ÖZET

Amaç:

Obstrüktif uyku apne sendromlu (OSAS) olgularda oküler yüzey sağlığını inceleyerek bu hastaların kuru göze olan yatkınlığının değerlendirilmesidir.

Gereç ve Yöntem:

Polisomnografi sonucuna göre OSAS tanısı alan elli hasta ve elli kontrol hastası oküler yüzey hastalık indeksi (OSDİ) anketi, Schirmer I testi ve gözyaşı kırılma zamanı (GKZ) açısından değerlendirildi.

Bulgular:

Apne/hipopne indeksine (AHİ) göre, on beş hasta (%30) hafif, on beş hasta (%30) orta, yirmi hasta (%40) şiddetli OSAS’dan oluşuyordu. Her iki gruptaki hastaların sağ gözleri çalışmaya dahil edildi. OSDİ skorları; kontrol grubunda 18,7±8,5, hafif OSAS grubunda 40,2±2,8, orta OSAS grubunda 48,5±2,2 ve şiddetli OSAS grubunda 62,7±2,3 idi (p<0,001). GKZ değerleri; kontrol grubunda 12,3±4,9, hafif OSAS grubunda 8,2±4,7, orta OSAS grubunda 5,8±2,1 ve şiddetli OSAS grubunda 4,2±3,7 idi (p<0,001). Schirmer testi değerleri ise; kontrol grubunda 18±6,1 mm, hafif OSAS grubunda 12,9±6,7 mm, orta OSAS grubunda 8,5±5,2 mm ve şiddetli OSAS grubunda 7,9±4,7 mm idi (p<0,001).

Sonuç:

OSAS’lı hastalarda kuru göze yatkınlık görülmektedir. Bu hastalarda kuru göz gelişimi açısından dikkatli olunmalıdır.

Giriş

Obstrüktif uyku apne sendromu (OSAS) uyku sırasında üst solunum yolunun tamamen veya kısmi tekrarlayan, tıkanma atakları ile karakterize bir sendromdur.¹ OSAS tedavi edilmediği takdirde pek çok medikal komplikasyona hatta ölüme neden olmaktadır.²OSAS tanısı için altın standart polisomnografidir (PSG). Yapılan çalışmalarda gevşek göz kapağı sendromu (GGKS), non arteritik iskemik optik nöropati, glokom, psödotümör serebri ve çeşitli korneal problemlerin OSAS’la ilişkili olduğu gösterilmiştir.^{3,4,5,6,7,8,9} OSAS’lı hastalarda GGKS, papiller konjonktivit, punktat korneal epitelyopati, tekrarlayan korneal erozyonlar, keratit ve keratokonus varlığı gösterilmiştir.^3,4,5,9,10 Yapılan çalışmalarda GGKS üzerinde durulmuş ve OSAS’ın enflamatuvar bir hastalık olması sebebiyle kuru göze neden olabileceği belirtilmiştir.^4,11 Bu çalışmada OSAS’lı olgularda oküler yüzey sağlığını inceleyerek bu hastaların kuru göze olan yatkınlığının değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem

Horlama ve gündüz aşırı uyku hali ile Gazi Üniversitesi Göğüs Hastalıkları Uyku Merkezi Polikliniği’ne başvuran 80 olguya gece PSG testi ve oftalmolojik muayene uygulandı. PSG sonuçlarına göre apne-hipopne indeksi (AHİ) >5 olan 50 olgu çalışma grubuna dahil edildi. Kontrol grubu gündüz aşırı yorgunluk, horlama, tanıklı apne12 gibi şikayetleri olmayan ve herhangi bir sistemik veya oküler hastalığı bulunmayan bireyler arasından seçildi. Çalışma için Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Etik Komitesi’nden onay alındı. OSAS grubundaki hastaların apne dışında herhangi bir sistemik ve oküler hastalığı mevcut değildi. GGKS bulunan yirmi beş hasta ile sistemik veya oküler hastalığı bulunan beş hasta çalışma dışı bırakıldı. Çalışmaya toplam elli OSAS’lı, elli kontrol olgusu dahil edildi. PSG sonucuna göre AHİ değeri 5-15 olanlar hafif, 15-30 olanlar orta, ≥30 olanlar şiddetli OSAS olarak değerlendirildi. Hastalara devamlı pozitif havayolu basıncı (CPAP) tedavisi başlanmadan önce görme keskinliği, biyomikroskobik muayene, göz içi basınç (GİB) ölçümü ve fundoskopiyi içeren tam bir oftalmolojik muayene yapıldı. Tüm hastalara rutin göz muayenelerinin dışında oküler yüzey hastalık indeksi (OSDİ) anketi uygulandı, hastaların Schirmer I test skoru ve gözyaşı kırılma zamanı (GKZ) değerleri kaydedildi. Her iki gruptaki hastaların sağ gözleri çalışmaya dahil edildi. OSDİ anketi; oküler semptomlar, görme fonksiyonu ve çevresel faktörler olmak üzere 3 ana bölümden oluşmaktadır.¹³ Bu ankette her soru sıfır ve dört arasında puanlandırılmaktadır. OSDİ skoru, 12 soruya verilen puanların toplamının 25 ile çarpımı sonucu elde edilen değerin, cevaplanan soru sayısına bölünmesi ile elde edilmektedir.¹⁴ Schirmer I testi, 35 mm boyunda ve 5 mm eninde olan standart filtre kağıdının alt göz kapaklarının 2/3 lateraline yerleştirilmesi ile gerçekleştirildi. Beş dakika sonra filtre kağıdındaki ıslaklık mm cinsinden kaydedildi. GKZ, flöresein ile boyanmış gözyaşı filminin biyomikroskobun kobalt mavisi ışığı altında izlenerek göz kırpma sonrası kornea epitelinde ilk kuru noktanın ortaya çıkma zamanı olarak saniye cinsinden değerlendirildi. Tüm istatistiksel analiz ve hesaplamalar SPSS 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL., USA) paket programı ile yapıldı. İstatistiksel yöntem olarak tanımlayıcı istatistikler, ortalama (±) standart sapma olarak sunuldu. Verilerin normal dağılıma uygunluğu belirlemek amacıyla yapılan Shapiro Wilk testinde verilerin normal dağılıma uymadığı görüldü. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ki-kare testi; niceliksel (ölçümsel) verilerin karşılaştırılmasında Mann-Whitney U testi kullanıldı. Değişkenlerin birbiri ile ilişkisini değerlendirmede Spearman korelasyon testi kullanıldı. Tüm istatistiksel analiz yöntemlerinde sonuçlar %95’lik güven aralığında değerlendirildi, p<0,05 düzeyi anlamlı olarak kabul edildi.

Bulgular

Çalışmaya alınan OSAS’lı 50 olgunun 39’u (%78) erkek, 11’i (%22) kadın ve yaş ortalaması 48,1±10,8 (19-68) yıldı. Kontrol grubundaki 50 olgunun ise 28’i (%56) erkek, 22’si (%44) kadın ve yaş ortalaması 46,9±12,2 (32-75) yıldı. İki grup arasında ortalama yaş ve cinsiyet açısından anlamlı bir fark yoktu (sırasıyla p=0,07, Kruskal-Wallis H testi ve p=0,06, Pearson ki-kare testi) AHİ’ye göre, 15 hasta (%30) hafif, 15 hasta (%30) orta, 20 hasta (%40) şiddetli OSAS’dan oluşuyordu (Tablo 1).

OSAS ve kontrol gruplarının OSDİ skorları, GKZ ve Schirmer test değerleri Tablo 2’de sunulmaktadır. OSDİ skorları; kontrol grubunda 18,7±8,5, hafif OSAS grubunda 40,2±2,8, orta OSAS grubunda 48,5±2,2, şiddetli OSAS grubunda 62,7±2,3 idi ve gruplar arasındaki bu fark anlamlıydı (p<0,001).

GKZ değerleri; kontrol grubunda 12,3±4,9 sn, hafif OSAS grubunda 8,2±4,7 sn, orta OSAS grubunda 5,8±2,1 sn, şiddetli OSAS grubunda 4,2±3,7 sn idi ve gruplar arasındaki bu fark anlamlıydı (p<0,001). Schirmer testi değerleri ise; kontrol grubunda 18±6,1 mm, hafif OSAS grubunda 12,9±6,7 mm, orta OSAS grubunda 8,5±5,2 mm, şiddetli OSAS grubunda 7,9±4,7 mm idi ve gruplar arasındaki bu fark anlamlıydı (p<0,001) (Tablo 2).

