ÖZET

Tartışma:

SKK 555 µm ve altında olan oküler hipertansiyon hastalarının RSLT kalınlığı, 588 µm üstünde olan oküler hipertansiyon hastaları ve kontrol grubuna göre anlamlı ölçüde ince bulunmuştur. OKT tekniği ile ölçülen RSLT kalınlıkları, oküler hipertansiyonlu bireylerde erken glokomatöz hasarı saptamada önemli bir araç olarak gözükmektedir.

Sonuçlar:

Çalışma grubunun ortalama yaşı 52,37±8,64 yıldı. Çalışma ve kontrol grubu arasında yaş ve cinsiyet açısından anlamlı fark saptanmadı (p>0,05). Oküler hipertansiyon (OHT) hastalarında ortalama SKK 577,98±32,32 µm, kontrol grubunda ise 551,56±24,93 µm idi, ve aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı oranda yüksekti (p<0,01). Çalışma grubunda, ortalama RSLT kalınlığı, superior ve inferior kadran RSLT kalınlıkları anlamlı oranda daha inceydi (p<0,05). Oküler hipertansiyonlu SKK 555 µm ve altında olan hastaların ortalama RSLT kalınlığı, superior ve inferior RSLT kalınlıkları, SKK 588 µm üstünde olan oküler hipertansiyonlu hastalardan anlamlı oranda daha inceydi (p<0,05).

Gereç ve Yöntem:

Ağustos 2008-Nisan 2009 tarihleri arasında oküler hipertansiyonlu 32 hastanın 56 gözü, ve göz içi basınçları ≤22 mmHg olan 22 kişinin 43 gözü çalışma kapsamına alındı. Tüm kişilerin rutin oftalmolojik muayeneleri sonrası ultrasonik pakimetriyle SKK ve optik koherens tomografi (OKT) yöntemiyle RSLT kalınlıkları ölçüldü. Her iki grup kendi içerisinde “santral kornea kalınlığı 555 µm ve altında olanlar” (SKK ≤555 µm) ve “santral kornea kalınlığı 588 µm üstünde olanlar” (SKK >588 µm) şeklinde 2 alt gruba ayrıldı. Bütün gözler için RSLT kalınlıkları, mikron cinsinden ortalama kalınlık, superior ve inferior kadran sinir lifi tabakası kalınlıkları şeklinde saptandı.

Amaç:

Oküler hipertansiyon hastalarında santral kornea kalınlığı (SKK) ve retina sinir lifi tabakası (RSLT) kalınlığı arasındaki ilişkinin incelenip normal olgularla karşılaştırılması.

Giriş

Glokom, retina gangliyon hücre ölümüne bağlı olarak gelişen ilerleyici optik sinir hasarı ve bununla ilişkili görme alanı kayıpları ile karakterize kronik bir optik nöropatidir (1). Göz içi basıncı (GİB)’nın doğru ölçülmesi, glokom teşhisi, izlem, ve tedavide esastır. GİB ölçümü, çeşitli faktörlerden etkilenebilir. Bunlardan bir tanesi de santral kornea kalınlığıdır (SKK). Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS)’de, ince bir santral korneanın, oküler hipertansiyonlu (OHT) kişilerde glokom gelişimi için kuvvetli prediktif bir faktör olduğu bulunmuştur. Bu çalışmaya göre kornea kalınlığı 555 µm ve altında olan kişilerde primer açık açılı glokom (PAAG) gelişme riskinin, >588 µm kalınlığı olanlara göre 3 kat daha fazla olduğu gösterilmiştir (2).

Glokoma bağlı hasarın erken saptanmasında ve takibinde kullanılmak üzere teknolojideki gelişim ile birlikte bilgisayarlı görme alanından sonra çeşitli cihazlar ve ölçümler geliştirilmiştir. Bunlardan klinikte en yaygın başvurulanı retina sinir lifi tabakası (RSLT) kalınlığı ölçümüdür.

Çalışmamızda, OHT’lu hastaların glokoma dönüşme risk oranlarını da göz önünde bulundurarak, bu gruptaki hastaların RSLT kalınlıklarını ve glokom progresyonunda önemi ispatlanan SKK’ larını ölçüp bu 2 değerli parametre arasındaki korelasyonu irdelemeyi amaçladık.

