ÖZET
Amaç:
Periorbital veya medial kantal bölgede rhomboid fleple cilt onarımı yapılan hastalarda ameliyat sonuçlarını gözden geçirmek.
Gereç ve Yöntem:
Bu çalışma periorbital ve medial kantal bölgede tümör eksizyonundan sonra rhomboid fleple defekt onarımı yapılan 18 hastayı içerdi. Hastaların tıbbi kayıtları demografik veriler, tümör özellikleri, cerrahi teknik ve postoperatif sonuçlar açısından gözden geçirildi.
Sonuçlar:
Hastaların (10 kadın, 8 erkek) ortalama yaşı 58 yıldı (yaş aralığı: 22-78 yıl). Lezyon 8 hastada alt periorbital - malar bölgede, 8 hastada medial kantal bölgede, 2 hastada ise lateral periorbital bölgedeydi. Ortalama tümör çapı 8,9 mm’di (veri aralığı: 5-13,5 mm). Rhomboid flep 14 hastada (%78) tek başına, 2 hastada (%11) nazojugal ilerletme flebi ve 2 hastada (%11) semisirküler fleple birlikte uygulandı. Bir hasta (%6) dışında, tüm hastalarda cilt defekti primer olarak kapatıldı. Ameliyattan sonra 3 hastada (%17) birer komplikasyon gelişti. Birer hastada ektropiyon ve piyojenik granuloma için ikincil girişime gerek duyuldu. Estetik sonuç tüm hastalarda tatminkardı. Ortalama izlem süresi 23 aydı (veri aralığı: 2-64 ay).
Tartışma:
Rhomboid flep medial kantal ve periorbital bölgede tümör eksizyonundan sonra ortaya çıkan cilt defektlerinin onarımı için kullanılabilir. Büyük defektlerde rhomboid flep diğer fleplerle birlikte uygulanabilir. Ameliyattan sonra, hastaların çoğunda estetik ve işlevsel sonuçlar tatminkardır, cerrahi komplikasyonlar ve ikincil cerrahi gereksinimi seyrektir. (Turk J Ophthalmol 2012; 42: 280-3)
Giriş
Periorbital cilt defektleri, defektin büyüklüğü, yeri, derinliği ve gözkapağı kenarı tutulumunun olup olmamasına bağlı olarak çeşitli yöntemlerle kapatılabilir.1 Primer olarak kapatılamayacak kadar geniş defektlerin, greftler yerine, lokal fleplerle kapatılması tercih edilir. Rhomboid flep ilk kez, 1946 yılında, Limberg’in tanımladığı bir transpozisyon flebidir.2 Bu yöntemde defekt, baklava dilimi şeklinde, kenarları arasında yaklaşık olarak 60 ve 120 derecelik açılar bulunan bir paralelkenar haline getirilir. Bu defekte komşu olarak oluşturulan, paralelkenar bir cilt dokusu defekt üstüne çevrilir. Rhomboid flebin teknik özellikleri oftalmik literatürde erken bir zamanda tarif edilmiştir.3-5 Bununla birlikte, bu yöntemin periorbital bölgede kullanımıyla ilgili çalışmalar sınırlı sayıdadır.6,7 Bu çalışmada, farklı periorbital alanlarda tümör eksizyonundan sonra rhomboid fleple defekt onarımı yaptığımız hastalarda tedavi sonuçlarını gözden geçirmeyi amaçladık.
Gereç ve Yöntem
Bu çalışmada Nisan 2000 ile Mayıs 2010 tarihleri arasında, göz çevresinde tümör eksizyonundan sonra rhomboid fleple defekt onarımı yapılan toplam 18 hastanın dosyası gözden geçirildi. Derlenen veriler hasta yaşı, cinsiyeti, tümörün yerleşimi, boyutları ve histolojik tanısı, eşlik eden onarım yöntemleri, defektin primer kapatılıp kapatılmadığı, ameliyat sonrası görünüm, cerrahi komplikasyonlar, ikincil cerrahi girişim gereksinimi ve izlem süresini içerdi. Başvuru sırasında ve ameliyattan sonra tüm hastaların fotoğrafı çekildi. Hastalardan tüm cerrahi girişimler ve tıbbi fotoğraflarının kullanımı için aydınlatılmış onam alındı.
