ÖZET
Cerrahi enfeksiyonlar, oftalmoloji alanında büyük bir problem teşkil etmektedir. Ameliyathane ortamının koşullarına, cerrahi ekibe, kullanılan cihazlara ve hastaya ait pek çok faktör nedeniyle, bu enfeksiyonlar görülmektedir. Cerrahi tekniklerdeki gelişmeler hekime büyük kolaylıklar sağlamakla beraber, hekim ve hastanın gözünde basit bir ameliyat imajı yaratılabilmektedir. Ayrıca son yıllarda intravitreal ilaç uygulamalarının bir hayli artmış olması, cerrahi enfeksiyon sıklığını etkilemektedir. Antibiyotik profilaksisi, uygun şekilde kullanıldığında, bu enfeksiyonları önlemede en önemli faktörlerden birini teşkil etmektedir. Bu derlemenin amacı, oküler cerrahi enfeksiyonları önlemede kullanılan antibiyotik profilaksisini ve bu konuda son yıllardaki gelişmeleri özetlemektir. (Turk J Ophthalmol 2011; 41: 330-8)
Giriş
Cerrahi enfeksiyonlar, tıbbın diğer tüm dallarında olduğu gibi, oküler cerrahilerin de en korkulan komplikasyonları arasında ilk sıralarda yer almaktadır.1-5 Basit bir konjonktivitten gözün kaybına dek gidebilen endoftalmiye kadar, çok değişik tablolarda görülebilmektedir. Son birkaç dekatta gözlenen cerrahi yöntemlerdeki gelişmelerle birlikte bu enfeksiyonların sıklığı azalsa da, özellikle az gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde halen ciddi bir sorun teşkil etmektedir. Cerrahi tekniklerdeki bu gelişmeler hekime büyük kolaylıklar sağlamakla beraber, hekim ve hastanın gözünde basit bir ameliyat imajı yaratılabilmektedir.
Profilaktik antibiyotik kullanımı anlamı, cerrahi sonrası enfeksiyon gelişmeden önce, girişimin öncesinde, esnasında ya da sonrasında antibiyotik tedavisinin uygulanması olup, oftalmoloji alanında hemen her tip cerrahide kullanılmaktadır.6-12 Özellikle, oküler cerrahilere bağlı gelişebilecek enfeksiyonlar için risk faktörleri bulunduğunda (Tablo 1), antibiyotik profilaksisi daha da önem kazanmaktadır. Gelişebilecek antibiyotik direncine engel olunması da, profilaksinin uygun şekilde yapılması ile mümkün olmaktadır.
Bu derlemenin amacı, her ameliyat tipinde ayrı ayrı olmak üzere, oküler cerrahi sonrası enfeksiyonları önlemede kullanılabilecek en uygun antibiyotik profilaksisini ve bu konuda son yıllardaki gelişmeleri aydınlatmaktır.
Oküler Cerrahilerde Genel Asepsi-Antisepsi Kuralları
Oküler cerrahilerde hemen her vakada, cilt, kapak, kirpik ve konjonktivanın uygun şekilde temizliği sonrasında, oftalmik drape örtülmesi gerekmektedir. Cilt ve kapaklar %10’luk povidon iyodin ile temizlenmelidir. Bu temizlik, kirpikli kenardan başlayarak dışa doğru hemen hemen tüm yarı yüzü alacak şekilde gerçekleştirilmelidir. Göz kapağı ve kirpikler, yapışkanlı steril oftalmik drape kullanılarak operasyon sahasından uzaklaştırılmalıdır.
Endoftalmi profilaksisinde bugün için doğruluğuna kesin inanılan en önemli uygulama, tüm bu işlemlerin ardından yapılan konjonktiva temizliğidir.6-7 Konjunktiva, %5’lik povidon iyodin ile en az 3 dakika bekletilerek temizlenmelidir. Forniksdeki mikroorganizmaları yüzeye tasımamak için, povidon iyodin konjunktivadan yavaşça uzaklaştırılmalıdır.
Katarakt Cerrahisi
Katarakt ameliyatı tüm dünyada en sık uygulanan oküler cerrahi yöntemler arasında ilk sırada yer almaktadır.6-8 Yapılan çalışmalarda, 65 yaş üstü toplumda katarakt ameliyat sıklığı %4-7 arasında bulunmuştur.6-8 Giderek artan ortalama ömür süresi ile bu sıklık, önümüzdeki dönemlerde daha da artacaktır.
