ÖZET

Konjenital katarakt çocukluk döneminin tedavi edilebilir görme kayıplarının önemli nedenlerinden biridir. Yaşamın ilk haftaları ve ayları görme duyusunun gelişimi için kritik bir zaman dilimidir. Bu nedenle erken katarakt cerrahisi ve sonrasında oluşan afakinin çok yönlü etkin tedavisi görme gelişiminin yönetimi açısından son derece önemlidir. Tedavi modelleri arasında kontakt lensler (KL), infant ve 2 yaşa kadar olan erken çocukluk döneminde önemli bir yere sahiptir. Daha önceleri özellikle tek taraflı afaki konusunda iyi bir görme kazanımı çok olası görülmezken zamanla gelişen cerrahi yöntemler ve KL başta olmak üzere optik düzeltme sistemlerinde artan deneyim sayesinde pediatrik afakinin tedavisinde önemli adımlar atılmıştır. Bu derlemede; güncel gelişmelerle pediatrik afakide kullanılan KL tipleri, uygulama özellikleri, diğer optik sistemler ile karşılaştırılması, KL varlığında ambliyopi tedavisinin özellikleri, ailelerin KL uygulaması ve kapama tedavisine uyumu ile alınan sonuçlar mevcut çalışmaların ışığında irdelenerek paylaşılmıştır.

Giriş

Konjenital katarakt (KK), dünya çapında nadir (2,2-13,6/10.000 doğum) rastlanmakla beraber çocuklarda görme kaybının önde gelen sebeplerinden biridir.^1,2 Çift veya tek taraflı olabilir; sistemik hastalıklarla veya persistan fetal damarlanma (PFD) gibi gözün konjenital anomalileri ile birlikte ortaya çıkabilir.³ Çocuk yaş grubunda oldukça sık rastlanan delici göz yaralanmaları sonucu oluşan afaki ise çoğu kez eşlik eden düzensiz astigmatizma nedeniyle tedavide zorluklar oluşturur.^4,5,6

Yenidoğan ve infant döneminde görmeyi engelleyecek düzeyde yoğun bir kataraktın varlığı uyarı yoksunluğuna bağlı ambliyopiye neden olduğundan mümkün olan en erken zamanda katarakt ameliyatının yapılması gereklidir.⁷ Diğer taraftan özellikle tek taraflı kataraktlarda ameliyat sonrası ortaya çıkan yüksek anizometropi, göz tembelliği ve ikincil kayma riski taşır.^8,9 Görme gelişimi için ameliyatı takiben en kısa zamanda uygun optik düzeltmenin yapılması, etkin bir kapama tedavisinin uygulanması ve büyüyen göz ile paralel ortaya çıkabilecek değişiklikler ile olası komplikasyonlar için belli aralıklarla izlenmesi önem taşır.¹⁰

İnfant döneminde afakinin optik rehabilitasyonunda gözlük, kontakt lens (KL) ve göz içi lens (GİL) seçeneklerinden biri tercih edilebilir. KL’ler, anizokoniyi ortadan kaldırmaları, cerrahiden hemen sonra kullanılabilmeleri, büyüyen çocuk gözünde değişen kırma gücüne göre değiştirilebilir olmaları, her türlü diyoptride (D) bulunabilme olasılıkları, düşük riskleri ve yüksek etkinlikleriyle en uygun tedavi araçlarından biri olarak öne çıkmaktadırlar.^11,12

Tarihsel gelişim sürecinde bundan 40-50 yıl önce; özellikle tek taraflı KK’da iyi bir görme kazanımı imkansız olarak nitelendirilmekteydi.¹³ Zamanla optik sistemin gelişimi konusunda artan bilgi birikimi ve KL teknolojisindeki gelişmeler sayesinde infant döneminde tek taraflı kataraktlarda erken cerrahi, başarılı KL uygulaması ve etkin kapama yardımıyla kalıcı ve derin bir ambliyopiye yol açmadan görme keskinliğinin (GK) geliştirilmesinin mümkün olabileceği ortaya konmuştur.^7,14

Pediatrik afakide KL uygulaması ve görme gelişiminin yönetimi birçok bileşeni içinde barındıran en zorlu ve en özgün çalışma alanlarından bir tanesidir. Bu derlemede pediatrik afakide kullanılan KL tipleri, uygulama özellikleri, diğer optik sistemler ile karşılaştırılması, KL varlığında kapama ile ambliyopi tedavisinin özellikleri, ailelerin KL uygulaması ve kapama tedavisine uyumu ile alınan sonuçlar mevcut çalışmaların ışığında irdelenerek paylaşılmıştır.

