Öz
Amaç
Post-lazer destekli in situ keratomileusis ektazi (PLE) hastalarında modifiye Girit protokolü tedavisinin etkinliğini ve güvenilirliğini araştırmak.
Gereç ve Yöntem
Retrospektif çalışmamızda, PLE’li 16 hastanın 26 gözü modifiye Girit protokolü (kombine transepitelyal fototerapötik keratektomi ve hızlandırılmış korneal kollajen çapraz bağlama) yöntemiyle tedavi edildi. Görsel, refraktif, tomografik, aberrometrik sonuçlar ve nokta saçılma fonksiyonu (NSF) preoperatif ve tedaviden 6, 12 ve 24 ay sonra kaydedildi.
Bulgular
Düzeltilmemiş ve en iyi düzeltilmiş görme keskinlikleri, ameliyattan 24 ay sonra preoperatif döneme göre stabildi (sırasıyla 0,89±0,36 minimum çözünürlük açısının logaritmasından [LogMAR] 0,79±0,33 LogMAR’a, 0,31±0,25 LogMAR’dan 0,24±0,19 LogMAR’a; tüm değerler için p>0,05). Preoperatif ortalama K1, K2, Kort, en ince kornea kalınlığı ve sferik aberasyon değerleri sırasıyla 45,76±5,75 diyoptri (D), 48,62±6,17 D, 47,13±5,89 D, 433,16±56,86 µm ve -0,21±0,63 µm idi. Postoperatif 24. ayda bu değerler 42,86±6,34 D, 45,92±6,74 D, 44,21±6,4 D, 391,07±54,76 µm ve -0,51±0,58 µm’ye geriledi (sırasıyla p<0,001, p=0,002, p<0,001, p=0,001 ve p=0,02). Tedavi sonrası 24. ayda ortalama sferik eşdeğer, manifest silindir, Kmaks, merkezi kornea kalınlığı, diğer kornea aberasyonları (kök ortalama kare, trefoil, koma, kuadrifoil, astigmatizm) ve NSF değerlerinde anlamlı değişim saptanmazken (her değişken için p>0,05); ön ve arka elevasyon değerlerinde önemli ölçüde düzelme saptandı (sırasıyla p<0,001 ve p=0,02). Yirmi dört aylık takipte cerrahiye bağlı komplikasyon saptanmadı.
Sonuç
PLE hastalarında modifiye Girit protokolü tedavisi, 24 aylık takip boyunca görsel stabilizasyon ve topografik parametrelerde önemli düzeyde iyileşme sağlayabilen, etkili ve güvenli bir tedavi seçeneğidir. Sonuçlarımızın desteklenmesi için bu alanda daha ileri çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.
Giriş
Post-lazer destekli in situ keratomileusis (LASİK) ektazi (PLE), korneanın progresif incelmesi ve dikleşmesi ile karakterizedir ve refraktif aberasyon ve ciddi görme kaybına neden olur.1 LASİK sonrası olguların %0,1’inde görmeyi tehdit edebilen bir komplikasyon olan iyatrojenik keratektazi gelişebilir.2 Kornea dokusunun çıkarılması nedeniyle, tüm ekzimer lazer işlemlerinde kornea biyomekaniği işlemden etkilenir.