Gereç ve Yöntem

Bu prospektif çalışma, Ağustos 2008-Nisan 2009 tarihleri arasında Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 2. Göz Kliniği’nde toplam 54 olgunun 99 gözü ile yapıldı. GİB’ları Goldmann aplanasyon tonometresi ile >23 mmHg ve <32 mmHg ölçülen 32 hastanın 56 gözü çalışma grubu, ve göz içi basınçları ≤22 mmHg olan 22 kişinin 43 gözü kontrol grubu olarak çalışma kapsamına alındı. Çalışmaya dahil edilen tüm kişiler çalışma hakkında bilgilendirilip aydınlatılmış onam formu imzalatıldı. Çalışma Helsinki deklarasyonunda kabul edilen prensiplere uygun bir şekilde yürütüldü.

Çalışma ve kontrol grubundaki tüm bireylere en iyi düzeltilmiş görme keskinliği muayenesi, Goldmann aplanasyon tonometresi ile GİB ölçümü, yarıklı lamba biyomikroskopik muayenesi, gonyoskopi, ve 78D lens kullanılarak indirekt biyomikroskopik fundus muayenesini kapsayan oftalmolojik muayene yapıldı. GİB aynı kişi tarafından 3 kez tekrarlanarak ölçüldü ve bu 3 ölçümün ortalaması kaydedildi. Renkli stereoskopik optik disk fotoğrafları ve kırmızıdan yoksun ışık altında sinir lifi tabakası fotoğrafları, Kowa fundus kamera (Kowa Company, Japan) ile çekilip kaydedildi. Her hastaya Humphrey bilgisayarlı görme alanı cihazı (Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA) ile 30-2 tam eşik protokolü uygulanarak görme alanı incelemesi yapıldı.

Hastaların çalışmaya dahil olma kriterleri, her 2 gözde en iyi düzeltilmiş görme keskinliğinin 0,5 ve üzerinde olması, kırma kusurlarının sferik ±5,0 D, silindirik ±3,0 D’nin altında olması, GİB’nın >23 mmHg ve <32 mmHg olması, gonyoskopide açının açık olması, normal görünümlü optik diskler olması (çukurluk/disk oranının <0,6 olması, diffüz veya fokal nöroretinal rim incelmesi olmaması, disk kanaması olmaması, kırmızıdan yoksun fotoğraflarda sinir lifi tabakası defekti olmaması, optik atrofi veya tilted disk olmaması dikkate alındı) idi. Görme alanı parametreleri normal sınırlar içerisinde olmalı, mean deviasyon (MD) ve patern standard deviasyon (PSD) global indeksleri, %95 güvenilirlik sınırları içerisinde olmalı ve glokom yarı alan testi normal sınırlar içerisinde olmalı idi. Kontrol grubundaki normal olgularda GİB ≤22 mmHg olarak ölçülmeleri dışında aynı kriterler arandı.

Oküler bir rahatsızlık veya daha önce geçirilmiş göz cerrahisi öyküsü olanlar, muayene sırasında diyabetik retinopati, üveit, katarakt gibi herhangi bir oküler rahatsızlığı veya sekeli olanlar, GİB’ nı etkileyecek bir ilaç kullanım hikayesi olanlar, bilgisayarlı görme alanı testini yapamayan hastalar çalışma kapsamına alınmadı.

Her 2 grup kendi içerisinde “santral kornea kalınlığı 555 µm ve altında olanlar” (SKK ≤555 µm) ve “santral kornea kalınlığı 588 µm üstünde olanlar” (SKK >588 µm) şeklinde 2 alt gruba ayrıldı.

Tüm optik koherens tomografi (OKT) çekimleri aynı göz hekimi tarafından, RTVue-100 Fourier-Domain Optical Coherence Tomography cihazının (Optovue Inc., Fremont, CA) RNFL 3,45 (Retinal Nerve Fiber Layer) protokolü ile gerçekleştirildi. OKT görüntülerinin net olmasına ve SSI değerinin yüksek tutulmasına özen gösterildi. Bütün gözler için hem ortalama sinir lifi tabakası kalınlıkları, hem de ortalama superior ve inferior kadran sinir lifi tabakası kalınlıkları µm olarak saptandı.

Tüm hastaların SKK’ ları, yine aynı göz hekimi tarafından ultrasonik pakimetri Nidek UP-1000 (Nidek Co., Japan) ile ölçüldü. Ölçümler arası fark 10 µm’den az olana kadar arka arkaya 3 ölçüm yapılıp, bu 3 ölçümün ortalaması alınarak kaydedildi.