Son yıllarda, cerrahi yöntemler ve göz içi lens (GİL) teknolojisindeki gelişmeler nedeniyle, katarakt cerrahisine bağlı enfeksiyon sıklığı büyük oranda azalmıştır.13-14 Fakoemulsifikasyon tekniği ve katlanılabilir GİL kullanımı, kısa ameliyat süresi ve sütürsüz iyileşebilen küçük insizyonları beraberinde getirmiştir. Ancak bu gelişmelerin olumlu etkileri kadar olumsuz yanları da bulunmaktadır. Ameliyatın kısa sürede kolayca uygulanabilmesi, hekim ve hastanın gözünde basit bir ameliyat imajı yaratılabilmekte, ayrıca yazılı ve sözlü basın da, kamuoyunda bu etkiyi arttırabilmektedir.
Katarakt ameliyatında, tüm diğer oküler cerrahiler gibi en korkulan enfeksiyon endoftalmi-panoftalmidir ve görülme sıklığı değişik çalışmalarda %0,05 ile %0,3 arasında bildirilmiştir.6-8,13-17 Ayrıca diğer klinik tablolar olan konjonktivit, keratit, sütür kullanılan olgularda sütür absesi gibi enfeksiyonlarla da karşılaşılabilmektedir. Katarakt ameliyatında antibiyotik profilaksisi hemen hemen tüm olgularda uygulanmaktadır.6-8
Preoperatif dönem: Konjonktivanın normal mikroflorası, kapak florası ile birlikte, göz içi enfeksiyonların en önemli kaynağıdır.10 Konjonktival mikroflora stafilokok epidermidis, streptokok pneumoniae, stafilokok aereus, difteroid basiller, moraksella lacunata ve neisseria türlerinden oluşmaktadır. Ülkemizde yapılan çok merkezli bir çalışmada, konjonktival mikroflorada, istatistiksel olarak anlamlı olmayan mevsimsel farklılıklar olduğu gözlenmiştir.18 Lofoco ve arkadaşlarının fusidik asit ve ofloksasin, Moss ve arkadaşlarının ise gatifloksasinin preoperatif topikal kullanımını içeren çalışmalarında, bu ajanların konjonktival mikroflora üzerine baskılayıcı etkileri gösterilmiştir.19-20 Ancak endoftalmi sıklığını azalttığını gösteren karşılaştırılmalı çalışmalar bulunmamaktadır. Ancak gözde bir enfeksiyon kaynağı varsa (Tablo 1), ameliyat öncesi ortalama 5-7 gün topikal antibiyotik damlalar kullanılmalı, tam olarak tedavi edilmeden cerrahi uygulanmamalıdır.
İntraoperatif dönem: Katarakt cerrahisinde ameliyatın hemen bitiminde profilaktik antibiyotik kullanımı yapılmaktadır. Bugün için, yapılan pek çok çalışma ile etkinliği en fazla kanıtlanmış uygulama, ameliyat bitiminde intrakamaral antibiyotik uygulamalarıdır.6-8,21-29 Antibiyotik olarak en sık uygulanan sefuroksim (1 mg 0,1 mL normal salin içerisinde) tedavisidir.6-8,23-24 Sefuroksim alternatif olarak bazı ajanlar da kullanılmaktadır. Garat ve arkadaşlarının yaptıkları uzun dönem çalışmada, intrakamaral uygulanan sefazolin (2,5 mg 0,1 mL normal salin içerisinde) endoftalmi insidansını %0,047 oranlarına düşürdüğü bildirilmiştir.25 Ayrıca son yıllarda sefuroksim yerine %0,5’lik moksifloksasin (Vigamox, Alcon, USA) de intrakameral olarak, steril damla formundan steril olarak sulandırılmadan çekilmek kaydıyla ve 250 µg /0,050 mL dozda kullanılmakta ve endoftalmi profilaksisinde önemli bir yer almaktadır.26-29 Bu güne dek herhangi bir toksik etki de bildirilmemiştir. Eğer herhangi bir nedenle intrakamaral uygulama yapılamıyorsa, subkonjonktival olarak 40 mg gentamisin/1 ml ya da 100 mg sefazolin sodyum /1 ml enjekte edilebilir. Bazı cerrahlar ise irigasyon sıvısına antibiyotik eklemeyi tercih etmektedir. Antibiyotik olarak ise 20 μg/mL dozda vankomisin ya da 8 μg/mL gentamisin kullanılmaktadır.30
Postoperatif dönem: Katarakt cerrahisinde ameliyat sonrası dönemde de, profilaktik antibiyotik kullanımı etkinliği bilinmektedir ve hemen her vakada uygulanmaktadır.6-8 ESCRS endoftalmi çalışma grubunun yapmış oldukları çalışmada, ameliyatın hemen bitiminde damlatılan levofloksasinin, endoftalmi insidansının azaldığı bildirilmiştir.8 Pekçok hekim, topikal antibiyotik kullanımına ameliyattan hemen sonra başlamaktadır. Katarakt ameliyatı sonrasında topikal antibiyotikler genelde 4x1 dozda 1 hafta kullanılmakta olup14, özellikle florokinolon dışı antibiyotiklerin 1 aya dek önerildiği durumlar da olmaktadır.15
Florokinolon grubu antibiyotikler geniş spektrumlu ve bakterisidal etkili olup, pek çok bakteri grubuna karşı etkilidirler. Siprofloksasin, ofloksasin ve levofloksasin gibi 2. ve 3. jenerasyon ajanların gram- bakterilere karşı mükemmel bir etkinlikleri olmasına rağmen, özellikle stafilokok ve streptokok gibi gram+ bakterilere etkinlikleri daha azdır.26-29,31,32 Yakın zamanda, gram+ lere karşı da oldukça etkin olan, 4. jenerasyon %0,3 gatifloksasin (Zymar, Allergan, USA) ve %0,5 moksifloksasin (Vigamox, Alcon, USA) damlaları kullanıma sunulmuştur. Genel olarak çoğu katarakt olgusunda, ameliyat sonrası dönemde 2. ve 3. jenerasyon florokinolon grubu damlaların 4x1 günlük dozda kullanımları yeterlidir. Başta stafilokok aureusa karşı olmak üzere, 2. ve 3. jenerasyon florokinolonların 4. jenerasyon ajanlara oranla, daha yüksek direnç oranları bildirilmiştir.32 Bundan dolayı, özellikle endoftalmi riski taşıyan olgularda (Tablo 1) 4. jenerasyon ajanların kullanımı daha uygun olabilir.
