ÖZET

Amaç:

Neodymium: yttrium-aluminum-garnet (Nd: YAG) lazer kapsülotomi öncesi ve sonrasında görme keskinliği, göz içi basıncı (GİB), santral kornea kalınlığı (SKK) ve sferik ekivalan (SE) değişimlerinin değerlendirilmesi.

Gereç ve Yöntem:

Arka kapsül kesafeti bulunan 68 (40 erkek, 28 kadın) hastanın 68 gözü çalışmaya dahil edildi. Gereken en az enerji ve şut sayısıyla Nd: YAG lazer kapsülotomi uygulandı. İşlem öncesi ve sonrasında birinci hafta, birinci ay ve üçüncü ay tüm hastalara en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EDGK), SE, GİB ve SKK ölçümleri yapıldı. Veriler istatistiksel olarak analiz edildi.

Bulgular:

Lazer sonrası görme keskinliklerinde lazer öncesine göre artış gözlendi. Lazer öncesi ve lazer kapsülotominin birinci ay ve üçüncü ay sonrası sonuçlar arasında anlamlı bir artış mevcuttu (p<0,05). Lazer kapsülotominin birinci haftası ile birinci ay ve üçüncü ay sonrası sonuçlar arasında anlamlı fark yoktu (p>0,05). Lazer öncesi ortalama SE değerlerinde lazer sonrasına göre hipermetropik yöne kayma izlendi. Lazer öncesi ve lazer kapsülotominin birinci hafta, birinci ay ve üçüncü ay sonrası sonuçlar arasında anlamlı bir artış mevcuttu (p<0,001). Lazer kapsülotominin birinci haftası ile birinci ay ve üçüncü ay sonrası sonuçlar arasında anlamlı fark yoktu (p=0,068 ve p=0,541 sırasıyla). Lazer öncesi ortalama SKK ve lazer kapsülotominin birinci hafta sonrası sonuçlar arasında anlamlı bir artış mevcuttu (p<0,001). Lazer öncesi ve lazer kapsülotominin birinci ay ve üçüncü ay sonrası sonuçlar arasında anlamlı fark yoktu (p=0,296 ve p=0,304 sırasıyla). Lazer öncesi GİB ölçümü ve lazer kapsülotominin birinci hafta sonrası sonuçlar arasında anlamlı bir artış mevcuttu (p<0,001). Lazer öncesi ve lazer kapsülotominin birinci ay ve üçüncü ay sonrası sonuçlar arasında anlamlı fark yoktu (p=0,438 ve p=0,664 sırasıyla).

Sonuç:

Nd: YAG lazer arka kapsülotomi yapılan hastalarda özellikle ilk hafta da görme keskinliği, GİB, SKK ve SE değerlerinde önemli değişiklikler izlenmektedir.

Giriş

Katarakt cerrahisinin en sık postoperatif komplikasyonu arka kapsül bulanıklığıdır.1,2 Lens epitel hücrelerinin çoğalıp arka kapsüle göç etmesi ve değişimi sonucu arka kapsül bulanıklığı gelişmektedir.3 İntraoperatif arka kapsül temizliği, tek parçalı göz içi lens (GİL) kullanımı, GİL’in kapsüler yatak içine yerleştirilmesi, akrilik, optiği keskin kenarlı, arka konveksitesi az GİL kullanımı, ameliyat esnasında çeşitli antimitotik ajanların uygulanması ve arka kapsüloreksis yapılması gibi bazı yöntemler arka kapsül bulanıklığını engellemek için kullanılabilmektedir.4-9 Katarakt cerrahisi sonrası beş yıllık süre içerisinde görülme sıklığı yaklaşık %20-%50 arasındadır.10 Çocuklarda ve gençlerde bu oranın çok daha yüksek olduğu gözlemlenmiştir.8

Neodymium: yttrium-aluminum-garnet (Nd: YAG) lazer kapsülotomi, arka kapsül bulanıklığında ilk tedavi seçeneğidir.11 Nd: YAG lazer kapsülotomi göz içi lens optik hasarı, göz içi basınç artışı, üveit, maküler ödem, retina dekolmanı, lens subluksasyonu gibi bazı önemli komplikasyonlara yol açabilmektedir.12,13

Bu çalışma ile Nd: YAG lazer kapsülotomi öncesi ve sonrasında görme keskinliği, göz içi basıncı (GİB), santral kornea kalınlığı (SKK) ve sferik ekivalan (SE) değişimlerinin değerlendirilmesi amaçlandı.

