ÖZET

45 yaşında erkek hasta sağ gözde yabancı cisim şüphesi ile hastanemize sevk edildi. Hastanın öyküsünde sağ gözüne 2 gün önce çapak sıçradığı öğrenildi. Düzeltilmiş en iyi görme keskinliği sağ gözde 9/10 idi. Biyomikroskopik muayenede kornea alt parasantralinde 2 mm’lik tam kat kesi görüldü. Kesi hattına uyan iris üzerinde defekt dikkat çekiyordu. Seidel testi negatifti. Hastanın dilatasyon sonrası muayenesinde lens ön kapsülü sağlam ve fundus muayenesi normal görüldü. Hastaya göz içi yabancı cisimden şüphe edilerek yapılan gonyoskopide alt kadranda ön kamara açısında göz içi yabancı cisim (GİYC) saptandı. Acil ameliyata alınan hastadan GİYC çıkartıldı.

Giriş

Göz travmalarının önemli bir kısmını göz içi yabancı cisim (GİYC) içeren delici yaralanmalar oluşturmaktadır. Açık glob yaralanmalarının %18-40’ında GİYC bulunur. GİYC içeren delici göz yaralanmaları genç erişkin erkeklerde daha sık görülmektedir ve akut, kalıcı görme kaybının en önemli nedenlerindendir. GİYC‘lerin bulunduğu göz travmalarının en sık nedeni iş kazalarıdır.1 Bu yaralanmalar genellikle çekiçle yapılan işlerden ve makine tezgahlarından kaynaklanmakta ve koruyucu gözlük kullanmayan 20-40 yaş arası erkeklerde daha sık görülmektedir.2

Göz yaralanmalarında, GİYC varlığı görmeyi ciddi olarak tehdit eder. Göz yapılarında oluşan hasarın kapsamı şu etkenlere bağlıdır: GİYC’nin büyüklüğü ve bileşimi, göze giriş yeri, göze giriş anındaki kuvveti ve gözde son bulunduğu yer. Demir, ahşap maddeler ve camla birlikte en sık görülen GİYC’lerdir. Çoğu zaman, giriş yarası ve GİYC kolayca tespit edilir. Bazen GİYC ve giriş yeri muayene ile görülemediğinde diğer tanı yöntemlerini kullanmak gerekebilir. Ön kamara açısına yerleşen yabancı cisimleri, gonyoskopik muayene yapmadan ve klinik olarak şüphelenmeden saptamak zordur.3,4

Olgu Sunumu

Kırk beş yaşında erkek hasta sağ gözde yabancı cisim şüphesi ile hastanemize sevk edildi. Hastanın öyküsünde sağ gözüne 2 gün önce işyerinde demir kesimi ile uğraşırken çapak sıçradığı, bu sırada koruyucu gözlük kullanmadığı, gözünde batma ve yanma nedeniyle doktora gittiği, gözüne kontak lens takıldığı ve antibiyotikli damla başlandığı öğrenildi. Hastanın muayenesinde düzeltilmiş en iyi görme keskinliği (DEİGK) sağ gözde 9/10 idi. Yumuşak kontak lens çıkarıldıktan sonra göz içi basıncı havalı tonometre ile 13 mmHg ölçüldü. Biyomikroskopik muayenede kornea alt parasantralinde 2 mm’lik tam kat kesi görüldü (Resim 1). Kesi hattına uyan iris üzerinde defekt dikkat çekiyordu (Resim 2). Ön kamarada tek tük hücre gözlendi. Seidel testi negatifti. Hastanın dilatasyon sonrası muayenesinde lens ön kapsülü sağlam ve fundus muayenesi normal görüldü. Vitre içinde ve retina üzerinde yabancı cisme rastlanmadı. Hastaya göz içi yabancı cisimden şüphe edilerek gonyoskopi yapıldı. Alt kadranda ön kamara açısında yabancı cisim saptandı (Resim 3). Hastanın sol göz muayenesinde DEİGK 10/10, göz içi basıncı havalı tonometre ile 15 mmHg bulundu. Ön segment ve fundus muayenesi normaldi.