Çocuk Olgular
Çocuk olgulardaki katarakt cerrahisinde antibiyotik profilaksisi, erişkin olgulara benzer olmakla birlikte, bazı farklılıklar gösterebilmektedir.33 Çocuklarda düşük skleral rijidite, artmış arka kapsül elastisitesi, yüksek vitreus basıncı, arka kapsüloreksis-ön vitrektomi ile kombinasyon gereksinimi ve çoğu olguda rastlanan mikroftalmi ve pupil küçüklüğü nedeniyle cerrahi daha güçtür.33 Ameliyat sonrası dönemde çocuklarda, yüksek doku reaktivitesi ve kan-aköz bariyerinin yetersiz olması nedeniyle daha fazla enflamasyon görülmekte, problemsiz cerrahiler sonrasında dahi ön kamarada membran ve fibrin oluşumu izlenebilmektedir. Ayrıca GİL uygulaması, her vakada uygulanamamakta ve ameliyat sonrası dönemde kontakt lens kullanımı gereksinimi olabilmektedir. Tüm bu nedenler, çocuk olgulardaki katarakt cerrahisinde antibiyotik profilaksisinin önemini ortaya koymaktadır.
Herhangi bir oküler enfeksiyonu olmayan pediatrik vakalarda, preoperatif dönemde topikal antibiyotik kullanımına gerek yoktur. Ameliyat bitiminde intrakamaral olarak sefuroksim (1 mg 0,1 mL normal salin içerisinde) uygulaması, çocuklarda da kullanılabilmekte olup, herhangi bir toksik etki gösterilmemiştir.34 Postoperatif dönemde ise, genel olarak 4x1 dozda ve 1 hafta kullanılması yeterlidir. 2 ve 3. jenerasyon florokinolonların kullanımları, 6 aydan küçük çocuklarda eklem, kemik ve tendon rahatsızlıklarına neden olabileceklerinden dolayı, güvenli bulunmamaktadır. 4. jenerasyon florokinolonlar da, benzer yan etkiler nedeniyle, 6 aydan küçük çocuklarda önerilmemektedir.31,33 Altı aydan küçük çocuklarda topikal netilmisin, tobramisin gibi ajanlar kullanılabilir.33
Glokom Cerrahisi
Glokom olgularında, tıbbi tedavinin hastalığı kontrol altına alamadığı durumlarda, cerrahi tedavi yöntemlerine başvurulmaktadır. Cerrahi tedavi olarak en sık trabekülektomi olmak üzere çeşitli filtran cerrahi yöntemleri, derin sklerektomi, seton implantasyonu, trabekülotomi, goniotomi, iridektomi ve siklodestrüksiyon işlemleri yapılmaktadır. Ameliyat esnasında sıklıkla mitomisin C kullanımı, skleral flap ve konjonktivanın sütürasyonu, ayrıca ameliyat sonrasında oluşan blebin ya da kullanılan seton implantın enfeksiyona yatkınlığa neden olabilmesi, glokom cerrahisinde antibiyotik profilaksisinin önemini arttırmaktadır.35-42 Glokom cerrahisinde antibiyotik profilaksisi, erken dönemde gelişebilecek cerrahi enfeksiyonları büyük ölçüde engel olsa da, blebin yol açabileceği geç enfeksiyonların önlenmesinde etkili olamamaktadır. Endoftalmi, glokom cerrahisinin de en korkulan komplikasyonlarından biri olup, insidansı %0,05 ile %0,2 arasında bildirilmiştir.35-39
Preoperatif dönem: Preoperatif dönemde topikal antibiyotik kullanımının konjonktival mikroflora üzerine baskılayıcı etkileri gösterilse de,19,20 glokom cerrahisine bağlı endoftalmi ve diğer enfeksiyonları önlediğine dair bir çalışma bulunmamaktadır.
