ÖZET

Sitomegalovirüs (CMV) ilişkili endotelit, genellikle immün sistemi sağlam bireylerde, de novo veya oküler cerrahiye sekonder gelişebilir. Keratoplasti sonrası gelişen CMV endoteliti, benzer klinik bulgular nedeniyle greft rejeksiyonu ile karışabilmektedir. Bu olgu sunumunda, penetran keratoplasti sonrası greft reddi gelişen ve bu nedenle immünosüpresif ajan kullanan bir olgu anlatılmıştır. Postoperatif dördüncü yılda; lokalize kornea ödemi, madeni para benzeri keratik presipitatlar ve göz içi basıncında artış görüldü. Aköz hümör örneğinden yapılan polimeraz zincir reaksiyonu analizinde, CMV-DNA saptandı. Valgansiklovir tedavisi başlanan olguda 2 ay içinde semptomlar düzeldi. Keratoplasti sonrası kullanılan lokal veya sistemik immünsupresanların CMV reaktivasyonunu tetikleyebileceği akılda tutulmalıdır. Viral endotelit nedenleri arasında CMV’de düşünülmeli, madeni para keratik presipitatların bulunduğu olgularda vakit kaybetmeden gansiklovir tedavisine başlanmalıdır.

Giriş

Viral endotelit; kornea ödemi, keratik presipitat (KP), hafif ön kamara reaksiyonu ve artmış göz içi basıncı (GİB) ile karakterize endotel enflamasyonu ve hasarıdır.¹ Başlıca enfeksiyöz ajanlar; herpes simpleks virüs (HSV), varisella zoster virüs (VZV), kabakulak virüsü ve sitomegalovirüstür (CMV).²

CMV ilişkili endotelit, genellikle immün sistemi sağlam bireylerde, de novo veya oküler cerrahiye sekonder gelişebilir.³ Tipik görünümü ve dağılımı olan KP’ler (madeni para) ayırıcı tanıda yardımcıdır; kesin tanı ise ön kamara sıvısında antikorların veya polimeraz zincir reaksiyonu (PZR) yardımıyla viral DNA’nın saptanması ile konulur.⁴ Keratoplasti sonrası gelişen CMV endoteliti, greft rejeksiyonu ile karışabilmekte ve tedavi tercihinde cerrahı zorlayabilmektedir. İmmün ilişkili greft rejeksiyonu varlığında; sıklıkla korneal ödeme eşlik eden yeni damar oluşumu görülmesi, KP dağılımının farklılık göstermesi ve steroid tedavisine iyi yanıt vermesi klinikte yol göstericidir.⁵

Bu olgu sunumunda; parsiyel penetran keratoplasti (PPK) sonrası greft reddi gelişen ve immünsupresan tedavi ile kontrol altına alınan bir olguda, postoperatif 4. yılda gelişen CMV endoteliti sunulmaktadır. Böylece birbiri ile sık karışan klinik tabloların ayrımında yardımcı olması ve CMV endoteliti hakkında meslektaşlarımızın farkındalığının artırılması amaçlanmaktadır.

Olgu Sunumu

Kırk iki yaşında erkek hasta, her iki gözde görme azlığı şikayeti ile hastanemize başvurdu. Hastanın öyküsünden; çocukluğunda gözlerinde şiddetli kaşıntı ve kızarıklık olduğu, alerji tanısı konduğu ve son 12 yıldır görmesinin azaldığı öğrenildi. Yapılan oftalmolojik muayenesinde; en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EİDGK) sağ gözde 2 metreden parmak sayma, sol gözde ise 0,2 seviyesindeydi. Ön segment muayenesinde korneanın sağda total olarak (Şekil 1), solda totale yakın kesif olduğu izlendi. GİB’leri sağ gözde 15, sol gözde 14 mmHg idi. Sağ gözde fundus oftalmoskopi ile aydınlatılamadığından ultrasonografi yapıldı ve retina yatışık izlendi. Sol göz fundus muayenesi değerlendirilebildiği kadarıyla doğaldı. 