Gereç ve Yöntem

Katarakt ameliyatı sonrası arka kapsül bulanıklığı gelişen ve görme azlığı ile kliniğimize başvuran, Nd: YAG lazer arka kapsülotomi planlalan, tümü psödofak, ortalama yaşları 70,5±7,4 yıl (44-91 arası) olan, 68 (40 erkek, 28 kadın) hasta çalışma grubuna alındı. Glokom öyküsü olanlar veya daha önce herhangi bir glokom ilacı kullanmış hastalar, Nd: YAG lazer posterior kapsülotomi öncesinde GİB 21 mmHg üzerinde olanlar, geçirilmiş oküler enflamasyon ve enfeksiyon hikayesi bulunanlar, kornea distrofisi ve endotel yetmezliği olan hastalar çalışma kapsamına alınmadı. İşlem öncesinde tüm hastalara olası komplikasyonları anlatılarak aydınlatılmış onamları alındı.

Nd YAG lazer posterior kapsülotomiden 30 dakika önce tüm gözlerde, tropikamid %1’lik damla kullanılarak, pupilla dilatasyonu sağlandı. İşlemden beş dakika önce proparakain %0,5 damlatılarak anestezi sağlandı. Nd YAG lazer posterior kapsülotomi kontakt lens kulanılmadan minimal 0,7 mj enerji kullanılarak uygulandı. Artı işareti şeklinde optik aks alanına (Nidek, Inc, California, USA) cihazı ile posterior kapsülotomi açıldı. Ortalama enerji 7,5±4,8 mj (3,5-16,8 mj) ve ortalama şut sayısı 6,8±4,3 (4-13) idi. İşlem sonrası beş gün süreyle hastalara prednisolone acetate %1 damla günde dört kez ve apraclonidine hydrochloride %0,5 damla günde iki kez kullanıldı.

İşlem öncesi ve sonrasında birinci hafta, birinci ay ve üçüncü ayda tüm hastalara otorefraktometre ile refraksiyon, Snellen eşeli ile en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EDGK), aplanasyon tonometrisi ile GİB ölçümü ve optik koherens tomografi ile SKK ölçümleri yapıldı.

Verilerin analizi için SPSS 11.6 (Inc., Chicago, IL, USA) programı kullanıldı. Nd YAG lazer posterior kapsülotomi öncesi ve sonrası SKK, görme keskinliği, SE ve GİB ölçümleri Friedman testi kullanılarak karşılaştırıldı. P değerinin 0,05’den az olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Bulgular

Katarakt cerrahisi ile Nd YAG lazer posterior kapsülotomi arasındaki süre ortalama 40±29,9 ay (6-156 ay) olarak bulundu. Ortalama kapsüler açılma çapı 3,9 mm (2,4-4,2) idi. Lazer öncesi ortalama EDGK 0,38±0,12, lazer sonrası birinci hafta 0,82±0,11, birinci ay 0,85±0,13 ve üçüncü ayda 0,87±0,12 olarak bulundu. Lazer öncesi ve lazer kapsülotominin birinci hafta, birinci ay ve üçüncü ay sonrası sonuçlar arasında anlamlı bir artış mevcuttu (p<0,05). Lazer kapsülotominin birinci haftası ile birinci ay ve üçüncü ay sonrası sonuçlar arasında anlamlı fark yoktu (p>0,05 ). Lazer öncesi ortalama SE -1,18±1,24 dioptri (D), lazer sonrası birinci hafta -0,91±1,07 D, birinci ay -0,87±1,02 D, üçüncü ay -0,86±1,04 D olarak bulundu. Lazer öncesi ve lazer kapsülotominin birinci hafta, birinci ay ve üçüncü ay sonrası sonuçlar arasında anlamlı bir artış mevcuttu (p<0,001 her karşılaştırma için). Lazer kapsülotominin birinci haftası ile birinci ay ve üçüncü ay sonrası sonuçları arasında anlamlı fark yoktu (p=0,068 ve p=0,541 sırasıyla). Lazer öncesi ortalama SKK 529,44±25,3 μm, lazer sonrası birinci hafta 540,91±25,1 μm, birinci ay 528,56±25,9 μm, üçüncü ay 528,96±24,7 μm olarak bulundu. Lazer öncesi ve lazer kapsülotominin birinci hafta sonrası sonuçlar arasında anlamlı bir artış mevcuttu (p<0,001). Lazer öncesi ve lazer kapsülotominin birinci ay ve üçüncü ay sonrası sonuçlar arasında anlamlı fark yoktu (p=0,296 ve p=0,304 sırasıyla). Lazer öncesi GİB ölçümü ortalama 15,40±3,15 mmHg iken lazer sonrası birinci hafta 16,80±2,87 mmHg, birinci ay 15,10±3,32 mmHg ve üçüncü ay 15,20±2,22 mmHg idi. Lazer öncesi ve lazer kapsülotominin birinci hafta sonrası sonuçlar arasında anlamlı bir artış mevcuttu (p<0,001). Lazer öncesi ve lazer kapsülotominin birinci ay ve üçüncü ay sonrası sonuçlar arasında anlamlı fark yoktu (p=0,438 ve p=0,664 sırasıyla) (Tablo 1, Grafik 1, 2, 3, 4).