Kornea kollajen çapraz bağlama (KÇB), kollajen ve proteoglikan moleküllerinde ve bunlar arasında kovalent bağlar oluşturarak ektazik korneanın biyomekanik özelliklerini güçlendirmek için riboflavin ve ultraviyole A (UVA) kullanan minimal invaziv bir cerrahi işlemdir. Progresif keratokonus (KK), pellusid marjinal dejenerasyon (PMD) ve post-refraktif korneal ektazi gibi korneal ektazilerin progresyonunun önlenmesinde etkilidir. Konvansiyonel KÇB prosedüründe, 30 dakika boyunca 3 mW/cm2 güçte 5,4 J/cm2 enerji dozu uygulanır.3 Hızlandırılmış KÇB (hKÇB), Bunsen-Roscoe yasasının ilkelerine dayanarak daha yüksek UVA ışın yoğunluğunun daha kısa süre uygulanmasından oluşan alternatif bir yaklaşımdır.4 hKÇB protokolü hem yetişkin hem pediatrik KK hastalarında konvansiyonel KÇB protokolü kadar etkili ve güvenlidir.5, 6 KÇB sırasında epiteli çıkarmak için mekanik debridman veya ekzimer lazer ablasyon (transepitelyal fototerapötik keratektomi, tFTK) kullanılabilir. Kymionis ve ark.7 tarafından bildirilen Girit protokolünde, geleneksel KÇB’de kornea epitelinin çıkarılması için tFTK kullanılmaktadır. Bu protokolün kullanılması ile KK hastalarında mekanik epitelyal debridmana kıyasla görmede ve refraksiyonda daha iyi sonuçlar elde edilmektedir.8, 9 Grubumuz daha önce kombine tFTK+hKÇB’nin (modifiye Girit protokolü) PMD ve pediatrik KK hastaları için etkili bir tedavi seçeneği olduğunu göstermiştir.10, 11 Ancak literatürde PLE’li hastalarda bu protokolün etkinliği bildiren bir çalışma bulunmamaktadır.
Bu retrospektif çalışmada, PLE hastalarında kombine tFTK+hKÇB tedavisinin görsel, refraktif, topografik ve optik kalite sonuçlarına etkisini 24 ay süreyle değerlendirdik.
Gereç ve Yöntem
Çalışma Popülasyonu
Bu tek merkezli çalışma için Ankara Şehir Hastanesi-No.1 Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan onay alındı (tarih: 23.06.2021, no: E1/1910/2021) ve çalışma süresince Helsinki Bildirgesi’nin ilkelerine bağlı kalındı. Tüm hastalardan bilgilendirilmiş yazılı onam alındı. Kombine tFTK+hKÇB yapılan ve 24 ay takip edilen PLE hastalarının kayıtları retrospektif olarak incelendi. Tüm hastaların klinik ve topografik değerlendirmeleri preoperatif ve tedaviden 6, 12 ve 24 ay sonra yapıldı. Kornea kalınlığı <400 µm, santral veya parasantral kornea skarı varlığı, LASİK dışında geçirilmiş oküler cerrahiler, herpetik keratit öyküsü, aktif oftalmik enflamasyon veya enfeksiyon öyküsü, kontakt lens kullanımı, gebelik veya laktasyon dışlama kriterleri olarak belirlendi.
Hastalara, LASİK ameliyatından en az iki ay sonra miyopik ve/veya astigmatik refraksiyon kusurunda artış ile birlikte progresif kornea dikleşmesi görülmesi ile kornea ektazisi tanısı kondu. Tüm hastalarda astigmatizmada artış olsun veya olmasın miyopik refraksiyon kusurunda ilerleme, düzeltilmemiş görme keskinliği (GK) ve en iyi düzeltilmiş görme keskinliğinde (EİDGK) azalma, topografide progresif inferior kornea dikleşmesi ve/veya inferior kornea kalınlığında azalma gözlenmiştir.12
Oftalmolojik ve Topografik Değerlendirme
Hastalara sferik refraksiyon kusuru, sferik eşdeğer (SE), manifest silindirik (SİL) değer, düzeltilmemiş GK ve EİDGK ölçümlerinden oluşan kapsamlı oftalmolojik muayene yapıldı. GK Snellen eşeli kullanılarak değerlendirildi ve sonuçlar daha sonra istatistiksel analiz için minimum rezolüsyon açısının (LogMAR) logaritmasına dönüştürüldü. Muayenede ayrıca biyomikroskopik muayene, göz içi basıncı ölçümü, fundoskopik muayene ve Sirius 3D Scheimpflug kamera ve topografi sistemi (CSO, İtalya) kullanılarak korneanın topografik analizi yapıldı.
