ÖZET

Nörosarkoidoz ile ilişkili bilateral optik nöropati ve sağ gözünde maküler iskemisi olan olgu sunulmaktadır. Yirmi altı yaşında kadın hasta her iki gözde bulanık görme şikayeti ile kliniğimize başvurdu. Yarıklı lamba muayenesinde bilateral granülomatöz ön üveit, vitritis, optik nöropati ve sağ gözünde maküler iskemi saptandı. Hikayesinde 2 aydır ateş, halsizlik, terleme, eklem ağrısı ve baş ağrısı şikayetlerinin olduğunu belirtti. Akciğer grafisinde görülen hiler lenfadenopati nedeniyle hastanemizin göğüs hastalıkları bölümünde tanı amacıyla lenf nodu biyopsisi uygulandı. Mediastinal lenf nodu biyopsinin histopatolojik incelemesinde kronik, kazeöz olmayan granülomatöz enflamasyon saptandı. Ayrıca hastanın yoğun baş ağrısı şikayetleri olması sebebiyle nöroloji konsültasyonu istendi. Kranial manyetik rezonans görüntüleme ve lomber ponksiyon sonuçlarına göre hastaya nörosarkoidoz tanısı konuldu. Üç gün yüksek doz (1 gr/gün) intravenöz ve sonrasında azalan dozlarda oral metilprednizolon tedavisi verildi. Steroid koruyucu tedavi ajan olarak oral metotreksat 15 mg/hafta başlandı. Tedavinin ilk haftasında hastanın nörolojik ve oftalmolojik belirtilerinde belirgin iyileşme görüldü. Bu olgu sunumunda maküler iskemisi ve bilateral optik nöropatisi bulunan hastalarda ayrıcı tanıda nörosarkoidozun da akla getirilmesi, erken tanı ve tedavinin görsel sonuçlar üzerinde önemli bir yere sahip olduğu vurgulanmak istenmiştir.

Giriş

Sarkoidoz, çoklu organ tutulumu yapabilen ve histolojik olarak kazeifiye olmayan granülomlarla karakterize bir hastalıktır.¹ Sistemik sarkoidozu bulunan hastaların %25-50’sinde oküler tutulum gözlenebilmektedir.² En sık gözlenen bulgu üveit ve konjonktival nodüllerdir.^3,4

Nörosarkoidoz, sistemik sarkoidozu olanların %5-15’inde görülür.^5,6 Nörosarkoidozlu olgularda oftalmik belirtiler daha çok kranial sinir tutulumlarına ve üveite bağlı olmaktadır. Fasiyal, trigeminal, okülomotor ve optik sinir en sık tutulumu olan kranial sinirlerdir.⁷

Sunulan olgu bilateral üveiti, unilateral maküler iskemisi ve bilateral optik disk tutulumu olan, akciğer sarkoidozu tanısı biyopsiyle kanıtlanmış bir hastadır. Bu olgu sunumunun amacı sarkoidozlu hastalarda optik disk tutulumunun nörosarkoidozun habercisi olabileceğini ve maküler iskeminin enflamasyona bağlı retinal arterdeki yavaş akıma bağlı gelişebileceğini vurgulamaktır.

Olgu Sunumu

Yirmi altı yaşında kadın hasta 2 haftadır her iki gözünde başlayan görme bulanıklığı şikayetiyle kliniğimize başvurdu. Özgeçmişinde daha önce belirgin bir hastalığının olmadığını; 2 aydır ateş, terleme, halsizlik, eklem ağrısı, baş ağrısı şikayetlerinin başladığını ifade etti. Bu şikayetleri nedeniyle başvurduğu başka bir merkezde akciğer grafisinde hiler dolgunluk tespit edilerek toraks tomografisi çekilmişti. Toraks tomografisinde bilateral hiler lenfoadenopati saptanan hasta ileri tanı ve tedavi için hastanemize sevk edilmiş ve göğüs hastalıkları kliniğinde endobronşiyal ultrasonografi eşliğinde lenf biyopsisi uygulanmıştı. Histopatolojik incelemede granülom yapıları, lenfositler, seyrek bronş epitel hücreleri gözlenmişti.

Hasta kliniğimize başvurduğunda herhangi bir tedavi almıyordu. Fiziki olarak uyku halinde ve şuuru bulanıktı. Yapılan muayenesinde görmeleri sağda 20/25, solda 20/20 idi. Ön segment muayenesinde her iki gözde granülomatöz keratik presipitatlar ve 1+ tindal tespit edildi. Ön vitrede her iki gözde 1+ vitritis mevcuttu. Fundus muayenesinde her iki gözde optik diskler ödemli ve hiperemikti. Sağ gözde optik disk altında yumuşak eksuda saptandı ve makülanın alt yarısı iskemik olarak izlendi (Şekil 1A, B). Hastaya %1 prednizolon asetat günde 4 kez ve %0,5 tropikamid günde 3 kez olmak üzere topikal tedavi başlandı.