İntraoperatif dönem: Glokom cerrahisinde intraoperatif antibiyotik olarak, genelde subkonjonktival 40 mg gentamisin/1 ml ya da 100mg sefazolin sodyum/1 ml enjeksiyonu tercih edilmektedir. İntrakamaral antibiyotik uygulamaları, bazı cerrahlar tarafından glokom cerrahisinde de tercih edilmekle birlikte, glokom cerrahisine bağlı endoftalmi ve diğer enfeksiyonları önlediğine dair, karşılaştırmalı ve uzun süreli bir çalışma bulunmamaktadır. (www.escrs.org.publications/07sept/ Resultsoflandmark. Results of landmark ESCRS study signal new era in endophthalmitis...pdf:8-9
Postoperatif dönem: Glokom cerrahisi hemen sonrası başlanan topikal antibiyotikler genelde 4x1 dozda ve 1 hafta kullanılmaktadır. Topikal antibiyotik olarak yine sıklıkla 2. ve 3. jenerasyon florokinolon grubu antibiyotikler tercih edilmekle birlikte, özellikle endoftalmi riski taşıyan olgularda (Tablo 1), daha geniş spektrumlu olan ve 2. ve 3. jenerasyon florokinolonlara oranla daha az bakteriyel direnç gözlenen 4. jenerasyon ajanların kullanımı uygun olabilir.31-32
Çocuk Olgular
Çocuklarda glokom cerrahisinde antibiyotik profilaksisi, erişkin olgularda olduğu gibi yapılmaktadır. Tıpkı katarakt cerrahisinde olduğu gibi, glokom cerrahisi komplikasyonların da çocuklarda daha sık gözlenmesi ve gerek trabekülektomi, gerekse glokom tüp implant cerrahisi sonrası endoftalmi sıklığının, erişkin olgulara oranla daha fazla olması nedeniyle40-42, pediatrik yaş grubundaki glokom cerrahilerinde antibiyotik profilaksisinin önemini ortaya koymaktadır.
Vitreo-Retinal Cerrahi
Son dönemlerde, 23 ve 25 gauge transkonjonktival sütürsüz vitrektomi sisteminin uygulanmaya başlanmasıyla vitreoretinal cerrahi komplikasyon insidansı azalsa da, halen cerrahiye bağlı endoftalmiye rastlanmaktadır.43,44 Bu sebeple vitreoretinal cerrahilerde, antibiyotik profilaksisi uygulanmaktadır. Ayrıca vitreoretinal cerrahi endoftalmi nedeniyle yapılıyorsa, tedaviye aynen devam edilmelidir.
Preoperatif dönem: Preoperatif dönemde topikal antibiyotik kullanımının konjonktival mikroflora üzerine baskılayıcı etkileri gösterilse de,19,20 vitreo-retinal cerrahiye bağlı endoftalmi ve diğer enfeksiyonları önlediğine dair bir çalışma bulunmamaktadır.
İntraoperatif dönem: “Vitreo-retinal cerrahide intraoperatif antibiyotik olarak, genelde subkonjonktival 40 mg gentamisin/1 ml ya da 100mg sefazolin sodyum/1 ml enjeksiyonu tercih edilmektedir. İntrakamaral antibiyotik uygulamaları, bazı cerrahlar tarafından vitreo-retinal cerrahide de tercih edilmekle birlikte, endoftalmi ve diğer enfeksiyonları önlediğine dair bir çalışma bulunmamaktadır. (www.escrs.org.publications/07sept /Resultsoflandmark. Results of landmark ESCRS study signal new era in endophthalmitis...pdf:8-9
Postoperatif dönem: Vitreoretinal cerrahi hemen sonrası başlanan topikal antibiyotikler genelde 4x1 dozda ve 1 hafta kullanılmaktadır. Topikal antibiyotik olarak yine sıklıkla 2. ve 3. jenerasyon florokinolon grubu antibiyotikler tercih edilmekle birlikte, özellikle endoftalmi riski taşıyan olgularda (Tablo 1), daha geniş spektrumlu olan ve 2. ve 3. jenerasyon florokinolonlara oranla daha az bakteriyel direnç gözlenen 4. jenerasyon ajanların kullanımı uygun olabilir.31,32
Çocuk Olgular
Çocuklarda vitreoretinal cerrahide antibiyotik profilaksisi, erişkin olgularda olduğu gibi yapılmaktadır.