Vernal keratokonjonktivit skarı tanısıyla hastaya sağ PPK önerildi. Komplikasyonsuz PPK cerrahisi sonrasında topikal ofloksasin damla 5x1, deksametazon damla 5x1, kloramfenikol pomad 2x1 ve 200 mg oral siklosporin  A başlandı. Postoperatif erken dönemde grefon saydam izlenirken EİDGK 0,5 seviyesinde idi ve GİB 14 mmHg ölçüldü (Şekil 2). Ameliyat sonrası 12. ayda kornea sütürleri alındı. Takiplerinde ilk kez 18. ayda; görmede azalma (0,4), grefonda ödem ve santralde orta boy KP saptandı. İmmün aracılı greft reddi düşünülerek topikal steroid dozu artırıldı ve intravenöz pulse metilprednizolon (3 gün 4x250 mg) tedavisi, mevcut immünosupresan tedavisine eklendi. Pulse steroid tedavisi sonrası 1. haftada, KP’ler ve grefon ödemi gerileyerek EİDGK 0,5 seviyesine yükseldi.

Postoperatif 4. yılda hastanın stabil seyretmesi nedeniyle siklosporin tedavisi azaltılarak kesildi. Üç ay sonraki kontrolünde EİDGK 0,4’e düşmüştü. Ön segment muayenesinde grefon üzerinde parasantral alanda madeni para benzeri KP’ler ve bu alanda grefonda ödem mevcuttu (Şekil 3). Ön kamarada +1 hücre görüldü. GİB 30 mmHg ölçüldü. Ön kamara parasentezi yapılarak PZR ile viral endotelit nedenleri araştırıldı. Aköz hümörde CMV-DNA saptandı. Hastaya oral valgansiklovir 2x900 mg, topikal deksametazon damla 5x1, gansiklovir jel 5x1 ve topikal dorzolamid-timolol damla 2x1 başlandı. İki aylık takip sonucu grefon ödemi ve ön kamara reaksiyonu kaybolmuş ve GİB topikal tedavi ile kontrol altında idi.

Tartışma

CMV kaynaklı oküler enfeksiyon, sıklıkla retinit, edinsel immün yetmezlik sendromu (AIDS) veya organ transplantasyonu sonrası T-hücre ilişkili immün cevabın baskılanması nedeniyle görülür.⁶ İmmün sistemi sağlam olgularda ise ön segment tutulumu; ön üveit veya endotelit şeklinde kendini gösterir. CMV ilişkili endotelit; aköz sıvıda yoğun viral yüke bağlı olarak kornea endotelinin hasarı ile seyreder. Klinik bulguları; lokal stromal ödem, hafif şiddette ön kamara reaksiyonu, KP, GİB artışı ve zaman zaman iris atrofisidir. Tedavide antiviral ajanlar kullanılır.⁷

Literatürde keratoplasti sonrası CMV endoteliti gelişen olgular bildirilmiştir.^8,9,10 Korneal greft reddi ve viral enfeksiyon, pek çok benzer bulgu nedeniyle klinikte karışabilir. Ayrıca; CMV viral enfeksiyonu endotel enflamasyonuna yol açarak greft reddini tetikleyebilir.¹¹ İmmün ilişkili greft reddi ile PPK sonrası gelişen CMV endotelitin ayırıcı tanısında, aköz hümörün mikrobiyolojik incelemesi oldukça yardımcıdır.¹² Öte yandan PZR yapılamayan olgularda, KP’lerin yerleşimi yol gösterici olabilir. İmmün ilişkili greft reddinde; KP’ler “Khodadoust çizgisi” adı verilen, ödemin sınırlarını çizecek şekilde dizilmiştir. CMV ilişkili endotelitte ise; genellikle ödemin santralinde, madeni para benzeri, yuvarlak şekilde yerleşirler. Ayrıca, CMV ilişkili endotelite sıklıkla ön üveit ve artmış GİB eşlik etmektedir. İmmün ilişkili greft reddinde, immün sistemi baskılayıcı ajanlar tedavide başarılı olurken; CMV ilişkili endotelitte, gansiklovir veya foskarnet gibi antiviral tedavi ile klinik düzelme sağlanabilir.¹ Bizim olgumuzda; postoperatif 18. ayda, topikal steroid ve sistemik siklosporin tedavisi altında epitel defekti ve kornea ödemi gelişmiş, greft reddi düşünülerek tedavi edilmiştir. Bu dönemde; eşlik eden ön kamara reaksiyonunun olmaması, tipik endotelyal plak izlenmemesi, GİB’nin normal sınırlarda olması, antiviral tedavi olmaksızın yoğun steroid ile bulguların düzelmesi ve sonrasında uzun süre ataksız seyretmesi tanıda CMV endotelitinden uzaklaştırmaktadır. Postoperatif 4. yılda ise; lokalize stromal ödeme eşlik eden madeni para benzeri KP’ler ve ön kamara reaksiyonu nedeniyle CMV endoteliti düşünülmüş ve PZR ile bu tanı kanıtlanmıştır.