Vücut kitle indeksi (VKİ), AHİ şiddeti, PSG sırasında elde elden ortalama oksijen satürasyonu, en düşük oksijen satürasyonu, arousal indeksi ile OSDİ skorları, GKZ ve Schirmer testi değerleri arasında anlamlı bir korelasyon mevcuttu (p<0,001) (Tablo 3).

Tartışma

Gözyaşı film tabakası oldukça kompleks yapıda olup, sağlıklı bir oküler yüzey ve gözyaşı film tabakası için lakrimal fonksiyonel ünitenin bileşenlerinin normal fonksiyona sahip olması gerekmektedir.^15,16 Hem lokal hem sistemik hastalıklar normal gözyaşı fonksiyonunu etkileyerek kuru göze neden olmaktadır. Sistemik hastalıklar içinde en çok Sjögren sendromu ve romatoid artrit ile birliktelik göstermektedir.^17,18 Otoimmün hastalıklar dışında diabetes mellitus, multipl skleroz ve vitamin A eksikliği gibi bir çok sistemik hastalık da kuru göze neden olmaktadır.^19,20 Bu çalışmada, OSAS’lı hastalarda kuru göze olan yatkınlığı değerlendirmek amacıyla OSDİ skorlaması, Schirmer testi ve GKZ ölçümü yapılmıştır.

Kuru göz yaşlanmayla birlikte sıklığı artan, görme fonksiyonunu bozarak ve gözde rahatsızlık hissine neden olarak günlük aktiviteleri kısıtlayan ve yaşam kalitesini belirgin ölçüde etkileyen hastalıklardan biridir.²¹ Kuru gözde gözyaşı osmolaritesindeki artış ve enflamasyon oküler yüzeyde hasara neden olmaktadır.²² Lakrimal fonksiyonel ünitenin (temel ve aksesuar lakrimal bezler, kornea ve konjonktiva epiteli, göz kapakları ve meibomian bezler) herhangi bir bileşeninde görülen fonksiyon kaybı, gözyaşı yapımında azalmaya, gözyaşı film tabakası stabilitesinde bozulmaya ve gözyaşı ozmolaritesinde artışa yol açarak oküler rahatsızlık bulguları ve enflamasyonla karakterize bir oküler yüzey hasarına neden olmaktadır.²¹ Kuru göz, patogenezinde enflamasyonun anahtar role sahip olduğu, lakrimal bez ve oküler yüzeyin enflamatuvar bir hastalığıdır.^22,23 Kuru gözde görülen oküler yüzey enflamasyonu, tipik olarak gözyaşı ozmolaritesinde artışa, lakrimal bezden salgılanan pro-enflamatuvar sitokinlerin oküler yüzeyde birikmesine ve gözyaşı temizlenmesinde gecikmeye bağlı olarak gelişebilir.²¹ OSAS kronik aralıklı hipoksiye neden olarak pro-enflamatuvar sitokinlerde (tümör nekrozu faktörü-alfa, interlökin-1 ve interlökin-6 gibi) artışa neden olmaktadır.²⁴Dilate konjonktival venlerden ve hasarlı epitelyum hücrelerinden salgılanan sitokinler sürekli bir enflamasyona neden olmaktadır.²⁵ OSAS’lı hastalarda AHİ yükseldikçe mekanik doku stresinde, hipoksi düzeyinde ve oküler yüzey enflamasyonunda artışa bağlı olarak meibomian ve goblet fonksiyonunda azalma, kornea duyarlılığında azalma ve lakrimal beze giden uyaranın etkilenmesiyle gözyaşı yapımında azalma görülmektedir.¹¹ Meibomian bezlerde ve konjonktival goblet hücrelerinde azalma kliniğe gözyaşı film kalitesinin bozulması olarak yansımaktadır.¹¹