İntravitreal Enjeksiyonlar
İntravitreal triamsinolon veya anti-vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF) enjeksiyonları, özellikle makula ve retinal vasküler hastalıkların tedavisinde yoğun bir şekilde kullanılmaktadır.45-51 Bu uygulamalar ile tedavide başarılı sonuçlar alınsa da, hekim ve hastanın gözünde basit bir ameliyat imajı yaratılabilmektedir. İntravitreal enjeksiyonlar mutlaka sterilitenin tam olarak sağlandığı ameliyathane ortamında yapılmalıdır. Aksi taktirde endoftalmi riskinde artış olabilir. Yapılan çalışmalarda, bu uygulamalara bağlı endoftalmi insidansı, %0,1 ile %1,6 arasında bildirilmiştir.45,46
Preoperatif dönem: Yapılan bazı çalışmalarda, göze işlem öncesinde 15’er dakika aralarla 3 kez damlatılan 2, 3 veya 4. jenerasyon florokinolon grubu antibiyotiklerin,endoftalmi riskini azalttığı sonucuna varılmıştır ve bugün pek çok merkezde uygulanmaktadır.46-48
İntraoperatif dönem: Herhangi bir antibiyotik uygulanmamaktadır.
Postoperatif dönem: Frenkel ve arkadaşlarının tariflediği güvenli intravitreal enjeksiyon protokolünde, 4. jenerasyon florokinolonlar, enjeksiyonun hemen bitiminde başlamak üzere 4x1 dozda 3 gün önerilmektedir.49 Yazarlar çalışmalarında özellikle antibiyotiklere karşı olan dirence değinmekte olup, 4. jenerasyon florokinolonları tercih etmelerinde, bu faktörün etkili olduğu düşünülmektedir. 4. jenerasyon ilaçların temini güç olduğunda, 2. veya 3. jenerasyon florokinolonlar kullanılmalıdır.
Çocuk Olgular
Çocuklarda intravitreal enjeksiyonlarda antibiyotik profilaksisi, erişkin olgularda olduğu gibi yapılmaktadır.
Keratoplasti ve Diğer Korneal Cerrahiler
Keratoplasti: Son yıllarda, penetran keratoplasi cerrahisine oranla daha az komplikasyon riski olan lameller keratoplasti tekniklerinin daha yoğun olarak uygulanması nedeniyle, cerrahiye bağlı enfeksiyon insidansı azalmıştır. Cerrahide sütür kullanımı ve bu sütürlerin uzun süre gözde kalması, greft reddini engellemek amacıyla uzun süre kortikosteroid damlaların kullanımı, ayrıca yara yerinde gelişebilecek iyileşme problemleri nedeniyle, keratoplastide antibiyotik profilaksisi kaçınılmazdır. Gelişebilecek en önemli komplikasyonlar arasında endoftalmi, bakteriyel keratit ve kornea absesi sayılabilir.52-55 Penetran keratoplasti sonrası endoftalmi insidansı %0,1 ile %8, enfeksiyöz keratit insidansı ise %1,76 ile %7,4 arasında değisen oranlarda bildirilmistir.52-54 Donörün kurallara uygun olarak seçilmesi, donör korneanın asepsi-antisepsi kurallarına uygun olarak alınması, antibiyotik profilaksisi ve sütürlerin uygun biçimde alınması ile bu oran en aza indirilebilir. Keratoplasti sonrası her vakada uzun süreli antibiyotik profilaksisi, tartışmalı konulardan biridir. Topikal antibiyotik ajanları cerrahi sonrası 6-8 hafta gibi uzun süre kullanan merkezlerin yanında,54 epitelizasyon tamamlanana dek kullananmayı tercih edenler de bulunmaktadır.55 Uzun süreli kullanımda, antibiyotiklere karşı direnç oluşumu önemli bir sorun teşkil etmektedir. Çoğu greft enfeksiyonlarında etken olan organizmaların, kullanılan profilaktik antibiyotiğe karşı dirençli oldukları saptanmıştır.
Preoperatif dönem: Gözde herhangi bir enfeksiyon kaynağı varsa (Tablo 1), tam olarak tedavi edilmeden keratoplasti uygulanmamalıdır.
İntraoperatif dönem: Keratoplastide, ameliyatın hemen bitiminde profilaktik antibiyotik kullanımı yapılmaktadır. İntrakamaral antibiyotik uygulamaları tercih edilmemekte, genelde subkonjonktival olarak 40 mg gentamisin/1 ml ya da 100mg sefazolin sodyum /1 ml uygulanmaktadır.