Keratoplasti sonrası gelişen olgularda CMV enfeksiyonunun kaynağı net olarak bilinmemektedir. Donör doku kaynaklı olabileceği gibi; alıcı bireyde daha önce var olan CMV enfeksiyonunun reaktivasyonuna bağlı da görülebilir.¹ Rutinde kornea transplantasyonu öncesinde vericide hepatit virüsleri ve insan immün yetmezik virüsü (HIV) serolojisi bakılsa da CMV serolojisi bilinmemektedir. Bu nedenle CMV-pozitif donör korneadan CMV-negatif hastaya bulaş mümkündür. Öte yandan oldukça nadir görülmektedir.¹³ Ayrıca, kornea nakli sonrası donör kaynaklı viral endotelit için latent periyod bilinmemekle birlikte; organ transplantasyonu yapılan hastalarda sistemik CMV enfeksiyonu 6 hafta-6 ay arasında,¹⁴ CMV retiniti ise ortalama 9 ayda⁶ bulgu vermektedir. Bu nedenle kornea transplantasyonu sonrası erken dönemde endotelit gelişimi beklenebilir. Bir diğer enfeksiyon kaynağı ise, alıcı korneada reaktivasyondur. Keratoplasti sonrası kullanılan topikal veya sistemik immünsupresan tedavi, CMV reaktivasyonu ile endotelite yol açabilir.¹ Bizim olgumuzda preoperatif CMV serolojisi bilinmemekle birlikte; HIV serolojisi negatifti. Postoperatif 4. yılda gelişmesi ve uzun süre immünsupresan tedavi hikayesi olması CMV reaktivasyonu düşündürmüştür. Hastanın oküler ve sistemik araştırmasında retinit veya sistemik CMV enfeksiyonu bulgusu saptanmamıştır.

Viral enfeksiyonlara cevap, vücutta başlıca hücresel immün sistem tarafından sağlanır. Daha önce; Zheng ve ark.¹⁵ tarafından tavşan gözüne intrakamaral inaktif HSV inokülasyonunu takiben canlı HSV enjekte edilmiştir. Endotelit gelişimi görülerek patogenezde ön kamara ilişkili immün deviyasyon sorumlu tutulmuştur. Buna göre; hücresel immünitenin ve T hücre aracılı gecikmiş tip aşırı duyarlılık reaksiyonunun baskılanması sonucunda, antiviral etki kaybolmakta ve endotel hücrelerinde virüse bağlı hasar gelişmektedir.¹⁵ Benzer şekilde; Koizumi ve ark.⁷  CMV reaktivasyonunda ön kamara ilişkili immün deviyasyonun rol oynayabileceğini bildirmişlerdir. Ön kamarada CMV reaktivasyonuna yol açan neden, lokal ve sistemik immünsupresan tedavi olabilir.^1,6 Bizim olgumuzda da immünsupresan tedaviden sonra CMV endoteliti gelişmiştir. Literatürde CMV endotelitli hastaların %96’sında topikal steroid kullanımı bildirilmiş ve lokal immünsupresyonun CMV reaktivasyonunu tetikleyebileceği düşünülmüştür.¹

Sonuç olarak; CMV ilişkili korneal endotelit, sağlıklı bireylerde de sistemik bulguları olmaksızın aköz hümörde reaktivasyona bağlı gelişebilir. Kornea ödemi, madeni para KP’ler ve GİB artışı görülen keratoüveit olgularında viral endotelit nedenleri arasında HSV ve VZV’nin yanısıra CMV’de düşünülmelidir. Ayırıcı tanıda PZR ile viral DNA saptanması oldukça yararlıdır ve aköz hümörde CMV-DNA saptanan olgularda vakit kaybetmeden gansiklovir tedavisine başlanmalıdır.

Etik

Hasta Onayı: Hastadan onam alındı.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: N.Y., Konsept: T.Ç.B., N.Y., Dizayn: T.Ç.B., N.Y., Veri Toplama veya İşleme: T.Ç.B., Analiz veya Yorumlama: T.Ç.B., Literatür Arama: T.Ç.B., Yazan: T.Ç.B., N.Y.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.