Kontakt Lens Dışı Optik Seçenekler

Gözlükler, bilateral afakinin görsel rehabilitasyonunda diğer optik seçeneklere yakın görme başarıları yanında uygulama ve erişim kolaylıkları nedeniyle sıklıkla tercih edilebilen optik araçlardır.¹⁵ Ancak yüksek D’li afak gözlükleri oldukça ağırdır ve infant yüzüne uygulanmaları güçtür. Ayrıca gözlük camlarının görüntü boyutunda artma ve görme alanında daralma etkileri çocukların gerçek dünya ile uyumunda güçlükler ortaya çıkarır. Tek taraflı afakide ise iki göz arasındaki yüksek D farkının yarattığı anizometropi nedeniyle başarılı bir tedavi seçeneği olamazlar.^10,11

GİL yerleştirilmesi ise hemen optik düzelme sağlaması, anne-baba veya çocuğun uyumunu gerektirmemesi nedeniyle önemli bazı üstünlüklere ve güncel tedavi yöntemi olarak artan bir kullanım alanına sahiptir. Ancak, yaşamın ilk iki yılındaki hızlı aksiyel uzunluk artışı ve kornea eğim değişikliklerinden dolayı refraktif öngörülebilirliği düşüktür. Ayrıca fibrin reaksiyonu, arka kapsül fibrozisi ve görsel aks opasifikasyonu gibi riskler nedeniyle ek cerrahi gerekebilmektedir.^7,10 Son yıllarda tek veya iki taraflı infantil afaki tedavisinde KL’lerin GİL’ler ile GK ve ortaya çıkan komplikasyonlar yönünden karşılaştırılması önde gelen araştırma konularından biri olmuştur.^7,15

Chen ve ark.¹⁶ yaptıkları bir meta-analiz çalışmasında, primer GİL implantasyonu uygulanan gözlerde KL kullananlara göre daha iyi bir GK olduğunu ve komplikasyon riskinin artmadığını belirtmişlerdir. Bununla beraber konuyla ilgili yapılan ve Tablo 1’de özetlenen birçok çalışmada ise GK açısından iyi uyumlu KL kullanımı ile GİL uygulanması arasında fark bulunmazken, GİL yerleştirilen olgularda aksiyel uzunluk ve astigmatizma değişimindeki farklılıklarda, yan etki insidansında ve ikincil operasyon riskinde artış saptanmıştır.^{18,19,20,22,23,28,29} Çalışmaların sonucunda, infant döneminde KL uygulamasının daha avantajlı olduğu, GİL implantasyonunun ise 2 yaşından sonra uygulanmasının daha güvenli olacağı ve ilerleyen yaşlarda yapılan ikincil GİL cerrahisinin daha az refraktif hatayla sonuçlanacağı belirtilmektedir.^{17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29}

Kontakt Lens Seçenekleri

Günümüzde infant döneminde kullanılabilen KL seçenekleri; gaz geçirgen sert kontakt lensler (GGSKL), silikon elastomer (SE) lensler ile yumuşak hidrojel ve silikon hidrojel (SiH) lenslerdir. Afakik infantlarda yüksek hipermetropi ve uzun süreli uyuma gereksinimi nedeniyle gece-gündüz devamlı kullanılabilen yüksek Dk/t değerli lenslere ihtiyaç vardır. Bu amaca yönelik olarak SE lensler ilk tercih seçeneği olmakla beraber GGSKL’ler ve SiH lensler, daha nadir olarak hidrojel lensler de önemli seçenekler olarak uygun koşullarda kullanılabilmektedir.³⁰

Gaz Geçirgen Sert Kontakt Lensler

GGSKL’lerin istenen temel eğim (TE) ve D’lerde üretilebilmeleri geniş bir parametre aralığında bulunabilme avantajını getirmektedir. Ayrıca ihtiyaç duyulan D’de lensin uygulanabilmesi ve sert lenslerin korneal astigmatizmayı maskeleyebilme özellikleri de yüksek görme kalitesine ulaşabilme olanaklarını sunmaktadır.³¹ Diğer taraftan GGSKL’ler yüksek oksijen geçirgenliği olan materyalden (florosilikon akrilat) üretilebilmeleri, yeterli gözyaşı değişimine olanak sağlamaları ve su içeriklerinin az olması nedeniyle daha az hipoksi ve enfeksiyon riski taşırlar.¹⁰ Bununla beraber sert materyale bağlı rahatsızlık hissi, uygulamada güçlük, her gece çıkarılma gereklilikleri, uygun lens saptanması için daha fazla deneyim ve uzmanlık bilgisine gereksinim duyulması bu lenslerin tercihinde sınırlamaları oluşturmaktadır.^10,12,30

