ÖZET

Fabry hastalığı, X’ e bağlı geçiş gösteren, alfa-galaktozidaz A enzim eksikliğinin neden olduğu, göz de dahil çeşitli doku ve organlarda glikosfingolipidlerin ilerleyici birikimiyle karakterize bir hastalıktır. Fabry hastalığının oküler bulguları arasında kornea vertisillata, konjonktival vasküler değişiklikler, retinal damarlarda tortuosite ve katarakt yer almaktadır. Çalışmamızda kornea bulgularının tespitinden sonra Fabry hastalığı tanısı alan bir erkek hastanın klinik ve konfokal mikroskopi bulguları incelenmiştir. (Turk J Ophthalmol 2011; 41: 414-6)

Giriş

Fabry hastalığı ilk bulgularınıçocukluk döneminde veren X’ e bağlı genetik geçişözelliği gösteren lizozomal depo hastalığıdır. Hastalık sfingolipid metabolizmasında fonksiyon gösteren alfa-galaktozidaz A enzim eksikliği nedeniyle çeşitli dokularda nötral glikosfingolipidler, galaktosilseramid ve globotriaosilserebrozid (Gb3) birikmesi ile oluşmaktadır.1 Hücrelerdeki ilerleyici birikim inflamasyon ve fibrozisi tetiklemekte, organ fonksiyonlarını bozmakta, renal, kardiyak, nöral ve cilt semptomları ortaya çıkmaktadır.1,2 Ülkemizde Fabry hastalığının prevelansı hemodiyaliz hastalarında %0,24 olarak belirlenmiştir.3 Hastalığın erken klinik belirtileri arasında hipohidrozis, gastro intestinal sistem (GİS) semptomları, anjiokeratomlar, distal eklem ağrıları ve tinnitus sayılabilir.1,2 Sistemik olarak pek çok bulgu vermesine rağmen Fabry hastalığının teşhisi genellikle gecikmektedir.

Fabry hastalığında görülen oküler bulgular arasında konjonktival damar mikroanevrizmaları, posterior kapsüler lineer depozitler, retinal vasküler yapılarda kıvrım artışı ve vorteks keratopati (kornea vertisillata) yer almaktadır.4,5 Yaptığımız araştırmada yerli kaynakçada Fabry hastalığının oküler bulgularıüzerine herhangi bir literatür olmadığını belirledik. Çalışmamızda Fabry hastalığı teşhis edilen bir olgunun oküler bulgularının incelenmesi amaçlanmıştır.

Olgu Sunumu

Yirmi beş yaşında erkek hasta karın ağrısı, eklem ağrısı, terleyememe yakınmalarıyla iç hastalıkları polikliniğine başvurmuş, proteinüri saptanması üzerine nefroloji kliniğince takip edilmeye başlanmıştı. Hastanın öyküsünde çocukluğundan beri devam eden, yılda 3-4 kez tekrarlayan karın ağrısı ve ishal, özellikle el ve ayak eklemlerinde ağrı, terleme azlığı, güneşte kaldığında nefes darlığı ve vücutta kızarıklık oluşması mevcuttu. Aile öyküsünde anne ve babasının akraba olduğu, benzer yakınmaların hastanın ağabeyinde, dayısında ve dayısının 2 erkek çocuğunda da olduğu saptandı. Sistemik muayenesinde boyundaki lenf adenopati (LAP) dışında bir bulgu tespit edilmedi.

Hastanın biyokimyasal değerlendirilmesinde serum demir: 41 mikrog/dl (53-167), ferritin:11,2 mikrog/dl (23,9-336,2) , üre: 44 mg/dl (15-44), kreatinin: 1,67 mg/dl (0,84-1,25), 24 saatlik idrarda protein 3212 mg/gün (<150 mg/gün) olarak ölçüldü. Renal ultrasonografide parankim ekosu evre 2 renal parankimal hastalık lehine artmış olarak değerlendirildi ve biyopside glomerüllerde global skleroz ve tübüler atrofi tespit edildi. Glomerüllerde immun kompleks birikimi görülmedi.

