ÖZET

Amaç:

Penetran keratoplastili (PKP) keratokonus hastalarının, kornea biyomekanik özelliklerinin karşılaştırmalı incelenmesidir.

Gereç ve Yöntem:

Çalışmaya, 35 hastanın 70 gözü dahil edildi. Hastaların, opere olan (Grup 1) ve olmayan gözlerinin (Grup 2) kornea biyomekanik özellikleri prospektif olarak incelendi. Oftalmolojik muayene, Goldmann aplanasyon tonometriyle göz içi basıncı (GİB) ölçümü, Ocular Response Analyzer (ORA) cihazıyla kornea biyomekanik özelliklerinin ölçümü ve Pentacam cihazıyla santral kornea kalınlığı (SKK) ölçümü yapıldı. Normal dağılım uygunluğu Shapiro-Wilk-W testiyle değerlendirildi. Normal dağılıma uyan parametrik veriler, bağımlı t-testi, normal dağılıma uymayan/non-parametrik veriler Wilcoxon signed ranks testiyle değerlendirildi. Korelasyon analizi için, Pearson korelasyon testiyle Spearman rho testi kullanıldı.

Bulgular:

Ortalama yaş 31,34±11,65 (15-60), kadın/erkek oranı 14/21 idi. Grup 1 ve 2’nin elde edilen ortalama değerler sırasıyla; korneal histerezis (KH): 9,35±1,66, 8,18±1,84 mmHg (p=0,013), korneal rezistans faktör (KRF): 9,48±1,96, 7,14±2,05 mmHg (p<0,001), kornea korele GİB (GİBkk): 16,90±4,32, 14,26±3,69 mmHg (p=0,004), Goldmann korele GİB (GİBg): 15,45±4,61, 10,91±3,97 mmHg (p<0,001), aplanasyonla ölçülen GİB (GİBapl): 14,26±3,11, 13,09±2,54 mmHg (p=0,046) ve SKK: 545,64±60,82, 442,60±68,14 μM (p<0,001) idi. KH ile KRF arasında; PKP’li gözlerde orta, keratokonuslu gözlerde yüksek pozitif korelasyon saptandı (r=0,444, r=0,770). Her iki grupta da KH ile GİBcc arasında orta düzeyde negatif korelasyon (r=-0,426, r=-0,423) saptanmasına rağmen, KH ile GİBg ve GİBapl arasında herhangi bir korelasyon saptanmadı. KRF ile tüm GİB değerleri arasında her iki grupta da zayıf ile yüksek düzey arasında değişen pozitif korelasyon saptandı. KRF ile SKK arasında; Grup 1’de korelasyon izlenmezken (r=0,075), Grup 2’de çok zayıf pozitif korelasyon (r=0,237) izlendi. Sadece GİBcc ve GİBg değerleri her iki grupta belirgin olarak uyumlu bulundu.

Sonuç:

Kornea biyomekaniklerinin iyi anlaşılması; keratokonus başta olmak üzere diğer kornea hastalıklarının patofizyolojisinin açıklığa kavuşturulmasında ve tanısında önemli rol oynamaktadır. PKP sonrası kertatokonuslu gözlerin korneal biyomekanik özellikleri normal değerlere yaklaşmaktadır.

Giriş

Kornea, viskoelastik özellikleri olan stres altında esneyebilme ve daha sonra eski haline dönebilme yeteneğine sahip özellikli bir dokudur. Bu özelliklerin bütününe kornea biyomekanik özellikleri adı verilmektedir. Son yıllarda, korneanın biyomekanik özelliklerinin in vivo olarak değerlendirmesi önem kazanan bir konu olmuştur. Bu analiz için yeni cihazlar geliştirilmekle birlikte Ocular Response Analyzer (ORA) cihazı halen yaygın olarak kullanılmaktadır.¹

Bu cihazın klinik uygulamalarda kullanılmaya başlanmasından bu yana, kornea biyomekanik özelliklerine ilişkin birçok çalışma yapılmıştır.² Bu çalışmalar, demografik verilerden, özellikli kornea cerrahilerinin ve çeşitli kornea patolojilerinin kornea biyomekanik özellikleri üzerine etkisine kadar geniş bir yelpazede bir çok bulguyu incelemektedir.^{1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12}

Keratokonus, korneanın progresif dejeneratif bir bozukluğu olup, korneanın biyomekanik parametreleri üzerine etki yapması kaçınılmaz olan bir patolojidir. Ayrıca ileri keratokonuslu olgulardaki tedavi seçeneği olan keratoplasti cerrahisi ile tamamen değişmiş olan kornea biyomekanik parametreleri tekrar farklılaştırmaktadır.²

Bu çalışmamızla, bilateral keratokonusu olup, bir gözlerinden penetran keratoplasti (PKP) geçiren olguların, her iki gözlerine ait kornea biyomekanik parametrelerini değerlendirmeyi ve karşılaştırmayı amaçladık. Bu değerlendirme sırasında ayrıca mevcut olguların demografik özelliklerinin sonuçlara etkisini de inceledik.

Gereç ve Yöntem

Çalışmamızda, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Göz Hastalıkları Kornea, Kontakt Lens ve Oküloplasti Birimi’nde 2013-2015 tarihleri arasında keratokonus tanısı ile bir gözüne PKP uygulanmış hastaların, opere olan ve olmayan gözlerine ait kornea biyomekanik özellikleri prospektif olarak incelendi. Hastaların PKP yapılmış gözü Grup 1 (çalışma grubu), opere olmamış keratokonuslu gözleri Grup 2 (kontrol grubu) olarak tanımlandı. Çalışma için Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan onay alındı. Tüm hastalardan gönüllü bilgilendirilmiş onam formu alındı.

