ÖZET

Amaç:

Bu çalışmada optik koherens tomografide (OKT) retina sinir lifi tabakası (RSLT) hasarı nedeniyle glokom ön tanısı konulup kliniğimize gönderilen hastaları inceledik. Ancak bu hastalar ayrıntılı muayene sonrası non-glokomatöz RSLT hasarı olarak gruplanan hastalardı.

Gereç ve Yöntem:

Üç yüz elli yedi hastanın göz muayene notları, OKT, Heidelberg retinal tomografi (HRT) II ve fundus fotoğrafları retrospektif olarak incelendi. Bu hastaların son tanıları değerlendirildi.

Bulgular:

İki yüz on altı hastaya (%60,5) açık açılı glokom, 33 hastaya (%9,2) düşük basınçlı glokom, 39 hastaya (%10,9) preperimetrik glokom tanısı konuldu. On dört hastanın (%3,9) göz muayenesi doğaldı ve dilate OKT incelemesinde RSLT hasarı mevcut değildi. Otuz dokuz hastada (%10,9) ise göz ve optik disk muayenesi tamamen normaldi ve RSLT defektini açıklayan etiyolojik bir neden bulunamadı. On altı hastanın (%4,5) 22 gözü çalışmaya alındı (ortalama yaş: 53,8±11,5 yıl; 9 erkek, 7 kadın). Bu 16 hastanın OKT’sinde RSLT hasarı mevcuttu ancak OKT ve HRT optik disk parametreleri glokom ile uyumlu değildi. Aynı zamanda RSLT incelmesinin etiyolojik faktörü tespit edilen hastalardı. Bu hastaların ayrıntılı anamnez ve hikaye sorgulaması, sistemik ve nörolojik muayenenin sonunda 11 gözde (10 hasta) (%2,8) geçirilmiş iskemik optik nöropati, 3 gözde (2 hasta) (%0,6) multipl skleroza bağlı optik nörit, 4 gözde (2 hasta) (%0,6) optik disk druzeni, 2 gözde (1 hasta) (%0,3) psödotümör serebri ve 2 gözde (1 hasta) (%0,3) serebral palsi tanıları konuldu.

Sonuç:

Glokom muayenesinde OKT’de RSLT kalınlığında azalma tek başına yanıltıcı olabilir. Optik diskte çukurluğun belirgin olmadığı hastalarda OKT RSLT muayenesine tek başına güvenilmemeli, hastanın medikal hikayesi, ayrıntılı göz muayenesi, OKT optik disk parametreleri, HRT ve görme alanı testleri hep birlikte dikkatle değerlendirilmelidir.

Giriş

Optik koherens tomografi (OKT) ilk kez 1990’larda glokom ve retina sinir hastalıklarında kullanılmaya başlanmıştır.^1,2,3,4Günümüzde ise hemen hemen oftalmolojinin tüm alt dallarında artan sıklıkta kullanılmaktadır.

Glokomatöz optik nöropati aksonal ve sekonder retinal gangliyon hücre kaybı sonucu peripapiller retina sinir lifi tabakası (RSLT) incelmesi ve optik disk çukurluğunda genişleme ile karakterizedir. OKT’de RSLT defektleri glokomun en erken bulgularından biridir.^5,6,7,8,9 Oftalmoloji pratiğinde bazen klinisyenler glokom yönünden şüphelendiren RSLT defektlerinde ayırıcı tanıda zorlanır ancak dikkatli fundus muayenesi ve Heidelberg retinal tomografi (HRT) II görüntülemesi ile bu gözleri glokomlu gözlerden ayırmak mümkün olabilir.¹⁰

RSLT incelmesi glokomatöz optik nöropati için spesifik değildir, çeşitli non-glokomatöz optik nöropatilerde ve santral sinir sistemi hastalıklarında da oluşabilir.^11,12,13,14 Böyle klinik durumlarda RSLT incelmesi ile orantılı optik sinir çukurluğunda artış olması glokom lehine bir ipucu bulgu olarak değerlendirilebilir.^6,7,8,9,10

Bu çalışmada RSLT hasarı nedeni ile glokom polikliniğimize gönderilen ancak ayrıntılı göz muayenesi, OKT ve HRT II incelemesi sonucunda RSLT hasarı non-glokomatöz olarak değerlendirilen hastaların muayene bulgularını ve etiyolojilerini inceledik.