Topografik kornea analizinde, simüle keratometri değerleri (düz: K1, dik: K2, ortalama: Kort, maksimum: Kmaks), merkezi kornea kalınlığı (MKK), en ince kornea kalınlığı (EİKK), ön ve arka elevasyon ve nokta saçılma fonksiyonu (NSF) ölçümleri değerlendirildi. Toplam kök ortalama kare (KOK), koma, trefoil, astigmatizma ve sferik aberasyon gibi merkezi 6,0 mm’deki korneal yüksek sıralı aberasyonlar (YSA), 3. ila 8. sıra arasında değişen aberasyonlar dikkate alınarak Zernike katsayıları kullanılarak ölçüldü. NSF, optik sistemin teorik performansı ile ilgili olan görüntü kalitesini değerlendirmek için kullanılır.13 Sirius görüntüleme sistemi kullanılarak tedavinin kornea optik performansı üzerindeki etkisini değerlendirmek için YSA’lara ek olarak NSF’nin Strehl oranı hesaplandı. Çalışmadaki tüm gözler için iki boyutlu korneal NSF’ler hesaplandı ve bunları temsil etmek için Strehl oranı kullanıldı.14
Cerrahi Teknik
Tüm işlemler aynı cerrah (Ö.S.) tarafından steril koşullar ve topikal %0,5 proksimetakain hidroklorid damla anestezisi altında (Alcaine, Alcon Laboratories Inc.) ameliyathanede gerçekleştirildi. Kornea epitelini çıkarmak için taramalı spot ekzimer lazer (Esiris, Schwind eye-tech-solutions GmbH&Co., Kleinostheim, Almanya) ile tFTK yöntemi kullanıldı. Lazer ablasyon, 50 µm sabit derinlikte 8,5 mm’lik bir bölgede tek adımda gerçekleştirildi. Lazer profilleri refraktif parametrelerden, topografiden veya dalga cephesi kılavuzluğundan bağımsızdı.10
Epitel çıkarılmasından önce ve sonra kornea kalınlığını ölçmek için ultrasonik pakimetre (Palmscan AP-2000-Ultima, Micromedical Devices, Inc.) kullanıldı. Epitelin (tFTK ile) çıkarılmasını takiben, kornea 400 µm’den fazla şişene ve aköz sarı renge boyanana kadar 30 dakika boyunca her 2 dakikada bir %0,9 sodyum klorür damla içinde hipotonik %0,1 riboflavin (Meran Tıp; BNM, Inc., İstanbul, Türkiye) uygulandı. Daha sonra ticari olarak temin edilebilen bir UVA sistemi (Meran Tip, BNM, Inc. İstanbul, Türkiye) kullanılarak 9 mW/cm2 güçte 10 dakika boyunca UVA radyasyon uygulandı ve işlem sırasında doygunluğu korumak için her 2 dakikada bir riboflavin solüsyonu damlatıldı.10 Ameliyattan sonra terapötik silikon hidrojel kontakt lens (Acuvue Oasys, Johnson & Johnson Vision Care, Inc.) takıldı ve reepitalizasyon tamamlanana kadar çıkarılmadı. Postoperatif olarak hastaya 1 hafta boyunca günde 4 kez topikal ofloksasin damla (Exocin, Allergan, Inc.), 1 ay boyunca günde 4 kez topikal florometolon damla (FML, Allergan, Inc.) (azaltılarak kesildi) ve 6 ay boyunca günde 4 kez yapay gözyaşı verildi.
İstatistiksel Analiz
İstatistiksel analizler SPSS Statistics 21 (IBM Corp, Armonk, NY, ABD) yazılımı kullanılarak yapıldı. Analiz yapılmadan önce verilerin normal dağılım gösterdiği Shapiro-Wilk W testi ile doğrulandı. Tüm değişkenler ortalama ve standart deviasyon olarak ifade edildi. Her izlemde preoperatif değerden değişim, eşleştirilmiş örneklem t-testi kullanılarak değerlendirildi. İstatistiksel açıdan p değerinin 0,05’ten küçük olması anlamlı kabul edildi.