Hastanın yoğun baş ağrılarının olması ve bilateral optik disk tutulumun bulunması nedeniyle nöroloji konsültasyonu istendi. Nöromüsküler muayenede herhangi bir patolojinin saptanmadığı belirtildi. Kranial görüntüleme ve lomber ponksiyon yapıldı. Difüzyon manyetik rezonans görüntülemede (MRG) optik kiazma ve komşuluğunda, bazal sisternalar seviyesinde ve posterior fossada leptomeningeal tabakalarda uzanım gösteren nodüler kontrastlanmalar saptandı. Torakal ve servikal MRG’de spinal kord komşuluğu boyunca leptomeningeal kontrastlanma görüldü. Kranial MR venografi normaldi.

Hastanın laboratuvar değerlerinden hemoglobin 10,7 gr/dL (düşük) (normal sınırları [NS]: 12-17 gr/dL), sedimentasyon 57 mm/sa (yüksek) (NS: 6-12), CRP 9,4 mg/dL (yüksek) (NS: 0-3,5), ACE: 67 U/L (yüksek) (NS: 8-52), idrarda kalsiyum 324 mg/24 saat (yüksek) (NS: 0-250) saptandı. Antikardiyolipin antikorları ve lupus antikoagülanı negatifti. Beyin omurilik sıvısında (BOS) yapılan incelemede protein 135 mg/dL (yüksek) (NS:15-45), glukoz 47 mg/dL (normal) (NS: 40-70), sitolojik örnekte hücre sayısı 8500 hücre/mL (yüksek) (NS: 0-10) ve BOS basıncı 12 cm H₂O (normal) (NS: 8-18 cm H₂O) bulundu. BOS tüberküloz kültürü ve aside rezistans basil incelemesi negatif saptandı. Mevcut laboratuvar değerleri, lenf nodu biyopsisi ve görüntüleme tetkiklerinden hastaya nörosarkoidoz ile ilişkili optik nöropati tanısı konularak 3 gün intravenöz 1 gram metilprednizolon ve tabikiben oral 1 mg/kg/gün metilprednizolon tedavisi başlandı. Başlangıçta sağ gözde gözlenen maküler iskeminin 1 hafta içinde gerilediği görüldü. Tedaviyle genel durumunda belirgin düzelme gözlenen hastaya fundus floresein anjiyografi (FFA) çekildi. Her iki göz optik diskte erken fazlarda başlayıp geç fazlarda giderek artan hiperflöresans (Şekil 2A-D) ve sol fovea üzerine uzanan damarda geç fazlarda giderek belirginleşen hiperflöresan nokta izlendi (Şekil 2D). Her iki göz alt perifer retinal damarlardan geç fazlara doğru giderek artan hiperfloresan sızıntının olduğu gözlendi (Şekil 3A, 3B).

Sistemik steroid tedavisi azaltılırken, hastaya sistemik immünosüpresif tedavi verilmesi kararlaştırıldı. Oral metotreksat 15 mg/hafta ve folik asit 5 mg/gün tedavileri eklendi. Tedaviden 3 ay sonra yapılan göz muayesinde her iki gözdeki vizyonlar 20/20 idi. Ön segment muayenesi doğal izlendi. Fundus görüntüsündeki optik disk ödeminin tamamen gerilediği tespit edildi (Şekil 4A, 4B). Kontrol diffüzyon MRG’de optik kiazma ve komşuluğunda, bazal sisternalar seviyesinde ve posterior fossada leptomeningeal tabakalarda uzanım gösteren nodüler kontrastlanmaların kaybolduğu raporlandı. Torakal ve servikal MRG’de spinal kord komşuluğu boyunca leptomeningeal kontrastlanmaların da tamamen gerilediği ve torakal MRG’de saptanan hiler LAP’lerin kaybolduğu tespit edildi.

Hastada oral 15 mg/hafta metotreksat ve 5 mg/gün folik asit tedavisi ile 15 aylık takip süresince hastalığına bağlı sistemik veya oftalmolojik nüks görülmedi. Sistemik immünosüpresif kullanımına bağlı yan etki izlenmedi.

Tartışma

Sarkoidoz en sık akciğerde olmak üzere, ekstrapulmoner olarak deri, oküler, nörolojik, kardiyak, renal ve gastrointestinal tutulum yapabilen bir hastalıktır.⁸ Sarkoidozun nörolojik tutulumu sık değildir. Sistemik sarkoidoz tanısı olan hastaların %5-15’inde nörosarkoidoz görülür.^5,6