Uygulamada KL’nin arka yüzey eğimini belirten TE değeri, çoğunlukla en düz keratometri değerinden 1,0-1,5 mm daha dik tercih edilmektedir.^30,31 Lens çapı 7,8-9,5 mm arasında değişmekte olup infantın kornea çapına göre belirlenebilmektedir. Lensler, kenar kalınlığını azaltmak ve dolayısıyla lens rahatlığını artırmak amacıyla lentiküler tasarımda üretilebilir.^30,31 Deneme lensi uygulandıktan sonra göz yüzeyinde yerleşimi, hareketi ve fluoresein boyama kullanılarak lensin kornea ile ilişkisi denetlenebilmektedir (Resim 1). Korneal ve intralimbal GGSKL’lerin görme kalitesi ve yan etki riski retrospektif birçok çalışma ile araştırılmıştır (Tablo 2). Bu çalışmalar sonucunda, GGSKL’lerin sert materyale bağlı rahatsızlık hissi, uygulamada güçlük ve günlük kullanım gerekliliği gibi sorunları olmakla beraber günümüzde infant dönemi de dahil olmak üzere tüm pediatrik afaki hastalarında başarıyla kullanılabilen etkin ve güvenilir lensler olduğu bildirilmektedir.^{32,33,34,35,36,37}

Ayrıca GGSKL’ler özellikle düzensiz ve yüksek korneal astigmatizmaya sahip travma olgularında da kullanılmaktadır. Bu lenslerin yüksek GK ve kullanım kolaylığı ile çocuk yaş grubu travmatik afakilerinde başarılı seçenekler olarak tercih edilebildikleri bildirilmektedir.³⁸ Diğer taraftan düzensiz kornealarda GGSKL’nin tolere edilemediği durumlarda yüksek oksijen geçirgenliği olan SiH, KL ve GGSKL’nin üst üste kullanıldığı piggyback KL sistemleri de uygulanabilmektedir (Resim 2).³⁹ Ayrıca son yıllarda yapılan iki ayrı çalışmada afak çocuklarda mini skleral ve skleral lenslerin de etkin ve güvenilir seçenekler olarak kullanılabildikleri belirtilmektedir.^40,41

Silikon Elastomer Lensler

Pediatrik afakide en sık tercih edilen KL seçeneklerinden biri SE lenslerdir. Bunun temel sebeplerinden biri çok yüksek oksijen geçirgenliği (Dk: 340, Dk/t: 58/0,61 mm’de) ve düşük su içeriği olan SE lenslerin 15 gün hatta 1 aya kadar uzayabilen süre içinde gözde sorun oluşturmadan kalabilmeleridir.³⁰ SE lenslerin her gün çıkarılmalarına gerek duyulmaması KL uygulamasında zorluklar yaşanması olası infant döneminde lens kullanımında güven ve rahatlık sağlar. Diğer üstünlük sağlayan özellikleri, lentiküler tasarımı ve minimal eğilip bükülme özellikleri nedeniyle kolay takılıp çıkarılabilmeleri, yüksek GK, bakteri yerleşimine dirençli materyal yapısı olarak bildirilmektedir (Resim 3, 4).^30,42,43,44 Buna karşılık SE materyal aşırı derecede hidrofobiktir ve yüzeyinde fazla miktarda lipid ve mukus depozitleri oluşabilir. Yüzey özelliklerini geliştirmek amacıyla özel yöntemler ile kaplama yapılır. Fakat zamanla bu yüzey kaplamalarında bozulma ve depozit birikimi lenste ıslanma sorunlarına ve görme bozukluklarına neden olabilir (Resim 5, 6).^45,46 Ayrıca silikon materyali sıvıyı geçirmez ve sıklıkla lensin göze yapışması söz konusu olabilir.⁴⁷ SE lenslerin yüzey sorunlarının yanında infantın hızlı gelişimiyle paralel D’deki hızlı farklılaşmalar nedeniyle çoğu kez 3-6 ayda bir değiştirilmeleri gerekebilir. Sonuç olarak sık değiştirilmek zorunda kalınan bu lensler aileler üzerindeki maddi yükü artırmakta, ayrıca son yıllarda üretim ve temininde güçlükler farklı lens seçeneklerini arama ihtiyacını ortaya çıkarmaktadır.⁴²