Gereç ve Yöntem

2011-2015 yılları arasında dış merkezde göz muayenesi ve OKT’de RSLT defekti saptanması sonucu glokom şüphesi ya da ön tanısı konulan ve bölümümüze ileri tetkik için gönderilen 357 hastanın isimleri kaydedildi. Bu çalışma Başkent Üniversitesi Tıp ve Sağlık Bilimleri Araştırma Kurulu tarafından onaylanmış (proje no: KA17-240) ve Başkent Üniversitesi Araştırma Fonu’nca desteklenmiştir. Tüm hastaların ayrıntılı göz ve sistemik anamnez/hikayesi, düzeltilmiş görme keskinliği, aplanasyon tonometri ile göz içi basıncı ölçümü, santral kornea kalınlık ölçümleri, biyomikroskopik ön segment ve dilate fundus muayenesi yapılmıştı ve kayıtlarda mevcuttu. Bunun yanında fundus fotoğrafları çekilmiş, 24-2 görme alanı, OKT ve HRT II ile görüntülemeleri yapılmıştı. Görme alanı, OKT ve HRT II’yi etkileyebilecek nörooftalmolojik hastalıklar dışında göz hastalıkları olan hastalar ve ±5 diyoptriden (D) büyük sferik refraksiyonu, ±3 D’den büyük astigmatizması olan hastalar, katarakt cerrahisi dışında oküler cerrahi geçiren hastalar, HRT II’de görüntü kalitesi “zayıf” olarak tanımlanan hastalar ile OKT sinyal gücü 5/10 altındaki hastalar çalışma dışı bırakıldı.

Non arteritik iskemik optik nöropati (NA-AİON) tanısı15,16,17 akut ağrısız inkomplet görme kaybı ile birlikte optik disk ödemi, optik disk kenarında veya komşu retina bölgesinde yüzeyel kanama hikayesi ile konuldu. Hastaların Beck ve ark.’nın18 tanımladığı arteritik anterior iskemik optik nöropati  düşündüren semptom ve bulguları ayrıntılı sorgulandı. Bu semptom ve bulgular dev hücreli arteritin sistemik semptomları, ani olarak görme keskinliğinin el hareketi ve daha azına düşmesi, optik diskin kireç beyazı renginde ödemi, fundus floresein anjiyografide bir veya daha fazla arka siliyer arterin oklüzyonunun görülmesi ve yüksek eritrosit sedimentasyon hızıdır (55 mm/saat).

Görme alanı muayenesi Humphrey otomatik perimetri (Humphrey Instruments, Inc., Dublin, California, ABD) ile 24-2 tam-eşik test olarak yapıldı. Yalancı pozitif ve yalancı negatif hataların %33’den, fiksasyon kaybının %20’den büyük olduğu hastalarda test tekrarlandı. Cirrus HD Spectral domain OKT (Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA, ABD) ile optik disk başı ve retina sinir lifi tabakası değerlendirmesi yapıldı. HRT II (HRT II, Heidelberg Engineering, Dossenheim, Almanya) ölçümler için her hastadan 3 topografik imaj alındı ve analiz için otomatik olarak tek ortalama topografik görüntüye dönüştürüldü. Deneyimli bir teknisyen tarafından ortalama topografik görüntüde optik disk kenarları optik diskin renkli fotoğrafı izlenerek belirlendi.

Glokom tanısı tipik glokomatöz optik disk görüntüsü ile uyumlu görme alanı defekti olan hastalarda optik disk solukluğu olmaması ile konuldu. Göz içi basıncı ölçümleri 21 mmHg altında olan hastalarda gün içinde ölçümler tekrarlandı. Tipik glokomatöz optik disk görüntüsü vertikal çukurluk disk (C/D) oranının 0,6’dan büyük olması, nöral kenarın lokalize incelmesi, kıymık tarzı kanama ve/veya görülebilir sinir lifi tabakası defektidir.

Ayrıntılı göz muayenesi sonucu OKT’de RSLT defekti olan ancak optik disk görünümü hem dilate fundus muayenesi hem de OKT ve HRT’de optik sinir topografik görünümünde glokomatöz olmayan hastalar (C/D oranı 0,6’dan düşük, optik disk parametreleri yaş ile uyumlu normal sınırlarda) non-glokomatöz RSLT hasarı olarak kaydedildi. Bu hastaların oftalmolojik verileri ile nörolojik konsültasyon sonuçları retrospektif olarak incelendi.