Postoperatif dönem: Keratoplasti sonrasında gelişen enfeksiyonlarda, gram+ ve gram- bakterilere ilaveten, mikobakteri gibi atipik mikroorganizmalar da etken olabilmektedirler.52-56 Bundan dolayı, atipik mikobakteriler de dahil olmak üzere geniş spektrumları, güçlü bakterisidal etkileri, yeterli ön kamara geçişleri ve düşük direnç oranları nedeniyle 4. jenerasyon, eğer temini zor ise 2 ve 3. jenerasyon florokinolon grubu antibiyotikler, cerrahiden hemen sonra başlanarak, 4x1 dozda ve en az 15 gün, eğer epitel hasarı devam ediyorsa tam olarak geçinceye dek kullanılmalıdır. Topikal fortifiye antibiyotik ve aminoglikozidler greft enfeksiyonlarında alternatif tedavi ajanları olup, profilaktik tedavide, enfeksiyonları önlediklerine dair çalışmalar bulunmamaktadır. Cerrahi sonrasında kontakt lens uygulama olasılığı, tek doz antibiyotik damlaların kullanımını gündeme getirse de, bu konu ile ilgili yayınlanmış çalışmalar bulunmamaktadır. Eğer keratoplasti enfeksiyöz bir nedene bağlı terapötik olarak yapılmışsa, postoperatif dönemde daha uzun süre antibiyotik kullanılmalıdır.
Çocuk Olgular
Çocuklarda keratoplasti sonrasında antibiyotik profilaksisi, erişkin olgularda olduğu gibi yapılmaktadır.
Diğer korneal cerrahiler: Keratoprotez ve limbal kök hücre transplantasyonunda antibiyotik profilaksisi, keratoplasti ameliyatlarında olduğu gibidir. Korneal biyopsi gibi daha basit girişimlerde ise, preoperatif ve intraoperatif anbiyotiklere çoğu zaman gerek duyulmazken, postoperatif dönemde 2. ve 3. jenerasyon florokinolon grubu antibiyotikler, girişimden hemen sonra başlanarak 4x1 dozda ve en az 4-5 gün, eğer epitel hasarı devam ediyorsa tam olarak geçinceye dek önerilmektedir.
Kerato-Refraktif Cerrahiler
Lazer insitu keratomiloziz (LASIK), fotorefraktif keratektomi (PRK) ve diğer yüzey ablasyon refraktif cerrahi tipleri, refraktif kusurların tedavisinde yoğun bir şekilde kullanılmaktadır.57-60 Bu uygulamalar ile büyük oranda başarılı sonuçlar alınmaktadır. Ancak yine hekim ve hastanın gözünde basite indirgenmesi gibi olumsuz etkileri ciddi bir sorun teşkil etmektedir. Bu işlemler için tam steril ortam gerekmese de, cerrahi öncesi cilt, kapak, kirpik temizliği ve gözün örtülmesi usulüne uygun biçimde yapılmalıdır. Aksi taktirde en sık olarak enfeksiyöz keratit olmak üzere, korneal abseleri ve konjonktivit gibi komplikasyonlara yol açabilmektedir.57-60
Preoperatif dönem: Gözde herhangi bir enfeksiyon kaynağı varsa (Tablo 1), tam olarak tedavi edilmeden refraktif cerrahi uygulanmamalıdır. Uygun cilt asepsisi ve oftalmik drape örtülmesini yeterlidir.
İntraoperatif dönem: Ameliyat sırasında herhangi bir antibiyotik kullanılmamaktadır.
Postoperatif dönem: Refraktif cerrahi sonrasında profilaktik olarak aminoglikozidler, trimetoprim + polimiksin B ve 2, 3 ve 3. jenerasyon florokinolon grubu antibiyotikler, girişimden hemen sonra başlanarak 4x1 dozda ve en az 4-5 gün, eğer epitel hasarı devam ediyorsa tam olarak geçinceye dek kullanılmalıdır.57
Çocuk Olgular: Kerato-refraktif cerrahi tercih edilmez.
Delici Göz Yaralanmaları
Delici göz yaralanmalarında en önemli komplikasyon endoftalmi olup, diğer endoftalmi tiplerine göre genelde daha kötü prognozludur.61-65 Çeşitli çalışmalarda, posttravmatik endoftalmi insidansı %4,1 ile %10,8 arasında bildirilmiştir.61-65 Etken olarak çok çeşiti mikroorganizmalar rol oynayabilmektedir. Endoftalmi dışında konjonktivit, keratit, sütür absesi ve diğer korneal enfeksiyonlar da görülebilir. Delici göz yaralanmalarında genel risk faktörlerine (Tablo 1) ilaveten, endoftalmi için bazı risk faktörleri bulunmaktadır.63-65 Bunlar:
1. Primer onarımın geç yapılması: Yapılan çalışmalarda özellikle 12 saatten geç sürede onarılan vakalarda riskin arttığı gözlenmiştir.