Çalışmaya 15-61 yaşları arasında 35 hasta dahil edildi. Hastaların tümü keratokonus tanılı olup tek taraflı PKP operasyonu geçirmişti. Dahil edilme kriterlerini, postoperatif komplikasyon gelişmemiş olması, eşlik eden sistemik (örneğin; diyabet) veya oküler hastalık (örneğin; glokom) olmaması, kontakt lens kullanımı bulunmaması ve PKP dışında başka oküler cerrahi geçirmemiş olması (örneğin; katarakt cerrahisi, LASİK vs.) oluşturmaktaydı.

Çalışmaya dahil edilen hastaların muayeneleri kornea sütür alımını takiben en erken 15 gün sonra gerçekleştirildi. Tüm hastalara, ayrıntılı oftalmolojik muayene, en iyi düzeltilmiş görme keskinliği ölçümü, biyomikroskop ile ön segment ve %1’lik tropikamid ile pupilla dilatasyonunu takiben 90 diyoptri (D) mercek yardımıyla arka segment muayenesi yapıldı. Goldmann aplanasyon tonometresi (Haag-Streit AG, Koning, İsviçre) yöntemi ile göz içi basıncı (GİB) ölçümü ve ORA cihazı ile kornea biyomekanik özelliklerinin (korneal histerezis [KH], korneal rezistans faktör [KRF], kornea korele GİB [GİBkk] ve Goldmann korele GİB [GİBg]) dört ölçüm ortalaması alındı. Ayrıca Pentacam (Oculus Pentacam version 1.20/10, Almanya) cihazı yardımı ile santral kornea kalınlık (SKK) ölçümü yapıldı.

İstatistiksel Analiz

Çalışmada elde edilen verilerin istatistiksel olarak incelenmesi, SPSS 16 Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, ABD) paket programı kullanılarak yapıldı. Verilerin normal dağılıma uygunluğu Shapiro-Wilk W testi ile değerlendirildi. Normal dağılıma uyan parametrik veriler istatistiksel anlamlılık açısından bağımlı t-testi, normal dağılıma uymayan veya non-parametrik veriler ise Wilcoxon signed ranks testi ile değerlendirildi. Korelasyon analizi için, normal dağılıma uyan parametrik verilerin analizi için Pearson korelasyon testi, normal dağılıma uymayan veya non-parametrik verilerin analizi için ise Spearman rho testi kullanıldı. Korelasyon değerlerinin yorumlanmasında; 0-0,25 (veya -0,25) çok zayıf veya hiçbir korelasyon yok, 0,25-0,50 (veya -0,25-[-0,50]) zayıf korelasyon, 0,50-0,75 (veya -0,50-[-0,75]) orta düzeyli korelasyon, ve >0,75 (-0,75) yüksek korelasyon, olarak değerlendirildi. Elde edilen grup içi GİB’ler arasındaki uyumluluk (reliability) F testi ile değerlendirildi. P değerinin <0,05 olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Bulgular

Hastaların yaş ortalaması 31,34±11,65 (15-60) idi. Kadın/erkek oranı 14/21 (2/3) idi. Hastaların tamamında tekli sütürasyon tekniği uygulanmıştı. Greft çapı 23 (%65,7) hastada 7,75 mm, 9 (%25,7) hastada 7,50 mm, 2 (%5,7) hastada 8 mm, ve 1 (%2,9) hastada 9 mm idi.

Beklenildiği üzere Grup 1’deki tüm hastalarda belirgin görme artışı elde edildi. Cerrahi öncesi ve cerrahi sonrasındaki sonuç görme keskinliğinin medyan değeri sırasıyla 1,3 (min=0,7, maks=3,1) ve 0,3 (min=0, maks=1,5) logMAR idi ve aradaki fark istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0,001).

Tüm sütürlerin alınma tarihi ile ORA ölçümlerinin yapılmasına kadar geçen medyan süre 10 ay (0,5-492 ay) idi. Ölçüm yapılan tüm veriler (Wavefront signal değeri hariç), Shapiro-Wilk W testine göre normal dağılıma uymaktaydı.

Grupların elde edilen ortalama KH, KRF, GİBkk, GİBg, GİBapl ve SKK değerleri Tablo 1’de belirtilmiştir. Grup 1 ve 2’nin değerlerinin tamamı açısından istatistiksel anlamlı fark saptandı.

Medyan Waveform score (WS) değeri Grup 1’de 4,10 (min=2,20, maks=7,50) tespit edilirken, Grup 2’de ise 5,10 (min=1,20, maks=8,50) olarak tespit edildi (p=0,376).

Çalışmamızda yaş ile kornea biyomekanik parametreleri (KH, KRF, GİBkk, GİBg ve GİBapl) arasındaki istatistiksel anlamlılık ve korelasyon analizinin değerlendirilmesinde (Tablo 2); Grup 2’de yaş ile KH ve KRF arasında çok zayıf negatif korelasyon (r=-0,216, -0,242) bulunması dışında, istatistiksel olarak anlamlı sonuç ve korelasyon saptanmadı.

Grup 2 gözlerdeki kornea biyomekanik özelliklerinin cinsiyetler arasındaki farkı incelendiğinde, KH (8,69 vs. 7,84 mmHg; p=0,186) ve KRF (7,61 vs. 6,82 mmHg; p=0,275) değerlerinin kadınlarda daha yüksek olduğu izlenmesine karşın aradaki fark istatistiksel olarak anlamsız bulundu.