Bulgular

RSLT’deki incelme dolayısıyla kliniğimize refere edilen 357 hastanın 216’sına (%60,5) açık açılı glokom, 33’üne (%9,2) düşük basınçlı glokom, 39’una (%10,9) preperimetrik glokom tanısı konuldu. On dört hastanın (%3,9) göz muayenesi doğaldı ve dilate OKT çekimlerinde RSLT hasarı mevcut değildi. Otuz dokuz hastada (%10,9) ise göz ve optik disk muayenesi tamamen normaldi. OKT ve HRT disk parametreleri yaşları ile uyumluydu. OKT’deki RSLT defektini açıklayan etiyolojik bir neden bulunamadı. Bu hastalar ortalama 25,2±12,31 ay (12-47 ay) takip edildi ve hastalarda hiçbir progresyon olmadı. Bu hastaların RSLT hasarları artefakt ya da anatomik varyasyon olarak değerlendirildi.

On altı hastanın (%4,5) 22 gözü çalışmaya alındı. Bu gözlerin optik disk muayenelerinde glokomatöz çukurluk yoktu. Hem OKT hem de HRT II disk topografik analizleri de optik disk muayeneleri ile uyumluydu ve C/D oranları normaldi. Bu hastaların ortalama yaşı 53,8±11,5 yıldı (43-70 yıl). Dokuzu erkek 7’si kadındı. Hastaların ortalama düzeltilmiş görme keskinliği 0,8±0,4 (0,05-1,0) idi. Bu hastaların tümünün göz içi basınç değerleri 21 mmHg altındaydı. Ortalama göz içi basıncı 16,2±12,3 mmHg (8-19 mmHg) ve ortalama santral kornea kalınlık değeri 546,32±24,46 µm idi (536-587 µm). On dört hastanın 18 gözünde RSLT hasarı ile birlikte disk solukluğu mevcuttu. OKT ve HRT ile saptanan disk parametreleri Tablo 1 ve 2’de sunulmuştur.

OKT bulgusu olarak 8 gözde üst, temporal ve alt RSLT hasarı; 4 gözde üst, nazal ve alt RSLT hasarı; 4 gözde üst ve temporal RSLT hasarı ve 6 gözde 360o RSLT hasarı vardı. Tablo 3’te RSLT defektlerinin hastalıklara göre dağılımı gösterilmiştir.

Dokuz gözde görme alanında genel depresyon, 2 gözde üst temporal kadranopsi, 1 gözde üst ve alt arkuat defekt, 1 gözde nazal alanda depresyon ve 5 gözde alt yarı alan defekti saptandı. Dört gözde görme alanı kaybı yoktu. Görme alanı kaybı olmayan hastalar optik disk druzenine bağlı RSLT defekti olan hastalardı. Görme alanı parametreleri değerlendirildiğinde ortalama deviasyon -11,7±10,8 (-31,12-0,62), patern standart deviasyon 6,5±4,2 (1,6-13,05) olarak tespit edildi.

Bu hastaların ayrıntılı anamnez ve hikaye sorgulaması, sistemik ve nörolojik muayenenin sonunda 11 gözde (10 hasta) (%2,8) geçirilmiş iskemik optik nöropati (Resim 1), 3 gözde (2 hasta) (%0,6) multipl skleroza (MS) bağlı optik nörit (Resim 2), 4 gözde (2 hasta) (%0,6) optik disk druzeni, 2 gözde (1 hasta) (%0,3) psödotümör serebri (PTS) ve 2 gözde (1 hasta) (%0,3) serebral palsi tanıları koyuldu. RSLT defektlerine göre etiyolojik nedenlerin sıklığı Tablo 4’te verilmiştir. İskemik optik nöropati, MS, PTS ve serebral palsi nörooftalmolojik hastalıklar olarak toplu sunulmuştur.

NA-AİON tanısı konulan hastalardan (10 hasta 11 göz) 3 tanesi akut dönemde kliniğimizde takip edilmişti ancak geri kalan 7 tanesinin tanısı hasta ile semptomlar tekrar konuşularak ve takip edildiği hastaneden ayrıntılı muayene notu istenerek konuldu. Tüm hastalarda akut optik disk ödemi döneminin üzerinden en az 6 ay geçmişti. Çalışma sırasında tüm hastaların optik disk kenarları keskin olarak belirlenebilmekteydi.