Cerrahi Teknik
Biri dışında, tüm hastalarda lokal anestezi kullanıldı. Tümör eksizyon sınırları ve flep hattı cerrahi kalemle işaretlendi (Şekil 1A). Malign tümörlerde, eksizyon alanı tümör çevresindeki 4-5 mm’lik cilt dokusunu da içerecek ve eşkenar bir dörtgen oluşturacak biçimde belirlendi (Şekil 1B). Eşit oranda karıştırılan adrenalinli lidokain ve bupivakain bileşimiyle ciltaltı infiltrasyon anestezisi yapıldı. Daha sonra tümör total olarak çıkartıldı ve donmuş kesit biyopsisi için doku örnekleri alındı (n=13 hasta).
Rhomboid flep çizgileri boyunca tam kat cilt kesisi yapıldı, ciltaltı dokular ayrıştırıldı ve flep hazırlandı (Şekil 1C). Hem defektin hem de flebin çevresindeki cilt dokuları geniş bir biçimde ciltaltından ayrıştırıldı. Rhomboid fleb cerrahi defekt alanına çevrildi ve 5.0 veya 6.0 polipropilen ile sütüre edildi. Geniş ve kalın fleplerde, flep pozisyonunu korumak için, ciltaltı 5.0 poliglaktin sütürler kondu. Verici cilt defekti primer olarak kapatıldı (Şekil 1D). Geniş doku defekti olan hastalarda rhomboid flep diğer yöntemlerle birlikte uygulandı.
Ameliyattan sonra hastalar bir hafta süreyle antibiyotikli pomad kullandı. Birinci haftada cilt sütürleri alındı. Hastalar daha sonra düzenli aralıklarla izlem muayenesine çağrıldı. Bu çalışmadan önce, bazı hastalar telefonla çağrılarak izlem verileri güncellendi.
Sonuçlar
Onsekiz hastanın (10 kadın, 8 erkek; ortalama hasta yaşı: 58 yıl; veri aralığı: 22-78 yıl) 16’sında bazal hücreli karsinoma, 1’inde pilomatriksoma ve 1’inde rüptüre folikül kisti vardı. Lezyon 8 hastada alt periorbital - malar bölgede, 8 hastada medial kantal bölgede, 2 hastada ise lateral periorbital bölgede yerleşikti (Şekil 2). Ortalama tümör çapı 8,9 mm’di (veri aralığı: 5 - 13,5 mm). Rhomboid flep 14 hastada (%78) tek başına, 2 hastada (%11) semisirküler flep ile, 2 hastada (%11) nazojugal ilerletme flebiyle birlikte kullanıldı. Onyedi hastada (%94) cilt defekti primer olarak kapatıldı. Medial kantal bölgede geniş bir defekti bulunan ve rhomboid ve nazojugal flebin birlikte kullanıldığı bir hastada, defekti tam olarak kapatmak için, üst gözkapağının medial kısmına cilt grefti konması gerekti.
Ameliyattan sonra 3 hastada (%17) birer komplikasyon gelişti. Bunlar, alt göz kapağında ektropiyon, medial kantüste perdelenme (“webbing”) ve piyojenik granülomaydı (Şekil 3). Ektropiyon komplikasyonu, medial kantüs ve alt kapaktaki bir defektin kombine rhomboid ve semisirküler fleple onarıldığı bir hastada ameliyattan sonra ikinci yılda saptandı (Şekil 4). Bu hastada ektropiyon, başka bir hastada piyojenik granüloma komplikasyonu için ikincil cerrahiye gerek duyuldu (toplam 2 hasta, %11). Ameliyattan sonra hiçbir hastada tümör nüksü gözlenmedi. Ortalama izlem süresi 23 aydı (veri aralığı: 2-64 ay).
