ÖZET
Serpijinöz koroidit (SK) nadir görülen, kronik, tekrarlayan, nedeni bilinmeyen progresif bir hastalıktır. SK’de enflamatuvar süreç, Bruch membranı hasarına neden olarak rastlantısal koroidal vasküler büyümeye zemin hazırlayabilir ve hastalığın iyileşme evrelerinde bile önemli görme kaybına yol açabilir. Optik koherens tomografi anjiyografi (OKTA) koroidal neovasküler membranın (KNV) saptanmasına yardımcı olarak kesin tanıya ve dolayısıyla intravitreal anti-vasküler endotelyal büyüme faktörü (anti-VEGF) tedavisinin başlanmasına katkıda bulunabilir. Bu olgu sunumunda, OKTA ile saptanan KNV ile komplike olan ve bir dizi anti-VEGF enjeksiyonu ile tedavi edilen iki SK olgusunu bildiriyoruz.
Giriş
Serpijinöz koroidit (SK), primer olarak koryokapiller damarlar, sekonder olarak ise retina pigment epiteli, koroidin geri kalan bölümü ve dış retinada geri dönüşümsüz hasar ile karakterize nadir bir klinik tablodur.1,2 Lezyonlar tipik olarak peripapiller alanda görülür, ancak makülaya kadar uzanabilir.2 SK’nin en sık komplikasyonu, olguların %10-35’inde izlenen koroidal neovasküler membran (KNV) gelişmesidir.3,4
Optik koherens tomografi anjiyografi (OKTA) yeni bir non-invaziv görüntüleme yöntemidir ve koroidte akım değişikliklerinin saptanmasına ve katmanlı vasküler analizlerin yapılmasına olanak sağlar. Floresein anjiyografi (FA) ile karşılaştırıldığında OKTA, koryokapiller ve koroidal damarları da içeren farklı vasküler tabakaların yüksek çözünürlüklü dijital görüntülerinin elde edilmesini sağlar. Sonuç olarak OKTA, koryoretinopatilerin ve KNV gibi ilgili komplikasyonların belirlenmesi ve izlenmesine önemli katkıda bulunur.5,6,7,8,9,10
Bu bağlamda, OKTA görüntüleme yöntemi kullanılarak KNV ile komplike olduğu gösterilen ve ranibizumab (Lucentis, Novartis, Yunanistan) ile tedavi edilen iki SK olgusunu sunuyoruz.
Olgu Sunumları
Olgu 1
Altmış yaşında kadın hasta sol gözde görme keskinliğinde azalma nedeniyle bölümümüzün polikliniğine başvurdu. Sistemik özgeçmişinde sistemik hipertansiyon, dislipidemi ve tip 2 diabetes mellitus öyküsü mevcuttu. Hastaya tam oftalmolojik muayene yapıldı. Hastanın en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EİDGK) sırasıyla sağ ve sol gözde 20/25 ve 20/40 idi. Dilate fundoskopide diyabetik retinopati bulgusu izlenmedi ancak her iki gözde peripapiller skar mevcuttu (Şekil 1A, B). OKT ile sağ gözde makülada yalancı delik ve sol gözde evre 2 maküla deliği olduğu görüldü (Şekil 2A, B). FA yapıldı ve SK tanısı kondu (Şekil 3A, B). Hastaya sonucu negatif gelen Quantiferon Tb Gold testini de içeren tam bir sistematik değerlendirme yapıldı. Aktif enflamasyon bulgusu olmadığı için o dönemde herhangi bir tedavi önerilmedi. İlk başvurudan 23 ay sonra hasta, bilateral bulanık görme nedeniyle acil olarak kliniğimize başvurdu. EİDGK, sağ ve sol gözde sırasıyla 20/50 ve 20/200’e düşmüştü. Sağ gözde maküla komşuluğunda skar kenarında ödemli küçük bir subretinal kanama izlendi. OKT’de sağ gözde maküler alanda intraretinal sıvının (İRS) eşlik ettiği hiperreflektif lezyon izlenirken sol gözde maküla deliği evre 4’e ilerledi (Şekil 4A, B). OKTA’da, sağ gözde OKT’de hiperreflektif lezyon izlenen alana karşılık gelen bölgede bir KNV görüldü. Klinik tablonun kötüşlemesi nedeniyle sağ göze intravitreal ranibizumab enjeksiyonu yapıldı. İki aylık aralıklarla yapılan üç enjeksiyondan sonra EİDGK 20/25’e yükseldi ve OKTA’da neovasküler membran tamamen geriledi (Şekil 5). Hastanın 16 aylık takip süresi boyunca EİDGK değeri stabil seyretti ve başka intravitreal enjeksiyon yapılması gerekmedi.