Bulgular
Bu çalışmaya kombine tFTK+hKÇB ile tedavi edilen 16 PLE hastasının (11 erkek, 5 kadın) 26 gözü dahil edildi. Ortalama yaş 37,06±6,28 yıldı (aralık: 29-49 yıl). Postoperatif 5 güne kadar terapötik kontakt lensler çıkarıldı ve tüm gözlerde epitelin sağlam olduğu görüldü. Hastaların hiçbirinde işlem sırasında veya 24 aylık takip sürecinde herhangi bir komplikasyon yaşanmadı.
Hastaların preoperatif ve postoperatif görme, refraktometrik ve topografik sonuçları Tablo 1’de gösterilmiştir. Yirmi dört aylık takip süresinde, ortalama düzeltilmemiş GK ve EİDGK değerleri başlangıca göre sabit kaldı (p>0,05). Postoperatif 24. ayda hem düzeltilmemiş GK hem de EİDGK stabilizasyon gösterdi (her ikisi için p>0,05). On gözde (%38,4) düzeltilmemiş GK’de en az bir Snellen satırı iyileşme bulunurken (ortalama 1,9 Snellen satırı, aralık 1-7), 14 gözde (%53,8) postoperatif 24 ayda düzeltilmemiş GK stabildi. Sekiz gözde (%30,7) düzeltilmiş GK’de en az bir Snellen satırı iyileşme (ortalama 2,1 Snellen satırı, aralık 1-4) saptanırken, 16 gözde (%61,5) postoperatif 24 ayda düzeltilmiş GK değişmedi. Tedavi uygulanan gözlerden 2 gözde (%7,69) düzeltilmemiş GK’de bir Snellen satırı azalma ve 2 gözde (%7,69) düzeltilmiş GK’de iki Snellen satırı azalma vardı. Ortalama SE ve SİL 6. ayda azalmaya başladı. Bununla birlikte, bu azalma istatistiksel anlamlı seviyeye ulaşamadı ve takip süresi boyunca sabit kaldı (tüm izlemler için p>0,05).
Tablo 1’de görüldüğü gibi, ortalama K1, K2 ve Kort değerlerinde ameliyat öncesi değerlere kıyasla 6, 12 ve 24. aylarda anlamlı bir azalma kaydedildi (sırasıyla K1 için p=0,009, p=0,001 ve p=0,02; K2 için p=0,002, p<0,001 ve p<0,001;
Kort için p=0,002, p<0,001 ve p<0,001). K1, K2 ve Kort değerlerinde azalma, önceki izleme kıyasla 6. ve 12. ayda da gözlendi ve 12. aydan sonra stabil seyretti (Tablo 2). Ortalama Kmaks 6. ayda artmasına rağmen, 12. ve 24. ay izlemlerinde azaldı, ancak bu fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (tüm izlemler için p>0,05). Ortalama MKK değeri, postoperatif 6. ayda anlamlı düzeyde azalsa da postoperatif 12. ayda iyileşmeye başladı (sırasıyla, p<0,001 ve p=0,002). Yirmi dört aylık izlem boyunca başlangıca göre stabil seyretti (p=0,08). Ortalama EİKK’de postoperatif 6. ayda anlamlı bir azalma gözlendi ve bu azalma 24 aylık takip süresi boyunca stabil kaldı (sırasıyla p<0,001, p<0,001 ve p=0,005) (Tablo 1). Hem MKK hem de EİKK değerleri, önceki izleme kıyasla postoperatif 6. aydan sonra stabil kaldı (Tablo 2). Ortalama ön elevasyon değerinde postoperatif 6. ayda başlayan ve izlem süresi boyunca devam eden anlamlı azalma vardı (sırasıyla p=0,03, p<0,001 ve p<0,001). Postoperatif 24. ayda ortalama arka elevasyon değeri 73,40±47,76 µm’den 69,70±41,1 µm’ye düştü ve bu fark anlamlı bulundu (p=0,02) (Tablo 1). Ön elevasyon değerleri 6. ve 12. ayda, arka elevasyon değerleri ise 12. ayda bir önceki izleme göre anlamlı olarak azaldı. Her iki değer de 12. aydan itibaren stabil seyretti (Tablo 2).