Tablo 3’de belirtildiği gibi çalışmamızda Grup 1 ve 2’nin kendi içinde ölçümler arası incelenmesinde; KH değeri ile KRF değeri arasında; Grup 1’de orta (r=0,444), Grup 2’de yüksek pozitif korelasyon (r=0,770) saptandı. KH değeri ile GİBkk değeri arasında; hem Grup 1’de, hem Grup 2’de orta düzeyde negatif korelasyon (r=-0,426, r=-0,423) saptandı. KH ile GİBg, GİBapl, SKK ve arasında; iki grupta da korelasyon saptanmadı. KRF değeri ile GİBcc arasında; Grup 1’de zayıf (r=0,334), Grup 2’de çok zayıf pozitif korelasyon (r=0,178) saptandı. KRF ile GİBg arasında; Grup 1’de yüksek (r=0,663), Grup 2’de orta düzeyde pozitif korelasyon (r=0,575) saptandı. KRF ile GİBapl arasında; hem Grup 1, hem de Grup 2’de zayıf korelasyon olduğu saptandı (r=0,277, r=0,298). KRF ile SKK arasında; Grup 1’de korelasyon izlenmezken (r=0,075), Grup 2’de çok zayıf korelasyon (r=0,237) olduğu izlendi. GİBkk ile GİBg arasında; Grup 1’de çok yüksek (r=0,911), Grup 2’de orta düzeyde pozitif korelasyon (r=0,771) saptandı. GİBkk ile GİBapl arasında; hem Grup 1, hem de Grup 2’de zayıf korelasyon olduğu saptandı (r=0,357, r=0,371). GİBg değeri ile GİBapl arasında; her iki grupta da zayıf korelasyon olduğu saptandı (r=0,362, r=0,384). SKK değerinin, Grup 1’deki hiçbir kornea biyomekanik parametresi ile korelasyonu bulunmadığı ancak Grup 2’de KRF değeri (r=0,237) ile çok zayıf, GİBkk değeri (r=0,487) ile zayıf ve GİBg değeri (r=0,529) ile orta düzeyde korele olduğu izlendi.

GİB arasındaki uyuma bakıldığında (Tablo 4); GİBapl değeri ile GİBkk Grup 1 ve 2’nin grup içi korelasyon katsayıları R1 sırasıyla, grup içi korelasyon katsayıları (İKK)=0,276 (%95 güven aralığı [GA]=-0,027-0,543, p=0,022, F testi), 0,330 (GA=0,019-0,588, p=0,019, F testi). GİBapl değeri ile GİBg Grup 1 ve 2’nin İKK R1 sırasıyla, İKK=0,327 (%95 GA=0,010-0,588, p=0,023, F testi), 0,291 (GA=-0,013-0,556, p=0,019, F testi). GİBkk değeri ile GİBg Grup 1 ve 2’nin İKK R1 sırasıyla, İKK=0,866 (%95 CI=0,563-0,947, p<0,0001, F testi), 0,559 (GA=-0,073-0,828, p<0,0001, F testi) olarak bulundu.

Tartışma

Keratokonus, korneal biyomekanik parametrelerin değişmesine yol açan dejeneratif bir süreçtir. Keratoplasti geçiren keratokonuslu gözlerde ise biyomekanik parametrelerin tekrar değişiklik göstermesi beklenen bir sonuçtur.²

Kornea biyomekanik parametrelerinin sağlıklı incelenebilmesi için ORA cihazının güvenilirliği önem taşıyan konuların başında gelmektedir. ORA’nın 2,04 versiyonunda, 0-10 skala şeklinde WS değeri içermektedir. Ölçüm güvenilirliği, skalanın artışı ile beraber artmaktadır. Literatürde ORA tekniğinin güvenilirliği ile ilgili yapılan çalışmalara bakıldığında, Lam ve ark.’nın¹³ çalışmasında tüm sinyaller ≥3,5 WS olan 3 ölçümün alınması önerilirken, Ehrlich ve ark.’nın¹⁴ çalışmasında ise cut-off skoru olarak 6,5 WS önerilmiştir. Ayrıca Mandalos ve ark.’nın¹⁵ çalışmasında WS cut-off değeri için 6,0 kullanılmıştır. Ayala ve Chen¹⁶ çalışmalarında, güvenilirliğin arttırılması açısından mümkün olduğunca WS değeri 7 ve üzeri olan değerin dikkate alınmasını önerilmişlerdir. Çalışmamızda saptanan medyan WS değeri, PKP’li gözlerde 4,10 iken keratokonuslu gözlerde ise 5,10 olarak saptanmıştır. Bu değerler, Lam ve ark.’nın¹³ güvenilirlik değerleri ile uyumludur. Özellikle keratoplastili kornealarda daha fazla olmak üzere WS’nin düşük saptanmasının nedeni, keratoplastili gözlerde alıcı yatak-greft bileşkesindeki skar dokusuna ve her iki grupta da topografik olarak normal dışı değişikliklerin bulunmasına bağlı olabileceği düşünülmüştür. Çalışmamıza dahil edilen hasta popülasyonuyla benzer gruplarda araştırma yapan çalışmalarda, WS değeri bilgisi ayrıntılı olarak verilmediğinden, bu konuda diğer çalışmalarla detaylı karşılaştırma yapılamamaktadır.

Cinsiyetin kornea biyomekanik parametrelerine etkisi değerlendirildiğinde; literatürde anlamlı etki belirtmeyen çalışmalar olduğu gibi,^17,18,19 istatistiksel anlamlı fark bildiren çalışmalar da mevcuttur.^20,21 Cinsiyet bakımından kornea biyomekanik özelliklerinin, farklı etnik kökenlerde de farklı sonuçlar gösterebildiği ve bu nedenle farklı sonuçlar alınabildiği düşünülebilir. Bizim çalışmamızda ise hastaların opere olmayan gözlerindeki kornea biyomekanik özelliklerinin cinsiyetler arasındaki farkı incelendiğinde KH ve KRF değerlerinin kadınlarda daha yüksek olduğu izlenmesine karşın aradaki fark istatistiksel olarak anlamsız bulunmuştur.