İstatistiksel Analiz

Verilerin değerlendirilmesinde NCSS 2007&PASS 2008 Statistical Software (Utah, USA) programı kullanıldı. Tanımlayıcı istatistiksel metodların (ortalama, standart sapma) yanı sıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında ve normal dağılım gösteren parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında Student-t test kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında Ki-Kare testi, parametreler arası ilişkilerin değerlendirilmesinde ise Pearson korelasyon analizi kullanıldı. Sonuçlar % 95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirildi.

Sonuçlar

Çalışma grubunda 56 (%56,56), kontrol grubunda ise 43 (%43,43) göz bulunmaktaydı. Çalışma grubundaki hastaların 28’i kadın (%87,5), 4’ü erkek (%22,7), kontrol grubundaki olguların 17’si kadın (%77,3), 5’i erkekti (%22,7). Olguların yaş ve cinsiyet dağılımları açısından,her 2 grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p>0,05) (Tablo 1).

Grupların ortalama GİB ölçümleri karşılaştırıldığında, çalışma grubunda 24,27±2,02 mmHg, kontrol grubunda ise 16,75±2,54 mmHg değerleri bulundu; çalışma grubunun ortalama GİB, kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı yüksekti (p<0,01)(Tablo 2, Şekil 1).

Gruplara göre SKK ölçümleri, istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermekteydi (p<0,01); çalışma grubunun ortalama SKK değeri 577,98±32,32 µm, kontrol grubunun ise 551,56±24,93 µm idi; çalışma grubunun ortalama SKK değeri anlamlı oranda yüksekti (Tablo 2, Şekil 2).

Çalışma grubunun ortalama RSLT kalınlığı 89,82±12,99 µm, kontrol grubunun ise 111,47±7,40 µm idi; çalışma grubunun ortalama RSLT kalınlığı, kontrol grubundan istatistiksel olarak anlamlı oranda daha düşüktü (p<0,05). Her 2 grup arasında superior ve inferior RSLT kalınlık ölçümleri de istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermekteydi (p<0,05); çalışma grubunun RSLT superior ve inferior ortalaması kontrol grubundan daha düşüktü (Tablo 3, Şekil 3).

Her 2 grup kendi içerisinde “santral kornea kalınlığı 555 µm ve altında olanlar” (SKK ≤555 µm) ve “santral kornea kalınlığı 588 µm üstünde olanlar” (SKK >588 µm) şeklinde 2 alt gruba ayrıldı.

Çalışma grubu içerisinde, ortalama RSLT kalınlığı, superior RSLT kalınlığı ve inferior RSLT kalınlığı ölçümleri, SKK ≤555 µm grubunda sırasıyla 89,30±8,90 µm, 91,13±9,62 µm ve 92,37±10,10 µm, SKK >588 µm grubunda ise sırasıyla 107,52±9,97 µm, 115,71±14,73 µm ve 125,01±18,63 µm ölçüldü; SKK ≤555 µm grubunda değerlerin, istatistiksel olarak daha düşük olduğu saptandı (p<0,05) (Tablo 4).

Çalışma grubunda SKK ile RSLT kalınlığı arasında, ortalama sinir lifi kalınlığı değeri, superior ve inferior kadran kalınlık değerleri için pozitif yönde istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptandı (p<0,05) (Tablo 5).

Kontrol grubunda SKK ile RSLT kalınlığı arasında ise ortalama sinir lifi kalınlığı değeri, superior kadran ve inferior kadran kalınlık değerleri için istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunamadı (p>0,05) (Tablo 5).

Tartışma

Glokom, karakteristik görme alanı kaybı ile sonuçlanan retina gangliyon hücre ölümüne bağlı bir optik nöropatidir. Optik sinir başı değişiklikleri ve sinir lifi tabakası defektlerinin, görme alanı kayıplarından aylar, hatta yıllar önce geliştiği gösterilmiştir (3). Bu amaçla, glokomun erken teşhis ve tedavisi güncel yaklaşımda önem kazanmış,literatürde preperimetrik glokom, OHT gibi terimler belirmiştir (4). Buna yönelik görüntüleme yöntemleri geliştirilmiş, özellikle optik sinir başı ve retina sinir lifi tabakası görüntülenmesi, ve kantitatif analizleri için, Heidelberg Retina Tomografisi, OKT ve Tarayıcı Laser Polarimetri gibi cihazlar geliştirilmiştir.