Yirmi dört aylık takipte sferik aberasyon değeri hariç ölçülen tüm aberometrik değerler (KOK, trefoil, koma, quadrafoil ve astigmatizma) ve NSF değeri preoperatif değerlere göre stabil kaldı (tüm değişkenler için p>0,05). Postoperatif 24. ayda sferik aberasyon değerinde -0,21±0,63 µm’den -0,51±0,58 µm’ye istatistiksel olarak anlamlı bir değişim vardı (p=0,02). Hem preoperatif hem de postoperatif muayeneler sırasında, PLE’li tüm gözlerin ölçülen YSA değerleri normal aralığın dışındaydı (Tablo 3).
Tartışma
LASİK en sık yapılan refraktif cerrahidir. Etkin ve güvenli bir işlemdir.15 Postoperatif komplikasyonlar nadir olmakla birlikte yıkıcı olabilmektedir.16 Progresif kornea dikleşmesi olan PLE hastalarında, santral veya inferior olarak, ciddi progresif düzensiz astigmatizma ve düzeltilmemiş GK ve EİDGK’de azalma ortaya çıkabilir.1, 16, 17 Ektazik değişiklikler LASİK’ten kısa bir süre sonra ortaya çıkabilir veya birkaç yıl sonra görülebilir.18, 19 Postoperatif ektazinin altında yatan neden korneanın biyomekanik instabilitesi ile ilgilidir.1, 17
Kornea ektazisinin tedavisi iki yönden ele alınmalıdır: Korneanın biyomekanik stabilitesinin artırılması ve düzensiz korneanın optik özelliklerinin iyileştirilmesi. KÇB, korneanın sertliği ve stabilitesini artırmak için korneal çapraz bağlamayı indükleyen minimal invaziv bir tedavidir ve ektazinin ilerlemesini klinik olarak etkili bir şekilde önlediği gösterilmiştir.3 İlk kez Kohlhaas ve ark.20 2005 yılında PLE’nin tedavisinde KÇB’yi başarılı şekilde kullandıklarını bildirmişlerdir. Yildirim ve ark.21 20 PLE’li gözün dahil edildiği retrospektif bir çalışmada, konvansiyonel KÇB sonrası 42 aylık takip süresi boyunca düzeltilmemiş GK ve EİDGK’de anlamlı düzelme, SİL ve Kmaks değerlerinde ise anlamlı azalma olduğunu göstermişlerdir. Son yıllarda, KÇB ile birlikte yapılacak tFTK, topografi kılavuzluğunda fotorefraktif keratektomi (FRK), intrastromal kornea halkası segment implantasyonu ve fakik göz içi lens implantasyonu gibi nihai görmeyi iyileştirmeye yardımcı işlemler önerilmiştir.22 Bu işlemlerin kornea veya ön kamara yapısı üzerine etkisi farklı düzeylerdedir.23 Ön kamaradaki değişiklikleri önlemek için, PLE’li gözlerin tedavisinde odak noktamız kornea cerrahisiydi. KÇB sırasında, riboflavinin kornea stromasına homojen ve yeterli emilimini sağlamak için kornea epitelinin çıkarılması gerekmektedir.24 Geleneksel olarak, epitel mekanik olarak çıkarılmaktadır,3 ancak yakın zamanda, bu amaçla ekzimer lazerler kullanılmaya başlanmıştır.8 TFTK’de, koni apeksinde lokal incelme ve koni çevresinde halka şeklinde kalınlaşma görülen ektazik korneanın düzensiz epitel tabakası uzaklaştırılır. İşlemde ekzimer lazer kullanılarak Bowman tabakası ve düzensiz stroma düzgünleştirilir ve böylece optik düzensizlikler ve astigmatizma etkili bir şekilde azaltılabilir. Tipik olarak ablasyon derinliği yaklaşık 50 µm’dir.7, 25 Ayrıca, tFTK sırasında Bowman tabakasının çıkarılmasının KÇB tedavisinin etkinliğini artırabileceği bulunmuştur.25 Girit protokolünde, konvansiyonel KÇB7 sırasında kornea epiteli tFTK’yı ile uzaklaştırılır ve progresif KK çalışmalarında 1 yıllık takipte mekanik debridmana kıyasla elde edilen görsel ve refraktif sonuçlar daha iyi bulunmuştur.26, 27 Daha önceki çalışmamızda, pediatrik KK’de hKÇB’de epitelin mekanik veya tFTK (modifiye Girit protokolü) ile çıkarılmasının sonuçlarını karşılaştırdık ve işlemden sonraki ilk yılda mekanik epitel çıkarılmasına kıyasla tFTK ile görme sonuçlarının daha iyi olduğunu gözlemledik.11 Ancak, 36 aylık takipte, her iki teknik ile elde edilen sonuçlar benzerdi. Ayrıca progresif PMD hastalarının tedavisinde tFTK+hKÇB kullandık ve 36 aylık takipte GK ve Kmaks değerlerinin stabil seyrettiğini ve silindirik refraksiyon ve SE’de azalma olduğunu gözlemledik.10 Mevcut çalışmamızda PLE tedavisi için yeni bir teknik olan tFTK+hKÇB uyguladık.
