ÖZET
Amaç:
Non-arteritik iskemik optik nöropati (NAİON) geçirmiş olguların sağlıklı gözleri ile normal kontrol grubunun rastgele seçilmiş birer gözlerini, optik sinir parametreleri ve retinal sinir lifi tabakası (RSLT) kalınlıkları açısından, Heidelberg retina tomografi (HRT) II cihazı ile karşılaştırmak.
Gereç ve Yöntem:
Çalışmaya tipik tek taraflı NAİON geçirmiş 40 hastanın etkilenmemiş olan gözleri (hasta grubu) ile rastgele seçilmiş yaş, cinsiyet ve refraksiyon değerleri uyumlu 42 sağlıklı olgunun birer gözleri (kontrol grubu) dahil edildi. Konfokal tarayıcı bir laser oftalmoskop olan HRT II ile tüm hastaların optik sinirin yapısal parametreleri (ortalama disk alanı, çukurluk alanı, rim alanı, çukurluk hacmi, rim hacmi, çukurluk/ disk (c/d) alan oranı, çukurluk derinliği) ve RSLT kalınlıkları değerlendirildi.
Bulgular:
Hastaların 26’sı erkek (%65), 14’ü kadın (%35); kontrol grubundaki hastaların 27’si erkek (%64), 15’i kadın (%36) olup (Ki kare testi, p=0,89), yaş ortalaması çalışma grubunda 59,4±10,3, kontrol grubunda 57,7±9,1 yıl (T testi, p=0,72) idi. Ortalama refraksiyon değerleri (sferik eşdeğer) çalışma grubunda +1,00±1,00 D olup kontrol grubunda +0,90±0,74 D (Mann-Whitney U testi, p=0,203) idi. HRT ile yapılan değerlendirmelerde tek taraflı NAİON geçirmiş olguların sağlıklı diğer gözlerinde, disk alanı, çukurluk alanı, çukurluk hacmi, c/d alan oranı (vertikal ve lineer) ile çukurluk derinliği, yaş ve cinsiyet uyumlu normal gözlere oranla istatistiksel olarak anlamlı derecede küçük saptandı (Mann-Whitney U testi; p<0,05).
Sonuç:
Tek taraflı NAION geçirmiş olguların sağlıklı gözleri ile kontrol grubu karşılaştırıldığında, optik sinir ve RSLT’de anlamlı morfolojik değişiklikler bulunmuştur. Öte yandan iki grup arasında RSLT kalınlıkları açısından anlamlı bir fark saptanmamıştır. Bu değişikliklerin NAION patogenezi ile ilişkisi araştırılmalıdır.
Giriş
Non-arteritik iskemik optik nöropati (NAİON), optik sinirin ön kısmını besleyen küçük damarların tıkanıklığından kaynaklandığı düşünülen, akut veya subakut bir optik nöropatidir. Optik sinirde akut ve iskemik hasarın en yaygın klinik sunumu olup 50 yaş üzerinde görülen akut optik nöropatilerin en sık sebebidir (Birleşik Devletler’de yılda yaklaşık 1,500 ile 6,000 arası yeni olgu).1 Semptomları akut, tek taraflı, genellikle ağrısız görme kaybıdır. Anterior iskemik optik nöropati, optik sinirin ön kısmındaki iskemik hasardan kaynaklanır ki, bu bölüm posterior siliyer arter dolaşımı tarafından beslenmektedir.2
Sıkışık disklerde kompartman sendromu etkisi görüldüğü ileri sürülmekte ve sıkışık diskin (disk at risk) NAİON için bir risk faktörü olabileceği düşünülmektedir.3 Dar bir alanda sinirler ve çevresindeki damarlar sıkışmakta, bu durum doku kaybı ve infarkta neden olan vazogenik ve sitotoksik ödemle sonuçlanmaktadır. Ayrıca optik sinir başındaki iskeminin ikincil olarak aksoplazmik akımı duraklattığı bildirilmiştir.4 Daha önce hastalığın geçirilmiş olduğu gözde NAİON’un tekrarlaması, olguların %5’inden azında görülmektedir.5 Düşük tekrarlama oranının, NAİON sonrası gelişen optik sinir atrofisi sonucu, sıkışıklığın rahatlamasına bağlı olduğu düşünülmektedir.6 Bu durum sıkışık diskin risk faktörü olabileceğini desteklemektedir.