2. Yara yeri kontaminasyonu
3. Göz içinde yabancı cisim bulunması (özellikle tahta, toprak, taş gibi kontamine yabancı cisimler)
4. Yara yerinin cerrahi sonrası yeterince apoze olamaması
Preoperatif dönem: Travmaya bağlı endoftalmi risk faktörleri mevcutsa, geniş spektrumlu sistemik antibiyotik tedavisi uygundur. Ameliyat öncesinde başlanarak, genelde ilk 3 gün intravenöz, sonrasında 10 güne tamamlayacak şekilde oral kullanılır. Sistemik antibiyotik olarak ta, florokinolon veya sefalosporin grubu gibi geniş spektrumlu antibiyotikler tercih edilmektedir.
İntraoperatif dönem: Delici göz yaralanmaları tamirinde, ameliyatın hemen bitiminde profilaktik antibiyotik kullanımı yapılmaktadır. Korneal perforasyon durumunda İntrakamaral antibiyotik uygulamaları da tercih edilmekle ancak genelde subkonjonktival olarak 40 mg gentamisin/1 ml ya da 100 mg sefazolin sodyum /1 ml uygulanmaktadır. Endoftalmi riski yüksek olgulara cerrahi bitiminde intravitreal olarak vankomisin ve/veya seftazidim enjeksiyonu yapılmalıdır.
Postoperatif dönem: Topikal antibiyotik kullanımına genellikle ameliyattan hemen sonra başlanmakta ve genellikle günlük 4x1 dozda 1- 2 hafta kullanılmaktadır. Topikal antibiyotik olarak yine sıklıkla 2. ve 3. jenerasyon florokinolon grubu antibiyotikler kullanılmaktadır. Özellikle endoftalmi riski taşıyan olgularda 4. jenerasyon ajanların kullanımı daha uygun olabilir.
Şaşılık Ameliyatları
Şaşılık cerrahisine bağlı ciddi enfeksiyon çok nadir gözlenmektedir.66-68 Ancak sütürün skleradan derin geçtiği olgularda endoftalmi bildirilmiştir. Daha ziyade sütürlere (özellikle ayarlanılabilen sütürün gözde uzun süre kaldığı durumlar) ya da cerrahi işleme bağlı konjonktivit, keratit, sklerit, konjonktival granülom, orbital sellülit ve sub-tenon abse gibi enfeksiyonlara rastlanmaktadır.66-68
Preoperatif dönem: Gözde herhangi bir enfeksiyon kaynağı varsa (Tablo 1), tam olarak tedavi edilmeden şaşılık cerrahisi uygulanmamalıdır.
İntraoperatif dönem: Bazı cerrahlar subkonjonktival 40 mg gentamisin/1 ml ya da 100mg sefazolin sodyum /1 ml enjeksiyonu ve/veya kesi yerlerini özellikle aminoglikozid türevi antibiyotiklerle yıkama işlemini tercih etselerde, cerrahi sonrası enfeksiyonları önlediklerine dair çalışmalar bulunmamaktadır. Genel olarak, şaşılık cerrahisinde intraoperatif antibiyotik kullanımına gerek bulunmamaktadır.69
Postoperatif dönem: Topikal antibiyotik kullanımına genellikle ameliyatın hemen bitiminde başlanmakta ve genellikle günlük 4x1 dozda 1 hafta kullanılmaktadır. Topikal antibiyotik olarak sıklıkla aminoglikozidler veya florokinolon grubu antibiyotikler tercih edilmektedir. (70)
Oküloplastik Cerrahi
Oküloplastik cerrahiye bağlı ciddi enfeksiyonlar nadir gözlenmektedir.71-74 Ancak yine de bazı olgularda, profilaktik antibiyotik tedavisine ihtiyaç duyulabilmektedir.
Preoperatif dönem: Gözde herhangi bir enfeksiyon kaynağı varsa (Tablo 1), tam olarak tedavi edilmeden oküloplastik cerrahi uygulanmamalıdır. Uygun cilt asepsisi ve örtülmesi yeterlidir.
İntraoperatif dönem: İntraoperatif profilaktik antibiyotik kullanımına genelde gerek bulunmamaktadır. Cerrahi kesinin temizliği yeterlidir. Ancak çoğu cerrah gözün kapamak yerine, kesi yerini üzerini antibiyotik içeren oftalmik pomatlarla kapamaktadır.
Postoperatif dönem: Çoğu cerrahide, kesi yerinin üzerine antibiyotik içeren oftalmik pomatların uygulanması 3-5 gün önerilmekte ve yeterli olmaktadır. Ancak, dermoid tümör gibi orbital kemiklerin periostuna müdahele gereken cerrahilerde, özellikle greft kullanılarak yapılan soket rekonstrüksiyonu cerrahilerinde postoperatif olarak 5-7 gün geniş spektrumlu oral antibiyotikler kullanılmaktadır. Ayrıca, endoftalmi nedeniyle uygulanan evisserasyon-enükleasyon ameliyatları sonrasında, endoftalmi tedavisine devam edilmelidir. Enfeksiyon dışı nedenlerle uygulanan evisserasyon-enükleasyon ameliyatları sonrasında ise, topikal antibiyotik kullanımına genellikle ameliyat sonrasında 4-12 saat içerisinde başlanmakta ve genellikle günlük 4x1 dozda 5-7 gün kullanılmaktadır. Topikal antibiyotik olarak sıklıkla aminoglikozit veya 2. ve 3. jenerasyon florokinolon grubu antibiyotikler kullanılmaktadır.