Bu retrospektif çalışmada, kombine tFTK+hKÇB ile 16 PLE’li hastanın 26 gözünü tedavi ettik ve elde edilen hem kısa hem de uzun vadeli sonuçları bildirdik. hKÇB tekniği, UV ışınlama süresini kısaltarak, geleneksel KÇB’ye kıyasla tedavi sırasında hasta konforunu artırabilir. Konvansiyonel KÇB’den önce mekanik epitelyal debridman yapılması LASİK flebine zarar verme riski taşımaktadır. Bu riskin olmaması tFTK için bir avantaj olarak görülebilir. Araştırmalar, kornea epitelinin ekzimer lazer ile çıkarılmasının, mekanik debridman yöntemlerine kıyasla epitel hipertrofisi, epitel iyileşmesinin gecikmesi, hiperopik kayma ve kornea bulanıklığı gibi kornea komplikasyonları riskini artırabileceğini göstermiştir.28, 29 Çalışmamızda 24 aylık izlemde herhangi bir komplikasyon gözlenmedi. Görme sonuçlarımıza göre, 24 aylık izlemde düzeltilmemiş GK ve EİDGK’deki iyileşme istatistiksel olarak anlamlı olmasa da, gözlerin %38,4’ünde düzeltilmemiş GK’de en az bir Snellen satırı ve %30,7’sinde EİDGK’de en az bir Snellen satırı iyileşme görüldü. Richoz ve ark.1 tarafından yapılan mekanik epitel debridmanı ve ardından konvansiyonel KÇB yapılan 23 PLE’li göz ve 3 FRK ile indüklenen ektazili gözün dahil edildiği bir çalışmada, 25 aylık izlemde ortalama EİDGK ve Kmaks’ta anlamlı iyileşme gözlenmiştir. Bununla birlikte, hastalarının kornealarının çalışmamızdaki hastalardan daha ince olduğunu belirtmekte fayda vardır. Toprak ve ark.30 preoperatif EİKK’nin KK hastalarında KÇB tedavisinin sonucu için öngörü faktörlerinden biri olduğunu, GK ve maksimum keratometrideki değişiklikleri etkilediğini göstermiştir. KÇB tedavisinin düzleştirici etkisi, ince kornealarda daha fazla olabilir ve potansiyel olarak ileri PLE’li hastalarda GK’nin artmasına ve Kmaks’ın azalmasına neden olabilir.
