ÖZET
Amaç:
Normal ve keratokonuslu gözlerde ultrasonik pakimetre (Ocuscan® RxP) ve OCULUS Pentacam Scheimpflug kamera ile ölçülen santral kornea kalınlık (SKK) değerlerinin karşılaştırılması
Gereç ve Yöntem:
Prospektif çalışmada 57 keratokonuslu, 62 sağlıklı gözün sırasıyla Pentacam ve ultrasonik pakimetre ile SKK ölçümleri yapıldı. Her iki cihaz ölçümlerinin ortalaması eşlendirilmiş dizide t testi ile istatistiksel olarak karşılaştırıldı ve p<0,05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Her iki cihaz ile alınan SKK ölçümleri arasındaki ilişki Pearson testi ile değerlendirildi.
Sonuçlar:
Keratokonuslu gözlerin ortalama SKK ölçümleri Pentacam cihazı ile 480,18±33,6 µm, ultrasonik pakimetre ile 465,67±34,5 µm olarak bulundu ve farklılık istatistiksel olarak anlamlı idi (t=-5,87; p<0,001). Sağlıklı gözlerde ise bu değerler sırasıyla 573,8±35,7 µm ve 563,58±30,9 µm olarak ölçüldü (t=-4,32; p<0,001). Sağlıklı grupta 15 gözün SKK değerleri ultrasonik pakimetre ile 585 µm üzerindeydi ve bu gözlerin Pentacam ve ultrasonik pakimetre ile alınan ölçümleri sırasıyla 619±13,1 µm ve 608,87±14,1 µm olarak bulundu (t=-3,3; p=0,005). Her iki cihaz ile alınan ölçümler birbiriyle anlamlı korelasyon göstermekteydi (r=0,95, p<0,001).
Tartışma:
Pentacam cihazı ile yapılan SKK ölçümleri hem keratokonuslu, hem sağlıklı gözlerde ultrasonik pakimetre ile saptanan ölçümlerle anlamlı ilişki göstermektedir. Fakat Pentacam cihazı ile alınan ölçümler daha yüksek bulunmaktadır; bu nedenle hastanın kornea kalınlık takiplerinde mutlaka aynı görüntüleme yöntemi kullanılmalıdır. (Turk J Ophthalmol 2011; 41: 104-7)
Giriş
Kornea kalınlık ölçümü refraktif cerrahinin planlanmasında, kornea hastalıklarının tanı ve takibinde ve glokom hastalarının değerlendirilmesinde yaygın olarak kullanılan son derece önemli bir parametredir.1-6 Kornea kalınlığını ölçen cihazlar ultrasonik veya optik yöntem prensiplerine göre çalışmaktadır. Ultrasonik yöntemler arasında ultrasonik pakimetre ve ultrasonik biyomikroskop (UBM), optik yöntemler arasında ise speküler mikroskopi, optik koherans tomografi, tarayıcı slit kornea topografisi, konfokal mikroskopi ve Pentacam Scheimpflug sistem sayılabilir.1,7-17
Ultrasonik pakimetri, ucuz ve kolay uygulanabilir bir teknoloji olması, ölçümlerinin yüksek tekrarlanabilirlikte ve güvenilirlikte olması nedeniyle klinik uygulamalarda yaygın olarak kullanılmaktadır.13,18-20 Korneaya temas etmesi en önemli dezavantajıdır ve epitel defektlerine ve enfeksiyonlara yol açabilmektedir.13,18 Probun kornea merkezine, hiç bastırmadan ve dik açıyla yerleştirilmesi doğru ölçüm alınması için son derece önemlidir; zira ölçüm esnasında ortaya çıkabilen gözyaşı film değişikliği, korneaya fazla bası yapılması, tam merkezden ölçüm alınamaması ve probun eğimli olarak korneaya yerleştirilmesi ölçüm değerlerinde sapmalara yol açabilmektedir. Ocuscan® RxP (Alcon, Inc, Irvine, Kaliforniya) A mod ultrasonik bir cihazdır ve hem biyometri, hem pakimetri amaçlı kullanılmaktadır.21
Ultrasonik pakimetrede probun yerleştirilmesi esnasında ortaya çıkan uygulamacılar arasındaki farklılıklar, korneaya temas gerektirmeyen görüntüleme cihazlarının kullanımıyla ortadan kalkmıştır. Son yıllarda kullanıma giren OCULUS Pentacam cihazı (Oculus Inc., Almanya), Scheimpflug prensiplerini kullanarak kornea ve lensin kesitsel görüntülerini almakta, ön segmentin 3 boyutlu katarakt yoğunluğunu belirlemekte, kornea kurvatür ve kalınlığını ölçmektedir.1,11,17 Korneaya temas gerektirmemesi, hızlı ölçüm alması, korneanın tüm lokalizasyonlarındaki kalınlığı belirlemesi ve yüksek tekrarlanabilirlikte olması en önemli avantajlarındandır.