PAAG teşhisi, yüksek GİB, görme alanı kaybı ve optik nöropati kombinasyonu varlığı ile konulmaktadır. Görme alanı kaybı ve belirgin optik sinir hasarı olmayan, göz içi basıncı 22 mmHg’nin üzerinde olan durumlarda “oküler hipertansiyon” teriminden bahsedilmektedir. Fakat bu terimin tanımında, SKK göz önünde bulundurulmamıştır. Biz de çalışmamızda, SKK’dan bağımsız olarak >23 mmHg ölçülen GİB değerlerini çalışma grubumuza aldık, ve her 2 grupta SKK’na bakıldığında, çalışma grubunda istatistiksel olarak anlamlı bir yükseklik tespit ettik. Bron ve ark. yaptıkları çalışmada oküler hipertansiyonu olan hastalarda, glokomlu, glokomu olmayan diyabetik, ve normal kişilere göre SKK’nı anlamlı oranda yüksek bulmuşlardır (5). Yıldırım ve ark. da oküler hipertansiyonlu hastalarda SKK’nı, PAAG, normotansif glokom, ve kontrol grupları ile karşılaştırdıklarında anlamlı ölçüde yüksek bulmuşlar, ayrıca SKK ile GİB değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı pozitif bir korelasyon saptamışlardır (6). Yine ülkemizden Şen ve ark. SKK değerlerini OHT’lu kişilerde, kontrol grubu ve glokomu olan gruplara kıyasla anlamlı oranda yüksek saptamışlardır (7). Bu, ölçülen yüksek GİB’nın, SKK’dan etkilendiğini göstermektedir.

OKT, optik disk etrafında çeşitli lokalizasyonlarda peripapiller RSLT kalınlığını ölçmektedir, fakat glokomu ayırt etmek için en değerli ölçüm değerlerinin ortalama RSLT kalınlığı, inferior kadran RSLT kalınlığı ve superior kadran RSLT kalınlığı olduğu çalışmalarla gösterilmiştir (8,9). Biz de buna dayanarak RSLT ölçümlerimizi bu kadranlarda gerçekleştirdik. Biz çalışmamızda, oküler hipertansiyonlu kişilerde RSLT kalınlığını, superior ve inferior kadranlarda ve ortalama değerde istatistiksel olarak anlamlı oranda ince bulduk. Henderson ve ark. yaptığı çalışmada, oküler hipertansiyonlu ve ince kornealı kişilerde anlamlı oranda RSLT incelmesi saptamışlardır (10). Uğurbaş ve ark. RSLT ölçümü için tarayıcı lazer polarimetre kullanmışlar, OHT’lu gözler, kontrol grubu ve glokomlu gözler arasında RSLT kalınlıkları açısından anlamlı farklar saptamışlar, ayrıca OHT’lu gözlerde superior kadranda, kalın ve ince kornealı gözler arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptamışlardır (11). Aynı zamanda Kaushik ve ark. yaptıkları çalışmada, santral kornea kalınlığı 555 µm altında olan OHT’lu bireylerde, 555 µm üzerindeki bireylere göre anlamlı ölçüde RSLT incelmesi saptamışlardır (12).

Ülkemizden Üstündağ ve ark. nın yaptığı çalışmada da glokomlu gözlerde ve OHT’lugözlerde RSLT kalınlıkları incelmiş olarak tespit edilmiştir (13). Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS)’de de kornea kalınlığı ≤555 µm olan kişilerde PAAG gelişme riskinin, >588 µm kornea kalınlığı olanlara göre 3 kat daha fazla olduğu gösterilmiştir (2). Bizim çalışmamızda da SKK ≤555 µm grubunda RSLT kalınlığı, tüm parametrelerde SKK >588 µm grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı oranda ince bulunmuştur.

