ÖZET

Glokom tanısını erken aşamada koymak ve hastalık progresyonunu takip etmek için objektif, güvenilir ve tekrar edilebilirlik özellikleriyle kendini ispat etmiş olan optik koherens tomografi (OKT) tetkiki son yıllarda oftalmologlar tarafından yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. Bu teknoloji sayesinde optik sinir başı, peripapiller retina sinir lifi tabakası ve maküler bölgeye ait çeşitli anatomik yapılar ve hücre katmanları incelenebilmekte, bu oluşumlara ait kalınlık ölçümleri elde edilebilmektedir. OKT’nin bu güçlü özelliklerinin yanı sıra unutulmaması gereken bir diğer husus da yaklaşık olarak olguların 1/3’ünde tarama esnasındaki hatalar, anatomik varyasyonlar ve çeşitli oküler patolojilere bağlı artefaktların karşımıza çıkabilmesidir. Bu anatomik varyasyonlar ve artefaktlar fark edilmediğinde tanı ve tedavi açısından ciddi hatalar söz konusu olabilmektedir. Bu derlemede glokom hastalarında OKT testlerinde karşılaşılabilecek anatomik varyasyonlar ve artefaktlar incelenmiş, varsa bunları önleme yolları anlatılmıştır. Zemin etkisi, kırmızı hastalık ve yeşil hastalık kavramlarından bahsedilmiştir.

Giriş

Optik koherens tomografi (OKT) son yıllarda oftalmolojinin diğer alanlarında olduğu gibi glokomda da yaygın olarak hem tanı hem de takip amaçlı olarak kullanılmaktadır.^1,2,3,4 Oftalmologlar glokom, glokom şüphesi ya da oküler hipertansiyon olgularında tedaviye başlarken genelde OKT sonuçlarına göre karar vermektedirler. Her yeni kullanılmaya başlanılan tanı yönteminde olduğu gibi OKT’de de teste ait sınırların ve hata kaynaklarının anlaşılması zaman alabilmektedir. Bu sınırları ve hata kaynaklarını bilerek sonuçların değerlendirilmesi yeni olgulara tanı koyulmasında ya da progresyon analizinde OKT sonuçlarını daha güvenilir hale getirecektir.

OKT çıktılarının sağlıklı bir şekilde değerlendirilmesi için hekim kendisini sadece hastadan elde edilen verilerin normatif veri tabanı ile karşılaştırıldığı renkli grafik, tablo ya da haritalarla sınırlandırmamalıdır. Bu grafik, tablo ve haritalardaki sınıflamalar üreticinin normatif veri tabanına göre yapılmaktadır ve çeşitli hata kaynaklarına açıktırlar. Bu yüzden de hekim OKT çıktısını değerlendirirken karşıdan (en-face) görüntüler, temporal-superior-nazal-inferior-temporal (TSNİT) profilleri ve hastanın işlenmemiş tarama sonuçlarına bakarak veri analizinin doğru yapılıp yapılmadığını kontrol etmelidir. Muhtemel hata kaynaklarının bilinmesi bu aşamada doğru karar verilebilmesi açısından son derece önemlidir.^5,6,7,8 Anatomik farklılıkların ve artefaktların gerçek glokom hasarından ayırt edilebilmesi ancak bu sayede mümkün olabilecektir. Farklı ırklarda retina sinir lifi tabakası (RSLT) kalınlıkları değişim gösterebileceğinden hastanın kaydı aşamasından başlayarak bu konunun da dikkate alınması önemlidir.⁹

OKT’deki artefaktların atlanması gerçekte glokom hasarı bulunan hastaların normalmiş gibi algılanmasına yani yanlış negatif  tanı koyulmasına, ya da tam tersine, glokom hastası olmayan kişilere yanlış pozitif tanı koyulmasına neden olabilmektedir. Yanlış pozitif tanı neticesinde kişiler hiç gerekmediği halde yıllarca takip ve tedavi altında kalabilmektedir. İlaçların yan etkisi ve maddi kayıpların yanı sıra körlük potansiyeli olan bir tanının koyulması hastada ciddi psikolojik sıkıntılar ortaya çıkarabilmektedir.¹⁰

Bu derleme OKT’de sık görülen ve yanlış tanı koyulmasına neden olabilen artefaktlar ile anatomik varyasyonları incelemeyi ve mümkün olan olgularda bu hataları nasıl düzeltebileceğimizi anlatmayı amaçlamaktadır. OKT görüntüleri en yaygın kullanılan Cirrus HD-OKT (Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA, ABD) ve Spectralis OKT (Heidelberg Engineering Inc., Heidelberg, Almanya) cihazlarına aittir.