Bu çalışmada keratokonuslu ve sağlıklı bireylerin ultrasonik pakimetre (Ocuscan® RxP) ve OCULUS Pentacam Scheimpflug kamera ile ölçülen santral kornea kalınlık (SKK) değerleri karşılaştırılarak 2 cihazın birbiriyle uyumu değerlendirildi ve ince, normal ve kalın kornealarda ölçümler arasında farklılık olup olmadığı incelendi.
Gereç ve Yöntem
Çalışmaya 29 keratokonuslu ve 34 sağlıklı birey dahil edildi. Sağlıklı gruba oküler yüzey hastalığı, kornea hastalığı ve glokom gibi herhangi bir göz hastalığı olmayan, kontakt lens kullanmayan ve geçirilmiş refraktif cerrahi veya intraoküler cerrahi hikayesi olmayan bireyler dahil edildi. Refraksiyon kusuru olan hastalar çalışma grubuna alındı.
Çalışmada kornea kalınlık ölçümlerini belirlemede OCULUS Pentacam cihazı ve Ocuscan® RxP (Alcon) cihazı kullanıldı. Hastaların oftalmolojik muayenelerini takiben OCULUS Pentacam cihazı ile deneyimli bir göz teknisyeni tarafından korneanın topografik ölçümleri yapıldı ve güvenilir indislere sahip 3 ölçümden alınan SKK ölçümlerinin ortalaması hesaplandı. Muayene bütün hastalarda loş ışıkta yapıldı ve hiçbir hastaya midriyatik damlatılmadı. OCULUS Pentacam cihazı dönebilen bir kamera sistemi ve görüntüleri kaydeden bir bilgisayar içermektedir. Cihaz üzerinde 2 tane kamera bulunmaktadır. Birinci kamera pupilla oryantasyonunu ve fiksasyonunu kontrol ederken, rotasyon halkalarının üzerine yerleştirilen diğer kamera ön segment görüntülerini almaktadır. Hasta cihazın önüne oturduktan sonra çene ve başı uygun bir şekilde yerleştirilir ve mavi ışığa sabit bakması ve gözünü kırpmaması istenir. Ekranda görülen yön işaretleri gözün görüntüsünü netleştirmeye ve merkezi olarak odaklanmasına yardımcı olur. Görüntü netleştirildiğinde tarama başlatılır. Rotasyon kamerası 2 saniyeden az bir sürede 20 ila 50 arasında görüntü alabilmekte ve ön segmentin 3 boyutlu görüntüsü oluşturulmaktadır. OCULUS Pentacam cihazı ile kornea ön ve arka kurvatürü, yükseklik haritası, kornea kalınlık değeri belirlenmekte, ön kamara derinliği, iridokorneal açı ve lens değerlendirilmektedir.
Daha sonra OCULUS Pentacam cihazı sonuçlarından habersiz bir araştırmacı tarafından (KB) topikal anestezi altında düz karşıya bakan hastanın korneasının merkezine Ocuscan® RxP cihazının probu hafifçe değdirilerek tek nokta modunda ölçüm alındı. Ocuscan® RxP (Alcon, Inc, Irvine, Kaliforniya) cihazının 10 MHz frekanslı probu ile A mod biyometri, 20 MHz probu ile pakimetri yapılmaktadır. Ocuscan® RxP kalınlığı 100 µm ile 1100 µm arasında değişen kornealardan ölçüm alabilmektedir ve yapılan çalışmalarda ölçümlerinin tekrarlanabilir ve güvenilir olduğu gösterilmiştir.17 Tek nokta modunda ardışık 10 ölçüm almakta ve ortalama ve standart sapmayı hesaplamaktadır. Anormal sapma gösteren ölçümler değerlendirmeye alınmadı ve ölçümler tekrarlandı.
İstatistiksel analizde, SPSS programının 13,0 versiyonu (SPSS Inc., Chicago, IL, ABD) kullanıldı. Her iki cihaz ölçümleri keratokonuslu ve sağlıklı gruplarda ayrı ayrı eşlendirilmiş dizide t testi ile (paired sample t test) istatistiksel olarak karşılaştırıldı ve p değerinin 0,05 altında olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Her iki cihaz ile alınan SKK ölçümleri arasındaki ilişki Pearson korelasyon testi ile değerlendirildi. Ayrıca sağlıklı grup ultrasonik pakimetre ile kornea kalınlığı 585 µm’den daha kalın olan grubun her iki cihaz ile alınan ölçümleri eşleşmeli örnek t-testi ile karşılaştırıldı. Keratokonuslu olgular, kornea kalınlığı 520-585 µm ve kornea kalınlığı 585 µm’den daha büyük olan sağlıklı bireylerin ultrasonik pakimetrik ölçümlerindeki standart sapmalar da değerlendirildi.
