ÖZET
Nörofibromatozis tip 1 (NF1) ilişkili sistemik vasküler oklüzyonlar aortik, serebral, renal, çölyak ve mezenterik damarlarda bildirilmiştir ve NF1 vaskülopati olarak adlandırılmıştır. NF1’li hastalarda retinal vasküler tutulum genellikle retinal kapiller hemanjiomatozis olarak ortaya çıkmakla birlikte çok nadiren retinal vasküler oklüzyonlar da bildirilmiştir. Bu olgu sunumunda, NF1’e sekonder retinal ven dal tıkanıklığı ve periferik retinal iskemi saptanan NF1’li 2 yaşında bir kız çocuğunu ve ilgili literatürü ele alıyoruz. Bu olgu, NF1’e bağlı retinal oklüzyonların çok küçük yaşlarda da ortaya çıkabileceğini ve NF1’li tüm hastalarda floresein anjiyografi ile birlikte ayrıntılı fundus incelemesinin gerekliliğini göstermektedir.
Giriş
Nörofibromatozis tip 1 (NF1), kafe au lait (sütlü kahve) lekeleri, intertriginöz çillenme gibi kutanöz bulgulara, deri ve sinir sistemi tümörleri, osseöz lezyonlar ve vasküler patolojilere yol açan kalıtsal bir multisistem hastalığıdır. NF1’li hastalarda göz sıklıkla tutulur. En sık görülen oküler bulgular arasında iris Lisch nodülleri, optik yolak gliomları, orbita ve göz kapağının nörofibromları ve koroid nodülleri yer alır ve tanı kriteri olarak kullanılmaktadır.1 Yakın zamanda, bu hastalarda retinal vasküler bozuklukların düşünülenden daha sık ortaya çıktığı gösterilmiştir.2,3,4 Bu bozukluklar çoğunlukla yapısal değişiklikler ve farklı mikrovasküler düzenlemelerden oluşmasına rağmen, sınırlı sayıda raporda retinal vasküler oklüzyonun farklı sunumları bildirilmiştir.5,6,7,8,9
Burada, NF1 ve bilateral optik gliomlu bir hastada ortaya çıkan retinal ven dal oklüzyonu bildirilmektedir.
Olgu Sunumu
Bilinen NF1 öyküsü olan 2 yaşında bir kız çocuğu sağ gözde retina dekolmanı (RD) nedeniyle kliniğimize sevk edildi. Hastanın 8 ay önce koltuktan düşme öyküsü vardı ve daha önce RD’nin olası nedenleri olabilecek retinoblastom ve persistan fetal vaskülatür açısından değerlendirilmişti. NF1 tanısı birden çok kafe au lait lekesi ve bilateral optik sinir gliomu görülmesine dayanarak konmuştu (Şekil 1A). Hasta komplikasyonsuz olarak termde doğmuştu. Ailede akraba evliliği veya oküler hastalık öyküsü yoktu.
Oküler muayenede, hasta sol gözün kapanmasına izin vermedi, bu da sağ gözde görmenin çok zayıf olduğuna işaret ediyordu. Hasta sol göz ile küçük nesnelere fikse olarak onları takip edebiliyordu. Sağ gözde alt kadranda arka sineşi nedeniyle pupiller dilatasyon zayıftı (Şekil 1B). Retina lensin arkasındaydı. Retinanın üstünde hemorajik fibröz membranlar vardı. Retina yırtığı saptanmadı ve ultrasonografide sağ gözde kapalı tünel RD görüldü (Şekil 1C). Sol gözde ön segment normalken, fundus muayenesinde inferotemporal arkatta venin distal kısmı boyunca hafif fibröz proliferasyon ve hafif vasküler değişiklikler izlendi (Şekil 2A). Genel anestezi altında muayene planlandı. Sol gözün floresein anjiyografisinde (FA) distal inferotemporal venin geç dolduğu, çevresinde belirgin kapiller non-perfüzyon olduğu ve iskemik alanları çevreleyen çok kıvrımlı tirbuşon şeklinde damarlar izlendi (SW8000 Widefield Fundus Kamera, Suoer, Tianjin, Çin) (Şekil 2C, D). Tüm temporal perifer avaskülerdi. Damarlar perfüze olan ve olmayan retinayı ayırarak ve arteriyovenöz anastomozlar oluşturarak aniden sonlanıyordu (Şekil 2E). Sağ gözde FA’da, RD alanında yaygın kapiller kayıp izlendi. Alt yarı tamamen avaskülerdi ve bir miktar neovaskülarizasyon izlendi (Şekil 1D). Retinal vasküler bulgular nedeniyle sağ gözde traksiyonel RD ekarte edilemedi.