Günümüzde üretim ve erişim imkanı bulunan SE lensler; Silsoft^® ve Silsoft^® Super Plus KL (Bausch & Lomb Incorporated, Bridgewater, NJ, ABD) lenslerdir. Erken bebeklik döneminde çocuğun gelişimi ile paralel olarak sıklıkla Silsoft^® Super Plus lensler kullanılır. Bu lenslerin TE seçenekleri 7,5, 7,7 ve 7,9 mm; çapı 11,3 mm olup güç değerleri +23,00 ile +32,00 D arasında 3 D’lik basamaklarla (+23,00, +26,00, +29,00 ve +32,00) değişmektedir. Ayrıca daha ileri yaşlarda kullanılmak üzere Silsoft^® afakik lensleri 5 TE (7,5, 7,7, 7,9, 8,1 ve 8,3 mm), ve 2 çap (11,3 ve 12,5 mm) ve +11,50 ile +20,00 D arasında 0,50 D basamak ile çeşitli D seçenekleri ile mevcuttur.^30,43

SE lenslerin etkinliği ve güvenilirliği, ilk seçenek olarak ve GGSKL ile karşılaştırmalı olacak şekilde birçok çalışma ile araştırılmıştır (Tablo 3).^{48,49,50,51,52} Bu çalışmaların sonucunda ulaşılan ortak nokta, SE lenslerin kullanım kolaylığı, uzun süreli kullanım avantajları ve düşük yan etki özellikleri nedeniyle çocuk yaş grubunda etkin ve güvenli lensler olarak kullanılabilecekleridir.^48,49,50 Ayrıca çok merkezli, ileriye dönük, randomize infant afaki tedavi çalışmasında (“Infant Aphakia Treatment Study”, IATS) SE lensler ve GGSKL’ler uygulanarak optik rehabilitasyonları yapılmış tek taraflı afak çocuklara ait verilerin 1 yıllık ve 5 yıllık sonuçları irdelenmiştir. Çalışmanın ilk bölümü olan 1 yıllık dönem sonunda lens tipinden bağımsız olarak başarılı GK değerlerine (+0,80 minimum çözünürlük açısının logaritması [logMAR]) ulaşılabildiği ve az sayıda yan etkiye rastlandığı bildirilmiştir.⁵¹ Aynı çalışmanın 5 yıllık dönem sonuçlarına göre ise; GGSKL kullananların %33’ünde, SE kullananların ise %20’sinde 20/40’ın üstünde GK düzeylerine ulaşılabildiği, her iki lens tipi arasında görme prognozu açısından belirgin bir fark saptanmadığı ve az sayıda yan etki gözlemlendiği belirtilmiştir.⁵²

Yumuşak Lensler: Hidrojel Lensler ve Silikon Hidrojel Lensler

Hidrojel lensler, pediatrik afakide infant döneminde ve daha ileri çocukluk çağında kullanılabilmektedirler. Hidrojel materyalin düşük oksijen geçirgenliği kornea ödemi, neovaskülarizasyon, endotelyal polimegatizm ve enfektif keratit gibi çeşitli komplikasyonların riskinde artışa neden olabilmektedir. Bu lenslerin hipoksik komplikasyonlarını azaltmak amacıyla afakide su tutuculuğu yüksek lensler kullanılabilmekle beraber yüksek artı güçlü lenslerin, kalın bir merkez kısma sahip olması nedeniyle oksijen geçirgenliği azalmakta, yani Dk/t oranı yine düşük olmaktadır. Bu nedenle günlük takıp çıkarma şeklinde uygulama yapılması güvenli ve etkin olarak değerlendirilmektedir.^53,54

SiH lensler ise yüksek oksijen geçirgenlikleri ile hidrojel lenslere bağlı kornea komplikasyonlarının önlenmesinde önemli bir avantaj oluştururlar. Bununla beraber yüksek D’de olmalarının yarattığı lens kalınlığındaki artışın Dk/t’yi yani oksijen iletimini azaltması nedeniyle, infant ve erken çocukluk döneminde SiH afak lensler daha çok günlük kullanım temelinde uygulanmaktadır. Ayrıca düşük su içerikleri, kullanım kolaylıkları, sık değişim olanakları sunmaları da olumlu özellikleridir.^55,56 Günümüzde özel üretim SiH lenslere ulaşmak mümkün olabilmektedir.⁵⁷ Ülkemizde de infantlar için istenen parametrelerde ve SiH materyalden (Definitive 74: Filcon V3, su içeriği: %74, Dk [Fatt; mmHg]: 60) üretilmiş, 3-6 ayda bir değiştirilen KL’ler kullanılabilmektedir (Resim 7). Daha ileri yaşlarda KL D’si daha düşük değerlere gerilediği için üretim parametre sınırları içinde mevcut olan ve günlük kullanım/aylık değişim programında uygulanabilen SiH ve hidrojel lenslere geçilebilmektedir (Resim 8). Ayrıca yerli üretimde yine günlük kullanıma uygun materyalden yapılan (NL64: MMA-N-vinyl-prolidon copolymer, su içeriği: %67, Dk/t: 36 @ -3.00 D) afak KL seçenekleri de bulunmaktadır.