Sonuçlar
Çalışmaya 29 keratokonuslu hastanın 57 gözü ve 34 sağlıklı bireyin 62 gözü dahil edildi. Keratokonus grubunda 14 (%48,3), kontrol grubunda 16 (%47,1) erkek hasta vardı ve cinsiyet dağılımları açısından 2 grup birbirine benzerdi (p=1,0). Keratokonuslu hastalar ile kontrol grubu arasında yaş açısından farklılık izlenmedi (medyan değerler sırasıyla; 29 ve 32,5 yıl) (p=0,57).
Keratokonuslu gözlerin ortalama SKK ölçümleri Pentacam cihazı ile 480,18±33,6 µm, ultrasonik pakimetre ile 465,67±34,5 µm olarak bulundu ve farklılık istatistiksel olarak anlamlı idi (t=-5,87; p<0,001). Sağlıklı gözlerde ise bu değerler sırasıyla 573,8±35,7 µm ve 563,58±30,9 µm olarak ölçüldü (t=-4,32; p<0,001).
Sağlıklı grupta 15 gözün SKK değerleri ultrasonik pakimetre ile 585 µm üzerindeydi ve bu gözlerin Pentacam ve ultrasonik pakimetre ile alınan ölçümleri sırasıyla 619±13,1 µm ve 608,87±14,1 µm olarak bulundu (t=-3.3; p=0,005).
Ultrasonik pakimetrenin ölçüm esnasındaki ortalama standart sapması SKK değeri 520 µm’den daha düşük olan keratokonuslu gözlerde 6,5 µm, 520-585 µm kalınlıktaki sağlıklı gözlerde 6 µm ve 585 µm üzerindeki gözlerde 9,4 µm düzeyindeydi.
Her iki cihaz ile alınan ölçümler birbiriyle anlamlı korelasyon göstermekteydi (r=0,95, p<0,001) (Grafik 1).
Tartışma
Literatürde SKK ölçüm yöntemlerini karşılaştıran birçok çalışma mevcuttur. Bazı çalışmalarda ultrasonik pakimetrenin diğer cihazlara göre SKK’yı daha kalın olarak ölçtüğü gösterilmiştir.7-8,10-11,22 Suzuki ve ark.7 216 sağlıklı gözde yaptıkları çalışmada, ultrasonik pakimetre, Orbscan II ve speküler mikroskop ile alınan SKK ölçümlerinin birbirleri ile son derece uyumlu olduğunu, fakat ultrasonik pakimetre (548,1±33 µm) ve Orbscan II’nin (546,9±35,4 µm) santral korneayı speküler mikroskopa (525,3±31,4 µm) göre daha kalın ölçtüğünü belirtmişlerdir. Bovelle ve ark.8 non-kontakt speküler mikroskop (Topcon SP-2000P; Topcon America Corp, Paramus, NJ) ile ultrasonik pakimetre (DGH 500, DGH Technology Inc, Exton, Pa) ölçümlerini karşılaştırmışlar ve ortalama ultrasonik pakimetri ölçümünü yaklaşık 32 µm daha yüksek olarak bulmuşlardır. McLaren ve ark.nın10 benzer bir çalışmasında 24 normal gözün SKK ölçümünde 2 farklı ultrasonik pakimetre, konfokal mikroskopi ve Orbscan II karşılaştırılmış, ultrasonik pakimetre ile alınan ölçümlerin diğer 2 yönteme göre daha yüksek olduğu bildirilmiştir. Lackner ve ark.11 30 sağlıklı gözün SKK ölçümünde Pentacam, Orbscan ve ultrasonik pakimetriyi (SP-2000; Tomey) karşılaştırmışlar ve Pentacam ile alınan ölçümlerin tekrarlanabilirliğinin daha yüksek olduğunu, uygulayıcıya bağlı hatanın daha az olduğunu ve Pentacam cihazı ile alınan ortalama SKK değerinin ultrasonik pakimetri’ye göre yaklaşık 10 µm daha düşük olduğunu saptamışlardır. O’Donnell ve ark.,22 21 sağlıklı bireyde yaptıkları çalışmada Allergan-Humphrey 850 ultrasonik pakimetre (534±47 µm) ile alınan SKK ölçümlerinin Pentacam’a (528±45 µm) göre daha yüksek olduğunu saptamışlardır.