OKT Artefaktlarının Sebep ve Mekanizmaları

Zemin Etkisi

OKT erken ve orta evre glokom olgularına kıyasla ileri evre olgularda daha az kullanışlıdır. İleri evre glokom olgularında RSLT kaybı neticesi sadece retina vasküler yapıları ve glial hücreler kalır.^5,6 Diğer bir ifade ile bu aşamada artık OKT ile glokom progresyon analizi yapmak mümkün değildir ve takiplerde görme alanı ön plana çıkmalıdır.

Günümüzde kullanılan OKT cihazlarında, küçük bir alanda bile olsa, 30 µm’den daha düşük RSLT kalınlık değeri elde edilmez.⁵ Ölçümlerde daha düşük RSLT kalınlık değeri görülürse hekim yapılan taramayı artefakt yönünden dikkatli bir şekilde incelemelidir.

Kırmızı ve Yeşil Hastalıklar

Kırmızı ve yeşil renkler OKT üreticileri tarafından kullanılan ve normatif veri tabanı ile karşılaştırıldığında olguya ait çeşitli parametrelerin normal sınırlar içerisinde olup olmadığını gösteren renklerdir. Kırmızı hastalık herhangi bir hasar olmadığı halde cihazın ilgili grafikte hatalı olarak kırmızı renk verdiği yanlış pozitif hastalığı ifade eder.^5,11 Yeşil hastalık ise bunun tam tersidir, yani olguda glokom hasarı mevcut olduğu halde, yazılımın bunu normalmiş gibi algıladığı yanlış negatif tanıyı ifade eder.¹²

Cihaza bağlı artefaktların yanı sıra OKT çıktılarındaki kırmızı ve yeşil renklerin kullanılan normatif veri tabanından da kaynaklanabileceği unutulmamalıdır. Üreticilerin kullandığı normatif veri tabanları yüksek kırma kusurları, çocuk yaş grubu ve farklı ırkları içermediğinden, bu grup hastalarda ve farklı ırklarda sonuçlar hatalı olabilmektedir.

OKT’de Sık Karşılaşılan Artefaktlar ve Anatomik Varyasyonlar

Görüntüleme Artefaktları

Düşük Görüntü Kalitesi

Güvenilir OKT sonucu için iyi kalitede bir tarama şarttır. Görüntü kalitesini değerlendirmek için her OKT sisteminin kendi kontrol sistemi vardır. Örneğin, Cirrus HD-OKT bu amaçla “sinyal gücü” parametresini kullanır ve 6’dan daha küçük sinyal gücü değerlerinde taramanın tekrar edilmesi önerilir. Spectralis OKT cihazı da aynı amaçla kalite skoru ya da “Q” katsayısını kullanır ve 20’den düşük değerler testin tekrarını gerektirir. Kuru göz, nefelyon, katarakt gibi kırıcı ortam opasiteleri ya da fiksasyon bozukluklarında sinyal gücü düşük olabilir (Resim 1). OKT cihazının lens temizliğinin yapılmamış olması, çok kullanılmış cihazlar, tecrübesiz teknisyen durumunda da sinyal gücü düşük olabilir. Çok kullanılmış cihazlarda lenslerde kirlenme ve lazer emisyon gücünde azalma da düşük görüntü kalitesine neden olabilmektedir. Düşük tarama kalitesi RSLT kalınlığının hatalı ölçülmesine sebep olabilir.^13,14,15

Kalite kontrol parametresinin normal değerlerde olması her şeyin yolunda olduğu anlamına gelmemelidir. Diğer muhtemel artefaktların da mutlaka dışlanması gereklidir. Bunlardan biri hareket artefaktıdır. Hareket artefakı tarama esnasında hastanın gözünü hareket ettirmesinden kaynaklanır. Bu artefakt kendini deviasyon haritalarında ya da infrared reflektans (IR) görüntülerinde kırılmalar şeklinde belli eder (Resim 2). Bazen tarama esnasında diskin ya da makülanın iyi ortalanmamış olduğu da dikkat çekebilir. Bu durumda hastayı bilgilendirdikten sonra, gerekirse harici bir fiksasyon odağı gösterilerek test tekrar edilmelidir.

Segmentasyon Hataları

Tüm OKT sistemlerinde, hedeflenen retina tabakasının incelenebilmesini mümkün kılmak için segmentasyon algoritmaları ya da tabaka arama algoritmaları bulunur. Yazılım retina tabakalarını doğru şekilde ayırt edemediğinde segmentasyon hataları ortaya çıkar. Bu durumda RSLT ya da ölçümü yapılan diğer retina tabakası olduğundan kalın ya da çoğunlukla ince olarak ölçülecektir. RSLT kalınlık harita ve grafiklerinde geniş alanların kırmızı ya da yeşil, bazen de beyaz olarak işaretlendiği görülecektir (Resim 3a). RSLT sınırı cihaz ayarları üzerinden manuel olarak normal yerine kaydırıldığında RSLT kalınlığı global ve sektörel olarak normal değerlere dönecektir (Resim 3b). Çok düşük (30 µm’den daha ince) RSLT kalınlık ölçümlerinde zemin etkisi de hatırlanmalıdır.

Yüksek miyopili ve dönük diskli olgularda her iki gözde simetrik olarak nazal bölgede RSLT’de incelme, yani kırmızı hastalık görülebilir. Bu durum miyopik olgularda RSLT demetlerinin ve vasküler yapıların temporale doğru yer değiştirmesinden kaynaklanır. Bu ölçüm hatasına aksiyel uzunluğun normalden yüksek olmasının neden olduğu magnifikasyon etkisi de katkıda bulunabilir. Miyopili olgularda sıklıkla eşlik eden peripapiller atrofi de segmentasyon hatalarının diğer bir nedenidir. Normalde 3,46 mm çapta olan peripapiller tarama halkasının geçtiği bölgeler dikkatli bir şekilde incelendiğinde kesitin peripapiller atrofi bölgesinden geçtiği görülebilir (Resim 4). Bu durumda daha geniş halka ile (Spectralis OKT cihazında olduğu gibi 4,1 mm ya da 4,7 mm) taramanın tekrar edilmesi ya da maküler bölge ve optik sinir başı incelemesinin dikkate alınması doğru olacaktır.

Myelinli sinir lifleri sıkça karşılaşılan diğer anomalilerdir. Kalın myelinli sinir lifleri glokomdan kaynaklanan RSLT kaybını gizleyebilir, segmentasyon hatalı gerçekleşebilir ve yeşil hastalık söz konusu olabilir. Bu durumda daha geniş halka çapı ile peripapiller taramanın tekrar edilmesi ya da maküler bölge ve optik sinir başı analizlerinin dikkate alınması doğru olacaktır.

Hastaya Bağlı Artefaktlar

Hastaya bağlı artefaktlar hekimleri en fazla zorlayan artefaktlardır. Genç, sağlıklı ve bilinen oküler hastalığı olmayan bir olguya OKT taraması yapıldığında güvenilir bir çıktıda kırmızı alanların görülmesi sıkça karşılaşılan bir durumdur. Bu hastaların bir kısmına erken glokom tanısı koyularak hemen ilaç tedavisi başlanabilmekte, diğer bir kısmı da daha ileri tetkik için başka bir merkeze yönlendirilmektedir. Her iki durumda da genç bir kişiye körlük potansiyeli olan, ömür boyu takip ve tedaviyi gerektiren bir tanı koyulmakta, ya da şüphesi oluşmaktadır. Bu süreçte hasta ve ailesine ciddi bir psikolojik yük söz konusudur. Yanlış yönlendirmelerin olmaması için göz hekimleri anatomik değişikliklerin OKT çıktılarına etkilerini iyi bilmeli ve ayırt edebilmelidirler.

Bölünmüş RSLT ve Kaymış RSLT Tepecikleri

Çoğu olguda retina gangliyon hücre uzantıları optik diskin üst ve alt kutbuna doğru birleşerek kalın RSLT demetlerini oluştururlar. Bu anatomik özellik, TSNİT grafiklerinde normatif veri tabanına göre söz konusu hastada beklenen eğride iki tepecik şeklinde gösterilir. Bazı olgularda superior ve/veya inferior RSLT demetleri optik diske ikiye ayrılmış olarak ikişer ayrı demet şeklinde giriş yaparlar. Buna bölünmüş RSLT denir.¹⁶ Bölünmüş RSLT yapısı daha sonra histopatolojik çalışmada da gösterilmiş ve bunun artefakttan öte normalin bir varyasyonu olduğu bildirilmiştir.¹⁷ OKT taramalarının yaygınlaşmasıyla bu tip görüntüler ile de sıkça karşılaşılmaya başlanmıştır (Resim 5). Lokal RSLT defekti gibi görüntü vererek kırmızı hastalığa neden olan bu durumla daha çok genç sağlıklı kişilerde karşılaşılmaktadır.

Kaymış RSLT tepecikleri de ortalama RSLT kalınlık değerlerinin normal sınırlarda olduğu ancak tepecik yerleşimlerinin normatif veri tabanına göre oluşturulan TSNİT grafiklerindeki beklenen yerleşime uymaması durumudur (Resim 6). Başka bir ifade ile hastanın RSLT demetleri tamamen normal kalınlıkta iken demet yerleşimleri topografik olarak normalden farklı yerdedir. Hong ve ark.¹⁸ sağlıklı bireylerde RSLT tepeciklerinin temporale doğru yer değiştirerek kırmızı hastalık artefaktına neden olabileceğini belirtmişlerdir. Hood ve ark.¹⁹ TSNİT grafiklerindeki RSLT tepecik yerleşimlerinin majör retinal damarlarla aynı bölgede olduğunu belirtmişlerdir. Kaymış RSLT bazen gözün siklotorsiyonundan da kaynaklanabilir. Bu durumu kompanse edebilmek için Spectralis OKT cihazında fovea merkezi ile disk merkezini birleştiren FoBMO (fovea ile Bruch membran açıklığı merkezini birleştiren aks) aksı mevcuttur.²⁰ TSNİT grafiğinin başlangıç ve bitiş yerleri FoBMO aksına göre hesaplanır.

Tamamen normal olan bölünmüş RSLT ve kaymış RSLT konfigürasyonlarının iyi tanınabilmesi, lokalize RSLT kaybı tanısının sağlıklı koyulabilmesi açısından oldukça önemlidir. Her iki anomalide de RSLT TSNİT profilinin dikkatle incelenmesi, optik sinir başı parametrelerinin ve maküler bölge tarama sonuçlarının normal sınırlarda olduğunun kontrol edilmesi, bu anomalilerin tanınmasında çok önemlidir. Bu iki durumun da hem superior hem de inferiorda bulunması ya da bunlardan birinde bulunması mümkündür. Bölünmüş RSLT ve kaymış RSLT anomalilerinin bir arada bulunması da mümkündür. Yeni yazılımlar sayesinde önümüzdeki dönemde bu artefaktları tanımak daha kolay olabilecektir.

Kırıcı Ortam Opasiteleri

Weiss halkası gibi vitreus opasiteleri tarama alanına girdiğinde görüntüleme artefaktlarına ve sıklıkla kırmızı hastalığa, bazen de yeşil hastalığa yol açabilirler. Vitreus opasiteleri bazen disk merkezinin cihaz tarafından yanlış algılanıp hatalı bölgeden tarama yapılmasına de neden olabilir. Bu opasitelerin pozisyonu göz hareketleri ile değiştiğinden ardışık taramalarda zaman zaman sonuçlar etkilenip diğer zamanlarda her şey normal olabilmektedir (Resim 7a ve Resim 7b). Deviasyon haritası, infrared reflektans görüntüsü ve TSNİT grafiğini dikkatli şekilde inceleyerek bu artefaktları tanımak mümkündür. Hastadan gözünü sağa sola hareket ettirmesini istedikten hemen sonra yapılan taramada sonucun normale döndüğü görülebilir. Buna ilaveten katarakt, asteroid hyalozis, vitreus hemorajileri de kırıcı ortam opasitelerine neden olabilirler. Kırıcı ortam opasiteleri yaşlı hastalarda en sık görülen artefakt kaynağıdırlar.

Vitreo-retinal Ara Yüzey Problemleri

Peripapiller Vitreo-retinal Traksiyon ve Hyaloid Kalınlaşması: Vitreo-retinal traksiyon RSLT kalınlığında yalancı kalınlaşmaya yol açarak yeşil hastalık artefaktına neden olabilir (Resim 8). Bu durum sağlıklı gözlerde arka vitre dekolmanı gelişirken olabileceği gibi, ileri diyabetik retinopati gibi durumlarda da arka hyaloidin kalınlaşması neticesi RSLT kalınlığının artmış gibi ölçülmesi ile yeşil hastalık şeklinde karşımıza çıkabilmektedir. Böyle durumlarda segmentasyon da hatalı olabilmektedir (Resim 9a). Sektörlere bakıldığında ortalama RSLT kalınlık değerlerin beklenen ortalama değerlerin çok üzerinde olduğu görülebilir. Optik disk incelendiğinde belirgin glokomatöz değişim görülebilir (Resim 9b). Görme alanı testi de glokomatöz görme alanı kaybını ortaya koyabilir (Resim 9c). Vitreus retinadan tamamen ayrıldığında RSLT kalınlığı belirgin şekilde azalır ve gerçek değerleri görme şansımız olur.

Optik Sinir Başı Druzeni

Optik sinir başı druzeni bulunan olgularda tarama kalite skoru normal sınırlardadır ve artefakt görülmez (Resim 10). Disk çapı normal büyüklükte olmasına rağmen çukurluk alan ya da hacminin çok küçük olması ya da 0 değerinde olması önemli bir ipucudur. Optik sinir başı ölçümlerinde nöroretinal rim kalınlığının normal değerlerin üzerinde olduğu dikkati çeker. Glokomatöz hasarın tespitinde RSLT ölçümlerinin yanı sıra maküler bölge taramaları ve görme alanı testi de tanıyı koymamızı kolaylaştırır. Böyle olgularda glokom şüphesi ya da glokom tanısı varsa progresyon analizlerine başvurulabilir ancak burada optik disk druzeninin kendisinin de RSLT ve görme alanında glokoma benzer ilerleyici kayıplara neden olabileceği unutulmamalıdır.^21,22 Disk druzeninin tanısına yönelik diğer testlere de başvurulmasında yarar vardır.

Büyük Disk

Optik sinir başının aşırı büyük olduğu durumlarda peripapiller RSLT tarama halkası disk kenarına çok yakından geçeceği için hatalı sonuç elde edilebilecektir. Böyle disklere tilted disk ve peripapiller atrofi gibi başka anomalilerin de eşlik edebileceği unutulmamalı ve takiplerde mümkün olduğunca maküla taraması ve görme alanı testi tercih edilmelidir.

Koryoretinal Skar

Özellikle diske yakın yerleşimli olan koryoretinal skarlar lezyonun büyüklüğüne göre RSLT’de de lokalize kayıplara neden olurlar. Bu kayıplar daha ziyade sektörel kayıplardır ve görme alanında da lokalize absolü skotomlar şeklinde kendilerini belli ederler. Maküler taramaları da etkileyebilecekleri unutulmamalı, fundus taraması dikkatli yapılarak bu tip lezyonlar dışlanmalıdır.

Yeşil Hastalık Yapan Diğer Artefaktlar

Yukarıda belirtilen hastalıklara ilaveten yeşil hastalık, RSLT kalınlığı belirgin şekilde yüksek değerde olan gözlerde belli sektörlerdeki incelme şeklinde de karşımıza çıkabilir. Hastanın RSLT kalınlığı çok yüksek değerde olduğundan, glokom hasarı gelişmiş bölgelerde de normatif veri tabanına göre sınıflama yeşil olarak gerçekleşecektir. Bu durumda progresyon analizlerinin önemi bir kez daha ortaya çıkmaktadır. Böyle olguları yeşilken progresyon olarak tanımlamak mümkündür.

