrası ortalama yaş evre 5 gözlerde, evre 4A ve 4B gözlere göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha düşüktü (p=0,03, Kruskal-Wallis testi).

Cerrahi

Olguların çoğunda LKV yapılabildi ve yaygın ön fibrovasküler proliferasyon nedeniyle 13 gözde (%18,6) lensektomi-vitrektomi yapıldı (Tablo 2). Evre 4B PR olgularına, evre 4A ve 5’e göre daha fazla lensektomi yapıldı (p=0,03, Pearson χ² testi). Otuz dört gözde (%48,6) arka hiyaloid dekolmanı (AHD) yapılabildi. Gözlerin büyük çoğunluğunda (%75,7) hava tamponadı tercih edildi. On altı gözde (%22,9) vitreus kanaması, rezidüel traksiyon veya katarakt nedeniyle ek cerrahi yapılması gerekti (ameliyatlar arasındaki ortalama süre 11,6±14,9 hafta). Ortalama cerrahi/göz oranı 1,2 idi. Evre 5 gözlerde ikincil cerrahi ihtiyacı anlamlı olarak daha yüksekti (p=0,02, Pearson χ² testi) (Tablo 2). Toplam 8 gözde (%11,4) postoperatif vitreus kanaması gözlendi, bunların 7’sinde preoperatif artı hastalığı mevcuttu. Preoperatif artı hastalığı olan gözlerde postoperatif vitreus kanaması görülme oranı, olmayanlara göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek bulundu (p=0,04, Pearson χ² testi). Ancak bu oran preoperatif anti-VEGF tedavisi alan (2/26 göz) ve almayan (6/44 göz, p=0,36, Pearson χ² testi) gözler arasında anlamlı farklılık göstermedi.

Cerrahi Sonrası Sonuçlar

Genel anatomik başarı 62 gözde (%88,6) elde edilmiş olup, en yüksek başarı evre 4A (%95,7) ve en düşük başarı ise evre 5 (%50) gözlerde elde edilmiştir. Evre 5 gözlerde anatomik başarı, evre 4A ve 4B’ye göre anlamlı olarak daha düşüktü (p=0,004, Pearson χ² testi).

Otuz dört hasta ilk yıl kontrollerini tamamladı. Gözlerin 59’u 1. yılda küçük cisimleri takip edebildi. Kırk üç gözün ilk bir yıla ait dosyalarında refraksiyon düzeyi kaydedilmişti. Refraksiyon düzeyi fakik ve afak gözlerde sırasıyla -6,51±4,92 ve 16,21±7,6 idi (p<0,001, Mann-Whitney U testi). İzlemlere daha uzun süre devam eden hastaların ortalama GK yılda 1,1±0,27 LogMAR (aralık: 0,5-1,5, 16 göz) ve 4. yılda 0,76±0,31 LogMAR (aralık: 0,5-1,5, 9 göz) idi.

Başarı oranları preoperatif artı hastalığı (%85,4’e karşı %93,1) ve postoperatif vitreus kanaması (%75’e karşı %90,3) varlığında daha düşük olma eğilimindeydi, ancak bu farklar istatistiksel olarak anlamlı değildi (sırasıyla; p=0,45 ve p=0,22, Pearson χ² testi). Tekrar opere edilen 16 gözün 14’ünde anatomik başarı sağlandı.

Hastaların 12’sinde ezotropya mevcuttu ve bu hastaların 3’üne şaşılık cerrahisi yapılmıştı. Bir hastada ise ekzotropya mevcuttu. Yedi gözde glokom vardı; bu hastaların beşi topikal medikal tedavi ile kontrol altındayken, bir hastanın iki gözüne glokom cerrahisi (sağ göz: Ahmed glokom valfi ve sol göz: Harms trabekülotomi) yapılması gerekiyordu. Glokom gelişen beş göz fakikti. Fakik ve afak gözler arasında glokom gelişimi açısından istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p=0,95, Pearson χ² testi). Hiçbir hastada endoftalmi yoktu. Oküler ve sistemik komplikasyonlar Tablo 3’te özetlenmiştir.