Yaşın kornea biyomekanik parametrelerine etkisi değerlendirildiğinde; literatürde birçok çalışmada, klinik olarak anlamlı farklılık izlenmemiştir Yaş ortalaması 46,7±19,4 yıl olan sağlıklı kişilerin 204 gözünü kapsayan Kamiya ve ark.’nın¹⁷ çalışmasında, KH ve KRF değerleri ile yaş arasında minimal ancak istatistiksel olarak anlamlı negatif korelasyon izlenirken, Ortiz ve ark.²² sadece <14 yaş ve >60 yaş kişilerde, KH ve KRF değerlerinde anlamlı farklılıklar bulmuşlardır. Ancak bu iki biyomekanik parametre ile yaş arasında lineer korelasyon izlenmemiştir. Kotecha ve ark.²³ KH değerinin yaklaşık her dekatta 0,28 düzeyinde azaldığını gözlemlemekle birlikte, Foster ve ark.²⁴ KH değerinin yaş ile birlikte her dekatta 0,34, KRF değerinin ise 0,31 düzeyinde azaldığını gözlemlemişlerdir. Bizim çalışmamızda ise opere olmayan keratokonuslu gözlerde yaş ile KRF arasında çok zayıf olsa da negatif korelasyon izlenmiştir (r=-0,242). Keratokonusun progresif özelliğine bağlı olarak yaşla beraber hastalığın ilerlemesi ve yaşı daha büyük olan hastaların daha ileri seviyede hastalığa sahip olmalarından kaynaklanabileceğini düşündürmektedir. Çalışmamızda; cinsiyetin, KH ve KRF değerine etkisinde olduğu gibi yaşın da etkisi değerlendirilirken sağlıklı korneaların değerlendirilmediği dikkate alındığında yaş ve cinsiyet arasındaki fark analiz sonuçlarının sağlıklı popülasyondaki cinsiyet farkı sonuçlarını yansıtmadığı düşüncesindeyiz.

Keratokonusta kornea dokusunun biyomekanik özelliklerini, kollajen fibrilleri, esas madde ve hücrelerin organizasyonu gibi faktörler etkilenmektedir.^25,26,27,28 Keratokonuslu gözlerdeki biyomekanik parametreler açısından literatürdeki çalışmalara bakıldığında, KH ve KRF değerlerinin normal kornealara göre daha düşük olduğu ve bu düşüşün hastalığın evresi ile korelasyon gösterdiği bildirilmiştir.^{1,22,29,30,31,32,33} Ayrıca Kirwan ve ark.’nın³⁴ çalışmasında, 3 grupta (normal gözler, ilerlemiş keratokonus ve forme fruste (başlangıç) keratokonus [FFK]) kornea biyomekanik özellikleri incelenmiş, keratokonusta FFK ve normal gözlere göre, KH ve KRF değerlerinin anlamlı olarak düşük olduğu bildirilmiştir. Bizim çalışmamızda da önceki çalışmalarla uyumlu olarak, keratokonuslu gözlerde, kornea biyomekanik değerleri (KH: 8,18±1,84 mmHg, KRF: 7,14±2,05 mmHg), literatürde bildirilen normal sağlıklı gözlerin verilerine oranla düşük bulunmuştur (Normal aralık; KH: 9,3±1,4-11,4±1,5 mmHg, KRF: 9,2±1,4-11,9±1,5 mmHg).³⁵

Keratoplastinin kornea biyomekanik özellikleri üzerine etkisi kaçınılmaz görünmektedir.^3,5,6,7 Lameller ve PKP’lerde bu değişimin farklı olduğunu bildiren çalışmalar mevcuttur.^7,8,9 PKP sonrası KH ve KRF değerlerindeki değişikliklere katkıda bulunabilecek başlıca faktörler, nakledilen greftin biyomekanik özellikleri, greft çapı, greft alıcı bileşkesindeki fibrotik yara iyileşmesi ve alıcının korneoskleral riminin biyomekanik özellikleridir. İlk üç faktör KH ve KRF değerleri üzerine pozitif etki yaratırken; alıcı yatakta korneaskleral rimin keratokonik korneanın zayıf dokusuna sahip olması, KH ve KRF değerlerini negatif yönde etkilemektedir. Bu anlamda literatüre baktığımızda, Yenerel ve ark.’nın³ çalışmasında, KH ve KRF değerleri, PKP’li gözlerde, FFK veya ilerlemiş keratokonuslu gözlere göre daha yüksek izlenmiştir. Ayrıca hem KH hem KRF parametrelerinin, PKP sonrasında normal gözlerin değerlerine yaklaştığı gösterilmiştir. Goldhagen ve ark.’nın³⁶ çalışmasında ise PKP geçiren keratokonuslu gözlerde normal kornea değerlerine yakın KH ve KRF değerleri saptanmıştır. Çalışmamızda da literatür ile uyumlu olarak KH, KRF değerlerinin PKP sonrası, keratokonuslu diğer gözlere oranla daha yüksek olduğu gözlenmiş ve iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (KH: p=0,013, KRF: p<0,001).