Hastaların yaklaşık %15’inde 5 yıl içerisinde diğer gözde de NAİON gelişmektedir.5 Diğer gözde de küçük damar hastalığı açısından aynı risk faktörleri bulunmakta olup küçük cup/disk alanı açısından da aynı yapısal yatkınlık mevcuttur.5 Ancak oranın düşük oluşu sıkışık diskin primer sebep olmadığını düşündürmektedir. Benzer şekilde, Hayreh, sıkışık diskin primer değil sekonder faktör olduğunu öne sürmektedir.2
Tek taraflı NAİON geçiren hastaların sağlıklı gözlerinin optik disk morfolojisini incelemek ve sağlıklı bireyler ile karşılaştırmak, hastalık öncesi predispozan risk faktörlerinin anlaşılması açısından önemlidir. Literatürde, NAİON geçiren gözler ve bu olguların etkilenmemiş diğer gözleri arasındaki yapısal farklılıklar ile ilgili çeşitli çalışmalar mevcut olup, bu çalışmalarda disk boyutları ve c/d alan oranının değerlendirilmesi genellikle klinik muayene ve fundus fotoğraflarına dayanmaktadır.7,8,9 Öte yandan optik disk morfolojisini daha ayrıntılı ortaya koyan yeni teknolojiler ile bu hastalarda aslında disk boyutları normal olduğu halde c/d alan oranının normalden küçük olduğu da ileri sürülmüştür.10 Her iki parametrenin de karşılaştırmalı analizini yapan ve aynı zamanda yaş, cinsiyet ve refraksiyon uyumlu sağlıklı bireylerden oluşan kontrol grubu ile karşılaştıran çok az sayıda çalışma vardır.11,12
Heidelberg Retinal Tomografi (HRT), infrared ışık kullanarak arka segmentin üç boyutlu analizini sağlayan konfokal optikli tarayıcı bir laser oftalmoskoptur. Retina dönen prizmalar sayesinde nokta nokta taranır. Otuz iki konfokal görüntü serisi 1,6 saniye içinde kaydedilir ve 3 boyutlu görüntü oluşturulmasında kullanılır.13 HRT ile hızlı, tekrarlanabilir optik disk topografik ölçümleri elde edilir. Birincil olarak, glokomatöz gözlerde optik sinir başının değerlendirilmesi için tasarlanmış olup retina patolojilerinde ve optik sinir kabarıklığının değerlendirilmesinde de kullanılmaktadır.14
Çalışmamızda, tek taraflı NAİON saptanan olguların sağlam gözlerinde ve kontrol grubundaki hastalarda, HRT ile RSLT kalınlıkları farkı ve üç boyutlu disk morfolojisini değerlendirerek, optik sinir farklılıklarını ortaya koymayı hedefledik.
Gereç ve Yöntem
Ege Üniversitesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı’na başvurmuş ve tipik tek taraflı NAİON nedeniyle takipte olan olguların dosyaları retrospektif olarak incelendi. Tanı ve takip süreci boyunca HRT II çekilen 40 hastanın etkilenmemiş olan gözlerine ait HRT II görüntüleri çalışmaya alındı. Kontrol grubu olarak HRT arşivinden olgular bulunarak yaş, cinsiyet ve refraksiyon değerleri uyumlu rastgele seçilmiş 42 sağlıklı olgunun birer gözlerine ait görüntüler (kontrol grubu) çalışmaya dahil edildi. Rutin olarak tüm hastaların gözleri birer damla tropikamid %1 ile dilate edildikten sonra HRT II (Heidelberg Engineering, Dossenhaim, Germany) ile çekim yapıldı. Optik disk sınırı çizimi manuel olarak grup dağılımlarını bilmeyen tek bir araştırmacı tarafından yapılmıştı. Cihazda, optik disk başı sınır çizgisi çizimini takiben otomatik olarak hesaplanan optik disk parametreleri ve ortalama RSLT kalınlığı değerleri alındı.
İstatiksel analiz için SPSS software versiyon 16 kullanıldı. P değerinin <0,05 olması istatiksel olarak anlamlı kabul edildi. Gruplar arası cinsiyet ve lateralite dağılımındaki farklılıklar ki-kare testi; yaş dağılımındaki farklılık t testi; paramatreler arasındaki farklılıklar, verilerin normal dağılıma uyup uymadığı Shapiro Wilk testiyle belirlendikten sonra gruplar non-parametrik test olan Mann-Whitney U testi ile incelendi.
Çalışmanın retrospektif değerlendirme için etik kurul onayı alınmıştır.
Bulgular
Çalışma grubundaki (n=40) hastaların 26’sı erkek (%65), 14’ü kadın (%35); kontrol grubundaki hastaların (n=42) 27’si erkek (%64), 15’i kadın (%36) (ki kare testi, p=0,89) olup yaş ortalaması çalışma grubunda 59,4±10,3, kontrol grubunda 57,7±9,1 (t testi, p=0,72) yıl idi. Ortalama refraksiyon değerleri (sferik eşdeğer) çalışma grubunda +1,00±1,00 D olup kontrol grubunda +0,90±0,74 D (Mann-Whitney U testi, p=0,203) idi.