Yumuşak KL’lerin etkinlik ve güvenilirliği tarihsel süreç içinde çeşitli çalışmalar ile araştırılmıştır. Amaya ve ark.⁵⁸ 1990 yılında; 3 yıllık gözleme dayanan prospektif çalışmalarında 83 infantın 141 gözüne günlük kullanılan, başlangıçta yüksek, çocuk büyüdükçe düşük su içerikli hidrojel KL’lere ait sonuçları paylaşmışlardır. Yazarlar hastaların %85’inin KL kullanımına devam ettiğini, fakat 46 gözde bakteriyel konjonktivit, hipoksik korneal ülser, kornea ödemi ve pannüs oluşumu gibi önemli komplikasyonlar ile karşılaştıklarını bildirmişlerdir.

Chen ve ark.’nın⁵⁹ 5 tek taraflı idiyopatik KK ve 10 PFD’na ikincil katarakt ameliyatı olmuş ve günlük kullanılan çeşitli hidrojel KL’ler uygulanmış infantlarda yaptıkları geriye dönük çalışmada GK’ni etkileyen faktörler araştırılmıştır. Beş yaşının üstünde tek taraflı afak çocukların %50’sinde başarılı (20/50 veya daha iyi) GK sonuçları alınmıştır. PFD grubunda cerrahi veya oküler komplikasyonların GK’ni olumsuz etkilediği saptanmıştır. KL’e ve kapamaya uyumun, GK ile direkt olarak ilişkili olduğu sonucuna ulaşılmıştır. Ayrıca yazarlar en sık rastlanan KL bağlantılı komplikasyonların korneal pannus (%26,66) ve dev papiller konjonktivit (%20) olduğunu ve %60 hastanın bu nedenle GGSKL’e geçirildiğini bildirmişlerdir.

Subramanian⁶⁰ 173 (%84,4) GGSKL ve 32 (%15,6) yumuşak KL uygulanan 205 hastayı inceledikleri çalışmada, çocukların sadece yarısında başarılı KL kullanımının devam ettiğini, ulaşılan en yüksek GK’nin, başarıyla KL kullanan 4 yaşında olguda 0,2 logMAR değerine kadar çıktığını, görme başarısının ise doğru KL seçimi ve yakın takibe bağlı olduğunu belirtmişlerdir.

Yaklaşık 30 yıllık süreç içinde yapılan bu çalışmalar değerlendirildiğinde zamanla günlük kullanılan yumuşak KL’ler ile komplikasyonların azaldığı, GK’lerinin oldukça yüksek seviyelere ulaşabildiği ve görme başarısında doğru KL seçimi ve kapamaya uyumun direkt ilişkili olduğu sonucuna ulaşılmaktadır.^58,59,60

Kontakt Lens Uygulaması ve Hasta Uyumu

KL uygulamasında önem taşıyan D, TE ve çap gibi parametreleri belirleyen faktörlerden; aksiyel uzunluk, keratometrik değerler, kornea çapı ve afakik kırma kusuru özellikle infant döneminde olmak üzere yaşla birlikte değişkenlik gösterir (Tablo 4).^61,62 Bununla beraber pediatrik afakide göz gelişimi farklıdır. Cerrahi, görsel yoksunluk, optik defokus veya katarakta eşlik eden birçok olası patolojilerin (glokom, PFD gibi) aksiyel uzamayı etkileyebildiği bildirilmektedir.⁶³ Dolayısı ile her çocuk gözün doğal gelişim süreci yanında kendine özel bu değişiklikler çerçevesinde değerlendirilerek KL değişkenleri belirlenmelidir.