Bazı çalışmalarda ise ultrasonik pakimetrenin diğer cihazlara göre SKK’yı daha ince olarak ölçtüğü gösterilmiştir.13,16,23-26 Marsich ve Bullimore, 20 sağlıklı birey üzerinde yaptıkları çalışmada Orbscan sisteminin SKK ölçümünde son derece yüksek tekrarlanabilirlikte olduğunu, fakat Orbscan cihazı ile alınan ortalama SKK değerlerinin (596±40 µm), ultrasonik pakimetreye göre (Humphrey Model 855) (542±33 µm) daha yüksek olduğunu saptamışlardır.13 Yaylalı ve ark.16 51 sağlıklı gözün SKK ölçümlerini değerlendirdikleri çalışmalarında, Orbscan sistemi ile alınan ölçümlerin (571,3 µm±6,21) ultrasonik pakimetreye göre (543,3 µm±7,49) istatistiksel olarak daha yüksek olduğunu bildirmişlerdir (p=0,0048). Al-Mezaine ve ark.nın23 492 hastada yaptıkları çalışmada, Pentacam cihazı ile alınan ölçümlerin (552,4±37,0 µm), ultrasonik pakimetreye (544,1±35,4 µm) göre daha yüksek olduğu saptanmıştır ve iki cihaz ile alınan ölçümlerin birbirleriyle son derece uyumlu olduğu gösterilmiştir (r=0,912; p<0,001). Fujioka ve ark.nın24 çalışmasında ortalama SKK değerleri Pentacam ile 559,49±38,44 µm, ultrasonik pakimetre ile 553,01±39,33 µm bulunmuştur (p=0,0009). Yeniad ve ark.’nın25 Ocuscan® RxP ve Pentacam cihazını karşılaştırdıkları çalışmada, ultrasonik pakimetri ile alınan ölçümler hem glokomlu (541±40 µm), hem sağlıklı bireylerde (554±46 µm), Pentacam cihazı ile alınan ölçümlere (sırasıyla, 565±42 µm ve 583±38 µm) göre daha düşük bulunmuştur. Her iki grupta da 2 cihaz ile alınan ölçümlerin yüksek korelasyon gösterdiğini saptamışlardır (r=0,863). Chen ve ark.’nın26 yaptıkları çalışmada Scheimpflug ölçümleri (521,7±27.6 µm), ultrasonik pakimetre ölçümlerinden (516,5±27,6 µm) daha yüksek bulunmuştur. Bizim çalışmamızda da ultrasonik pakimetre ve Pentacam ile alınan ölçümlerin birbiriyle yüksek korelasyon gösterdiği (r=0,95, p<0,001), fakat OCULUS Pentacam ile alınan ortalama SKK değerlerinin ultrasonik pakimetriye göre sağlıklı gözlerde yaklaşık 10 µm, keratokonuslu gözlerde ise yaklaşık 15 µm daha yüksek olduğu gösterilmiştir.
Bazı çalışmalarda ise Pentacam ve ultrasonik pakimetre ile alınan SKK ölçümlerinin benzer olduğu bildirilmiştir.27-28 Ucakhan ve ark.’nın27 yaptıkları çalışmada miyopik gözlerde ve erken keratokonus grubunda Pentacam ile alınan ortalama SKK ölçümünün ultrasonik pakimetreye göre sadece 2,7 µm daha kalın olduğu ve bu farkın istatistiksel olarak farklı olmadığı gösterilmiştir (p>0,05).Ladi ve Shah’ın28 92 gözde yapılan çalışmalarında ise Galilei dual Scheimpflug kamera (541,83±30,56 µm) ve ultrasonik pakimetre (541,27±30,07 µm) ile alınan ölçümler arasında farklılık bulunamamıştır.
Ultrasonik pakimetrenin non-kontakt yöntemlere göre daha düşük ölçüm almasına sebep olarak probun korneaya temas etmesiyle 7-30 µm’lik gözyaşı film tabakasının yana doğru yer değiştirmesi ve fazla basıya bağlı epitelin daha incelmesi gösterilebilir.12 Ultrason probunun merkezden daha uzak bir yere oblik olarak yerleştirilmesi ve kornea epitel ödemine yol açabilecek bir topikal anestezik ardından ölçüm alınması ise kornea kalınlık değerlerinin daha yüksek ölçülmesine yol açacaktır.29
Sonuç olarak Pentacam cihazı ile hem keratokonuslu, hem sağlıklı gözlerde ultrasonik pakimetre ile yüksek korelasyon gösteren SKK ölçümleri alınmaktadır. Fakat Pentacam cihazı ile alınan kalınlık ölçümlerinin daha yüksek olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Bu nedenle hastanın kornea kalınlık takiplerinde mutlaka aynı görüntüleme yöntemi kullanılmalı ve farklı prensiple çalışan cihazlarla alınan ölçümler birbirleri yerine kullanılmamalıdır.