ÖZET

Yirmi dokuz yaşında erkek hasta kapalı göz yaralanması sonrası ani görme kaybı ile başvurdu. Başvurusunda sağ gözde ışık hissi yoktu. Sağ pupil dilate idi ve ışık reaksiyonu izlenmiyordu. Oftalmolojik muayenede optik diskin olması gerektiği yerde, optik sinir avulsiyonunu düşündürecek şekilde bir kavite görülmekteydi. Manyetik rezonans görüntüleme ile optik sinir kılıfının korunduğu optik sinir avülsiyonu tanısı kondu. Kazadan 4 ay sonra hastanın görme keskinliğinde değişiklik olmadı. Avülsiyon yerinde gliosis gelişti. Kapalı göz yaralanmaları ön segment bulgusu olmasa da ciddi arka segment yaralanmalarına neden olabilir. Travma hastalarında gereksiz tedavileri önlemek için görüntüleme yöntemleri ile özenle incelenerek tanı doğrulanmalıdır.

Giriş

Optik sinir avülsiyonu, optik sinir kılıfı korunurken lamina kribrosanın skleradan retraksiyon ile karakterize olan optik sinirin retina, koroid ve vitreustan zorla ayrılmasıdır.¹ Oküler künt travmanın nadir görülen ve ciddi seyirli bir komplikasyonudur. Optik sinir hasarı tam veya kısmi olabilir. Tam avülsiyonda hasar genellikle optik kanal veya orbitada oluşur; mobil olması nedeniyle sinirin intrakraniyal bölümü nadiren etkilenir.² Daha önce yayımlanmış travmatik optik sinir avülsiyonu raporları ve gözlemleri, göz içi basıncında (GİB) ani bir yükselme, bulbusun ani rotasyonu, ön luksasyon ve diğer faktörlerin bu özgün komplikasyondan sorumlu olabileceğini düşündürmektedir.^1,2,3,4 Bu olgu sunumunda, basınçlı hava hortumu ile yaralanma sonucu tam optik sinir avülsiyonu gelişen ancak optik sinir kılıfının korunduğu bir genç erkek hastayı bildiriyoruz.

Olgu Sunumu

Yirmi dokuz yaşında erkek hasta basınçlı hava hortumu ile künt travma sonrası sağ gözde periorbital ödem, ağrı ve ani görme kaybı ile acil servise başvurdu. Yapılan oftalmolojik muayenesinde sağ gözde ışık hissi yoktu. Sağ pupil dilate idi ve ışık reaksiyonu izlenmiyordu. Sağ göz ön segment muayenesinde propitoz, kemozis, konjonktival laserasyon ve subkonjonktival hava kabarcıkları görüldü. Kornea ve lens saydamdı. Arka segment muayenesinde alt yerleşimli vitreus kanaması ve preretinal kanamalarla birlikte fundusun tüm kadranlarını etkileyen retinal iskemi varlığı saptandı. Optik sinir başının yer aldığı alanda, optik sinir avulsiyonunu düşündüren kavite mevcuttu ve kanla doluydu. Kanama vitreusa ve peripapiller hemoraji halkası oluşturacak şekilde yayılmıştı (Şekil 1).

GİB sağ gözde 12 mmHg ve sol gözde 18 mmHg idi. Sol gözde düzeltilmemiş görme keskinliği 20/20 idi ve sol pupil ışık refleksi normaldi. Sol gözde ön ve arka segment muayenesi de normal olarak izlendi.

Sağ gözde GİB’nin normal olması skleranın sağlam olduğunu düşündürdü ancak aşırı kemozis ve subkonjonktival hemoraji nedeniyle rüptür yerini belirlemek amacıyla acil eksploratif cerrahi planlandı. Kulak burun boğaz ve beyin cerrahisi konsültasyonları istendi. Beyin cerrahisi tarafından pnömosefali açısından 24 saat sonra kraniyal bilgisayarlı tomografi (BT) çekilmesi önerildi. Serebrospinal sıvı fistülü şüphesi nedeniyle eksploratif cerrahi iptal edildi.

BT’de sağ orbita mediyal duvarı ile etmoidal hücre duvarlarında kırıklar izlendi. Manyetik rezonans götüntülemede (MRG) ve BT’de optik sinir kılıfında rüptür olmadan gelişen optik sinir avülsiyonu ve posttravmatik pnömosefali görüldü (Şekil 2 ve 3).

Flaş görsel uyarılmış potansiyeller sağ gözde latansta gecikme ve P dalga amplitüdünde azalma olduğunu ortaya koymuştur.