Temel eğitim ve çap seçimi: İnfant döneminde korneanın keratometrik değerlerinin saptanması her zaman mümkün olmayabilir. Bu nedenle başlangıç lensin TE değerinin ve çapının belirlenmesinde sıklıkla infantın yaşı dikkate alınır. Silsoft KL uygulamasında infantın kornea ön yüzey eğiminin dik, çapının küçük olması nedeniyle kural olarak 7,5 TE ve 11,3 mm çap tercih edilir. İki yaşında kornea kurvatürü düzleşeceği için büyük oranda 7,7 TE değerine geçiş yapılır. Bununla beraber bazı çocuklarda kornea dik eğimini koruyabilmekte ve 7,5 TE’li SE lens ile daha ileri çocukluk döneminde de devam edilebilmektedirler. Korneanın ön yüzey eğimi ile uyumsuz olarak, dik uygulamada KL’in hareketsizleşmesi, düz uygulamada ise santral mekanik etki nedeniyle keratit oluşabilmektedir (Resim 9).^30,31,57

Yumuşak KL uygulamasının temel prensipleri erişkin ile benzerlik gösterir. TE genellikle kornea eğiminden 0,5 mm düz tercih edilir (kornea eğimi: Doğumda yaklaşık 6,9-7,1 mm) ve bu da yaklaşık 7,4 mm’ye karşılık gelir. Diğer taraftan yumuşak KL’lerde çap, KL’in düşmesini önlemek ve stabilizasyonunu sağlamak amacıyla tüm kornea çapından 2,5-3,0 mm fazla olmalıdır, yani genellikle 12,5 veya 13,0 mm tercih edilir. Yine büyümeyle paralel olarak bu değerlerde değişiklikler yapılır.⁵⁷

Kontakt lens gücünün belirlenmesi: Gerçekçi olarak D değerini saptamak TE seçiminden daha güçtür. Bu temelde IATS çalışma grubu protokolünde kırma kusurunun tam ölçülemediği durumlarda başlangıç lens gücünün Silsoft lenslerde çoğunlukla +32 D olması ve daha sonra en erken dönemde gerekli değişikliğin yapılması önerilmektedir.⁶³ Bunun yanında Trivedi ve Wilson,⁶⁴ katarakt cerrahisi yaşı 2,4±1,7 ay olan 50 olgu ile yaptıkları araştırmada kırma kusurunu korneal düzlemde 29,6±4,4 D olarak saptamışlar ve eğer +32 D KL kullanılmış olsa idi 50 gözden 22’sinde (%44) lens değişimi gerekebileceğini göstermişlerdir. Araştırmacılar infantta cerrahi sonrası refraksiyon muayenesinin güç olabildiğini ve preoperatif biyometri yardımı ile KL gücünün ameliyat öncesinde tahmini olarak hesaplanmasının değişim ihtiyacını azaltabileceğini bildirmişlerdir. Diğer taraftan doğumdan sonraki ilk 1 yıl içinde infantın kırma kusuru sık değişebilir ve sonrasında bu değişim hızı giderek düşer. Bu nedenle genellikle ilk 18 ay içinde her ay, daha sonraki 3 yıl içinde de her 3 ayda bir KL D ve uyumunun doğrulanması önem taşır.^{53,54,55,56,57}

Kontakt lens uygulaması ve denetlenmesi: KL, ameliyattan hemen sonra takılabildiği gibi genellikle bir hafta sonra ve ofis koşullarında, bebek muayene odasında yatar pozisyona getirilip anne-baba tarafından baş ve kol hareketleri en aza indirildikten sonra göz doktoru tarafından uygulanması tercih edilir. KL takma ve çıkarma özellikleri aileye tüm detayları ile ve uygulamalı olarak öğretilir. KL uygulandıktan 15 dakika sonra hareketi, santralizasyonu ve ayrıca GGSKL ve SE lenslerde floresein paternine göre değerlendirme yapılır. SE lensler kalınlık ve tasarım özellikleri nedeniyle küçük infant gözüne göreceli olarak daha kolay takılabilir.⁶⁵ SiH lensler de yüksek rijidite modulusları nedeniyle hidrojel lenslere göre daha rahat uygulanabilirler.⁵⁷ Uygulamadan sonraki ilk günde, 1 haftada, 1 ayda ve 3 ayda görüldükten sonra olgunun durumuna göre yılda en az 4 defa kontroller önerilebilir. Korneal komplikasyonlar ile glokom, retina sorunları gibi patolojiler değerlendirilir. SE lenslere özgü yüzey problemleri sıklıkla oluşabilmektedir. Bu yüzey problemleri ve gözdeki büyümeye paralel D değişikliklerinden dolayı hastaların büyük çoğunluğunda lensin 3-6 ay arasında değişimi gerekebilmektedir.^30,65