Saptanan yabancı cismin gösterilmesi ve başka yabancı cisimlerin olup olmadığının araştırılması için bilgisayarlı tomografi (BT) çekildi. BT sonucunda GİYC’ningonyoskopi ile görüldüğü lokalizasyona uygun bir adet radyoopak yabancı cisim rapor edildi (Resim 4).

Göz içi yabancı cismin çıkartılması amacıyla hasta lokal anestezi altında ameliyata alındı. Saat 02 ve 10’dan yan girişler yapıldıktan sonra ön kamaraya viskoelastik verildi. Saat 12’den korneal tünel hazırlandı. Saat 06 hizasında ön kamara açısında bulunan yabancı cisim bir nukleus yarıcı (chopper) ile açıdan kurtarılıp, forseps ile tutularak korneal tünelden çıkarıldı (Resim 5 ve 6). Yabancı cismin metalik yapıda olduğu, üzerinin bir kısmının fibrin reaksiyonla kaplandığı anlaşıldı (Resim 7). Ön kamara viskoelastikten temizlendikten sonra yan girişler ve korneal tünel stromalhidrasyonla kapatıldı. Penetrasyon hattı kontrol edilerek sızdırmadığı görüldü. Her ihtimale karşı kornea üzerine yumuşak kontak lens yerleştirildi.

Hastanın ameliyat sonrası 1. gün muayenesinde sağ gözde DEİGK 7/10’du. Biyomikroskopik muayenede kornea üzerinde kontak lens ve minimal korneal ödem bulunuyordu. Göz içi basıncı havalı tonometre ile 17 mmHg bulundu. Ön kamarada bir pozitif hücre saptandı. Hastanın lens ve fundus muayenesi normaldi (Resim 8). Hastanın ameliyat sonrası 1. ay muayenesinde sağ gözde DEİGK 10/10, kornea üzerinde kesi hattının iyileşmekte olduğu, ön kamaranın sakin olduğu görüldü. Hastadan yumuşak kontak lens çıkarıldı.

Tartışma

Göz yaralanması ile gelen tüm hastalarda GİYC’den her zaman şüphe edilmeli, ayrıntılı öykü alınmalı ve gonyoskopiyi de içeren iyi bir klinik muayene yapılmalıdır. Bu hastaların adli vaka olarak kaydedilmesine dikkat edilmeli, muayene bulguları, yapılan işlemler, prognoz ayrıntılı olarak hastanın dosyasına yazılmalıdır. Tanıya yardımcı olması için yabancı cisim biyomikroskopik muayenede görülse dahi olabilecek diğer yabancı cisimlerin ekarte edilmesi için uygun görüntüleme çalışmaları yapılmalıdır. İridokorneal açıya yerleşen yabancı cisimlerin tanı ve tedavisi güçtür. GİYC’nin ön kamara açısına yerleşmesi son derece nadir olup %1 oranında görülmektedir. İridokorneal açıya yerleşen cisimler genellikle metaliktir. Kronik iridosiklit varlığı, sınırlı kornea ödemi, keratit, unilateral katarakt ve hipertoni açıda GİYC şüphesi uyandırmalıdır.1

GİYC’ler bazen çok küçük olmaları, yüksek hızla çarpmaları, gözde çok az rahatsızlık ve hasar yapmaları nedeniyle teşhisleri atlanabilir ya da gecikebilir.5 Cerrahi tedaviden önce hastanın öyküsüne ve muayene bulgularına göre uygun görüntüleme yöntemi seçilmeli, GİYC’nin yeri, derinliği ve tipi belirlenmelidir. Bunun için direk radyografi, ultrasonografi (USG), ultrasonikbiyomikroskopi (UBM), bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) gibi yöntemler kullanılmaktadır.