Tek taraflı NAİON hastalarının diğer gözleri ile yaş-refraksiyon uyumlu kontrol grubundaki hastaların birer gözlerine ait HRT II ile ölçülmüş optik disk parametreleri ve istatistiksel karşılaştırma sonuçları değerlendirilmiştir (Tablo 1).
HRT ile yapılan değerlendirmelerde ortalama disk alanı çalışma grubunda 1,99±0,55 mm2 kontrol grubunda 2,16±0,34 mm2 olarak bulundu ve bu fark istatiksel olarak anlamlıydı (Mann-Whitney U testi, p=0,046). Ortalama çukurluk alanı çalışma grubunda 0,19±0,27 mm2, kontrol grubunda 0,55±0,26 mm2 idi ve bu fark istatiksel olarak anlamlıydı (Mann-Whitney U testi, p=0,000). Ortalama rim alanı çalışma grubunda 1,77±0,58 mm2, kontrol grubunda 1,6±0,28 mm2 idi, bu fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (Mann-Whitney U testi, p=0,188). Ortalama çukurluk hacmi çalışma grubunda 0,03±0,07 cm3, kontrol grubunda 0,13±0,13 cm3 olarak bulunmuş olup bu fark istatiksel olarak anlamlıydı (Mann-Whitney U testi, p=0,000). Rim hacmi çalışma grubunda 0,53±0,25 cm3; kontrol grubunda 0,43±0,14 cm3 bu fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (Mann-Whitney U testi, p=0,053). C/d alan oranı çalışma grubunda 0,09±0,11, kontrol grubunda 0,25±0,10 idi ve bu fark istatiksel olarak anlamlıydı (Mann-Whitney U testi, p=0,000); lineer c/d oranı çalışma grubunda 0,24±0,20, kontrol grubunda 0,48±0,12 ve bu fark istatiksel olarak anlamlıydı (Mann-Whitney U testi, p=0,000). Ortalama çukurluk derinliği çalışma grubunda 0,11±0,10 mm, kontrol grubunda 0,23±0,10 mm olup bu fark istatiksel olarak anlamlıydı (Mann-Whitney U testi, p=0,000). Çukurluk şekli çalışma grubunda ve kontrol grubunda benzer olarak -0,18±0,6 olarak saptandı (Mann-Whitney U testi, p=0,904). Ortalama RSLT kalınlığı NAİON grubunda 0,24±0,08 mm, kontrol grubunda 0,26±0,06 mm bu fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (Mann-Whitney U testi, p=0,38).
Tartışma
Yapılan yayınlarda optik disk alanının ve disk çapının normalden daha küçük olmasının NAİON geçirme açısından predispozan bir faktör olduğu öne sürülmüşse de, genellikle disk boyutları ve c/d alan oranının değerlendirilmesi klinik muayene ve fundus fotoğraflarına dayanarak yapılmıştır.7,8,9 Optik disk morfolojisinin üç boyutlu değerlendirilmesini sağlayan yeni teknolojiler ile bu hastalarda aslında disk boyutları normal olduğu halde c/d alan oranının normalden küçük olduğu ileri sürülmüştür.10 Öte yandan, bu çalışmaların hiçbirinde kontrol grubu yaş ve refraksiyon uyumlu seçilmediği için özellikle refraktif kusurun disk morfolojik özelliklerine olası etkisi bilinmemektedir.
Tek taraflı NAİON geçirmiş hastaların her iki gözünün normal kontrol grubu ile HRT II sonuçlarına göre karşılaştırıldığı bir çalışmada, NAİON geçirmiş olguların sağlıklı diğer gözlerindeki optik disk alanı, c/d alan oranı, çukurluk alanı, çukurluk hacmi ve ortalama çukurluk derinliği yaş ve cinsiyet uyumlu normal gözlere oranla istatistiksel olarak anlamlı derecede küçük bulunmuştur.11 Yine Yavaş ve ark.’nın,12 tek taraflı NAİON geçirmiş 18 hastanın sağlam gözleri ile, 16 normal kontrol grubu olgusunun tek gözlerini karşılaştırdıkları benzer bir başka çalışmada, HRT II sonuçlarına göre tek taraflı NAİON geçiren olguların sağlam gözlerinde c/d alan oranının, ortalama çukur çapı ile çukur hacminin ve lineer c/d oranının kontrol grubundan daha küçük olduğu gözlenmiştir. Bu durumun temporal ve temporal inferior kadranlarda istatistiksel olarak anlamlı olduğu gösterilmiştir. Bizim çalışmamızda da benzer şekilde, tek taraflı NAİON geçirmiş olguların sağlıklı diğer gözlerinde, ortalama disk alanı, c/d alan oranı, lineer c/d alan oranı, ortalama çukurluk alanı, çukurluk hacmi ve ortalama çukurluk derinliği, yaş ve cinsiyet uyumlu normal gözlere oranla istatistiksel olarak anlamlı derecede küçük olduğu saptanmıştır.