Tartışma
Rhomboid flep veya Limberg flebi, vücudun çeşitli bölgelerinde kullanılabilir. Defekti ve flebi şekillendirmek için bir ölçüm yeterlidir, dolayısıyla öğrenilmesi ve uygulanması kolaydır.8 Defekt aynı kalınlıkta, aynı renkte ve iyi kanlanan, bitişik bir dokuyla kapatılır. Flep komplikasyonları görece sınırlı ve estetik sonuçlar oldukça yüz güldürücü olabilir. Rhomboid flep, diğer lokal flepler gibi, komşu cilt dokusu ne kadar fazla ve esnekse o kadar geniş olabilir. Perioküler bölgede rhomboid flep, genel olarak orta ve küçük boyuttaki defektler için kullanılır.9,10 Özellikle genç hastalarda, kalın, sebase ve gergin ciltlerde, bu sınırlılığı göz önünde tutmak gerekir.
Rhomboid flepler göz çevresinde, klasik olarak, gözkapağı kenarını tutmayan, lateral periorbita ve medial kantüs defektleri için tavsiye edilir.1 Lateral periorbitada medial kantüse göre daha geniş rhomboid flepler oluşturulabilir. Alt periorbital-malar bölgede, rhomboid flepler dikkatlice planlanmalıdır. Bu bölgede, flep gözkapağına yakın ve genişse, retraksiyon veya ektropiyona yol açabilir.
Rhomboid flebi defekt çevresinde dört farklı şekilde yerleştirmek mümkündür. Ancak hepsi aynı sonucu vermez. Rhomboid flep defekt bölgesine doğru çevrildiğinde, ortaya çıkan ve yaklaşık olarak 60 derece açılı, üçgen şeklindeki verici-sekonder cilt defektinin primer olarak kapatılması gerekir. Bu sütürasyon hattı, iyileşme sürecinde flebin en fazla gerilime maruz kalan kısmıdır. Flep kanlanmasının iyi ve cilt skarının sınırlı olması için, bu hattın en az gerginlikle kapatılması gerekir. Bunun için, Borges’in işaret ettiği gibi, kapanma hattı gevşek yüz tansiyon çizgilerine paralel olmalıdır.11
Göz çevresinde gevşek yüz tansiyon çizgileri, gözkapağına paralel, yatay bir seyir izler. Buna dikey olarak seyreden eksende, yani vertikal eksen boyunca cilt esnekliği maksimumdur. Buna göre, göz çevresinde rhomboid defekt, ideal olarak, uzun çapı dikey eksende olacak biçimde şekillendirilmelidir. Bu kural, lateral periorbital ve medial kantal bölgeler için uygun olmakla birlikte, alt gözkapağında, özellikle kenara yakın ve geniş defektler için isabetli olmayacaktır. Alt periorbital bölgede vertikal bir kısalma, alt kapakta çekinti ve ektropiyona yolaçabilir.6 Biz hastalarımızda, sadece alt gözkapağı kenarından uzakta, malar bölgedeki ve kapakta çekinti oluşturmayacak, küçük defektler için rhomboid flebi kullandık (Şekil 5). Alt periorbital bölgede, rhomboid fleplerin, sadece malar bölgedeki (alt orbita kenarının en az 1 cm altında) görece küçük tümörler (tümör çapı 5-10 mm’den küçük) için kullanılmasını öneririz.