Kontakt lens kullanım süresi: SE lensler cerrahiden hemen sonra veya ilk 1 hafta içinde uygulanır ve sorun oluşturmadıkça 30 güne kadar gözde kalabilirler. Bununla beraber çoğu uygulayıcı SE lensleri 1 veya 2 haftada bir çıkarıp bir gece dinlendirdikten sonra ertesi sabah takmayı tercih etmektedir.³⁰ Anne-baba lens takma-çıkarma işleminde başlangıçta güçlük çekmekle beraber giderek deneyim kazanmakta ve çoğu kez bebek beslenirken veya uykuya daldığında daha kolay yapabilmektedirler. Bu lensler çok amaçlı yumuşak KL solüsyonları ile temizlenebilir ve dezenfekte edilebilirler. Yeterli dezenfeksiyon için önerilen süre 8 saat olarak bildirilmektedir. İlk yıllarda KL’in kaşıma sonucu bebeğin gözünden düşmesi, yatağında veya oyuncakları arasında bulunması sık rastlanan sorunlardandır.^30,52

Kontakt lens üzerine gözlük gücünün hesaplanması: Çocuk otorefraktometresi ile ölçüm alınabilirse de retinoskop her koşulda ön planda kullanılır. Bir buçuk-2 yaş üzerinde ise yakın görme için KL üzerine gözlük düzeltmesi (+2,0/+2,50 D) olgunun yaşı dikkate alınarak monofokal, bifokal veya progresif olacak şekilde belirlenir.^50,53

Kontakt lens uyumu: KL uyumunda çocuğun, KL uygulamasına tepkisi ve ebeveynin uyumu birlikte rol oynadığından bir arada ele alınabilir. Başlangıçta tüm bebekler KL uygulamasına tepki göstermekle beraber zaman içinde bu işleme tepkileri azalmakta veya aksine büyüme ile beraber lens kullanımını reddedebilmektedirler. Ailenin KL uyumu ise lensi takıp çıkarmadaki başarıları ve uygulama devamlılığı göz önüne alınarak değerlendirilmelidir.⁶⁶

Ambliyopi Riski ve Kapama Tedavisi

Hayatın ilk haftaları ve ayları göz tembelliği gelişimi açısından kritik bir zaman dilimidir. Bu hassas dönemde retinal imajın yetersizliği oksipital kortekste iyi bir görsel algı oluşmasını engeller ve görme gelişimini olumsuz etkiler.⁶⁷ Bununla beraber ambliyojenik risk faktörleri erken dönemde azaltılır veya ortadan kaldırılırsa, beyinin plastisite özelliği sayesinde görme kaybı engellenebilir. Bu nedenle yenidoğan döneminde saptanan tek veya iki taraflı katarakt mümkün olan en kısa süre içinde ameliyat edilerek hemen sonrasında en uygun KL ve/veya gözlük ile düzeltilmeli ve özellikle tek taraflı afakide kapama ile ambliyopi tedavisine başlanmalıdır.⁶⁸ Bunun yanında aşırı kapama ile diğer gözde ortaya çıkabilecek oklüzyon ambliyopisi riskine de dikkat edilmelidir. Çift taraflı kataraktlarda ambliyopi riski daha az olabilir ve şaşılık yoksa kapama tedavisi gerekmeyebilir. Edinsel kataraktlarda ise risk azalmakla beraber 5 yaş ve sonrasına kadar risk devam edebilir.^{69,70,71,72,73}

Kapama tedavisinin süresi; olgunun yaşı, tek veya çift taraflı olması, fiksasyonu ve kayma durumuna göre belirlenir. Bu işlem, bebekler ve çocuklar için uygun özellikte yapışkan kapama bantları ile yapılır, iyi gören gözün tam olarak kapanması şart koşulur. Çocuğun kapama süresi içinde yakın objeler ile oynaması, çocuk büyüdükçe de yakın gözlüğü ile kitap veya dijital ortamda resim ve şekilleri tanımlaması, takibini yapması istenir.^74,75

Kapama konusunda fiks veya tedavi edilen gözün GK temelinde özelleştirilmiş kapama yöntemleri gibi farklı uygulamalar olmakla beraber, birbirine üstünlüğü gösterilememiştir.^76,77 IATS grubundan Lambert ve ark.⁷⁸, kapama tedavisini katarakt ameliyatından 2 hafta sonra başlatmışlar ve kapama süresini ilk 8 ay için her aya 1 saat olacak şekilde daha sonra gün aşırı tüm uyanık olduğu süre boyunca veya her gün uyanık kaldığı sürenin yarısı olacak şekilde belirlemişlerdir.