Turner ve ark.⁹ yapmış oldukları çalışmada intraoküler sarkoidozu olan olguların %37’sinde santral sinir sisteminin de tutulduğunu bildirmişlerdir. Menezo ve ark.’nın⁷ yapmış oldukları çalışmada ise nörosarkoidozu olan olguların %7,4’ünde optik sinir tutulumunun olduğu görülmüştür. Sistemik sarkoidoz ile ilişkili optik nöropati görülen 19 olguluk bir seride optik nöropati ile birlikte hastaların 10’unda granülomatöz ön üveit, 1’inde izole vitritis, 1’inde panüveit, 1’inde izole koroidal tutulum, 2’sinde retinal vaskülit, 2’sinde atılmış pamuk şeklinde eksudalar, 1’inde maküler eksudalar ve 1’inde episklerit bildirilmiştir.¹⁰ Bizim olgumuz sistemik sarkoidozu bulunan göz tutulumu olarak bilateral anterior üveiti, vitritisi ve sağ gözde maküler iskemisi olan bir olguydu. Bilateral optik sinir tutulumu ve baş ağrısı şikayetleri olan hastayı nörolojik değerlendirme için gönderdiğimizde nörosarkoidoz tutulumunun da olduğunu saptadık.

Yu ve Yannuzzi¹¹ akciğer sarkoidozu ve nörosarkoidozu olan bir hastadaki bilateral vizyon azalmasını FFA’daki avasküler zon genişlemesine ve optik koherens tomografide (OKT) makülada görülen kistik değişikliklerle ilişkilendirmişlerdir. Bilateral perifoveal iskemi saptanan bu olgu sarkoidoz tutulumunun nadir bir bulgusu olarak sunulmuştur. Sarkoidoz genellikle non-iskemik retinal vaskülit yapmaktadır.¹² Bizim hastamızın sağ gözündeki maküler iskeminin ve optik disk alt temporalindeki yumuşak eksudanın enflamasyona bağlı retinal arterdeki yavaş akıma bağlı oluştuğu düşünülmektedir. Maküler iskeminin ve eksudanın 1 hafta içinde gerilediği görülmüştür. Hastanın genel durumundaki bozukluk sebebiyle OKT ve FFA bu dönemde uygulanılamamıştır.

Pulmoner sarkoidozun aksine nörosarkoidozun spontan rezolüsyonu sık görülmez. Tedaviyle nörosarkoidoza bağlı morbidite ve mortaliteler en aza indirgenir.¹³ Nörosarkoidozun tedavisinde ilk seçenek kortikosteroidler olarak görünse de tek başına kortikosteroidlerle tedaviye cevap oranlarının nörosarkoidoz hastalarında, pulmoner sarkoidoz hastalarına göre daha düşük olduğu görülmüştür.^14,15 Nörosarkoidozun uzun dönem tedavisinde kortikosteroid dozunun 20-25 mg’a düşürüldüğünde hastalık aktivasyonun gözlendiği bildirilmiştir.¹⁵ Yapılan olgu serilerinde kortikosteroidlere ek olarak immünosüpresif ajanların tedaviye eklendiği bildirilmiştir. Bu tedavi seçenekleri arasında metotreksat¹⁴, azatioprin¹⁶, mikofenolat mofetil¹⁶ ve klorambusil¹⁷ bulunmaktadır. Biyolojik ajan olarak anti-tümör nekrozu faktörü inhibitörü olan infliksimabın kullanıldığı çalışmalar da bulunmaktadır.¹⁸ Kortikosteroid bırakılarak metotreksat tedavisiyle nörosarkoidozda %61 oranında remisyon sağlandığı bildirilmiştir.¹⁴ Bizim olgumuzda 15 aylık takip süresince metotreksat tedavisiyle tam remisyon sağlandı ve nüks gözlenmedi.

Sonuç olarak bilateral optik nöropati ve üveiti olan olgularda nörosarkoidoz da ayrıcı tanılar arasında akla getirilmelidir. Maküler iskemi sarkoidozun nadir bir bulgusu olsa da enflamasyona bağlı retinal arter akımındaki yavaş akıma bağlı oluşabileceği gözönünde bulundurulmalıdır. Erken tanı ve tedavi nörosarkoidozda hastalığın ve varsa göz tutulumunun prognozunu etkilemektedir. Multidisipliner yaklaşım gerektiren bu hastalıkta göz hekimleri hastalığın tanısında ve tedavi planında anahtar rol oynamaktadır.

Etik

Hasta Onayı: Alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir. 

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: Burak Tanyıldız, Nilüfer Zorlutuna Kaymak, Mehmet Engin Tezcan, Ahmet Kasım Kılıç, Sevda Şener Cömert, Aysu Karatay Arsan, Konsept: Burak Tanyıldız, Gizem Doğan, Nilüfer Zorlutuna Kaymak, Mehmet Engin Tezcan, Aysu Karatay Arsan, Dizayn: Burak Tanyıldız, Gizem Doğan, Nilüfer Zorlutuna Kaymak, Mehmet Engin Tezcan, Aysu Karatay Arsan, Veri Toplama veya İşleme: Burak Tanyıldız, Gizem Doğan, Analiz veya Yorumlama: Burak Tanyıldız Literatür Arama: Burak Tanyıldız, Yazan: Burak Tanyıldız.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.