Hastanın sağ gözüne vitreoretinal cerrahi ve sol gözüne iskemik alanların ve patolojik damarların sektörel panretinal fotokoagülasyonu yapıldı (Şekil 2F). Sağ gözde cerrahi sırasında limbal lensektomiyi takiben forseps ve makasla hemorajik pıhtı ve membranlar çıkarıldı ve optik sinir başına ulaşmak için huni dekolman merkezden açılabildi. Bu sayede avasküler periferik retina ve intraretinal, subretinal ve preretinal proliferatif vitreoretinopati membranlarının yanı sıra tünel içinde büyük bir maküler yırtık olduğu görüldü (Şekil 1E, F). Olası travmatik maküla yırtığına bağlı RD görüldükten sonra, esas olarak bulbusun anatomik olarak korunması için ameliyata devam edildi. Retinotomi ile yaygın membran soyulması ve periferik iskemik retinektomi sonrası retina yatıştırıldı ve 5000 cS silikon yağı tamponad uygulandı. Olgunun 1 yıllık izleminde sağ gözde silikon yağına bağlı herhangi bir komplikasyon yoktu.
Tartışma
NF1 ilişkili sistemik vasküler oklüzyonlar aortik, serebral, renal, çölyak ve mezenterik damarlarda bildirilmiştir.10,11 Aslında literatürde NF1 hastalarında ortaya çıkan anevrizma, stenoz ve arteriyovenöz malformasyonları tanımlamak için “NF1 vaskülopatisi” terimi kullanılmıştır. NF1 ile ilişkili bu vasküler anormalliklerin patogenezi büyük ölçüde bilinmemektedir. Önceki hipotezlerde, damar duvarları içinde hücresel proliferasyondan veya nöral tümörler tarafından doğrudan kompresyon veya invazyondan kaynaklanabileceği öne sürülmüştür.10 Ancak, nöral tümörler ile ilgili hipotez klinik bulgularla iyi bir korelasyon göstermemektedir. Histolojik bulgular sıklıkla bu gibi olgularda intima kalınlaşması ağırlıklı fibromüsküler displaziye işaret etmektedir.11
Son raporlara göre, NF1 olgularının üçte birinde retinal mikrovasküler bozukluklar saptanmıştır.2,3,4 Farklı yazarlar tarafından basit kıvrımlardan daha karmaşık tirbuşon ve moyamoya benzeri konfigürasyonlara kadar değişen çok çeşitli vasküler anormallikler gösterilmiştir.2,3,4 Önceki çalışmalarda bu lezyonlar konjenital ve stabil olarak tanımlanırken,2 yakın zamanda yapılan çalışmalar yıllar içinde farklılık gösteren dinamik değişikliklerden bahsetmektedir.3 Bununla birlikte, bu mikrovasküler lezyonların klinik önemi, NF1 hastalığının olası bir belirteci olması dışında bilinmemektedir.