Tartışma

OKT’de değerlendirilen RSLT, glokomda inceldiği gibi non-glokomatöz optik nöropatilerde ve santral sinir sistemi hastalıklarında da incelir.^12,19,20 Bu hastalıklar iskemik optik nöropati, optik nörit, herediter optik nöropati, travmatik optik nöropati, MS, Alzheimer ve Parkinson gibi dejeneratif hastalıklardır.^{11,12,13,14,19,20,21,22}

Bizim çalışmamızda glokom şüphesi ile başvuran RSLT incelmesi olan hastalarda en sık koyduğumuz tanı NA-AİON idi. NA-AİON’nin optik sinir başı etrafında akut perfüzyon yetmezliği nedeniyle olduğu düşünülür. Gerçek etiyoloji tam olarak açıklanamasa da arka siliyer arterlere azalmış akım olası sebeptir.^23,24 NA-AİON geçiren hastaların küçük disk alanı, fizyolojik çukurluğun olmaması veya minimal olması, disk içindeki santral retinal ven dallarının fazla sayıda olması gibi “sıkışık disk” olarak da adlandırılan karakteristik disk yapıları mevcuttur.²⁵ Horowitz ve ark.¹³ görme alanında yarı alan defekti olan 18 AİON olan gözün (görme kaybından en az 6 ay sonra) OKT ile ölçülen RSLT kalınlığı ile 29 yarı alan defekti olan glokomlu gözün RSLT kalınlığını karşılaştırmıştır. İki grup arasında etkilenen görme alanına karşılık gelen bölgede RSLT benzer bulunmuştur. Ancak glokomlu gözlerin görme alanı kaybı ile ilişkili olmayan kadranlarda, daha geniş bölgede RSLT incelmesi yazarlarca belirtilmiştir ve bu farkın nedeni muhtemelen glokom ile NA-AİON’deki RSLT kalınlığı azalmasının nedeninin farklı olmasına bağlanmıştır.

NA-AİON’nin akut fazı glokom bulgularını taklit etmez. Optik sinir ödeminin bulunduğu dönemde RSLT’de kalınlaşma olur, Contreras ve ark.²⁶ akut fazdaki NA-AİON’li gözlerin RSLT kalınlığının hastaların diğer gözlerine göre %96,4 daha kalın olduğunu göstermiştir. Bu hastaların 6 aylık takiplerinde üst kadranda RSLT en ince bulunmuştur; bunu alt, temporal ve nazal kadranlar takip etmiştir. Bu pattern AİON’li gözlerde neden en sık alt görme alanının etkilendiğini açıklamaktadır.²⁷

Yang ve ark.²⁸ da glokomlu, NA-AİON’li ve sağlıklı kişilerin optik sinir başı ve RSLT kalınlığını Fourier domain OKT ile karşılaştıran bir çalışma yapmıştır. Bu çalışmada glokomlu gözlerde daha büyük çukurluk alanı ve hacmi, daha büyük çukurluk disk oranı, daha az rim alanı ve disk hacmi bulunmuştur. NA-AİON’li gözlerde en küçük çukurluk alanı ve hacmi bulunurken bu gözlerin rim alanı ve hacmi ve disk hacmi kontrol grubu ile benzer bulunmuştur. Glokomlu gözlerde RSLT kalınlığı kaybı en sık üst temporal ve alt temporal bölgede görülürken, NA-AİON olan gözlerde RSLT kalınlığı kaybı en sık üst nazal bölgede olmuştur. Bizim çalışmamızda NA-AİON olan gözlerin RSLT incelmesi 2 gözde üst nazal ve alt bölgede olurken, 1 gözde üst temporal RSLT, 6 gözde üst-temporal ve alt RSLT, 2 gözde 360º RSLT etkilenmiştir.

MS’li hastalarda hikayede optik nörit olmasa da subklinik RSLT incelmesi olabilir.^29,30,31 Bu çalışmaya alınan 2 hastanın 3 gözünde RSLT hasarı etiyolojisi MS ve geçirilmiş optik nörit hikayesine bağlanmıştır. Bock ve ark.³⁰ optik nörit geçiren ve geçirmeyen hastaların OKT’deki RSLT kalınlıkları ile glokomatöz optik nöropatisi olan hastaların RSLT kalınlıklarını karşılaştırmış ve her üç grupta da ortalama ve kadran RSLT kalınlıkları kontrollere göre düşük bulunmuş ancak üç grup arasında RSLT kalınlığı arasında fark bulunmamıştır. Temporal peripapiller alan, optik nörit geçiren hastalarda daha ince bulunmuştur. Bizim çalışmaya aldığımız hastalarda da benzer şekilde temporal RSLT’de incelme saptanmıştır. Yılmazbaş ve ark.’nın³² çalışmasında, MS’ye bağlı tek taraflı optik nörit geçiren hastaların RSLT kalınlıkları hastaların sağlıklı gözlerine ve kontrol grubuna göre düşük bulunmuştur. Daldal ve ark.’nın³³ çalışmasında ise, MS’ye bağlı optik nörit geçirdiği bilinen ve optik nörit geçirmeyen hastaların RSLT kalınlıklarının sağlıklı kontrol grubuyla karşılaştırıldığı çalışmada, optik nörit geçiren gözlerde daha fazla olmak üzere RSLT kalınlığında azalma tespit edilmiştir. Bu çalışmada RSLT kalınlığındaki azalma bizim çalışmamızdakine benzer şekilde en sık temporal bölgede olmuştur.