Olgu 2
Elli beş yaşında kadın hasta sol gözde bulanık görme şikayeti ile ilk olarak Mart 2010’da polikliniğimize başvurdu. Sistemik ve oftalmolojik öyküsünde özellik yoktu. İlk muayenede sağ gözde EİDGK 20/20, sol gözde parmak sayma düzeyindeydi ve Amsler testi pozitifti. Dilate fundus muayenesinde sol gözde maküla bölgesinde retinal ödem ve kanama görülürken, sağ göz normaldi (Şekil 6). OKT ile sol gözde fovea altında subretinal sıvı (SRS) olduğu saptadı (Şekil 7). Daha sonra FA yapıldı ve maküler alanda neovasküler membran tespit edildi (Şekil 8). O dönemde altta yatan herhangi bir hastalık bulgusu olmadığı için KNV’nin idiyopatik olduğu düşünüldü ve hasta 10 aylık bir süre içinde toplam 5 intravitreal ranibizumab enjeksiyonu ile tedavi edildi. EİDGK sol gözde 20/200’e yükselirken, OKT’de SRS’nin tamamen yok olduğu görüldü (Şekil 9). Hastanın Temmuz 2012’de yapılan izleminde sağ gözde peripapiller koryoretinal atrofi (Şekil 10A) ve sol gözde optik diskten makülaya ve perifere uzanan koryoretinal atrofi (Şekil 10B) olduğu saptandı ve hastaya SK tanısı kondu. Hastaya sonucu negatif gelen Quantiferon Tb Gold testini de içeren tam bir sistemik değerlendirme yapıldı ve düzenli izlem önerildi. Oral metotreksat (haftada 10 mg) denendi ancak karaciğer enzimlerinin yükselmesi nedeniyle kesildi. Alternatif olarak, kısa kürler şeklinde günde 16 mg oral metilprednizolon (Medrol, Pfizer, Yunanistan) verildi. Metilprednizolon, sol gözde SK ile ilişkili retinal klinik tablonun iyileşmesine katkıda bulundu ve 6 yıllık izlem süresi boyunca stabil seyretti.
Hasta Haziran 2018’de sağ gözde bulanık görme şikayeti ile tekrar polikliniğimize başvurdu. Dilate fundoskopi ve OKT görüntülemede sol gözde değişiklik görülmezken, sağ gözde İRS ve SRS olduğu, ve EİDGK’nin 20/50’ye düştüğü görüldü (Şekil 11). Sağ gözde klinik tablonun bozulması nedeniyle oral metilprednizolon (günde 32 mg) başlandı, ancak EİDGK veya klinik tabloda olumlu bir yanıt alınamadı. Hastada Cushing benzeri sistemik semptomlar gelişmesi nedeniyle metilprednizolon daha fazla artırılamadı. OKTA’da SK’ye sekonder tip 2 KNV’yi düşündüren ince bir anastomoz damar ağı görüldü. Klinik tablonun bozulmasının, hastalığın nüksü olarak yanlış değerlendirilen KNV’den kaynaklandığı sonucuna varıldı. İzleyen dönemde hastaya üç intravitreal ranibizumab enjeksiyonu yapıldı. Hastanın EİDGK 20/25’e yükseldi. Hem maküla ödemi hem de KNV’de tam regresyon izlendi (Şekil 12).
Tartışma
İlk kez 1900 yılında Majumder et al.3 tarafından tanımlanan SK, tüm üveit olgularının %0,2 ile %5’ini oluşturan nadir görülen ve görmeyi tehdit eden bir hastalıktır. Otuz ile yetmiş yaş arasındaki bireyleri etkilemekte olup ağrısızdır, bulanık görme, metamorfopsi ve parasantral skotomlar ile karşımıza çıkmaktadır.4,11 Başlangıçta tek taraflıdır. Olguların çoğunda 5 yıl içinde diğer gözde tutulum görülür. Tek taraflı olduğu doğrulanmış olgular en sık tüberkülozün endemik olduğu ülkelerden bildirilmektedir.11 Dilate fundus muayenesinde asimetrik bilateral grimsi sarı renkli lezyonlar ve vitreusta hafif enflamasyon izlenmektedir.11 Nüksler genellikle semptomatiktir ve skarların kenarlarında ortaya çıkar.11 İlginç bir şekilde nüksler arasındaki süre 2 hafta ile yıllar arasında değişebilmektedir.4 Maküla skarı yoksa, bildirmekte olduğumuz olgu 1 ve olgu 2’nin sağ gözüne benzer şekilde, görme keskinliğinde anlamlı bir iyileşme beklenmektedir. KNV ilerleyerek maküler skar geliştiğinde ise görme daha çok etkilenmektedir (olgu 2, sol göz). Literatürde yaşa bağlı maküla dejenerasyonu ve miyopi sonrası KNV’nin primer nedeninin enflamasyon olduğu ileri sürülmektedir. Enfeksiyöz ve enfeksiyöz olmayan patolojik mekanizmalar KNV gelişimine yol açabilir. Enfeksiyöz olmayan üveitlerde genel KNV insidansı sadece %2 olmasına rağmen, koroid neovaskülarizasyonu ile başvuran multifokal koroidit, punktat iç koroidit ve SK’de prevalansları anlamlı olarak daha yüksektir ve sırasıyla tüm olguların %32-46, %17-40 ve %10-25’ine karşılık gelmektedir.12,13 Özellikle SK’de KNV en sık görülen komplikasyondur. Tipik olarak dış retina ve iç koroid tabakalarında iskemiye neden olan koroidal lezyonların sınırından kaynaklanır.14 SK’nin hastaları üretken yaşlarında etkilediği göz önünde bulundurulduğunda, SK ile ilişkili KNV’nin hızlı tanı ve tedavisi, görmeyi korumak için büyük önem taşımaktadır.7
KNV patogenezine ilişkin kabul gören teoriler arasında vasküler endotel büyüme faktörünün (VEGF) aracılık ettiği enflamatuvar kaynaklı anjiyogenezin yer aldığı bilinmektedir.6,12,15 Bu nedenle anti-VEGF ilaçların KNV’de olumlu etkiler göstermesi şaşırtıcı değildir. Ayrıca kronik enflamasyonun neden olduğu RPE ve Bruch membran kompleksi hasarı, bu yeni kapiller damarların koroid tabakasından sub-RPE ve subretinal aralığa geçmesini sağlamaktadır.7,12,13 Olgu 2’de, sağ gözde KNV’nin, SK’nin karakteristik klinik lezyonlarından önce ortaya çıktığı vurgulanmalıdır. Bildiğimiz kadarıyla, bu olağan dışı gelişim ilk kez bildirilmektedir.
Çağdaş görüntüleme teknolojileri, SK tanısı ve ilişkili klinik tablolar hakkında önemli bilgiler sağlamaktadır. OKTA, retina ve koroid hastalıklarının tanı ve tedavisini kolaylaştıran non-invaziv bir görüntüleme yöntemidir.3,18 Yakın zamanda, El Ameen ve Herbort9 OKTA ile tanı konan bir SK olgusu bildirmiş ve OKTA’nın indosiyanin yeşili anjiyografinin yerini bile alabileceği sonucuna varmıştır.
OKTA, SK ile ilişkili komplikasyonların tanısında da yararlı görünmektedir, çünkü ilişkili lezyonların FA ile tanısı zordur.7 OKTA’nın tekrarlanabilirliği mükemmel düzeydedir, invaziv değildir ve birkaç dakika içinde kolayca gerçekleştirilebilmektedir.14 Yaşa bağlı maküla dejenerasyonunda, tip 1 KNV tanısının OKTA ile yapılması detaylı biçimde araştırılmış olmasına rağmen, üveitte aynı komplikasyonun saptanması ile ilgili yayımlanmış sınırlı sayıda rapor bulunmaktadır.7
Campos Polo ve ark.6, SK’de KNV’nin saptanması ve anti-VEGF enjeksiyonlara yanıtın takibi için OKTA’yı kullanmışlardır. Aggarwal ve ark.10, geleneksel multimodal görüntüleme yöntemleri ile tanı konamadığında, OKTA’nın tüberküloz serpijinöz benzeri koroiditli hastalarda tip 1 KNV’nin saptanması için yararlı bir tanı aracı olduğunu bildirmiştir. Astroz ve ark.16 enflamatuvar KNV’nin saptanmasında OKTA’nın FA’ya göre tanısal açıdan üstün olduğunu göstermişlerdir. Ayrıca Karti ve Saatci13 OKTA’nın sadece KNV’nin aktif enflamatuvar lezyonlardan ayırt edilmesinde yararlı olmakla kalmadığını, aynı zamanda beyaz nokta sendromlarının karakteristik lezyonlarını da gösterebildiğini bildirmişlerdir.
Yakın zamana kadar SK ile ilişkili KNV için tedavi seçenekleri fotokoagülasyon, fotodinamik tedavi ve cerrahi eksizyondu.15 Ancak günümüzde intravitreal anti-VEGF enjeksiyonlar tedavinin ilk basamağı olarak kabul edilmektedir.7 Olgularımızın tedavisinde ranibizumab kullandık ve EİDGK’de iyileşme ve enflamatuvar KNV’de gerileme olduğunu gördük. Sonuçlarımız, bu terapötik yaklaşımın umut verici olduğunu göstermektedir. Bu bağlamda daha güvenli sonuçlara ulaşmak için SK’li hastalardan oluşan daha büyük kohortlara ihtiyaç vardır.
Etik
Hasta Onayı: Alındı.
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Cerrahi ve Medikal Uygulama: D.D., Konsept: A.P., S.T., M.G., Dizayn: A.P., S.T., M.G., G.L., Veri Toplama veya İşleme: A.P., D.K., E-K.P., Analiz veya Yorumlama: D.D., I.P., G.L., Literatür Arama: A.P., E-K.P., Yazan: A.P., D.K., G.L.
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.
Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.