Genel Anestezi

Ortalama genel anestezi süresi 95±64 dakika idi. Anatomik başarı grubu ile başarı elde edilmeyen grup arasında fark yoktu (p=0,82, Mann-Whitney U testi). Sekiz hastada (%22,8) laringeal maske kullanıldı. Biri mekanik ventilasyon ihtiyacı ve diğeri hidrosefali nedeniyle olmak üzere iki hasta YYBÜ’ye yatırıldı. Mekanik ventilasyon ihtiyacı olan hastanın genel anestezi süresi daha uzundu (205 dakika) ve ameliyattan 2 saat sonra ekstübe edildi. Re-entübasyon gereksinimi, desatürasyon, apne atakları, nöbetler, siyanoz, kardiyak arrest, aspirasyon pnömonisi, emboli, malign hipertermi, sepsis veya ölüm gibi anesteziye bağlı ciddi komplikasyonlar gelişmedi (Tablo 3).

Tartışma

PR’de EZBVC birçok şekilde rasyonelize edilebilir. Hastalar, bronkopulmoner displazinin de (BPD) dahil olduğu birçok komorbiditesi olan bebeklerdir, bu da anestezi riskini artırır ve bazen anestezinin tekrarlanmasını imkansız hale getirir.^17,18,19,22 BPD’li bebeklerde özellikle perioperatif dönemde bronkospazm ve atelektazi gibi solunum problemleri gelişmesi riski yüksektir.²³ Ayrıca, her iki gözde aktif PR olduğunda, ikinci gözde cerrahiyi geciktirmek mümkün olmayabilir.¹⁵

Pediatrik hastalarda bilateral eş zamanlı katarakt ameliyatları daha önce bildirilmiştir.^20,21,24,25 Postoperatif endoftalmi, bilateral eş zamanlı intraoküler cerrahilerden sonra en korkulan komplikasyondur. Daha önce yapılan çalışmalarda pediatrik ve erişkin katarakt cerrahisinde endoftalmi oranları %0,15-1,1 arasında bildirilmiştir.²⁵ Yetişkinlerde vitreoretinal cerrahi sonrası endoftalmi riskinin %0,03 ile %0,08 arasında olduğu bildirilmiştir.^26,27,28 Pediatrik vitrektomi ameliyatları benzer endoftalmi oranlarına sahip olmasa ve her gözün bağımsız endoftalmi riski taşıdığı kesin olmasa da,²⁹ EZBVC sonrası bilateral endoftalmi riskinin 150.000-1.000.000’da 1 olacağı hesaplanmıştır.¹³ Bu oran pediatrik popülasyonda genel anesteziye bağlı mortalite oranından çok daha düşüktür. Bilateral endoftalmi riskini azaltmak için yöntem bölümünde anlatıldığı gibi her gözü yeni bir hasta olarak ele aldık.^11,13 Hastalarımızın hiçbirinde endoftalmi gelişmedi.

Genel anestezi verilen pediatrik hastaların mortalite oranı 10.000’de 0,2 ile 12,8 arasında değişmektedir. ^21,30 Eş zamanlı bilateral cerrahinin özellikle prematüre bebekler gibi yüksek riskli hastalarda, ardışık cerrahide anesteziye bağlı komplikasyonları %50 azalttığı tahmin edilmektedir.²⁰ Preterm yenidoğanlarda intrakraniyal kanama, hipoksi, oksijen toksisitesi, postoperatif apne, bradikardi ve hipotermi gibi genel anestezi riskleri, term bebeklerden daha fazladır.²² Bebeğin kısa süre içinde ikinci kez bu riske maruz kalması, anesteziye bağlı komplikasyon riskini artırabilir. Ayrıca ilk ameliyattan sonra bebeğin genel durumunun bozulması kontralateral gözün ameliyatını geciktirebilir. Hastalarımızın hiçbirinde genel anesteziye bağlı ciddi komplikasyon gözlenmedi.

