ÖZET

Amaç:

Penetran keratoplasti (PKP) uygulanan hastaların ameliyat sonrası memnuniyetlerini değerlendirmek.

Gereç ve Yöntem:

Kliniğimizde PKP uygulanan 100 ardışık hastaya 15 soruluk bir anket uygulandı. Olguların yaşam kaliteleri, beklentileri ve sonuç memnuniyetleri derecelendirildi.

Sonuçlar:

Anketi cevaplayan 100 ardışık hastanın (52 kadın, 48 erkek) yaş ortalamaları 47,2±21,5 (10-85) idi. Hastaların PK’dan sonra ortalama takip süresi en az 12 ay olmak üzere 26,1±26,0 ay idi. Hastaların PKP endikasyonları keratokonus (%27), büllöz keratopati (%26), keratit sekeli (%25), korneal distrofi (%12) ve travma sekeli (%10) idi. Ameliyat öncesi görme keskinliği ortalama 3 metreden parmak sayma (Işık hissi - 0,3 arasında) iken ameliyat sonrası görme keskinliği ortalama 0,4 (Işık hissi - 1,0 arasında) idi (p<0,01). Hastaların %77’si nakilden önce nakil sonrasında daha iyi görmeyi beklediklerini beyan ettiler. Hastaların %70’i kornea naklinden sonra yaşam kalitelerinin daha iyi olduğunu belirttiler. Hasta memnuniyeti ile cinsiyet, yaş ve ameliyat öncesi görme keskinliği düzeyleri arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir korelasyon saptanmadı (p>0,05). Sonuç görme keskinliği istatistiksel açıdan anlamlı tek parametre idi (p=0,01). Hastaların memnuniyeti endikasyonlara göre gruplandığında sıralama keratit sekeli, korneal distrofiler, travma, keratokonus ve büllöz keratopati şeklinde idi.

Tartışma:

PKP sonrası hasta memnuniyeti açısından tek anlamlı parametre, sonuç görme keskinliği olarak bulunmuştur. Bu nedenle kornea nakli uygulanacak her hasta, endikasyona özel biçimde bilgilendirilmelidir. Ayrıca, potansiyel sonuç görme keskinliği ve ameliyattan sonra karşılaşılabilecek olası problemler hakkında da aydınlatılmalıdır.

Giriş

Penetran keratoplasti (PKP) tüm organ ve doku nakilleri arasında en yüksek başarıya sahip allogreft işlemidir. Nakledilen kornea greftinin saydamlığını sürdürebilmesi, anatomik başarı olarak ele alınmakta olup, bu oran genel olarak %90’ın üzerindedir. Halkımız tarafından daha çok “göz nakli” ismiyle anılan bu ameliyat, isminin çağrışımı nedeniyle, her türlü görme kaybı ve göz hasarının düzeltilebileceği bir tedavi yolu olarak görülebilmektedir. Fakat PKP sonrasında saydam kornea yanı sıra düşük refraksiyon kusuru ve kornea dışı yapıların sağlamlığını da gerektiren işlevsel başarı, anatomik başarıdan çok daha düşüktür. Bazı olgularda görsel beklenti çok düşük dahi olsa, batma-sulanma ve ağrı yakınmalarının giderilebilmesi için de kornea nakli yapıldığından bu durum şaşırtıcı değildir.1-6 Damarsız bir doku olan korneanın yara iyileşmesi diğer dokulardan çok daha uzun sürede gerçekleşmekte, yaradaki doku sağlamlığı hiçbir zaman sağlıklı dokudaki seviyesine ulaşamamaktadır. Transplantasyonlar arasında en başarılısı olarak bilinen kornea nakillerinin, ameliyat olabilen hastaların beklentilerini ne derece karşıladığı ve ameliyat sonrası yaşam kalitesini nasıl etkilediği, bildiğimiz kadarıyla ulusal literatürde hiç ele alınmamış olup, uluslararası literatürde de pek az çalışmaya konu olmuştur.

Biz bu çalışmada PKP uygulanmış olan hastaların ameliyat sonrası memnuniyetlerini, görsel performansın günlük hayattaki rolünü sorgulayan bir anket ile değerlendirerek hasta memnuniyetinde etkili olan faktörleri saptamayı hedefledik.

Gereç ve Yöntem

Kliniğimiz kornea biriminde PKP uygulanmış, saydam grefte sahip ardışık 100 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastaların yaşam kaliteleri, konforları, beklentileri ve sonuç memnuniyetleri 15 soruluk, çoktan seçmeli bir anket ile derecelendirildi (Tablo 1). Anketi tedaviden sorumlu olmayan bir hekim uyguladı. Görme keskinliği düzeyleri, istatistik analizler için logMAR eşdeğerleri üzerinden yapıldı, anlaşılabilirliği artırmak için sonuç ve ortalamalar tekrar ondalık eşdeğerlerine çevrilerek ifade edildi.

İstatistiksel analizde yer alan parametrelerin normal dağılıma uygunlukları One Sample Kolmogorov Smirnov Z testi ile test edildi. Parametreler ameliyat sonrası görme düzeyleri dışında normal dağılıma uymadıkları için, korelasyon ve karşılaştırma analizleri non-parametrik testler ile yapıldı. Korelasyon için Spearman korelasyon analizi, bağımsız iki grubun karşılaştırmalarında Mann-Whitney U testi, bağımlı grupların ki-kare analizinde McNemar testleri kullanıldı.

Bulgular

Anketi cevaplayan 100 ardışık hastanın (52 kadın, 48 erkek) yaş ortalamaları 47,2±21,5 (10-85) idi. Anketi doldurması teklif edilen hiçbir hasta bu isteği geri çevirmedi. Hastaların ortalama takip süresi en az 12 ay olmak üzere 26,1±26,0 (medyan 122,6) ay idi. Olguların tamamında sütürler alınmış ve görme keskinlikleri tashih edilmişti. Hastalar arasında greft reddi geçiren ya da geçirmekte olan, grefti bulanık veya ikinci ya da daha fazla sayıda kornea nakli ameliyatı olan olgu yoktu.

Hastaların PKP endikasyonları keratokonus (%27), büllöz keratopati (%26), keratit sekeli (%25), korneal distrofi (%12) ve travma sekeli (%10) idi. Ameliyat öncesi görme keskinliği ortalama 3 metreden parmak sayma (Işık hissi - 0,3 arasında, medyan 0,03) iken ameliyat sonrası görme keskinliği ortalama 0,4 (Işık hissi - 1,0 arasında, medyan 0,35) idi (p<0,01, Mann Whitney U testi). Görme keskinliğinde PKP ameliyatı sonrasında 10,6±7,3 standart sıra (yaklaşık olarak 8 kat artış) artış elde edildiği belirlendi. Görme keskinliği 2 olguda azaldı, 7 olguda aynı kaldı, 91 olguda arttı. Görme keskinliğindeki değişim (ameliyat öncesi ile sonrası arasındaki fark) ile ameliyat sonrası memnuniyet arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir korelasyon saptandı (r=0,73, p=0,006, Pearson korelasyon analizi).

PKP öncesi dönemde %79 olgu görme keskinlikleri nedeniyle kendisini çok kısıtlanmış hissederken ameliyat sonrası bu oran anlamlı derecede azalmış, %11 düzeyine düşmüştü (p<0,01, McNemar testi) (soru: 1 ve soru: 2).

Ameliyat edilen olguların %28’inde ameliyat öncesi belirgin acı ve tahriş hissi mevcutken ameliyat sonrası bu yakınma sadece %1 oranında sebat etmekteydi (p<0,01, McNemar testi, soru: 3 ve soru: 4). Büllöz keratopati nedeniyle opere edilen olguların tümünde ameliyat öncesi acı ve tahriş hissi mevcutken nakil sonrasında bu olgularda acı ve tahriş hissi şikayeti tamamen ortadan kalkmıştı. Olguların %78’i ameliyat sonrasında genel sağlık durumlarını “çok iyi”, %20’si ise “iyi” olarak değerlendirmekteydi (soru: 5).

Hastaların %63’ü ameliyat öncesine göre günlük işleri eskisinden daha kolay yaptığını (soru: 6), %29’u eskiye göre bir fark olmadığını, %8’i ise günlük işlerde eskisinden daha çok zorlandığını bildirdi. Hastaların %60’ı nakil öncesine göre hayatından daha memnun olduklarını, %32’si ise herhangi bir değişiklik hissetmediklerini belirttiler (soru: 7).

Hastaların %77’si nakilden önce nakil sonrasında daha iyi görmeyi beklediklerini beyan ettiler (soru: 8). Nakil ameliyatını, yaptırmaya değer bulan (tamamen ya da kısmen) hasta oranı %91 idi (soru: 9, Grafik 1). Hastaların %70’i kornea naklinden sonra yaşam kalitelerinin daha iyi olduğunu belirtirken, %22 olgu herhangi bir değişiklik farketmediklerini söylediler (soru: 10). Kornea nakli %6 olgunun beklentilerini hiç karşılamazken, %56 olgu az da olsa beklentilerinin karşılandığını, %38 olgu ise beklentilerinin büyük oranda karşılandığını belirttiler (soru: 11). Beklentilerinin yeterince karşılanmadığını bildiren hastalarda en sık istek, daha yüksek görme keskinliği düzeylerine ulaşabilmek (%42) ve daha az sulanma yaşanması (%42) idi (soru: 12). Bunun dışında göz renginde değişiklik olması (%2) ve nakil sonrasında gözlük ihtiyacı olması (%1) da ifade edilen memnuniyetsizlikler idi.

Hastaların %76’sı yaşadıkları deneyim çerçevesinde, geri dönülse tekrar aynı ameliyatı olmak isteyeceklerini (soru: 13), %9’u ameliyat olmayı kesinlikle reddeceklerini belirttiler. Hastaların %15’i ise tekrar ameliyat olma kararı verip vermeyeceklerinden emin olmadıklarını bildirdiler.

Hastaların %92’si kornea nakil ameliyatına hazırlanış sürecinde doktorları tarafından yeterli desteği aldıklarını belirtti (soru: 14). Nakil sonuçlarına dair önceden verilen bilgiyi %94 olgu yeterli bulduğunu bildirdi (soru: 15).

Hasta memnuniyeti “Kornea nakil ameliyatını, olunmaya değer buldunuz mu?” sorusuyla değerlendirildi (soru 9). Bu soruya verilen yanıtlar 1 ila 3 puan arasında derecelendirildi (Değmezdi=1; Kısmen değerdi=2; Çok değerdi=3). Hasta memnuniyeti ile cinsiyet, yaş ve ameliyat öncesi görme keskinliği düzeyleri arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir korelasyon saptanmadı (tüm parametreler için Spearman korelasyon analizinde p>0,05 idi). Görmedeki değişim (ameliyat öncesi ile ameliyat sonrası görme düzeyleri arasındaki fark) istatistiksel anlamlılık sınırına yakın (r=0,173, p=0,085, Spearman korelasyon analizi), sonuç görme keskinliği ise istatistiksel açıdan anlamlı tek parametre idi (r=-0,257, p=0,01, Spearman korelasyon analizi).

Hastaların memnuniyeti endikasyonlara göre gruplandığında sıralama keratit sekeli (2,88), korneal distrofiler (2,83), travma (2.80), keratokonus (2,59) ve büllöz keratopati (2,42) şeklinde idi.

Tartışma

Halk arasında “göz nakli” olarak anılan kornea nakli ameliyatlarına olan talep, ülkemiz koşullarında, neredeyse tamamen ameliyat öncesi faktörler ile belirlenmektedir. Ameliyat endikasyonu, korneanın en erken bulunabileceği merkez, hastanın bu merkeze ulaşım olanakları ve ameliyat masraflarının sosyal güvenlik kurumu tarafından karşılanıyor olup olmaması bu talebin oluşmasında rol oynayan en önemli faktörlerdir. Aslında doku kıtlığının yarattığı bu tercih faktörleri, doku temininin yeterli olabileceği bir ortamda, yerini yasal düzenlemelerin belirlediği kornea teminine değil, biz göz hekimlerinin belirlediği kornea nakli ameliyatının sonuçlarına bırakacaktır. Bununla birlikte, kornea nakli hastalarında ameliyat sonrası memnuniyet, ameliyat sonrası beklentilerin karşılanıp karşılanmadığı, görsel ve yaşam konforuna ait değişimler, bugüne dek ülkemizde hiç ele alınmamış, uluslararası literatürde de pek az irdelenmiştir.

Ülkemizde ameliyat sonrası memnuniyet eşiğini, gerçek ötesi seviyelere yükselten ve ameliyatın kornea dışındaki göz yapılarına ait kusurları da ortadan kaldıracağı yönünde beklenti oluşturan ‘göz nakli’ deyimi, memnuniyeti azaltabilecek bir faktördür. Bu nedenle kornea nakli yapılacak olan hastaların ameliyat öncesinde, bu ameliyattan ne gibi bir fayda beklemeleri gerektiği konusunda aydınlatılması oldukça önem kazanmaktadır. Doğru şekilde bilgilendirilmiş hastaların beklentileri gerçekçi seviyelere çekilecek, bu sayede ameliyat sonrası memnuniyet de dolaylı olarak artacaktır.

Williams ve ark.7 PKP sonrası hasta memnuniyetinin diğer gözdeki görme keskinliğinden daha iyi bir görme keskinliği sağlanmasına bağlı olduğunu bildirmişlerdir.

Biz ise çalışmamızda diğer gözün görme keskinliğinin yanı sıra cinsiyet ve yaşın da sonuç memnuniyeti etkilemediğini gördük. Hatta keratoplasti uygulanan gözün preoperatif görme keskinliği derecesi ve elde edilen görsel artışın dahi hasta memnuniyetinde yeterince etkili olmadığını saptadık. Hastaların memnuniyetinde istatistiksel olarak anlamlı derecede etkili olan tek parametre Navon ve ark.’nın8’da rapor ettiği gibi keratoplasti uygulanan gözün postoperatif görme keskinliği idi.

Görsel fonksiyonun ameliyat öncesi tanıyla ilişkili olduğu ve herpetik lezyonlar nedeniyle opere edilen kişilerin daha iyi görsel sonuçlar elde ettiği daha önce belirtilmiştir.8 Uiters ve ark.9 tarafından yapılan benzer bir çalışmada büllöz keratopatili grup en az memnun, keratokonuslu olgular ise en memnun grup olarak bildirilmiştir.Bizim çalışmamızda keratit sekeli olan grup en memnun grup iken büllöz keratopati grubu en memnuniyetsiz grup olarak bulundu. Keratit sekeli olan olguların söz konusu gözlerini kaybetmenin eşiğinden dönüp nakil ameliyatından sonra bu gözlerinin korunması, hatta görür hale gelmesi nedeniyle memnun oldukları sonucuna vardık. Psödofakik-afakik büllöz keratopati olgularının memnuniyetsizliğinin ise daha önce iyi gören gözlerinin katarakt ameliyatı sonrası görmez hale gelmiş olması ve ardından yanma-batma gibi çok rahatsız edici yakınmaların ortaya çıkmasına bağlı olduğunu düşündük. Bunun yanı sıra büllöz keratopati olgularında daha önce geçirilmiş cerrahiye sekonder gelişen inflamasyon nedeniyle kistoid maküla ödemi gibi ek arka segment problemleri mevcudiyetine bağlı görme keskinliği artışının da sınırlı olduğu yadsınmamalıdır.10,11

Oftalmolojide hastaların hastalıklara bağlı ya da ameliyatlardan sonra değişen yaşam kalitesinin değerlendirilmesi her geçen gün daha çok önem kazanmaktadır.12-14 Her ne kadar çalışmamızda mevcut yaşam kalitesi anketlerinden birini kullanmamış da olsak, anketi cevaplayan hastaların %70’i kornea naklinden sonra yaşam kalitelerinin daha iyi olduğunu, %22 olgu ise herhangi bir değişiklik farketmediklerini belirttiler. Muhtemelen benzer bir çalışmayı Türkçe olarak valide edilmiş yaşam kalitesi anketlerinden bir ya da birkaçını kullanarak yapmak çok daha güvenilir, tatmin edici sonuçlar verecek ve literatüre çok daha önemli katkılar yapacaktır.

PKP sonrası hasta memnuniyetinde tek anlamlı parametre, sonuç görme keskinliği olarak karşımıza çıkmıştır. Büllöz keratopati tanılı gözlerde, batma, fotofobi, sulanma gibi önemli irritasyon nedenlerinin ortadan kalkmasına rağmen, görme keskinliğinin keratit sekeli, keratokonus ve kornea distrofileri gibi izole kornea hastalıklarındaki kadar artmamış olması, bu hasta grubunu en memnuniyetsiz hasta grubu haline getirmiştir. Elde edilmiş olan değerli kornea dokularının uygun şartlarda, uygun kişilere nakledilmesi ve bu kişilerin de yapılan bu özel ameliyattan memnun olması, beklentilerin kimi hastada irritatif semptomların düzelmesi, kimi hasta gözün anatomik bütünlüğünün ve görme potansiyelinin korunması, kimi hastada ise görsel artış üzerine yoğunlaştırılması ile mümkün olacaktır. Bu nedenle kornea nakli uygulanacak her hastanın, endikasyona özel biçimde bilgilendirilmesi, ameliyattan sonra karşılaşabilecekleri olası problemler hakkında aydınlatılması, vazgeçilmez bir gereklilik olarak görülmüştür.