Tek taraflı NAİON geçirmiş 22 hastanın her iki gözleri ile 52 normal kontrol grubu olgusunun tek gözlerinin dahil edildiği başka bir çalışmada ise, hem OKT hem de HRT III sonuçları değerlendirilmiş, c/d alan oranı ve ortalama çukurluk alanı, NAİON geçiren hastaların her iki gözünde de normal kontrol grubuna oranla istatistiksel olarak anlamlı derecede küçük bulunmuş, fakat ortalama disk alanı açısından istatistiksel anlamlı fark bulunamamıştır.14
Saito ve ark.’nın11 çalışmasında, tek taraflı NAİON geçiren olguların sağlam gözleri ile yaş-refraksiyon uyumlu kontrol grubu, RSLT kalınlıkları ölçümleri açısından her iki yöntemle de her iki grup arasında istatistiksel anlamlı fark bulunamamıştır. Bizim elde ettiğimiz veriler de bu sonuç ile uyumludur.
Bizim çalışmamızda ilave olarak rim hacmi daha büyük olarak saptanmış fakat ortalama rim alanı ve çukurluk şekli açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır.
Hayreh, Beck ve diğer pek çok yazar tarafından bildirilen klinik gözlem çalışmalarında, düşük cup/disk oranı ve küçük optik disk varlığının NAİON ile ilişkili bir yapısal risk faktörü olduğu bildirilmiştir.2,7,8,9 Öte yandan bu hastaların diğer gözlerinde de aynı yapısal yatkınlık mevcut olmasına rağmen sadece %15’inde 5 yıl içerisinde diğer gözde de NAİON gelişmektedir.5 Bilateralite oranının düşük oluşu sıkışık diskin primer sebep olmadığını düşündürmektedir. Normal boyutlu disklerde optik sinir başında meydana gelen iskemik olaylar fonksiyonel kayıp yaratmadan geri dönebilirken küçük cup/disk oranı ve küçük optik disk varlığında iskeminin sebep olduğu doku ödeminin, disk kalabalıklığı ve yer darlığı nedeniyle kollateral damarlarda ilave tıkanıklığa sebep olarak bir kısır döngüye sebep olabileceği öne sürülmektedir.2 Bizim elde ettiğimiz sonuçlarda da ortalama disk alanı, c/d alan oranı, ortalama çukurluk alanı, çukurluk hacmi ve ortalama çukurluk derinliği istatistiksel olarak daha küçük bulunmuştur. Bu bulgu, Hayreh’in, noktürnal arteryel hipotansiyonun sebep olduğu NAİON’da optik disk içinde alan darlığının sekonder faktör olduğunu ileri süren teorisini destekler niteliktedir.
Genel popülasyonda refraksiyon ile disk boyutlarının ilişkili olduğu bilinmekte olup bir çalışmada refraktif kusur ile disk ve rim alanı arasında zayıf da olsa istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmış, myopi düzeyi arttıkça disk ve rim alanların da büyüdüğü gösterilmiştir.15 Yine aynı çalışmada disk boyutları ile yaşın bir ilişkisi gösterilememiş olup erkeklerde disk alanı ve nöral rim alanının kadınlara göre biraz daha büyük olduğu bildirilmiştir.15 Bizim çalışmamızda kontrol grubunun refraksiyon, yaş ve cinsiyet uyumlu bireylerden seçilmesi dolayısıyla bu faktörlerin tamamının olası etkisi dışlanmıştır.
Sonuç olarak, NAİON geçiren kişilerin sağlıklı diğer gözlerinde de normal bireylere göre yapısal farklılıkların mevcudiyeti gösterilmiştir. Optik diskteki morfolojik bazı özelliklerin, yaş, cinsiyet ve refraksiyonun etkilerinden bağımsız olarak NAİON’a predispozisyon sağlayabileceği düşünülmektedir. Bu özelliklerin, tablonun gelişiminde nasıl etki gösterdiği halen tam olarak ortaya konamamış olup daha geniş olgu serili çalışmalara ihtiyaç vardır.
Çıkar çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemişlerdir.