ÖZET

Ön kamara sığlığı, katarakt cerrahisi yapılacak bir gözde ameliyat öncesinde bulunabileceği gibi fakoemülsifikasyonla katarakt cerrahisi sırasında da ortaya çıkabilir. Her iki durumda da ön kamara darlığı, fakoemüsifikasyon cerrahisini oldukça güçleştirir. Bu yazıda, ameliyat öncesinde veya ameliyat sırasında ön kamaranın sığ veya yok olduğu durumlarda, katarakt cerrahisi yapılırken dikkat edilecek hususlar derlenmeye çalışılmıştır.

Giriş

Ön kamara sığlığı, ameliyata başlarken mevcut olabileceği gibi ameliyat sırasında da ortaya çıkabilen, katarakt cerrahisini güçleştiren ve katarakt cerrahlarını ciddi şekilde zorlayan bir durumdur. Eğer gerekli tedbirler alınmaz ve dar ön kamaralı bir gözde uygun manevralarla cerrahi bitirilmez ise görmenin kaybıyla sonuçlanan ciddi komplikasyonlarla karşılaşılması kaçınılmaz hale gelebilir. Dünyada en çok yapılan ameliyatların başında gelen katarakt ameliyatı, esasen en sık körlük sebepleri arasında da üst sıralarda yer alır. Bu nedenle özellik arz eden gözlerde cerrahide daha hazırlıklı, bilgili ve dikkatli olmak ciddi komplikasyonları önlemede yardımcı olacaktır. Bu yazıda, ameliyat öncesinde veya ameliyat sırasında ön kamaranın sığ veya yok olduğu durumlarda, katarakt cerrahisi uygulanırken dikkat edilmesi gereken hususlar derlenmeye çalışılmıştır.

A. Ameliyat Öncesinde Dar Ön Kamara Sebepleri

1. Hipermetropi.

2. Nanoftalmus, mikroftalmus.

3. Açı kapanması glokomu.

4. Fakomorfik glokom.

5. Lens subluksasyonu.

Bu listedeki hipermetropik, nanoftalmik ve açı kapanması glokomlu gözlerin aksiyel uzunluğu kısadır. Biyometrik hata oranı yüksektir. Bu gözlerde kornea çapı, ön kamara derinliği ve lens kalınlığı gibi faktörleri de hesaba katan Hoffer Q ve Holladay 2 gibi formüllerin kullanılması önerilir.1-3 Bu hastalarda eşlik eden glokom da cerrahide dikkate alınmalıdır. Esasen, eğer ön kamara açısında periferik ön sineşi oluşmamışsa, kataraktın alınması açı kapanması glokomunun da tedavisini sağlayabilir. Bu gözlerde katarakt cerrahisinin, hipermetropu düzeltmesi faydası da vardır.4-7 Ambliyopi varlığı ameliyat öncesinde hesaba katılmalıdır. Hastada glokom sebebiyle parasempatomimetik ilaç kullanımı varsa, ameliyattan 1 hafta önce kesilmelidir. Bu hastalarda pupillanın zor büyümesi cerrahiyi daha da güçleştireceğinden, pupillayı maksimum derecede büyütmek için gerekli tedbirler alınmalıdır (ameliyatın başında ön kamaraya dilüe adrenalin verilmesi, pupilla çengelleri vs.).

Nanoftalmuslu gözlerde, elastik olmayan, kalın sklera sebebiyle uveal efüzyon oluşma riski vardır. Keza suprakoroidal kanama daha sık görülür. Bu nedenle, cerrahide ani dekompresyondan sakınmak, ekstrakapsüler ekstraksiyondan ziyade, fakoemülsifikasyon gibi küçük kesili ve kapalı sistem sağlayan bir ameliyat yapmak uygun olur. Hasta ameliyata dikkatle hazırlanmalı, göz içi basıncı ameliyat öncesinde normale düşürülmüş olmalıdır. Eğer antiglokomatöz damlalar ve mekanik tedbirlerle (Honan balonu gibi) göz içi basıncı 25 mm Hg altına düşürülemezse, 1-2 mL/kg %20’lik Mannitol ameliyattan 15-30 dakika önce damar yoluyla verilmelidir.8-13 Bazen ameliyatın genel anestezi ile yapılması daha uygun olabilir. Genel anestezi, sistemik arteryel basıncı azaltarak, kontrollü bir hipotansiyon sağlar. Böylece ani basınç düşmesi riski azaltılmış olur.14

Peribulber ve retrobulber anestezi, orbita hacmini ve buna bağlı olarak göz arkasındaki basıncı ve vorteks venlerinde konjesyonu arttırabilir. Bu nedenle, topikal ve ön kamara içine anestezinin kullanılması daha avantajlı olabilir.15,16 Sığ ön kamaralı gözlerde genelde kapak aralığı da dar olduğu için, katarakt cerrahisi kesisinin yapılacağı en uygun yer, temporal kadrandır. Sıkı ve dar kapak yapısı, üst kadrandan yapılan kesilerde, cerrahiyi güçleştirir. Dar ön kamaralı gözlerin fakoemülsifikasyon cerrahisinde, cerrah iristen sakınmak için fakoemülsifikasyon elciğinin ucunu daha öne doğru yönlendirdiğinden, Descemet ayrılması riski artar. İnsizyon altındaki kortekse ulaşmak güçleşir. Bunu önlemek için daha önde ve kısa bir korneal tünel kesi yapılması tavsiye edilir. İris-lens diyaframının öne gelmesi sebebiyle kapsüloreksis yırtığının perifere kaçarak bozulması kolaylaşır. Fakoemülsifikasyon elciğinin ucunun ön kamaraya sokulması sırasında iris ve kornea endotelinin hasarı ve iris prolapsusu oluşabilir. Bazı cerrahlar nukleusun kendiliğinden ön kamaraya prolapsusuna engel olmak için kapsüloreksis çapının dikkatle ayarlanmasını ve fazla hidrodiseksiyondan kaçınılmasını, böylece nukleusun kapsül içinde emülsifiye edilmeye çalışılmasını tavsiye ederler.9,10,13 Öte yandan bazı cerrahlar, özellikle yumuşak kataraktlarda nukleusun öne gelmesini avantaj olarak görmekte ve kapsül cebinin önünde ve fakat mümkün olduğunca kornea endotelinden geride fakoemülsifikasyon yapmayı tercih etmektedirler. Chop tekniği, yüksek vakum ve kısa ultrason atımları (pulse) kullanmak, ameliyatı kolaylaştırıcı olabilir. İlaveten daha visköz viskoelastik kullanımı da ön kamara derinliğini sağlamaya yardımcı olur. Böylece kornea endotel hücre kaybı azaltılır. Zira bu gözlerde endotele daha yakın türbülans nedeniyle fako sırasında endotel hücre kaybı oranı daha fazladır. Fakonun bitişinde ön kamara derinliği genellikle normalleşir.17-19

B. Ameliyat Sırasında Ön Kamara Daralması

Ön kamarada ani kollaps vuku bulduğu zaman, kornea, iris ve arka kapsülün hasar görme riski vardır. Tekrarlayan kollaps kornea endoteline hasar vererek ameliyat sonrası daha fazla kornea ödemine yol açar. Fakoemülsifikasyon sırasında ön kamara daralması aşağıdaki sebeplere bağlı olarak ortaya çıkabilir:

1. Ön kamaraya yetersiz sıvı girişi (irrigasyonu): Fakoemülsifikasyon sırasında, elcik ucundaki tıkanma açıldığında ön kamara derinliğinin sağlanması için irrigasyon yeterli olmalıdır. Her ne kadar aşırı irrigasyon da endotele travmatik olsa da, ön kamara stabilitesini bozan yetersiz irrigasyon daha tehlikelidir. (a) İrrigasyon tübünün elcik arkasından kazara çıkması özellikle tehlikelidir. (b) Şişe yüksekliğinin alçak seviyede olması. (c) İrrigasyon tübünün hava veya katı atıkla içten veya (d) katlanma-bükülme ile dıştan tıkanması. (e) Çok sıkı insizyon veya (f) irrigasyon-aspirasyon sırasında irrigasyon tübünün kesiden çıkması gibi sebepler, diğer sıvı akımı yetersizliği sebepleri olarak sayılabilir. Ayrıca, (g) cerrahın dikkatini göz içi manevralara yoğunlaştırdığı esnada istemsiz olarak ayağını pedaldan çekmesi de ön kamarayı daraltabilir. Fakoemülsifikasyon cihazlarında bulunan devamlı (continuous) akım özelliğinin kullanılması, bu sebeple oluşan ön kamara kollapsını önleyecektir.20-23

2. Ön kamaradan aşırı sıvı kaçışı: Geniş kesi veya kesinin aletlerle açık kalması sebepleriyle olur. Çukur gözde üst kadrandan giriş yapıldığında, cerrahın elcik ucunu kaldırmak mecburiyetinde kalması, kesiden kaçağa yol açar. Böyle durumlarda geniş kesiyi sütüre edip, elcik için yeni bir giriş yapılması düşünülmelidir.24,25

Ön kamara daralmasının en sık sebebi fakoemülsifikasyon cihazının sıvı akım parametreleri arasındaki dengenin iyi ayarlanmamasıdır. Elcik ucunun katı lens materyaliyle tıkanması ve sonra da vakumla temizlenmesinin ardından, ortaya çıkan ani kollapsa “surge” denir.26,27 Yüksek aspirasyon ve vakum değerlerinde surge daha şiddetli olur. Osher, daha az aspirasyon, vakum ve şişe yüksekliği değerlerinin kullanıldığı ağır çekim fako tekniği ile ön kamaranın daha stabil kaldığını bildirmektedir.28

Son yıllarda fakoemülsifikasyon cihazlarında yapılan yeniliklerle, daha yüksek aspirasyon ve vakum değerlerine daha güvenle çıkılabilmektedir. Bunlardan bazıları, daha dar elcik uçlarının yapılması, daha sert tübing set duvarları, sarmallı aspirasyon tübingi ve “cruise control” gibi akım kısıtlayıcılardır. Bazı fakoemülsifiksyon cihazı firmaları ameliyat öncesindeki maksimum vakum ayarlarına yaklaşıldıkça akımı azaltan veya tersine çeviren akıllı pompalar üretmişlerdir.29,30

Cihaz sorunsuz çalışır duruma geldikten sonra, surge oluşumunu azaltan seçenekler, aspirasyon ve vakum limitlerini düşürmek ve şişeyi yükseltmektir. Bu tedbirler, özellikle arka kapsül doğrudan doğruya elcik ucuna maruz kalacak yakınlıkta olduğunda veya arka kapsülün trambolin gibi öne doğru hareketli olduğu zayıf zonüllü bazı riskli vakalarda düşünülmelidir.31-33

3. Pozitif basınç: Fakoemülsifikasyonu güçleştirip riski arttırır. Ön kamara daralır, iris prolabe olup gittikçe artan bir miyozis görülebilir. Nukleus kendiliğinden ön kamaraya prolabe olur ve geriye itilmesi güçleşir. Bu da cerrahı ön kamarada fakoemülsifikasyon yapmaya zorlar. Arka kapsül öne kabarır; bu da yırtılma riskini çoğaltır. Kapsül kesesi genişleyemeyeceği için korteks aspirasyonu ve lens yerleştirilmesi iyice güçleşir. Pozitif basınç varsa, mümkünse sebebi ortaya çıkarılıp, düzeltmek için gerekli bütün adımlar atılmalıdır.34

Pozitif basınç sebepleri:

• Göz küresine dıştan bası: Retrobulber veya peribulber anestezide ilacın fazla hacimde verilmesine, blefarostanın kötü dizaynına ya da yanlış yerleştirilmesine bağlı olabilir.35-37

• Sıkı göz kapakları: Bu hastalarda kapaklar açıkken görünen sklera alanı daha küçüktür; lateral kantal açı küntleşmiştir. Sıkı kapaklar açılmaya çalışılırken hızla kapanır. Böyle gözlerde, iyi bir anestezi sonrasında lateral kantal kenar hemostatla 1-2 dakika sıkıştırıldıktan sonra birkaç mm kesilerek pozitif basınç azaltılabilir.