Çalışmamızda 2 hastanın dört gözünde RSLT kaybı nedeniyle yapılan glokom muayenesi sırasında optik disk druzeni saptanmıştır. Optik disk druzenleri sinir aksonlarına hasar vererek RSLT defektlerine neden olabilirler. Bu defektler görme alanını etkileyerek glokom yönünden şüphe uyandırabilir.³⁴ Bunun yanında druzen venöz ve arteryel damar yapısına da lokal baskı yaparak da RSLT incelmesine neden olabilir. Druzenlerin neden olduğu RSLT defektlerinin glokomla ayırıcı tanısı konusunda çok fazla çalışma yoktur. Roh ve ark.³⁵ çalışmalarında optik disk druzeni olan hastaların, sağlıklı kontrollere göre üst ve alt kadranlarında RSLT’nin daha ince olduğunu göstermişlerdir. Bizim çalışmaya aldığımız 4 optik disk druzenli gözün 2’sinde üst nazal ve alt, 2’sinde ise üst temporal RSLT incelmesi vardı. Bu çalışmadaki optik disk druzeni saptanan hastaların hiçbirinde RSLT incelmesi görme alanında defekte neden olmamıştır. Optik disk druzeni olup glokom gelişen olgularda RSLT hasarının hangi nedene bağlı olduğunu ayırmak ve tedaviyi belirlemek zor olabilir. Böyle durumlarda RSLT hasarını progresyon analiz yöntemleri ile izlemek yararlı olacaktır. Ancak her iki durumda da RSLT hasarının devam edebileceği unutulmamalıdır.

Bizim çalışmaya aldığımız RSLT defekti olan bir hastanın detaylı sorgulamasında PTS saptadık. Hastaya oral asetezolamid tedavisi verilmiş ancak hasta kontrollerine düzenli gitmemişti. Kronik papilödem PTS hastalarında ilerleyici ve kalıcı görme kaybının önemli bir nedenidir.^{36,35,36,37,38} Papilödem döneminde RSLT’de artış olur ve optik diskteki ödemin takibinde de OKT kullanılabilir. Literatürde PTS’nin tedavisi ile RSLT kalınlığının ve görme alanı parametrelerinin düzeldiğine dair çalışmalar mevcuttur.^39,40 PTS’nin medikal ve cerrahi tedavilerinin sonuçlarının OKT ile izlenebileceğini öne süren çalışmalar da vardır.^41,42Ancak papilödemli hastalarda retinal sinir kaybını OKT ile kuantifiye etmek ödemden dolayı mümkün değildir çünkü optik disk ödeminde RSLT kalınlığı artar ve bu da aksonal kaybın saptanmasına engel olur.⁴³ Kronik dönemde hastalarda optik atrofi geliştiği zaman RSLT incelmesi zaten beklenen bir sonuçtur.⁴⁴

Çalışmamızda bir hastanın tanısı da serebral palsi idi. Hastanın optik disk görünümü glokomatöz değildi ve optik atrofisi mevcuttu. Serebral palsi ile birlikte tek veya çift taraflı optik atrofi görülebilmektedir. Serebral palside optik atrofinin en sık sebebi doğum esnasında orbitaya direkt travma ya da daha az sıklıkta kafatası tabanına olan travmadır.^45,46,47

Sonuç

Sonuç olarak nörooftalmolojik hastalıklarda ve optik disk anomalilerinde RSLT incelmesi olabilir. Glokomatöz ve non-glokomatöz optik nöropatilerin ayırıcı tanısında OKT’nin sadece RSLT ölçümlerini değil disk topografisi parametreleri de değerlendirilmelidir. Ayrıca dikkatli oftalmik muayene ve varsa HRT optik disk topografisini de ayırıcı tanıda kullanmak yararlı olacaktır.

Etik

Etik Kurul Onayı: KA17/240-Başkent Üniversitesi.

Hasta Onayı: Retrospektif çalışma.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: Sirel Gür Güngör, Ahmet Akman, Konsept: Ahmet Akman, Dizayn: Ahmet Akman, Veri Toplama veya İşleme: Sirel Gür Güngör, Analiz veya Yorumlama: Sirel Gür Güngör, Literatür Arama: Sirel Güngör, Yazan: Sirel Gür Güngör, Ahmet Akman.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.