OSDİ anketi kuru göz sendromunun tanısında ve semptomların değerlendirilmesinde kolaylıkla kullanılan standart yöntemlerden biridir.^13,26 Bu anketin Türkçe çevirisi de mevcuttur ve güvenle kullanılmaktadır.²⁷ Bizim çalışmamızda OSDİ skorları orta ve şiddetli OSAS grubunda kontrol grubuna göre anlamlı ölçüde yüksek bulundu (p<0,001). Bu konuyla ilgili tek çalışma Acar ve ark.¹¹ tarafından yapılmış olup bu çalışmada da OSDİ skorları şiddetli OSAS grubunda anlamlı ölçüde yüksek bulunmuştur. OSDİ skorlarındaki yükseklik GKZ’deki azalma ile ilişkili bulunmuştur.¹¹ Benzer şekilde bizim çalışmamızda da GKZ tüm OSAS gruplarında kontrol grubuna göre anlamlı düzeyde düşük bulundu (p<0,016). Mojon ve ark.⁴ da 72 OSAS’lı hasta üzerinde kapak, konjonktiva ve kornea bulgularına bakmış ve OSAS’lı hastalarda GKZ’de azalma saptamışlardır. Schirmer test sonuçlarına baktığımızda orta ve şiddetli OSAS grubunda kontrol grubuna göre anlamlı bir azalma saptandı (p<0,001). Ayrıca AHİ düzeyi ve VKİ ile OSDİ skoru arasında pozitif bir korelasyon bulundu (Tablo 3). AHİ düzeyi ve VKİ arttıkça GKZ ve Schirmer değerlerinde ise anlamlı bir düşüş saptandı (Tablo 3).

OSAS’lı hastalarda kapak problemleri ve oküler yüzey sağlığının değerlendirilmesi bazı araştırmacıların dikkatini çeken bir konu olmuştur. Özellikle OSAS’lı hastalarda GGKS görülmesi ve bu hastalarda belirgin kuru göz semptomlarının ortaya çıkmış olması araştırmaların OSAS’lı hastalarda GGKS üzerine yoğunlaşmasına neden olmuştur.^28,29,30 Mojon ve ark.⁴ solunum distres indeksi ve GGKS oranı arasında pozitif bir korelasyon saptamıştır. Benzer şekilde Acar ve ark.¹¹ AHİ artışıyla GGKS sıklığı görülme oranı arasında pozitif korelasyon saptamışlardır. Bazı çalışmalarda ise OSAS ve GGKS arasında %4,5-5 gibi çok düşük bir oran saptanmıştır.^30,31 Bizim çalışmamızda GGKS’nin karıştırıcı etkisini önlemek amacıyla bu hastalar çalışma dışı bırakılmıştır.

Bu çalışmada yeni tanı alan OSAS hastaları incelenmiş ve CPAP tedavisi almayan hastalar çalışmaya dahil edilmiştir. Zira, CPAP alan hastalarda maskeden kaçan hava kuruluk ve irritasyon gibi oküler komplikasyonlara neden olabilmektedir.³² Ayrıca maruz kalınan hava ağız ve burundan geçerek bakteriyel konjonktivite zemin hazırlamaktadır.³³

Bu çalışmada, OSAS’lı hastalarda sık görülen GGKS’nin mevcut olduğu hastaların dışlanması bir yenilik olarak sunulmuştur. GGKS olmasa da OSAS’lı hastalarda kuru göze yatkınlık olduğu görülmektedir. Bu nedenle OSAS’lı hastalarda kuru göz gelişimi açısından dikkatli olunmalıdır. Daha geniş hasta grubuyla yapılan çalışmalar hastalığın patogenezinin anlaşılmasına katkıda bulunacaktır.

Etik

Etik Kurul Onayı: Çalışma için Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Etik Komitesi’nden onay alındı, Hasta Onayı: Alındı.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: Emine Esra Karaca, Hanife Tuba Akçam, Feyzahan Uzun, Şengül Özdek, Tansu Ulukavak Çiftçi, Konsept: Emine Esra Karaca, Hanife Tuba Akçam, Feyzahan Uzun, Şengül Özdek, Tansu Ulukavak Çiftçi, Dizayn: Emine Esra Karaca, Hanife Tuba Akçam, Feyzahan Uzun, Şengül Özdek, Tansu Ulukavak Çiftçi, Veri Toplama veya İşleme: Emine Esra Karaca, Hanife Tuba Akçam, Feyzahan Uzun, Şengül Özdek, Tansu Ulukavak Çiftçi, Analiz veya Yorumlama: Emine Esra Karaca, Hanife Tuba Akçam, Feyzahan Uzun, Şengül Özdek, Tansu Ulukavak Çiftçi, Literatür Arama: Emine Esra Karaca, Hanife Tuba Akçam, Feyzahan Uzun, Şengül Özdek, Tansu Ulukavak Çiftçi, Yazan: Emine Esra Karaca, Hanife Tuba Akçam, Feyzahan Uzun, Şengül Özdek, Tansu Ulukavak Çiftçi.

Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.

Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.