Fabry hastalığıön tanısıyla göz hastalıkları konsültasyonu istenilen olgunun tarafımızca yapılan göz muayenesinde, biyomikroskopide her iki gözde korneada yüzeyel, girdap şeklinde dağılım gösteren sarı-kahverengi birikim saptandı (Resim 1). Konjonktival damar yapıları ve ön kamara normaldi. Fundoskopide her iki gözde optik disk, makula, vasküler yapılar ve periferik retina doğal olarak değerlendirildi. Görme keskinliği her iki gözde tashihsiz tamdı. Mevcut kornea bulguları“vorteks keratopati” ile uyumlu olarak değerlendirildi.

Hastaya konfokal mikroskopi (Confoscan 3; Nidek, Gamagori, Japonya) uygulandı. Bazal epitelyal hücrelerde yansıtıcılığı yüksek, yoğun beyaz hücre içi inklüzyonlar saptandı (Resim 2 a,c). Korneal stroma ve endotel normal olarak değerlendirildi. Yüzeyel stromadaki sinir liflerinde lokalize kalınlaşma ve kıvrım artışı saptandı (Resim 2 b,d). Olgunun sistemik ve göz muayene bulguları dikkate alınarak Fabry hastalığıön tanısıyla DBS (dried blood spot) yöntemiyle alfa galaktozidaz-A enzim düzeyi çalışıldı. Plazma alfa-galaktozidaz A enzim eksikliği saptanan olguda Fabry hastalığı teşhisi konuldu.

Tartışma

Bu çalışmada Fabry hastalığı teşhis edilen bir olgunun göz bulgularını inceledik. Fabry hastalığı enzim replasmanı ile tedavisi mümkün olan, erken tanı ile ciddi sistemik komplikasyonların ortaya çıkması engellenebilen bir hastalıktır.6 Olgumuzda sistemik semptomlar uzun zamandır bulunmasına rağmen teşhisin genç erişkinliğe kadar yapılamamış olması dikkat çekiciydi. Göz bulguları açısından değerlendirildiğinde ise her iki korneada belirlenen vorteks keratopati haricinde bir bulgu yoktu.

Vorteks keratopati yüzeyel kornea katmanlarında, bilateral, simetrik, sarı-kahverengi renkte, girdap şeklinde dağılım gösteren ve genellikle kronik ilaç kullanımı ile oluşan bir kornea dejenerasyonudur.7 Vorteks keratopati genellkle uzun süreli klorokin, amiodarone, klorpromazin ve tamoksifen kullanımı neticesinde görülmektedir.7,8 Bu olgulardaki birikim ilaç kullanımının sonlandırılması ile gerilemektedir. Hastamızda tespit ettiğimiz biyomikroskopik ve konfokal mikroskopi bulgularının klasik vorteks keratopatisinden farksız olduğunu belirledik.

Konfokal mikroskopi Fabry hastalarında bazal epitelyal hücrelerde intraselüler hiperreflektif inklüzyonlar, subepitelyal sinir liflerinde incelme ve keratosit nükleusları arasında parlak ufak noktasal lezyonlar göstermektedir.9,10 Bu bulgulardan farklı olarak olgumuzda yüzeyel stromadaki sinir liflerinde kalınlaşma ve kıvrım artışı belirledik. Fabry hastalarında bildirilmiş olan subepitelyal sinir sayısında azalmayı olgumuzda gözlemlemedik.11 Stroma tutulumu daha ileri olgularda görüldüğünden dolayı olgumuzda kornea stroması normaldi.9

Fabry hastalığında en sık görülen göz bulgusu olan vorteks keratopatinin tespit edilmesi tanıya giden süreçte yol gösterici olabilir.4,12 Fabry hastalığı taşıyıcısı olan heterozigot bayanlarda sistemik bulgular olmamakla birlikte korneada vorteks keratopati sıklıkla mevcuttur.13 Sher ve Nguyen yayınladıkları serilerde vorteks keratopati oranını hemizigot hastalarda %94, heterozigot hastalarda ise %72-88 oranında bildirmişlerdir.5,12 Fabry hastalığında renal tutulum nedeniyle hipertansiyon oluşması durumunda ise fundus bulgularının ortaya çıkması hızlanabilir.12

Sonuç olarak, olgumuzda Fabry hastalığının teşhis süreci ve hastalıkla ilgili yakınmalarının süresi dikkate alındığında göz hastalıkları konsültasyonun önemi anlaşılmaktadır. Sistemik ilaç kullanımıöyküsü olmayan vorteks keratopati tespit edilen olgularda Fabry hastalığı ayırıcı tanıda göz önünde bulundurulması büyük önem taşımaktadır.