Çalışma grubu ve kontrol grubunda SKK ve RSLT kalınlığı ilişkisine bakıldığında, iki parametre arasında çalışma grubunda istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmıştır. Mumcuoğlu ve ark. tarayıcı laser polarimetri (GDx-VCC), konfokal tarayıcı laser oftalmoskopi (HRT II), ve OKT ile ölçülen RSLT kalınlığı ile SKK arasındaki ilişkiyi inceledikleri çalışmalarında ise, sağlıklı gözlerde SKK ile RSLT kalınlığı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki olmadığını bulmuşlardır (14). Iester ve ark. da yaptıkları çalışmada, RSLT kalınlığı ile SKK arasında anlamlı bir korelasyon olmadığını göstermişlerdir (15). Biz de çalışmamızda GİB ≤22 mmHg olan kişilerde RSLT kalınlığı ile SKK arasındaki ilişkinin anlamlı olmadığını bulduk.

Çalışmamızın verilerine göre SKK ≤555 µm olan OHT’lu kişiler, yüksek GİB ve ince RSLT kalınlığı varlığında, daha erken glokomatöz hasara sahip olacak gibi gözükmektedirler. Bu, aynı zamanda bir OHT bulgusu olan, SKK’ı 555 µm altındaki OHT’lu bir kişinin 3 kat daha fazla glokoma dönüşme riski olması ile uyumludur.

Medeiros ve ark. yaptıkları çalışmada, ince kornealı OHT’lu kişilerde, kısa dalga otomatik perimetri ve Frekans Doubling perimetri ile erken fonksiyonel hasar tespit etmişlerdir (16). Bu hastalar olasılıkla konvansiyonel yöntemlerle tespit edilemeyen erken glokomatöz yapısal hasara zaten sahiptirler.

Kornea kalınlığının normalden yüksek olması, Goldmann aplanasyon tonometresi ile yanlış yüksek ölçümlere sebep olmaktadır. Böylece, OHT’lu dediğimiz kişiler, aslında normal GİB değerlerine sahiptirler ve OHT’na sahipmiş gibi yanlış sınıflandırılmaktadırlar. Çalışma grubundaki SKK>588 µm olan gözlerle kontrol grubundaki gözlerin RSLT kalınlıkları arasında anlamlı fark olmaması, bu görüşü desteklemektedir. Tersine, ince kornealı OHT hastalarında da GİB yanlış düşük ölçülmektedir. Bu hastaların da glokom gelişimi açısından risk altında olduğu söylenmektedir.

Sommer ve ark., OHT’lu kişilerin %60’ında, görme alanı kaybı oluşmadan 6 yıl önce RSLT kayıplarını saptayabilmişlerdir (3). Bu bulgu, bizim çalışmamızdaki OHT’lu hastalarda anlamlı olarak saptanan RSLT kalınlığı incelmesi bulgusuyla örtüşmektedir. Böylece, RSLT kalınlığı durumu saptanarak, OHT’dan glokoma dönüşme riskinin saptanabilmesi mümkün olabilir. SKK, ileri yaş, yüksek GİB, artmış dikey çukurluk/disk oranı ve görme alanı kayıpları gibi diğer risk faktörleri de göz önüne alınarak OHT’dan glokoma gidiş riski saptanabilir.

Çalışmamızda görme alanı testi olarak 30-2 Humphrey standart bilgisayarlı görme alanı testi kullandık. Bunun yerine kısa dalga boylu otomatik perimetri kullanılması görme alanı kayıplarının daha erken saptanmasını ve bu hastalarda SKK ve RSLT kalınlık analizlerini daha ayrıntılı bir şekilde incelenmesini sağlayabilir.

Sonuçta SKK ≤555 µm olan OHT’lu hastaların OKT ile ölçülen RSLT kalınlıklarının, SKK >588 µm olan OHT hastaları ve normal bireylere göre anlamlı ölçüde daha ince olduğu saptanmıştır. Bu hastalardaki glokom gelişme riski gözönünde bulundurulup, yakın izlem veya tedaviye başlama kararı için diğer risk faktörleri ile birlikte ayrıntılı olarak değerlendirilmelidir. Eskiden sadece GİB ölçümü ile yapılan taramalara SKK ölçümü de eklenip, buna göre düzeltilmiş GİB’ı yüksek, ve diğer risk faktörlerini taşıyan bireylerde hızlı ve non-invazif bir yöntem olan OKT ile RSLT kalınlığı ölçümü yapılarak glokom gelişme riski taşıyan hastalar saptanabilir. Erken teşhis ve tedavinin esas olduğu glokoma bağlı görme kayıplarına sebep olacak değişiklikler bu şekilde azaltılabilir.