Ayrıca, çalışmamızda umut verici topografik sonuçlar elde edilmiştir. Keratometri değerleri 24 aylık izlemde preoperatif değerlere göre düzleşme göstermiştir. Spesifik olarak, K1, K2 ve Kort değerleri, postoperatif 6. ayda yaklaşık 0,3 diyoptri (D) ve 24. ayda 3,0 D olmak üzere anlamlı düzeyde azalmıştır. Bu değerler de 12. aydan sonra stabil seyretmiştir. Ancak, Kmaks, SE ve SİL değerleri 24 aylık tüm izlem boyunca stabil kalmıştır. Kornea ektazileri de dahil olmak üzere çeşitli kornea patolojilerinde kornea epitel kalınlığı profilinde değişiklikler görülebilir.31 TFTK yapılırken yüksek aberasyonlu kornealarda 51-60 µm’lik bir kornea epitel kalınlığının terapötik pencere olduğu ileri sürülmüştür.31, 32 Preoperatif kornea epitel haritalaması olmadan tFTK (50 µm derinlik) yapılması, koni bölgesinde KÇB’nin düzleştirici etkisini azaltabilse de, PLE’li korneanın koni bölgesindeki progresif dikleşmenin tFTK+hKÇB tedavisi ile durdurulabileceği düşünülebilir. PLE’de modifiye Girit protokolü sonrası GK, refraksiyon değerleri ve Kmaks değerlerinin stabil seyretmesinin nedeni bu olabilir. Kymionis ve ark.9 Girit protokolü ile tedavi edilen KK’li 23 gözde ortalama 33,83 aylık takipte düzeltilmemiş GK ve EİDGK iyileşme ve K1 ve K2’de azalma izlendiğini bildirmişlerdir. Kombine yaklaşımın KK hastalarının uzun süreli tedavisi için etkili ve güvenli olduğu sonucuna varmışlardır. Progresif KK’de 36 aylık sonuçları değerlendiren karşılaştırmalı bir çalışmada, modifiye Girit protokolü ile düzeltilmemiş GK, EİDGK, K1, K2, Kmaks ve NSF’yi iyileştirmede mekanik debridman ile birlikte yapılan hKÇB’den daha etkili olmuştur.33 Öte yandan, grubumuz tarafından yapılan ve pediatrik KK hastalarında mekanik debridman destekli hKÇB ile tFTK+hKÇB’yi karşılaştıran başka bir çalışmada, uzun dönemde tFTK ile mekanik debridman arasında bir fark görülmemiştir.11 Gaster ve ark.27, KÇB’den önce tFTK’nin manuel debridman kadar etkili olmasına rağmen, ilerleyici KK’de görme, topografik veya refraktif kazanımlar bağlamında anlamlı ve kalıcı fayda sağlamadığını öne sürmüştür. Kornea ektazilerinde tFTK+KÇB tedavisi ile bildirilen farklı sonuçlar nedeniyle PLE gibi kornea ektazili hastalarda daha geniş hasta serileri yapılacak prospektif karşılaştırmalı çalışmalara ihtiyaç olduğunu düşünüyoruz.
Özellikle ekzimer lazer işlemleri ile kombine edildiğinde KÇB tedavisinden sonra kornea kalınlığında bir azalma olması beklenir. Kalınlıktaki bu azalma genellikle anlamlıdır ve aylarca sürebilir.8 Çalışmamızda da benzer şekilde postoperatif 6. ayda hem MKK hem de EİKK değerlerinde anlamlı azalma olduğunu gördük. KÇB’den 6 ay sonra MKK ve EİKK’deki azalma, postoperatif erken dönemde yaygın olarak görülen Scheimpflug görüntülemede stromal dağılımdan kaynaklanan artefakta bağlı olabilir.10 EİKK, 24 aylık izlem boyunca azalmış kalmasına rağmen MKK 6 ay sonra artmaya başladı ve 24 aylık izlemde başlangıca göre istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu. Ortalama ön elevasyon değeri 24 aylık takipte iyileşti ve başlangıca göre toplam 11 µm azalma oldu. Ortalama arka elevasyon değeri de preoperatif değere kıyasla 24 aylık takipte anlamlı azalma gösterdi.
Gözün optik kalitesini değerlendirmek için NSF ve korneal aberasyonların değerlendirilmesi çok önemlidir. Ancak, Zernike polinomları görme işlevi üzerinde değişen bir etki gösterir. Bu çalışmada, GK sonuçlarımızla uyumlu olarak sferik aberasyonlar dışındaki tüm aberasyon değerleri ve NSF’nin stabil olduğunu gözlemledik. Sferik aberasyon değeri postoperatif 24. ayda azaldı, bu da KÇB tedavisini takiben merkezi korneanın düzleşmesine bağlı olabilir.