Direk radyografi ucuz ve uygulanması kolay olduğundan ilk yapılan görüntüleme yöntemidir. Fakat yabancı cisimleri göstermede yetersiz kaldığına dair çok sayıda olgu sunumu yayınlanmıştır.6 B-scan USG, ön segmentteki GİYC’lerin tanısında fazla kullanılmamaktadır. USG özellikle non-radyoopak cisimlerin (cam, plastik, organik madde) tanısı ve lokalizasyonunu göstermede yararlıdır.5 Açık glob yaralanmalarında kullanımı sakıncalı olduğundan ancak yara yeri kapatıldıktan sonra uygulanabilir. UBM ise açıda, iris arkasında ve siliyer cisimde yerleşen GİYC’leri değerlendirmede çok iyi sonuçlar vermektedir. UBM ön segmentteki küçük, non-metalik GİYC’leri bulma ve lokalizasyonunu belirlemede B-scan USG, BT ve MRG’den üstündür.2 GİYC’lerin tanısında BT en iyi yöntemdir. 0,06 mm3 üzerindeki GİYC’leri göstermede %100, 0,06 mm3 altındaki GİYC’leri göstermede %45-%65 duyarlılığa sahiptir. BT çekiminde şayet ince kesitler alınmazsa plastik hatta metalik yabancı cisimler gözden kaçabilir. Ahşap cisimler havaya benzer görüntü vererek tanıda atlanabilir. Spiral BT’ler daha iyi görüntü sağlarlar, çekim süreleri kısadır, 1 mm’lik incelikte kesitler alırlar ve 0,048 mm3’den küçük yabancı cisimleri dahi saptayabilirler.2,6 MRG yumuşak dokuların, bitkisel maddelerin, cam ya da plastik gibi yabancı cisimlerin ayrımını çok iyi yapmasına rağmen metalik cisimlerde kullanılmamalıdır. Çünkü metalik cisimleri yerlerinden ayırıp hareket ettirerek doku yaralanmalarına neden olabilir.1

GİYC’lerin zamanında ve doğru bir teknikle çıkarılması, cerrahi manipulasyonun kolaylığı, oluşacak travmanın en aza indirilmesi, iyi bir anatomik ve görsel sonuç için önemlidir.7 GİYC’lerin çıkarılmasında göz içi magnet ya da forsepsler kullanılır. Açıdaki, iristeki ve lensteki yabancı cisimler genellikle limbalinsizyonla dışarı alınır. Açı bölgesindeki yabancı cisimler 1 mm’den küçükse tam karşıdaki kadrandan girilerek gonyolens yardımıyla çıkarılır. Demir, bakır, toksik ve inflamatuar cisimler ile yüksek enfeksiyon riski taşıyan bitkisel maddeler acilen çıkarılmalıdır. Cam gibi inert maddeler iyi tolere edilebildikleri için yerlerinde bırakılabilirler.1

Delici göz yaralanmalarında endoftalmi riski nedeniyle oral, parenteral, güçlendirilmiş damla, subkonjonktival ya da intravitreal antibiyotik tedavisine hemen başlanmalıdır. Yabancı cisim çıkarıldıktan sonra enfeksiyon ajanının tespitine yönelik kültür yapılarak sonuçlarına göre tedavi yeniden düzenlenmelidir.1 Tetanozprofilaksisi mutlaka yapılmalıdır. Bir çok çalışmada GİYC içeren göz yaralanmaları sonrası endoftalmi görülme insidansı %4,7 ile %13,3 aralığında bildirilmiştir. 6 Hastayı endoftalmiden korumak, tıbbi ve yasal sorunlardan kaçınmak için primer cerrahi onarım mümkün olduğunca erken yapılmalıdır. Thompson ve ark.8 göz yaralanmasından sonra 24 saat içinde GİYC’nin çıkartılmasının endoftalmi riskini belirgin olarak azalttığını göstermişlerdir. Bu çalışmada dikkat çeken diğer bir veride GİYC saptanan 463 hastadan 434’ünün (%94) koruyucu gözlük kullanmamasıdır.8

Bu olgu ön kamarada GİYC’denşüphenilen delici göz yaralanmalarında gonyoskopinin yararlılığını göstermiştir. Göz yaralanmalarının büyük kısmı işyerlerinde meydana gelen önlenebilir kazalardır. Koruyucu gözlük ya da kaynakçı siperi kullanılması gibi iş ve işci sağlığının korunmasında önlemlerin artırılmasının önemine dikkat çekilerek kamuoyunun duyarlılığı sağlanmalıdır.