Çalışmamızda bir hastada ameliyattan 2 yıl sonra ektropiyon saptandı. Bu hastanın medial kantüs ve alt kapak medial kısmını tutan bir bazal hücreli karsinomu vardı. Tümör eksizyonundan sonra ortaya çıkan defektin medial bölümü rhomboid, lateral bölümü ise semisirküler fleplerle kapatılmıştı (Şekil 4). Bu hastada lateralde belirgin olan ektropiyon, semisirküler flebin lateral orbita kenarından ayrılmasından kaynaklanmış olabilir.
Literatürdeki iki hasta serisinde, periorbital rhomboid fleplerden sonra %7-23 oranında komplikasyon bildirilmiştir.6,7 Bunlar, ektropiyon, medial kantal web, skar hipertrofisi, flap ucunun nekrozu, wound dehiscence, sütur granülomu ve medial rektus kısıtlılığını içerir. Olguların sadece %0-4’de ikincil cerrahi gerekmiştir. Her iki çalışmada da hastalar ve hekimler ameliyatın estetik sonuçlarını son derece tatminkar bulmuştur.6,7 Bu çalışmalarda lezyon boyutları ve/veya yerleşimi ayrıntılı olarak belirtilmemiştir.
Rhomboid fleple ilgili çeşitli modifikasyonlar önerilmiştir. Çoğu zaman lezyonlar yuvarlak veya oval şekildedir. Rhomboid flep için, ideal olarak, eksizyon sırasında defekte dörtgen bir şeklin verilmesi gerekir. Bu, bir miktar dokunun kaybına yolaçar ve daha geniş bir rekonstrüksiyonu gerektirir. Bazı yazarlar, rhomboid flebi uygulamak için, eksizyonel defekt şeklini değiştirmeye gerek duymaz.6,12 Defekt çevresinde, lokal doku gerginliği ve rezidüel skar açısından en elverişli yerde, üçgen şeklinde bir flep oluştururlar. Bu teknik, ayrıca, donör flebin sınırsız sayıda oryantasyonuna olanak tanır.6 Bununla birlikte, defekt ve flep şeklinin uyumsuzluğu, sütürasyon sırasında doku uyumunu güçleştirir ve cilt izi riskini arttırabilir.13 Biz hastalarımızda, mümkün oldugu ölçüde, rhomboid flebi klasik tanımına uygun bir şekilde kullandık.
Dufourmental, 1963’de flep defektini küçültürken, flebin taban çapını genişleten ve dolayısıyla flebin damarsal desteğini arttırabilecek bir değişiklik önermiştir.14 Özellikle periorbital bölgede rhomboid fleplerin damarsal yetmezliğine bağlı sorunlarla karşılaşmak olağandışıdır.6,7 Dufourmental modifikasyonu, özellikle defekt iç açısının 60-90 derece arasında olduğu olgularda, klasik Limberg flebine kıyasla daha iyi bir flep-defekt uyumu sağlayabilir.8 Geniş defektler, defekt çevresinde iki veya üç rhomboid flep oluşturarak kapatılabilir.4,8 Diğer bir seçenek de rhomboid flebin diğer perioküler onarım yöntemleriyle kombine edilmesidir. Çalışmamızda defektin alt gözkapağının medial kısmı ve medial kantüsü tuttuğu 4 hastada kombine fleplere gereksinim duyduk.
Rhomboid flep medial kantal ve periorbital cilt defektlerinin onarımı için kullanılabilecek basit ve etkili bir tekniktir. Bu flep tekniği, büyük defektlerin onarımında diğer yöntemlerle birlikte uygulanabilir. Çoğu olguda işlevsel ve kozmetik açıdan başarılı bir sonuç elde edilir. Rhomboid fleple onarım diğer yöntemlerle birlikte uygulandığında çeşitli komplikasyonlara neden olabilir, ancak bu komplikasyonlar seyrek olarak ikincil bir cerrahi girişimi gerektirir.
Yazışma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Bülent Yazıcı, Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, Bursa, Türkiye
E-posta: [email protected] Geliş Tarihi/Received: 08.02.2012 Kabul Tarihi/Accepted: 03.04.2012