Üveitik olgularda RSLT ödemine bağlı olarak kalınlaşma olduğundan, ölçümlerde yüksek değerler elde edilebilir. Bu da glokoma bağlı RSLT incelmesini maskeleyebilir.²³

Diyabetik maküla ödeminde, hastada glokomatöz hasar olduğu halde retinal ödeme bağlı olarak RSLT kalınlığı yüksek değerlerde ölçülebilir (Resim 11a) ve sektörlerdeki yeşil sınıflama nedeniyle glokom hasarı gizlenebilir. OKT ile maküla taraması diyabetik maküla ödemini tespit etmemize yardımcı olur (Resim 11b). Yapısal testlerin fazla bilgi veremeyeceği böyle bir durumda görme alanı testi glokomatöz hasarı görmemizi sağlayabilir (Resim 11c).

Yaşa bağlı maküla dejenerasyonunda retina ödemi üveitik ve diyabetik olgularda olduğu gibi yeşil hastalık sebebi olabilir.

Epiretinal membranlar da RSLT ölçümlerinin kalın olarak alınmasına ve yeşil hastalığa neden olabilir.

Peripapiller retinoskiziste RSLT kalınlığında geçici bir artış söz konusudur (Resim 12).^24,25 Retinoskizisin rezolüsyonu sonrasında değerler normale döner. Peripapiller retinoskizis glokom birlikteliğinin sık olduğu unutulmamalıdır.

Cerrahi geçirmiş olgularda postoperatif düşük GİB değerlerinde de RSLT kalınlaşmış gibi algılanabilir. Progresyon analizi yaparken bu husus dikkate alınmalıdır.

Artefaktların Atlanmaması İçin Nelere Dikkat Edilmelidir?

Çıktının Bütününe ve Gerekirse İşlenmemiş Verilere Bakılmalıdır

Çoğu zaman çıktının tamamına bakılmadan yorum yapılmaktadır. Yoğun tempo ile çalışırken hekim genelde renkli harita ve grafiklere bakarak yorum yapar. Çıktının tamamına ve şüpheli olgularda işlenmemiş veriye bakıldığında yukarıda bahsedilen artefaktları yakalamak mümkündür. Artefakt yakalandığı zaman da bunun lokalize bir artefakt mı olduğu yoksa testi genel haliyle etkileyen bir artefakt mı olduğuna karar verilmeli, buna göre gerekirse test tekrar edilmelidir. Katarakta bağlı artefaktlarda olduğu gibi, bazı artefaktların test tekrarı ile düzelmesi mümkün değildir.

Çıktı Verileri ile Hastanın Klinik Durumu Arasında Tutarlılık Olmalıdır

Bazen hastanın klinik bulguları her şeyi söyler. Örneğin hastada ileri glokom hasarı olduğunu çok iyi bildiğimiz halde OKT çıktısında bütün kadran ve sektörler yeşil renkte olabildiği gibi, bunun tam tersi ile de karşılaşmak mümkündür. Çıktının detaylı incelenmesi ve cihazdaki işlenmemiş verinin incelenmesi ile OKT’deki bu görüntünün artefakta bağlı olduğu anlaşılır.

Majör Artefaktları Ayırt Edebilmeleri için Teknisyenler Eğitilmelidir

Tarama esnasında gerek cihaz ayarlarından kaynaklanan, gerekse hastaya bağlı olan artefaktların büyük kısmını iyi eğitilmiş bir teknisyen fark eder ve altta yatan nedeni düzelttikten sonra testi tekrar eder. Bu şekilde zaman ve emek kaybının önüne geçilmiş olur.

Hastada Eşlik Eden Diğer Oküler Hastalıklar Dikkate Alınmalıdır

Diyabetik maküla ödemi, üveitik kistoid maküla ödemi, epiretinal membran, yaşa bağlı maküla dejenerasyonu, postoperatif olgularda hipotoniye bağlı maküla ödemi gibi oküler bozuklukların OKT sonuçlarını doğrudan etkileyebileceği unutulmamalıdır.

Tek Test Sonucuna ve Tek Bölge Taramasına Göre Tanı Koyulmamalıdır

Her testte artefakt olabileceği ihtimali göz önünde bulundurulmalı ve takip ve tedavi ile ilgili önemli kararlar tek çıktı ve tek bölge taraması üzerinden verilmemelidir. Optik disk, RSLT ve maküla analizlerinin birbirleri ile tutarlı olduğuna da dikkat edilmelidir.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: A.B., A.A., Konsept: A.B., A.A., Literatür Arama: A.B., A.A., Yazan: A.B., A.A.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.