• Traksiyon sütürleri: Fakoemülsifikasyon cerrahisinde ve temporal insizyonun kullanılmaya başlanmasından sonra artık pek kullanılmamaktadır.

• Vitreusda sıvı hacmi artışı (Aközün arkaya yanlış yönlenimi; siliyer blok glokomu): Öksürük, kanama, arka kapsül açılması, zonül tehdidi gibi durumlara bağlı olarak, koroid kan akımı ve koroid hacminin artışıyla koroidal efüzyon gelişebilir.

• Vücut postürü: Kilolu hastalar sırtüstü yattığında baş ve orbitada venöz hacim artarak pozitif basınca neden olur. Baş ve göğsün hafif kaldırılması (ters Trendelenburg) sorunu düzeltir.

• Valsalva manevralarına yol açan durumlar: Öksürük, idrara sıkışmak, hastanın rahat olmaması ve anksiyete ameliyata devam etmeden önce farkına varılıp düzeltilmesi gereken pozitif basınç sebepleridir.

Pozitif basınç varlığında fakoemülsifikasyona devam edilirken tavsiye edilebilecek manevralar şunlardır:

Ön kamaraya girerken irise hasar vermemek için, viskoelastikle iyice doldurmak ve infüzyondan sakınmak tavsiye edilir. Nukleusun öne prolapsusuna neden olabilecek aşırı hidrodiseksiyondan kaçınılmalıdır. Aspirasyon sıvı parametreleri azaltılmalıdır. Şişe seviyesini yükseltmek gerekebilir. Daha kısa ultrason atımlarıyla fakoemülsifikasyon yapmak daha emniyetli olur. İkinci bir künt aletle nukleusu daha geride tutmak veya arka kapsülün öne gelmesini engellemeye çalışmak faydalı olur. Elciğin kesi yerindeki duruşunun iyi ayarlanmasıyla kesinin açılması veya skleral depresyon önlenebilir. Gözü daha geç terk eden yüksek molekül ağırlıklı (Healon 5 gibi) viskoelastikler iyi bir ön kamara derinliği sağlar. Aşırı kollaps durumlarında kapsül kesesi viskoelastikle doldurulup korteks kuru olarak aspire edilebilir.38,39 

Pozitif basınç göz içi lens implantasyonunu da güçleştirebilir. Bu durumda, lens bir defa ön kamaraya sokulduktan sonra, göz içine yeterli viskoelastik vererek, kapalı sistemde yan girişlerden yapılacak rotasyon manevralarıyla lensin kapsül içine yerleştirilmeye çalışılması önerilir.

Ön kamara daralması artarak devam ediyorsa, suprakoroidal kanama akla gelmeli ve göz hızla kapalı hale getirilerek, indirekt oftalmoskopla retina incelenmelidir. Bu durumda kesi dikkatle kapatılmalı ve ameliyat durdurulmalıdır.40,41

Eğer koroidal kanama veya efüzyon yoksa ya 25 gauge iğneyle sıvı vitre aspire edilmeli veya doğrudan görerek vitreusa tap yapılmalıdır. Limbusun 3,5 mm gerisinde pars planadan infüzyonsuz kuru vitrektomi yapılır. Vitrektör, pupilla aralığından görülerek, kesici kısmı arkaya bakacak şekilde tutulur. Bir miktar vitrektomi yapılır yapılmaz, yan girişten ilave viskoelastik enjekte edilerek ön kamara oluşturulur. Böylece ameliyat daha güvenli şartlarda yapılabilir. Vitreus aspirasyonu retina yırtığı, dekolman ve kanama riskini arttırdığından, bu manevra yalnızca kesinlikle gerekli olduğunda yapılmalıdır.42

Sonuç

Katarakt cerrahisinin çok sayıda yapan bir cerrah için dahi bazı durumlarda sıkıntı ortaya çıkarabileceği akılda tutulmalı, dar ön kamaralı gözlerde veya ön kamaranın ameliyat sırasında daraldığı durumlarda gerekli tedbirler alınarak komplikasyonlardan kaçınılmaya çalışılmalıdır.