Ekzimer lazer ablasyon, PLE’li hastalarda daha iyi refraktif sonuçları ekde etmek için tek başına yaygın kabul gören bir tedavi seçeneği değildir. TFTK+KÇB veya topografi kılavuzluğunda FRK+KÇB gibi kombine tedavilerin, hem progresyonu durdurma hem de görme fonksiyonunu geliştirme açısından avantajları gösterilmiştir.34 Zhou ve ark.23 PLE’li 16 gözün tedavisinde kombine tedavi (tFTK+FRK+KÇB) kullanmışlardır. Konvansiyonel KÇB’den önce tüm olgularda FTK ablasyonu 50 µm derinlikte (ablasyon derinliğimiz ile aynı) ve 8,5 mm’lik bir bölgede yaparlarken, FRK ablasyonu maksimum 80 µm derinlikle sınırlandırmışlardır. Düzeltilmemiş GK’nin anlamlı düzeyde iyileştiğini, K1, K2 ve SİL’nin ise anlamlı olarak azaldığını göstermişlerdir. Ortalama MKK ve endotel hücre sayısı 24 aylık izlemde anlamlı düzeyde değişmemiştir. PLE tedavisinde tFTK+FRK+KÇB tedavisi etkili ve güvenli görünmektedir. Bununla birlikte, kornea kalınlığının az olduğu veya daha iyi sonuçlar elde etmek için FRK+KÇB yapılamadığı durumlarda tFTK +KÇB’nin alternatif olarak düşünülmesi gerektiği öne sürülmüştür.7 Bu nedenle, kombine tFTK+hKÇB tedavisi, kornea kalınlığı az olan PLE gibi ektazik kornea hastalıkları için daha iyi bir tedavi seçeneği olabilir.
Çalışmanın Kısıtlılıkları
Çalışmamızın bazı kısıtlılıkları bulunmaktadır. Çalışmamız retrospektif bir çalışmadır ve örneklem büyüklüğü küçüktür. Preoperatif kornea epiteli verileri, mekanik debridman destekli hKÇB ile tedavi edilen bir PLE hasta grubu ve kontrol grubu olarak tedavi edilmemiş bir PLE hasta grubu mevcut değildir. Ancak, çalışmamıza, olasılıkla LASİK’in bir komplikasyonu olarak PLE’nin nadir görülmesi nedeniyle, literatürdeki diğer çalışmalara kıyasla önemli sayıda PLE’li göz dahil edilmiştir. Çalışmamızın bir diğer olası kısıtlılığı, stromal demarkasyon sınırının ölçülmemiş olmasıdır. Bu sınır KÇB’den sonra çapraz bağlı stroma ile tedavi edilmemiş doku arasındaki geçişi işaret ettiğinden bazı araştırmacılar bu sınırın prosedürün başarısı için çok önemli olduğunu düşünmektedir. Ancak, son zamanlarda stromal sınır çizgisinin derinliğinin KÇB etkinliğini doğru bir şekilde yansıtıp yansıtmadığı hakkındaki tartışmalar devam etmektedir.35 Ayrıca, güvenlik endişeleri, özellikle endotel hasarı riski, hem kombine hem de konvansiyonel KÇB için önemli hususlardır.34 Speküler mikroskopi ile merkezi korneadaki endotel hücre sayısı ve morfolojisini maalesef değerlendiremedik. Bu kısıtlılıklara rağmen, çalışmamız PLE’de tFTK+hKÇB kombine tedavisinin etkinliği hakkında değerli bilgiler sunmaktadır.
Sonuç
Uzun dönem sonuçlarımız, tFTK+hKÇB tedavisinin (modifiye Girit protokolü) 24 ay boyunca progresif PLE’yi etkili ve güvenli bir şekilde durdurduğunu göstermektedir. Bu zorlu ektazik bozuklukta bu sonuçları doğrulamak için daha büyük kohortlar ile yapılacak daha uzun süreli yeni prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır.