ÖZET

Amaç:

Penetran keratoplasti (PK) sonrası mikrobiyal keratit (MK) gelişen olgularda mikrobiyal etkenlerin erken ve geç postoperatif döneme göre dağılımının incelenmesi.

Gereç ve Yöntem:

Kliniğimizde PK uygulanan ve sonrasında MK tanısı alan 36 hastanın olgu kayıtları retrospektif olarak incelendi. Kültür sonuçları mikrobiyoloji kayıtlarından alınarak kültürde üreyen mikroorganizmalar kaydedildi. Klinik görünümü nedeniyle antiviral tedavi başlanarak yanıt alınan ve kültürü negatif çıkan hastalar viral keratit olarak değerlendirildi. Keratit gelişme süreleri; erken (ilk 1 yıl içerisinde) ve geç (1 yıl sonrasında) postoperatif dönem olmak üzere iki kategoride değerlendirildi. Çalışmada yapılan istatistiklerde normal dağılım göstermeyen sayısal değişkenleri karşılaştırmak için Mann-Whitney U ve Kruskal-Wallis testleri, kategorik değişkenleri karşılaştırmak için ki-kare testi kullanıldı.

Bulgular:

MK gelişen olguların çoğunluğunun bakteriyel (%55,5 n=20) kaynaklı olduğu bunu viral (%41,7 n=15) ve fungal (%2,8 n=1) etkenlerin takip ettiği izlendi. Erken dönemde görülen 15 MK’nin 10’unun bakteriyel, 4’ünün viral ve 1’inin mantar kaynaklı; geç dönemde ise 21 MK’nin 10’unun bakteriyel, 11’inin viral kaynaklı olduğu kaydedildi. Erken ve geç dönemde bakteriyel keratit etkeni olarak en sık gram-pozitif bakteriler (%65, en sık etken Staphylococcus) görüldü. Gram-pozitif bakterilerin gram-negatif bakterilere göre erken dönemde daha sık MK etkeni olduğu saptandı (p=0,037). Viral ve gram-negatif bakterilerle oluşan MK’lerin geç dönemde görülme oranının daha fazla olduğu izlendi ancak karşılaştırmalarda istatistiksel anlamlılık saptanmadı.

Sonuç:

Çalışmamızda PK sonrası MK’lerde bakteriyel keratitlerin sık görüldüğü ve etken olarak gram-pozitif bakterilerin ilk sırada yer aldığı saptandı. Geç postoperatif dönemde gram-negatif bakteriyel etkenlerin ve viral keratitlerin görülme oranının artması, uzun süreli topikal steroid kullanımı ile açıklanabilir.

Giriş

Penetran keratoplasti (PK) yapılan hastalarda mikrobiyal keratit (MK), cerrahi sonrası herhangi bir dönemde görülebilmekte ve greft yetmezliği, görme kaybı gibi ciddi oküler morbiditelere yol açabilmektedir.^1,2,3 Yapılan çalışmalarda PK sonrası MK görülme sıklığı %1,8 ile %12,1 arasında bildirilmiştir.^1,2,4,5,6 Gevşek sütür varlığı, sütürlerin gereğinden uzun süre tutulması ve topikal steroid kullanımı keratoplastili gözlerde MK için bildirilen risk faktörleri arasındadır.^7,8 Tanının erken konularak tedavinin bir an önce başlatılması, oküler morbiditeyi azaltması açısından önemlidir.⁹

PK sonrası MK gelişiminde çok çeşitli etkenler rol oynayabilir.^2,8,10 Oküler florada da yer alan gram-pozitif bakterilerin, çoğunlukla da Staphylococcus türlerinin, PK sonrası en sık MK etkeni olduğu saptanmıştır.^3,6 Gram-negatif ve mantar keratitleri, gram-pozitiflere kıyasla daha az oranlarda görülmektedir.¹⁰

Herpes simplex virüs (HSV) keratiti klinikte klasik dendritik veya jeografik ülser, standart tedaviyle iyileşmeyen atipik formlarda epitel defekti şeklinde görülebilmektedir.^11,12,13,14 HSV keratitine bağlı yüksek oranda greft yetmezliği gelişmesi nedeniyle erken tanı ve tedavi önemlidir.¹⁴

PK sonrası MK gelişmesi erken ya da geç postoperatif dönemde olabilir.¹⁰ Erken dönemde görülen MK; sıklıkla alıcının oküler yüzey problemlerine, donör korneanın kontamine oluşuna, intraoperatif kontaminasyona bağlı iken geç dönemde görülen MK’nin çevresel patojenlere bağlı olduğu düşünülmüştür.^{9,15,16,17,18}

Bu çalışmanın amacı; primer keratoplasti endikasyonu geçirilmiş keratit olmayan veya enfeksiyon nedenli terapötik keratoplasti yapılmayan PK sonrası MK gelişen olgularda mikrobiyal etkenleri araştırmak ve etkenlerin erken ve geç postoperatif döneme göre dağılımını incelemektir.

Gereç ve Yöntem

Eskişehir Osmangazi Üniversitesi (ESOGÜ) Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Kliniği’nde, 2002-2019 yılları arasında MK dışı endikasyonlarla PK yapılan hastalar retrospektif olarak değerlendirildi ve PK sonrası MK gelişen 36 hastanın 36 gözü çalışmaya dahil edildi. PK öncesi geçirilmiş bakteriyel, viral ya da fungal keratit öyküsü olması ve bu nedenle terapötik amaçlı keratoplasti yapılması dışlanma kriteri olarak kabul edildi. Çalışma protokolü Helsinki Bildirgesi’ne uygun olarak hazırlandı ve ESOGÜ Etik Kurul Komitesi’nden etik kurul onayı alındı. Hastaların yaşı, cinsiyeti, sistemik hastalıkları, antiglokomatöz ilaç kullanımı, keratoplasti endikasyonları, cerrahi sonrası MK gelişme süreleri ve kornea kazıntısı yayma, kültür ve antibiyogram sonuçları not edildi.

Korneal kazıntı örneğinden yapılan direkt yayma ve kültürde üreme pozitifliğiyle bakteri veya fungal keratit; klinik görünümü nedeniyle antiviral tedavi başlanarak yanıt alınan ve kültürü negatif çıkan hastalar viral keratit olarak değerlendirildi.

Polimikrobiyal keratit; bakteri, virüs ya da mantar grubundan olması fark etmeksizin birden fazla etkenin patojen olarak rol aldığı enfeksiyon olarak tanımlandı.¹⁰ Keratit gelişme süreleri; erken (ilk 1 yıl içerisinde) ve geç (1 yıl sonrasında) postoperatif dönem olmak üzere iki kategoride değerlendirildi.

Keratoplasti öncesi oftalmolojik muayenede hastalarda blefarit ve nazolakrimal kanal tıkanıklığı mevcut değildi. Keratoplasti yapılan tüm hastalara, postoperatif en az 4-6 hafta topikal antibiyotik ile azalan dozlarda en az 1 yıl süre ile topikal steroid tedavi protokolü uygulandı. MK gelişen hastalara topikal antibiyotik tedavisi ampirik (örn. kombine vankomisin-amikasin) olarak başlandı. Yayma ve kültür sonuçlarına göre tedavi tekrar düzenlendi.

İstatistiksel Analiz

Tüm istatistiksel analizler, IBM SPSS Statistics, versiyon 21,0 (IBM, Inc., Armonk, NY, ABD) ile yapıldı. Analize dahil edilen değişkenlerin Shapiro-Wilk ve Kolmogorov-Smirnov testi ile normal dağılım göstermediği görüldü. Sayısal değişkenlerin tanımlayıcı istatistikleri ortalama ± standart sapma ve ortanca (minimum - maksimum) olarak ifade edildi. Sayısal değişkenleri karşılaştırmak için Mann-Whitney U ve Kruskal-Wallis testleri, kategorik değişkenleri karşılaştırmak için ki-kare testi kullanıldı. İstatistiksel anlamlılık p<0,05 olarak kabul edildi.

Bulgular

Kliniğimizde 2002-2019 yılları arasında MK dışı sebeplerle PK yapılan 255 hastanın 314 gözü incelendi ve 36 hastanın 36 gözünde (%11,5) postoperatif MK geliştiği ve bunların 15’inin (%41,7) erken postoperatif dönemde olduğu görüldü. PK sonrası MK gelişen olguların ortalama yaşı 57,9±20 yıl (ortanca 63,5 yıl, 10-85 yıl) ve %58,3’ü erkekti. Erken postoperatif dönemde MK gelişen hastalarda ortalama yaş 49,7±21,9 yıl (ortanca 41 yıl, 10-82 yıl) ve geç postoperatif dönemde MK gelişenlerde ise ortalama yaş 63,9±16,6 yıl (ortanca 68 yıl, 35-85 yıl) idi (p=0,06). Her iki grupta da erkek oranları benzerdi (%60 ve %57,1).

MK olgularının 20’sinin (%55,5) bakteriyel, 15’inin (%41,7) viral ve 1’inin (%2,8) fungal kaynaklı olduğu tespit edildi. Dört hastada MK etkeni polimikrobiyal idi (3 hastada 2 farklı gram-pozitif suşu, 1 hastada gram-pozitif ve negatif suşlar). Hiçbir hastada bakteri-virüs, bakteri-mantar ya da virüs-mantar keratit birlikteliği görülmedi.

PK sonrası MK gelişme süreleri bakteriyel etkenlerde ortanca 10,5 ay (1-39 ay), viral etkenlerde ortanca 19 ay (1-127 ay) olup aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0,06, Tablo 1). Viral keratitlerin %73,3’ünün geç postoperatif dönemde MK etkeni olduğu görüldü. Bakteriyel keratit olgularında enfeksiyon gelişme süreleri etkene göre incelendiğinde gram-pozitif bakterilerde ortanca 5 ay (1-36 ay), gram-negatif bakterilerde ortanca 23 ay (9-39 ay) olup gram-pozitif bakterilerin gram-negatiflere kıyasla daha erken MK etkeni olduğu saptandı (p=0,037).

Bir hasta hariç tüm bakteriyel ve mantar kaynaklı keratitlerde kültürde üreme saptanmış olup kültürde üreme görülmeyen tek hastanın yapılan direkt yaymasında gram-pozitif diplokok saptandı. Kültürde üreme görülen bakteriyel ve mantar keratit etkenleri, erken ve geç postoperatif dönemde görülme oranlarına göre Tablo 2’de özetlenmiştir. Kültür sonuçlarına göre gram-pozitif bakteriler; bunların içindeyse en sık koagülaz negatif Staphylococcus’lara (%33,3) rastlandı. Gram-negatif bakteriler içinde Pseudomonas ve Serratia eşit oranda (%42,9) izlendi (Tablo 2).

On dört gram-pozitif ve 6 gram-negatif bakteriye ait antibiyogram sonuçları değerlendirildi. Gram-pozitif bakterilerde çalışılmayan 1 suş haricinde hepsi vankomisine duyarlı saptandı (Tablo 3). Gram-negatif bakterilerde tüm suşlar siprofloksasine duyarlı saptanırken amikasin, seftazidim ve gentamisine çalışılmayan birer suş haricinde tümü duyarlı saptandı (Tablo 4).

Erken postoperatif dönemde (1. ay) gelişen ve kültürde mantar üreyen tek keratit olgusunda Candida görüldü ve hastanın sistemik kandidiyazisi mevcuttu. Antibiyogramında ise flukonazol ve vorikonazol duyarlı saptandı.

PK sonrası MK gelişen ve gelişmeyen olguların diabetes mellitus (DM) oranlarının (sırasıyla %25 ve %23,5) benzer olduğu görüldü (p=0,77).

PK sonrası MK gelişen olgularda en sık primer PK endikasyonu psödofakik büllöz keratopati (%38,9) idi. Cerrahi sonrası MK gelişen olguların %50’sinin (n=18) antiglokomatöz ilaç kullandığı izlendi ve MK gelişmeyen PK olgularıyla (%38,2) karşılaştırıldığında istatistiksel anlamlılık olmadığı görüldü (p=0,10). Hastaların kullandığı antiglokomatöz ilaç dağılımına bakıldığında; 10’u (%47,6) beta bloker + alfa-2 agonist sabit kombinasyonu, 8’i (%38) beta bloker, 1’i (%4,8) alfa-2 agonist, 1’i (%4,8) karbonik anhidraz inhibitörü ve 1’i (%4,8) karbonik anhidraz inhibitörü + beta bloker sabit kombinasyonu şeklindeydi.

Tartışma

PK sonrası MK, yapılan çalışmalarda %1,8² ile %12,1⁵ gibi değişken oranlarda görülürken çalışmamızda %11,5 olarak saptandı.

Çalışmamızda PK sonrası ortanca MK gelişim süresi bakterilerde 10,5 ay iken yapılan diğer çalışmalarda 9 ile 17 ay arasında değişmektedir.^2,17,19 Chen ve ark’nın²⁰ yaptığı çalışmada bakteriyel ve fungal keratitlerin çoğunluğu erken postoperatif, Sun ve ark.’nın¹⁰ çalışmasında ise MK’lerin yarıdan fazlasının geç postoperatif dönemde geliştiği görülmüştür. Viral keratitlerle yapılan çalışmalardan Remeijer ve ark.’ında²¹ çoğunluğu erken postoperatif, Rezende ve ark.’ında¹⁴ sıklıkla geç postoperatif dönemde keratit geliştiği izlenmiştir. Ancak literatüre bakıldığında bakteri ve virüslerin ya da gram-pozitif ve negatif bakterilerin PK sonrası MK gelişme sürelerinin karşılaştırıldığı bir çalışma olmadığı görülmüştür. Bizim çalışmamızda MK gelişim süresi bakteriyel etkenlerde ortanca 10,5 ay (1-39 ay), viral etkenlerde ortanca 19 ay (1-127 ay) olup aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0,06). Sıklıkla erken postoperatif dönemde görülen gram-pozitif bakterilere karşın gram-negatif bakteriler geç postoperatif dönemde MK etkeni olarak görüldü ve bu fark ise istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p=0,037).

PK sonrası en sık MK etkeni oküler florada da bulunan gram-pozitif bakteriler olarak görülmüştür.^3,10,19,22 Yapılan bazı çalışmalarda^3,10,19 en sık gram-pozitif etken Staphylococcus aureus olarak saptanırken; bizim çalışmamızda Davila ve Mian²² çalışmasına benzer olarak koagülaz negatif Staphylococcus’lara rastlandı (Tablo 2). Mikrobiyal keratite sebep olan en sık gram-negatif bakteri bazı çalışmalarda^10,22 Pseudomonas, bazı çalışmalarda^2,6,19 Moraxella olarak görülmüş olup bizim çalışmamızda Pseudomonas ve Serratia eşit oranda görüldü (Tablo 2).

MK etkenlerinin antibiyotik duyarlılıkları değerlendirildiğinde, gram-pozitif etkenlerin vankomisine, gram-negatif etkenlerin ise siprofloksasin, amikasin, seftazidim ve gentamisine duyarlı olduğu görüldü (Tablo 3 ve 4). Bu sonuçlar göz önüne alındığında bakteriyel keratit ön tanısı alan hastalarda gram-pozitif ve negatif etkinlik açısından vankomisin ile diğer dört antibiyotiğin kombinasyonu ampirik tedavide kullanılabilir.

Keratoplasti sonrası mantar etkenine bağlı gelişen göz enfeksiyonlarında etken kaynağı olarak kontamine donör kornea dokusu olabileceği bazı çalışmalarda gösterilmiştir.^23,24 Bizim olgumuzda da 1. ayda Candida keratiti gelişme sebebi donör korneanın kontamine olmasına bağlı olabileceği düşünülebilir ancak donör kornea biriminden yapılan kültürde üreme saptanmadı ve hastanın sistemik kandidiyazisi mevcuttu.

Vajpayee ve ark.’nın²⁵ yaptığı çalışmada PK sonrası MK gelişen hastaların yalnızca 4’ünde (%8) DM mevcut iken; Saini ve ark.’nın²⁶ yaptığı çalışmada DM’nin MK gelişme riskini artırdığı izlenmiştir. Bizim hasta grubumuzda ise 9 kişide (%25) DM olduğu ve PK yapılan tüm hastalar değerlendirildiğinde MK gelişen ve gelişmeyen grup arasında DM’ye sahip olmanın istatistiksel anlamlılığı olmadığı görüldü (p=0,77).

Glokomu olan hastalarda sık görülen, koruyucu ya da aktif molekül kaynaklı gelişen oküler yüzey hastalıklarının oranı, artan antiglokomatöz sayısıyla yükselmektedir.²⁷ Oküler yüzey, MK gelişiminde önemli bir faktördür.⁹ Bu bağlamda antiglokomatöz kullanımının MK gelişiminde dolaylı yoldan etkisinin olabileceği düşünülebilir. Çalışmamızda ise MK gelişen ve gelişmeyen PK yapılan olguların antiglokomatöz kullanımı karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlılık olmadığı görüldü (p=0,10).

Sonuç

Sonuç olarak MK olgularının önemli oranda (%58,3) bir yıldan sonra meydana geldiği göz önüne alındığında PK olgularının postoperatif takip sürelerinin uzun olması önem kazanmaktadır. Kültürde üreme olmayan olguların keratit yönetiminde; erken postoperatif dönemde oküler flora üyesi gram-pozitif bakterilerin, geç postoperatif dönemde ise gram-negatif bakteriler ve viral etkenlerin daha sık keratit etkeni olabileceği akılda tutulmalıdır.

Etik

Etik Kurul Onayı: Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurul Komitesi’nden etik kurul onayı alınmıştır (9 Kasım 2017).

Hasta Onayı: Alındı.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kuruşu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: N.Y., Konsept: N.Y., E.A., Dizayn: N.Y., Veri Toplama veya İşleme: O.Ö., E.A., Z.K., N.Y., Analiz veya Yorumlama: E.A., N.Y., Literatür Arama: O.Ö., E.A., Z.K., N.Y., Yazan: O.Ö., E.A., Z.K., N.Y.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.