Diğer taraftan bu hastalarda nadiren de olsa retinal vasküler oklüziv hastalıklar görülebilir ve klinik sonuçlara yol açabilir. Literatür taraması ile ulaşılan NF1 hastalarında farklı vasküler tutulum tiplerinin bildirildiği olgu sunumları Tablo 1’de özetlenmiştir. Bu olguların üçü majör ve periferik damar oklüzyonuna bağlı diffüz tutulum ile başvurmuş ve daha sonra sekel evresinde tanı almıştır.5,6,7 Hastaların hepsinde retinal damarlarda diffüz kılıflanma, arteriyovenöz malformasyonlar, avasküler periferik retina ve sekonder fibroglial proliferasyon mevcuttu. Bir olguda izole maküler arter tutulumu görülürken periferik tutulum yoktu.9 Ayrıca neovasküler glokomun eşlik ettiği komplike periferik retina iskemisi olan iki hasta bildirilmiştir.12,13 Diğer örnekler arasında NF1 seyri sırasında santral retinal arter ve oftalmik arter oklüzyonu gelişen hastalar sayılabilir.14,15
NF1 vaskülopatisi ile ilgili önceki raporların çoğunda, primer patoloji olarak arteriyel sistem tıkanıklıkları bildirilmiş olsa da bildiğimiz kadarıyla, daha önce sadece bir olguda retina ven dal oklüzyonu bildirilmiştir.8 Bu NF1 dışında sistemik patolojisi olmayan 64 yaşındaki kadın hasta, süperotemporal ven oklüzyonu ve arka kutupta kapiller kayıp alanları ile başvurdu. Bu olgudan farklı olarak hastamızda venin distal dalında oklüzyon izlendi ve temporal perifer tamamen avaskülerdi. Ayrıca daha önceki raporlarda NF1 vaskülopatisinin tek taraflı olarak izlendiği vurgulanmıştır.5,6,7,8,9,12,14 Ancak, diğer gözdeki anjiyografik ve cerrahi bulgular, olgumuzda olasılıkla bilateral tutulum olduğunu düşündürdü. FA’da her iki gözde izlenen vasküler anomaliler ve iskemi, sağ gözdeki RD’nin sadece standart travmatik regmatojen olmadığını, aynı zamanda traksiyonel olabileceğini düşündürdü. Sonuç olarak, cerrahi müdahale bir tedavi seçeneği olarak kabul edildi. Operasyon sırasında tespit edilen maküla yırtığına ek olarak izlenen avasküler iskemik periferik retina, travma sonrası zaten iskemik olan retinada regmatojen RD gelişmiş olabileceğini düşündürdü. Bu bulgular kapalı huni RD ve ileri PVR’li bir hastada kafa karıştırıcı olabilse de NF1 vaskülopatisinde tek taraflı tutulumun bir kural olmadığını ve her iki gözün de titizlikle araştırılması gerektiğini gösterebilir. Retinası normale yakın olan bir hastada böyle belirgin bir vaskülopatinin saptanması da dikkat çekicidir ve NF1 hastalarında rutin FA’nın önemini vurgulamaktadır.
Diğer bir konu ise hastamızın çok daha genç olması ve bilateral optik sinir gliomu olmasıdır. Eğer bu bir santral retinal vasküler oklüzyon olsaydı tümörün doğrudan basısının oluşturabileceği vasküler bozukluklar ile ilişkili bir tablo olduğu iddia edilebilirdi. Ancak, periferik retinal damarların oklüzyonu göz önüne alındığında, bu pek olası görünmemektedir. Altta yatan patogenezin önceki olgularla benzer olduğuna ve olasılıkla mitojenik sinyal iletiminin negatif bir düzenleyicisi olan NF1 gen ürünü nörofibromini eksprese eden düz kas ve endotel hücreleri arasındaki sinyal iletimi bozukluğu nedeniyle vasküler düz kas hücresi proliferasyonuna bağlı olduğuna inanıyoruz.
Sonuç olarak, NF1 hem arteriyel hem de venöz sistemi etkileyen, farklı şekillerde ortaya çıkabilen retinal vasküler oklüzyonlara neden olabilir. Bulgular hafif, küçük venüllerle sınırlı veya periferik yerleşimli olabilir ve bizim olgumuzda olduğu gibi özellikle küçük yaşta kolayca fark edilmeyebilir. Bu nedenle tüm NF1 hastalarında ayrıntılı fundus muayenesi ve FA yapılmasını öneriyoruz. Ayrıca NF1 vaskülopatisi genç hastalarda retinal vasküler oklüziv hastalığın olası nedenleri arasında kabul edilmelidir.
Etik
Hasta Onayı: Alınmıştır.
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Cerrahi ve Medikal Uygulama: Ş.Ö., E.Ö.Z., Konsept: E.Ö.Z., Ş.Ö., Dizayn: E.Ö.Z., Ş.Ö., Veri Toplama veya İşleme: E.Ö.Z., Analiz veya Yorumlama: E.Ö.Z., Ş.Ö., Literatür Arama: E.Ö.Z., Ş.Ö., Yazan: E.Ö.Z., Ş.Ö.
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.
Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.