Literatürde, kornea viskoelastik parametreleri olan KH değeri ile KRF değeri arasında, yüksek korelasyonun olduğu bildirilmiştir.³⁷ Bizim çalışmamızda da benzer olarak KH değeri ile KRF değeri arasında; PKP’li gözlerde orta düzeyde pozitif korelasyon saptanırken (r=0,444), keratokonuslu gözlerde yüksek pozitif korelasyon saptanmıştır (r=0,770). Keratoplastili gözlerde, korelasyonun daha düşük bulunmasının nedeninin, fibrotik skarın, kümülatif değerlere etkisinden kaynaklanabileceği düşünülmektedir.

KH ve KRF değerleri ile SKK arasında yüksek korelasyonun olduğu bilinmektedir.^38,39,40,41 Literatürde çoğu çalışmada normal gözlerde KH ve KRF değerleri ile SKK arasında yüksek pozitif korelasyon bildirilmiştir.^{38,42,43,44,45,46,47} Bu çalışmalardan farklı olarak Broma ve ark.’nın⁴⁸, aynı SKK değerli gözlerde farklı KH değerinin izlendiği görülmüş ve yorum olarak kornea biyomekanik özelliklerinin, tanımlanmayan başka faktörlerden etkilenmesinin muhtemel olduğu ifade edilmiştir.^34,49 Keratokonus ve PKP geçirmiş keratokonuslu korneaların verilerini analiz eden çalışmamızda, KH ve KRF değerleri ile SKK arasında normal kornealarda mevcut olan korelasyonun saptanmamış olması, birden fazla tanımlanamayan faktörden etkilenme görüşünü destekler niteliktedir.

Literatürde sağlıklı gözlerde KH ve KRF değerlerinin, GİB değerleri ile olan ilişkilerini araştıran çalışmalarda, KH değerinin, GİBkk değeri ile negatif yönde korele olduğu gösterilmiştir.^{42,49,50,51,52} Bunun muhtemel nedeni, KH ile SKK arasındaki etkileşimdir.³⁹ SKK yükseldikçe KH değeri artmakta, ölçüm yapılan GİBg değeri yükselmekte iken, GİBg ile GİBkk arasındaki fark açılmaktadır.^38,42 Ancak Liu ve Roberts’in²⁸ yaptıkları çalışmada, SKK ile GİB değerleri arasındaki korelasyonun, basit lineer ilişkiden öte, kompleks ve non-lineer olduğu gösterilmiştir. Ayrıca GİBcc değeri, SKK’nin etkisi elimine edilerek elde edilen bir değer olduğundan, daha gerçek GİB değeri verdiği yönünde görüşler mevcuttur.⁵ Çalışmamızda, KH ve KRF değerlerinin, GİB değerleri ile arasındaki korelasyon incelendiğinde literatür ile benzer şekilde her iki grupta da KH değeri ile GİBkk değeri arasında orta düzeyde negatif korelasyon saptanmasına rağmen, KH değeri ile GİBg ve GİBapl değerleri arasında ise herhangi bir korelasyon saptanmamıştır.

Literatürde sağlıklı gözlerde KRF değerinin, GİB değerleri ile pozitif korelasyon gösterdiği belirtilmiştir.⁵³ Çalışmamızda da mevcut verilere paralel olarak KRF değeri ile tüm GİB değerleri arasında her iki grupta da zayıf ile yüksek düzey arasında değişen pozitif korelasyon saptanmıştır. Ancak bu korelasyon düzeyi sağlıklı kornealarda saptandığından daha düşük bulunmuştur.

GİBapl ve GİBg ile SKK arasında kabul edilen yüksek pozitif ilişki, SKK’nin aplanasyona karşı kornea direncini yükseltmesinden kaynaklanmaktadır. GİBkk, kornea kalınlığının GİB üzerine etkisi düzeltilerek verildiğinden SKK ile bağımlılığı en az olan değerdir.^54,55 Çalışmamızda ise SKK ile GİB değerleri arasında her iki grupta da korelasyon bulunmadığı saptanmıştır. Çalışmamızın, PKP’li ve keratokonuslu gözleri kapsamasına bağlı olarak biyomekanik faktörler ile GİB ve SKK arasındaki ilişkinin literatürde bildirilenlerden daha farklı değişkenlerden etkilenebildiği düşünülmektedir.

GİB değerleri arasındaki uyuma bakıldığında, Ouyang ve ark.’nın⁵⁶ çalışmasında normal popülasyonda ORA GİB değerlerinin tekrarlayan ölçümünün, GİBapl değeri ile eşdeğerli olduğu ve ORA GİB değerlerinin geçerli ve güvenilir olduğu gösterilmiştir. Bizim çalışmamızda ölçüm alınan GİB değerleri arasındaki grup içi uyumu açısından incelendiğinde, GİBkk ve GİBg değerleri ile GİBapl arasında hem PKP’li hem keratokonuslu gözlerde anlamlı uyum izlenmemiştir. Ancak GİBkk ve GİBg değerleri ise her iki grupta belirgin olarak uyumlu bulunmuştur. Bunun nedeni ise ORA GİB değerleri olan GİBkk ve GİBg değerlerinin aynı cihazdan elde edilmiş olmasıdır.