Her iki gözde aktif evre 4 ve 5 PR hastalık mevcutsa EZBVC yapıldı çünkü ikinci cerrahiyi geciktirmek, ikinci gözde hastalık progresyonuna yol açacaktır. Cerrahi ve genel anestezi süresinin göreceli olarak daha kısa olması nedeniyle bu bilateral ameliyatların çoğu evre 4A PR’de yapıldı. Bu, cerrahi müdahalenin nispeten kısa olacağı hastalar için EZBVC yapılmasını öneren daha önce yayımlanmış uluslararası çok merkezli bir çalışmanın sonuçları ile uyumludur.¹³

Shah ve ark. ¹¹ sadece evre 4A PR’de eş zamanlı bilateral cerrahi vakalarında iyi sonuç alındığını bildirmişlerdir. Olgularımızın çoğu evre 4 olmasına rağmen serimizde yer alan evre 5 PR’li 6 gözün hepsinde diğer gözler evre 4 idi. Ek olarak, evre 5 gözlerin tümü, periferik retinayı onaran ve ön kapalı huni retina dekolmanını önleyen lazer tedavisinin daha önce yapıldığı yeni evre 5 olgularıydı.

Sonuçlarımız preoperatif artı hastalığının, postoperatif vitreus kanamasının iyi bir belirteci olduğunu göstermektedir. Serimizde, pediatrik gözlerde beklentinin aksine, gözlerin neredeyse yarısında (%48,6) kolayca AHD sağlanabilmiştir. Olgularımızda anatomik başarı oranı, önceki raporlara uyumlu şekilde, evre 4A, evre 4B ve evre 5 gözler için sırasıyla %95,7, %83,3 ve %50 idi.^{11,12,14,31,32,33}

Pediatrik retina bozuklukları için EZBVC ile ilgili geniş uluslararası çok merkezli retrospektif bir çalışmada, genel anestezinin tekrarlanmasının istenmediği veya pratik olmadığı durumlarda EZBVC’nin bilateral vitreoretinal patolojik özellik gösteren pediatrik hastalarda uygulanabilir ve güvenli bir tedavi paradigması olduğunu bildirmiştir.¹³ Bu bulgular Hindistan’da yakın zamanda yapılan başka bir çalışma ile de desteklenmektedir.¹⁶

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Retrospektif olması ve tek bir cerrah tarafından yapılan ameliyatların dahil edilmesi nedeniyle örneklem büyüklüğünün nispeten küçük olması bu çalışmanın kısıtlılıklarıdır. Ancak bu konuda sayılı makale bulunmaktadır ve konunun daha fazla deneyimle açıklığa kavuşturulması gerekmektedir.

Sonuç

Sonuç olarak, PR aktif dönemde tedavi edilmediğinde genellikle hızlı progresif bir hastalık olduğundan, her iki gözde hızlı progresyon riski olan ve bebeğin komorbiditeleri nedeniyle ikinci bir genel anesteziden kaçınmak istenilen bilateral olgularda EZBVC düşünülmelidir. Endoftalmi riskini azaltmak için tüm önlemler alınmalıdır. Endoftalmi riski, anesteziye bağlı komplikasyonlar ve hastalığın progresyon riski üzerinden değerlendirilmelidir.

Etik

Etik Kurul Onayı: Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu (tarih: 19.06.2017, karar no: 312).

Hasta Onayı: Tüm hastaların yasal vasisinden yazılı onam alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: Ş.Ö., Konsept: Ş.Ö., M.C.Ö., Dizayn: Ş.Ö., M.C.Ö., Veri Toplama veya İşleme: Ş.Ö., M.C.Ö., D.Y., H.T.A., D.C., Analiz veya Yorumlama: Ş.Ö., M.C.Ö., Literatür Arama: M.C.Ö., D.Y., H.T.A., Yazan: M.C.Ö., D.Y.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.