Yaralanmadan dört ay sonra, hastanın görme keskinliği değişmedi. Avülsiyon yerinde gliozis gelişti (Şekil 4).

Tartışma

Periorbital yapıların yüksek hızlı yaralanmalarında, künt travmanın etkisi, dokuların orbita içinde yer değiştirmesinde hayati bir rol oynar. Orbita kenarına künt travma sırasında, Bell fenomeni doğal bir koruyucu mekanizma olarak ortaya çıkar. Bu, bulbusun anatomik oryantasyonunda yatay, dikey ve ön-arka eksenlerde bazı değişikliklere neden olur.⁵ Miyelinin kaybı ve destekleyici bağ dokusu septaların olmaması, lamina kribrosa’daki aksonları özellikle hassas hale getirir.⁶

Bu nadir durumdan sorumlu olduğu bildirilen birkaç mekanizma bulunmaktadır. Pujari ve ark.⁵ travmatik optik sinir avulsiyonunun patojenezinde ön bulbus luksasyonunun daha önemli olduğunu, optik sinirin arka rüptürüne yol açan GİB’deki ani artışın çoğu oküler künt travma olgusunda optik sinir avülsiyonunun neden olmadığı için daha az anlamlı olduğunu bildirmişlerdir. Olgumuzda, hortumun yüksek hızlı kamçı hareketi ani bir rotasyona ve belki de bulbusun öne doğru yer değiştirmesine sebep olarak optik sinir avülsiyonuna neden olduğunu düşünüyoruz. Optik sinir avülsiyonu, disk kenarındaki sinir liflerinin travmatik şekilde ayrılması olarak tanımlanmaktadır.⁴ Literatürde optik sinir kılıfının korunduğu nadir olarak bildirilse de, hastamızda MRG’de optik sinir kılıfının korunduğu görülmüştür.

Optik sinir avülsiyonu esas olarak optik sinir başı çevresinde yoğun hemoraji şeklinde ortaya çıkar ve diğer vasküler komplikasyonlar tabloya eşlik edebilir.⁵ Santral retinal arter yaralanması nedeniyle retinal iskemi de izlenmektedir. Literatürde optik sinirin avülsiyonu genellikle sinir ve bulbus bileşkesinde meydana gelmiştir ancak farklı bölgelerde avülsiyon geliştiği bildirilen vakalar da mevcuttur. Tamase ve ark.⁷ optik sinirin optik kiazmanın distalinden ayrıldığı ve kontralateral gözde temporal hemianopsi gelişen bir olguyu bildirmişlerdir. Bizim olgumuzda ise avülsiyon bölgesi literatür ile uyumluydu ve diğer göz etkilenmemişti.

Demir çubukla travma, ayı saldırısı veya ağaçtan düşme gibi çeşitli nedenlerle yaralanmalara bağlı gelişen optik sinir avulsiyonu bildirilmiştir.^7,8,9 Bu olguların hepsinde tam optik sinir avulsiyonu meydana gelmiş ancak optik sinir kılıfında da hasar meydana gelmiştir. Mumcuoğlu ve ark.¹⁰ optik sinir kılıfının korunduğu bir parsiyel optik sinir avülsiyonu olgusunu bildirmişlerdir.

Olgumuzda yaralanma, basınçlı hava hortumunun neden olduğu künt travmanın bir sonucu olarak çıkmıştır. Optik sinirin tam avülsiyonunda bizim olgumuzda olduğu gibi optik sinir kılıfının korunması nadirdir.

Künt orbita travması gözde ön hasar olmasa bile ciddi arka yaralanmaya neden olabilir.

Sawhney ve ark.¹ travmatik avülsiyon olgularında optik diskte kavite geliştiğini ancak vitreus kanaması nedeniyle görülmesinin zor olduğunu bildirmişlerdir. Hastanın optik sinir dekompresyonu veya yüksek doz steroid tedavisi gibi gereksiz tedavilere maruz kalmaması için tanının kesinleştirilmesi önemlidir.

Hastalar ftizis bulbi ve sekonder neovaskülarizasyon veya rubeotik glokom gibi komplikasyonlar açısından takip edilebilir.¹¹

Son olarak, bu durum koruyucu gözlük kullanımının önemini bir kez daha ortaya koymaktadır.

Etik

Hasta Onayı: Hastanın yazılı onamı alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Konsept: S.Ş., O.F., M.E.B., Dizayn: S.Ş., O.F., M.E.B., E.D.B., Veri Toplama veya İşleme: S.Ş., M.E.B., Analiz veya Yorumlama: S.Ş., O.F., M.E.B., E.D.B., Literatür Arama: S.Ş., O.F., M.E.B., Yazan: S.Ş., M.E.B.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.