Tüm bu veriler dışında, PKP’li gözlerdeki ORA parametrelerini etkilemesi muhtemel önemli bir konu da greft çapıdır. Büyük çaplı greft ile yapılan keratoplasti sonrası elde edilen kornea biyomekanik sonuçlarının, normal verilere daha yakın olduğu bildirilmiştir. Büyük çaplı greftlerin, greft-alıcı ara yüzeyinin daha periferde yerleşmesi ile daha düşük postoperatif astigmatizm elde edilmesi ve mümkün olduğunca anormal korneanın çıkarılarak yerine normal donör dokunun nakledilmesi gibi birtakım avantajları mevcuttur. Keratokonusta da greft biyomekanik özellikleri açısından, büyük çaplı greftin en iyi sonuçları vermesi ve daha stabil postoperatif refraktif sonuçlar alınması beklenilebilir ancak büyük çaplı greftlerin (>8,5 mm) yüksek greft rejeksiyon ve yetmezlik oranı gibi birtakım kısıtlamaları da bulunmaktadır.^9,57 Sonuç olarak, keratoplasti cerrahisinde, tüm bu bilgiler değerlendirilerek elde edilecek kazançlar ve riskleri dengeleyerek korneanın biyomekanik özelliklerini normale yaklaştıracak şekilde greft çapı seçimi yapılmasının uygun olduğu düşünülmektedir. Çalışmamızda, uygulanan keratoplasti cerrahisinde çoğunluğu 7,5 mm ve 7,75 mm çaplı greftlerin oluşturması nedeniyle greft çapının etkisini incelemek için yetersiz veri bulunduğu düşünülmüş olup, greft çapının biyomekanik özelliklere etkisi değerlendirilmemiştir.

Sonuç

Sonuç olarak, keratokonuslu gözlerde PKP sonrası biyomekanik özellikler normal değerlere yaklaşmakla beraber, ORA ile bu gözlerinin karşılaştırılmasında halen birtakım önemli kısıtlamalar mevcuttur. Yapılan analiz santral korneanın 3-4 mm’sinde olduğundan dolayı, desantralize irregülarite ile ilişkili keratokonik kornealar bu cihazla gözden kaçabilir, keratoplasti gibi yaklaşık 7-8 mm santral korneanın değiştiği olgularda korneanın bütününün verdiği yanıt değerlendirilemeyebilir. Yine santral kornea yüzeyinin irregularitesi ve korneal skar varlığı, ORA’nın infraruj speküler refleksiyon hüzmesi ile karışabilir dolayısıyla dalga formu değişikliğine yol açabilir. Bu nedenlere bağlı olarak normalden farklı tüm kornealarda yapılan ORA incelemelerinde, tüm muhtemel kısıtlamaların dikkate alınması ile birlikte güvenilirliğin önemi göz ardı edilmemelidir.

Etik

Etik Kurul Onayı: Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu (karar numarası: 13-6.1/3).

Hasta Onayı: Retrospektif çalışma.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: Hamidu Gobeka, Ayşe Yağcı, Konsept: Hamidu Gobeka, Melis Palamar, Sait Eğrilmez, Ayşe Yağcı, Dizayn: Ayşe Yağcı, Veri Toplama veya İşleme: Hamidu Gobeka, Özlem Barut Selver, Melis Palamar, Sait Eğrilmez, Ayşe Yağcı, Analiz veya Yorumlama: Hamidu Gobeka, Özlem Barut Selver, Melis Palamar, Sait Eğrilmez, Ayşe Yağcı, Literatür Arama: Hamidu Gobeka, Özlem Barut Selver, Melis Palamar, Sait Eğrilmez, Ayşe Yağcı, Yazan: Hamidu Gobeka, Özlem Barut Selver, Melis Palamar, Sait Eğrilmez, Ayşe Yağcı.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.

References

Luce DA. Determining in vivo biomechanical properties of the cornea with an ocular response analyzer. J Cataract Refract Surg. 2005;31:156–162. [PubMed] [Google Scholar]

Edmund C. Corneal elasticity and ocular rigidity in normal and keratoconic eyes. Acta Ophthalmol (Copenh). 1988;66:134–140. [PubMed] [Google Scholar]

Yenerel NM, Kucumen RB, Gorgun E. Changes in corneal biomechanics in patients with keratoconus after penetrating keratoplasty. Cornea. 2010;29:1247–1251. [PubMed] [Google Scholar]

Gatinel D, Chaabouni S, Adam PA, Munck J, Puech M, Hoang-Xuan T. Corneal hysteresis, resistance factor, topography, and pachymetry after corneal lamellar flap. J Refract Surg. 2007;23:76–84. [PubMed] [Google Scholar]

Shin JY, Choi JS, Oh JY, Kim MK, Lee JH, Wee WR. Evaluation of corneal biomechanical properties following penetrating keratoplasty using the ocular response analyzer. Korean J Ophthalmol. 2010;24:139–142. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

Laiquzzaman M, Tambe K, Shah S. Comparison of biomechanical parameters in penetrating keratoplasty and normal eyes using the Ocular Response Analyser. Clin Exp Ophthalmol. 2010;38:758–763. [PubMed] [Google Scholar]

Hosny M, Hassaballa MA, Shalaby A. Changes in corneal biomechanics following different keratoplasty techniques. Clin Ophthalmol. 2011;5:767–770. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

Jafarinasab MR, Feizi S, Javadi MA, Hashemloo A. Graft biomechanical properties after penetrating keratoplasty versus deep anterior lamellar keratoplasty. Curr Eye Res. 2011;36:417–421. [PubMed] [Google Scholar]

Feizi S, Einollahi B, Yazdani S, Hashemloo A. Graft biomechanical properties after penetrating keratoplasty in keratoconus. Cornea. 2012;31:855–858. [PubMed] [Google Scholar]

Feizi S, Hashemloo A, Rastegarpour A. Comparison of the ocular response analyzer and the Goldmann applanation tonometer for measuring intraocular pressure after deep anterior lamellar keratoplasty. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011;52:5887–5891. [PubMed] [Google Scholar]

Murugesan V, Bypareddy R, Kumar M, Tanuj D, Anita P. Evaluation of corneal biomechanical properties following penetrating keratoplasty using ocular response analyzer. Indian J Ophthalmol. 2014;62:454–460. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