Kapamaya uyum; tek taraflı afakide görme gelişimi üzerinde en fazla etkisi olan faktörlerden bir tanesidir.^79,80 Objektif olarak değerlendirilebilmesi için ise temel olarak anne babanın telefon görüşmeleri veya not tutarak ilettikleri bilgiler temel kaynak olarak alınabilmektedir.^81,82 Bununla beraber uzun yıllar boyu devam eden dikkat ve özveri isteyen bu uygulamalar çocuk ve aile üzerinde önemli bir gerginlik ve endişe kaynağıdır.⁸³ Pediatrik kataraktların hastanın ve ailesinin yaşam kalitesini sosyal ve fonksiyonel yönlerden önemli derecede etkilediği birçok çalışma ile gösterilmiştir.^84,85,86 Ailelerin yaşadığı stresin çocuklarda davranış bozukluklarından olumsuz ebeveyn yaklaşımlarına kadar bir çok önemli etkileri olabileceğinden değerlendirilmesi pediatrik afakinin tedavisi açısından önem taşımaktadır. Stres kaynağı ve tedaviye uyumu etkileyen faktörler tedavi şeklinin seçiminden maliyet ile ilgili sorunlara kadar değişiklik göstermekte ve seviyesi çocuğun büyümesi ile birlikte farklılaşabilmektedir.^87,88

Ek Patolojilerin Varlığında Kontakt Lens Uygulamaları ve Takibi

Persistan fetal damarlanma: PFD’de anatomik tutulum çeşitlidir ve yerleşimine göre ön, arka veya kombine olarak sınıflandırılabilir.^89,90 Bu olgularda görme kazanımının düşük olma olasılığının yüksek olduğu bildirilmekle beraber ön PFD varlığında erken tanı, dikkatle planlanan cerrahi tedavi, uygun optik düzeltme ve etkin ambliyopi tedavisi ile başarılı görsel sonuçlara ulaşılabileceği de birçok araştırma ile bildirilmektedir.^{91,92,93,94,95} PFD olgularında sıklıkla mikroftalmi eşlik ettiği için uygun kornea TE, çap ve D değerlerinde lens temininde güçlük çekilebilir. Böyle bir durumda öncelikli olarak gözlük ile optik düzeltme, daha sonra kornea değişkenlerinin uygun seviyeye gelmesi ile KL uygulamasına geçmek veya farklı KL seçeneklerini uygulamak mümkün olabilmektedir.^30,35

Glokom: Pediatrik afakide sık rastlanan bir patoloji olup IATS çalışmasının bir yıllık sonuçlarında, uygulanan tedavi modellerinden bağımsız olarak yaklaşık %12, beş yıllık çalışmada ise %30 oranında ortaya çıktığı rapor edilmektedir. Bu nedenle afak çocuklarda kullanılan optik düzeltmeden bağımsız olarak yakın takip ve tedavinin önemi vurgulanmaktadır.^96,97,98 Glokom gelişen infantlarda SE lensler, medikal tedavinin kullanımına elverişli olması nedeniyle avantajlı olabilir.⁵⁴ Buftalmus gelişimi durumunda ise kornea çapının ve keratometrik değerlerin değişeceği ve kırma kusurunun daha düşük değerlere gerileyeceği göz önüne alınırsa gözlükler ile devam etmek daha uygun olabilecektir.^99,100

Çalışmanın Kısıtlılıkları

IATS çalışması dışında mevcut araştırmaların çoğu retrospektif olup olgu serilerinden oluşmaktadır. Hasta sayısının azlığı, takip sürelerinin yetersiz olması, ayrıca hastalar arasında katarakt tipi, cerrahi zamanı, ameliyat sonrası KL uygulama zamanı, ailelerin KL ve kapama tedavisine uyumu gibi görmeyi etkileyebilecek birçok konuda değişkenliklerin bulunması çalışmalara ait kısıtlılığın temelini oluşturmaktadır. Bu nedenle, güvenlik ve etkinliğin değerlendirilmesindeki sınırlamaların en aza indirildiği, görsel sonuç ve yaşam kalitesi açısından çeşitli KL’lerin ve ambliyopi tedavilerinin, farklı hasta gruplarında bire bir karşılaştırıldığı, uzun takip süreli, ileriye dönük çalışmalara ihtiyaç vardır.