Nazolakrimal Cerrahi
Nazolakrimal sistem ile ilgili hastalıklar genelde kronik olup, bu hastaların hemen hepsinde tekrarlayan konjonktivit ve dakriyosistit atakları olmaktadır. Lakrimal cerrahilerde antibiyotik profilaksisine gerek duyulmaktadır.75-77
Preoperatif dönem: Gözde herhangi bir enfeksiyon kaynağı varsa (Tablo 1), tam olarak tedavi edilmeden nazolakrimal cerrahi uygulanmamalıdır. Uygun cilt asepsisi ve örtülmesini yeterlidir.
İntraoperatif dönem: İntraoperatif profilaktik antibiyotik kullanımına genelde gerek bulunmamaktadır. Cerrahi kesinin temizliği yeterlidir. Postoperatif dönem: Dakriyosistorinostomi cerrahilerinde postoperatif olarak 5-7 gün geniş spektrumlu oral antibiyotikler kullanılmaktadır.75-76 Oral antibiyotik olarak da, genelde 2-3. jenerasyon florokinolon veya genis spektrumlu penisilin türevi antibiyotikler seçilmektedir. Ayrıca, topikal antibiyotik kullanımına genellikle ameliyatın bitiminde başlanmakta ve genellikle günlük 4x1 dozda 5-7 gün kullanılmaktadır. Topikal antibiyotik olarak sıklıkla aminoglikozid veya 2. ve 3. jenerasyon florokinolon grubu antibiyotikler kullanılmaktadır. Probing sonrası sadece topikal antibiyotik kullanılır ve işlemin bitiminde başlanarak günlük 4x1 dozda 5-7 gün kullanılmaktadır.77
Diğer Minör Cerrahiler
Gözde herhangi bir enfeksiyon kaynağı varsa (Tablo 1), tam olarak tedavi edilmeden cerrahi uygulanmamalıdır. Genelde hepsinde preoperatif ve intraoperatif olarak uygun cilt asepsisi ve örtülmesi yeterlidir.
Postoperatif dönem: Limbal otogrefli pterijium cerrahilerinde genelde topikal antibiyotiklere ameliyatın hemen sonrasında başlanmakta ve genellikle günlük 4x1 dozda 5-7 gün kullanılmaktadır. Topikal antibiyotik olarak sıklıkla aminoglikozit veya 2. ve 3. jenerasyon florokinolon grubu antibiyotikler kullanılmaktadır. Eğer kornea epitelizasyonunda sorun varsa bu süre uzatılabilir.
Şalazyon-konjonktival kitle eksizyonu gibi minör cerrahiler sonrasında da topikal antibiyotiklere ameliyat hemen sonrasında başlanmakta ve genellikle günlük 4x1 dozda 4-5 gün kullanılmaktadır.
Bu derlemede, oküler cerrahi sonrası enfeksiyonları önleyebilmek için profilaktik antibiyotik kullanımına değinilmiş ve uygulamalar pratik bir tablo (Tablo 2) ile özetlenmiştir. Bu alandaki klinik uygulamalarımız hızla değişmekte ve gelişmektedir. Cerrahi tekniklerdeki yeniliklerin pek çok avantajı bulunsa da, hekim ve hastanın gözünde basit bir ameliyat imajı yaratılabilmektedir. Cerrahi enfeksiyonların önlenebilmesi, ameliyathane ortamına, sterilizasyon şartlarına, cerrahi ekibe, uygun şekilde antibiyotik profilaksisine ve hastaya ait pek çok faktöre bağlı bulunmaktadır (Tablo 1). Bu faktörlerin birinde olan aksaklık, ciddi sorunlar doğurabilmektedir. Bu konuda bizlere düşen en önemli görev, tüm bu faktörlere dikkat ederek cerrahimizi gerçekleştirmek, gereken tedavileri uygulamak ve hastamızın bu tedavilere uyumunu sağlamaktır.
Yazışma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Ufuk Elgin, Ulucanlar Göz Eğitim Araştırma Hastanesi, 1, Göz Kliniği, Ankara, Türkiye
Tel.: +90 312 312 62 61/161 Gsm: +90 532 432 09 69 E-posta: [email protected]
Geliş Tarihi/Received: 29.12.2010 Kabul Tarihi/Accepted: 14.06.2011