Fabian ID, Barequet IS, Skaat A, Rechtman E, Goldenfeld M, Roberts CJ, Melamed S. Intraocular pressure measurements and biomechanical properties of the cornea in eyes after penetrating keratoplasty. Am J Ophthalmol. 2011;151:774–781. [PubMed] [Google Scholar]

Lam AK, Chen D, Tse J. The usefulness of waveform score from the ocular response analyzer. Optom Vis Sci. 2010;87:195–199. [PubMed] [Google Scholar]

Ehrlich JR, Haseltine S, Shimmyo M, Radcliffe NM. Evaluation of agreement between intraocular pressure measurements using Goldmann applanation tonometry and Goldmann correlated intraocular pressure by Reichert’s ocular response analyser. Eye (Lond). 2010;24:1555–1560. [PubMed] [Google Scholar]

Mandalos A, Anastasopoulos E, Makris L, Dervenis N, Kilintzis V, Topouzis F. Inter-examiner reproducibility of Ocular Response Analyzer using the waveform score quality index in healthy subjects. J Glaucoma. 2013;22:152–155. [PubMed] [Google Scholar]

Ayala M, Chen E. Measuring corneal hysteresis: threshold estimation of the waveform score from the Ocular Response Analyzer. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2012;250:1803–1806. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

Kamiya K, Shimizu K, Ohmoto F. Effect of aging on corneal biomechanical parameters using the ocular response analyzer. J Refract Surg. 2009;25:888–893. [PubMed] [Google Scholar]

Jiang Z, Shen M, Mao G, Chen D, Wang J, Qu J, Lu F. Association between corneal biomechanical properties and myopia in Chinese subjects. Eye (Lond). 2011;25:1083–1089. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

Wang J, Cayer MM, Descovich D, Kamdeu-Fansi A, Harasymowycz PJ, Li G, Lesk MR. Assessment of factors affecting the difference in intraocular pressure measurements between dynamic contour tonometry and goldmann applanation tonometry. J Glaucoma. 2011;20:482–487. [PubMed] [Google Scholar]

Strobbe E, Cellini M, Barbaresi U, Campos EC. Influence of age and gender on corneal biomechanical properties in a healthy Italian population. Cornea. 2014;33:968–972. [PubMed] [Google Scholar]

Fontes BM, Ambrósio R Jr, Alonso RS, Jardim D, Velarde GC, Nosé W. Corneal biomechanical metrics in eyes with refraction of -19.00 to +9.00 D in healthy Brazilian patients. J Refract Surg. 2008;24:941–945. [PubMed] [Google Scholar]

Ortiz D, Piñero D, Shabayek MH, Arnalich-Montiel F, Alió JL. Corneal biomechanical properties in normal, post-laser in situ keratomileusis, and keratoconic eyes. J Cataract Refract Surg. 2007;33:1371–1375. [PubMed] [Google Scholar]

Kotecha A, Elsheikh A, Roberts CR, Zhu H, Garway-Heath DF. Corneal thickness- and age-related biomechanical properties of the cornea measured with the ocular response analyzer. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2006;47:5337–5347. [PubMed] [Google Scholar]

Foster PJ, Broadway DC, Garway-Heath DF, Yip JL, Luben R, Hayat S, Dalzell N, Wareham NJ, Khaw KT. Intraocular pressure and corneal biomechanics in an adult British population: the EPIC-Norfolk eye study. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011;52:8179–8185. [PubMed] [Google Scholar]

Ogbuehi KC, Osuagwu UL. Corneal biomechanical properties: precision and influence on tonometry. Cont Lens Anterior Eye. 2014;37:124–131. [PubMed] [Google Scholar]

Daxer A, Fratzl P. Collagen fibril orientation in the human corneal stroma and its implication in keratoconus. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1997;38:121–129. [PubMed] [Google Scholar]

Fratzl P, Daxer A. Structural transformation of collagen fibrils in corneal stroma during drying. An x-ray scattering study. Biophys J. 1993;64:1210–1214. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

Liu J, Roberts CJ. Influence of corneal biomechanical properties on intraocular pressure measurement: quantitative analysis. J Cataract Refract Surg. 2005;31:146–155. [PubMed] [Google Scholar]

Touboul D, Roberts C, Kérautret J, Garra C, Maurice-Tison S, Saubusse E, Colin J. Correlations between corneal hysteresis, intraocular pressure, and corneal central pachymetry. J Cataract Refract Surg. 2008;34:616–622. [PubMed] [Google Scholar]

Schweitzer C, Roberts CJ, Mahmoud AM, Colin J, Maurice-Tison S, Kerautret J. Screening of forme fruste keratoconus with the ocular response analyzer. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2010;51:2403–2410. [PubMed] [Google Scholar]

Fontes BM, Ambrósio R, Jardim D, Velarde GC, Nosé W. Corneal biomechanical metrics and anterior segment parameters in mild keratoconus. Ophthalmology. 2010;117:673–679. [PubMed] [Google Scholar]

Mollan SP, Wolffsohn JS, Nessim M, Laiquzzaman M, Sivakumar S, Hartley S, Shah S. Accuracy of Goldmann, ocular response analyser, Pascal and TonoPen XL tonometry in keratoconic and normal eyes. Br J Ophthalmol. 2008;92:1661–1665. [PubMed] [Google Scholar]

Çankaya AB, Anayol A, İleri D, Yılmazbaş P, Öztürk F. Keratokonus Hastalarında Kontakt Lens Kullanımının Korneal Biyomekanik Parametreler Üzerine Etkisi. Turk J Ophthalmol. 2012;3:197–201. [Google Scholar]

Kirwan C, O’Malley D, O’Keefe M. Corneal hysteresis and corneal resistance factor in keratoectasia: findings using the Reichert ocular response analyzer. Ophthalmologica. 2008;222:334–337. [PubMed] [Google Scholar]

Piñero DP, Alcón N. In vivo characterization of corneal biomechanics. J Cataract Refract Surg. 2014;40:870–887. [PubMed] [Google Scholar]

Goldhagen BE, Hwang RY, Kuo AN, Afshari NA. Changes in Corneal Biomechanics after Penetrating Keratoplasty in Keratoconus. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012;53:1511. [Google Scholar]

Glass DH, Roberts CJ, Litsky AS, Weber PA. A viscoelastic biomechanical model of the cornea describing the effect of viscosity and elasticity on hysteresis. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2008;49:3919–3926. [PubMed] [Google Scholar]

Lam A, Chen D, Chiu R, Chui WS. Comparison of IOP measurements between ORA and GAT in normal Chinese. Optom Vis Sci. 2007;84:909–914. [PubMed] [Google Scholar]

Shah S, Laiquzzaman M, Cunliffe I, Mantry S. The use of the Reichert ocular response analyser to establish the relationship between ocular hysteresis, corneal resistance factor and central corneal thickness in normal eyes. Cont Lens Anterior Eye. 2006;29:257–262. [PubMed] [Google Scholar]

Fontes BM, Ambrósio R Jr, Alonso RS, Jardim D, Velarde GC, Nosé W. Corneal biomechanical metrics in eyes with refraction of -1900 to +9.00 D in healthy Brazilian patients. J Refract Surg. 2008;24:941–945. [PubMed] [Google Scholar]

Montard R, Kopito R, Touzeau O, Allouch C, Letaief I, Borderie V, Laroche L. [Ocular response analyzer: feasibility study and correlation with normal eyes] J Fr Ophtalmol. 2007;30:978–984. [PubMed] [Google Scholar]

Franco S, Lira M. Biomechanical properties of the cornea measured by the Ocular Response Analyzer and their association with intraocular pressure and the central corneal curvature. Clin Exp Optom. 2009;92:469–475. [PubMed] [Google Scholar]

del Buey MA, Cristóbal JA, Ascaso FJ, Lavilla L, Lanchares E. Biomechanical properties of the cornea in Fuchs’ corneal dystrophy. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2009;50:3199–3202. [PubMed] [Google Scholar]

Rosa N, Lanza M, De Bernardo M, Signoriello G, Chiodini P. Relationship Between Corneal Hysteresis and Corneal Resistance Factor with Other Ocular Parameters. Semin Ophthalmol. 2015;30:335–339. [PubMed] [Google Scholar]

Ostadimoghaddam H, Sedaghat MR, Yazdi SHH, Niyazmand H. The Correlation between Biomechanical Properties of Normal Cornea with Tomographic Parameters of Pentacam. Iranian Journal of Ophthalmology. 2012;24:11–18. [Google Scholar]

Plakitsi A, O’Donnell C, Miranda MA, Charman WN, Radhakrishnan H. Corneal biomechanical properties measured with the Ocular Response Analyser in a myopic population. Ophthalmic Physiol Opt. 2011;31:404–412. [PubMed] [Google Scholar]

Broman AT, Congdon NG, Bandeen-Roche K, Quigley HA. Influence of corneal structure, corneal responsiveness, and other ocular parameters on tonometric measurement of intraocular pressure. J Glaucoma. 2007;16:581–588. [PubMed] [Google Scholar]

Kamiya K, Hagishima M, Fujimura F, Shimizu K. Factors affecting corneal hysteresis in normal eyes. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2008;246:1491–1494. [PubMed] [Google Scholar]

Oncel B, Dinc U, Orge F, Yalvac B. Comparison of IOP measurement by ocular response analyzer, dynamic contour, Goldmann applanation, and noncontact tonometry. Eur J Ophthalmol. 2009;19:936–941. [PubMed] [Google Scholar]

Alhamad TA, Meek KM. Comparison of factors that influence the measurement of corneal hysteresis in vivo and in vitro. Acta Ophthalmol. 2011;89:443–450. [PubMed] [Google Scholar]

Hirneiss C, Neubauer AS, Yu A, Kampik A, Kernt M. Corneal biomechanics measured with the ocular response analyser in patients with unilateral openangle glaucoma. Acta Ophthalmol. 2011;89:189–192. [PubMed] [Google Scholar]

Terai N, Raiskup F, Haustein M, Pillunat LE, Spoerl E. Identification of biomechanical properties of the cornea: the ocular response analyzer. Curr Eye Res. 2012;37:553–562. [PubMed] [Google Scholar]

Luce DA. Methodology for corneal compensated IOP and corneal resistance factor for An Ocular Response Analyzer. Available at. Accessed May 26, 2010. [Internet] http://www. ocularresponseanalyzer.com/ downloads/luce-2006-1.pdf .

Luce DA, Taylor D. Reichert Ocular Response Analyzer measures corneal biomechanical properties and IOP. White Paper. Available at. Accessed May 26, 2010. [Internet] http://www. ocularresponseanalyzer.com/ocular%20response%20analyzer%20white%20 paper.pdf .

Ouyang PB, Li CY, Zhu XH, Duan XC. Assessment of intraocular pressure measured by Reichert Ocular Response Analyzer, Goldmann Applanation Tonometry, and Dynamic Contour Tonometry in healthy individuals. Int J Ophthalmol. 2012;5:102–107. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

Skeens HM, Holland EJ. Large-diameter penetrating keratoplasty: indications and outcomes. Cornea. 2010;29:296–301. [PubMed] [Google Scholar]

Penetran Keratoplasti Yapılan Keratokonuslu Gözlerin Biyomekanik Özellikleri