Çalışmamızda hiçbir olguda ön kamera reaksiyonu saptanmadı. Bir hastanın tedavi sonrası birinci ay muayenesinde üst temporal retinada yırtık tespit edildi. Yırtık etrafı 360º çepeçevre çift sıra argon lazer fotokoagülasyon ile tedavi edildi. Bir hafta aralıklarla yapılan takiplerde yırtık etrafında subretinal sıvı izlenmedi.

Tartışma

Arka kapsül bulanıklığı görme keskinliği azalması, kontrast bozukluğu ve glare gibi görsel fonksiyon bozukluklarına yol açabilmektedir.14-17 Nd: YAG lazer arka kapsülotomi sonrası izlenen görme keskinliği artışında arka kapsül bulanıklığının yoğunluğu önemli bir faktördür.18 Holladay ve ark.19 en iyi görsel fonksiyon ve en düşük komplikasyon için kapsülotomi çapını 3,9 mm olarak önermişlerdir. Görme keskinliği ve refraksiyon için kapsülotomi çapı önemli olmayabilir.20 Ancak bazı araştırmacılar tarafından geniş kapsülotomi çapının oluşturulması, özellikle kontrast ve glare bozukluklarının azaltılması için, önerilmektedir.21,22 Bizim çalışmamızda ortalama kapsüler açılma çapı 3,9 mm (2,4-4,2) idi ve hiçbir hastada kontrast bozukluğu ve glare şikayetleri olmadan görme keskinliğinde anlamlı artış sağlandığı gözlendi.

Nd: YAG lazer arka kapsülotomi sonrası en sık görülen komplikasyon ilk birkaç saat içerisinde görülen geçici GİB’i yükselmeleridir ve bu yükseklik genellikle 24 saat içerisinde normale dönmektedir.23 Slomovic ve ark.24 çalışmalarında ikinci saati GİB’in en üst düzeye çıktığı zaman dilimi olarak belirtmişlerdir. Cumurcu ve Etikan’ın çalışmasında GİB düzeyinin lazer kapsülotomi sırasındaki şut sayısı ve toplam enerji ile ilişkili olarak arttığı belirtilmiştir.25 Bizim çalışmamızda dört hastada postoperatif birinci haftada orta derecede GİB yüksekliği saptandı. Ancak bu hastaların hiçbirinde şut sayısı ve toplam enerji anlamlı bir özellik göstermiyordu.

Kapsülotomi sonrasında ani GİB’in artışının önlenmesinde %0,5’lik timolol maleat, %1’lik apraklonidin26 ve %0,2’lik brimonidin etkili bulunmuştur.27 Ancak proflaktik ilaç kullanımına rağmen GİB’in artışı görülebilmektedir. Bizim çalışmamızda dört hastada postoperatif birinci haftada orta derecede GİB yüksekliği saptandı. Bu hastalarda GİB bir aylık medikal tedavi sonrasında kontrol altına alındı. Genel olarak değerlendirildiğinde kapsülotomi sonrası ilk haftada GİB kapsülotomi öncesine göre anlamlı derecede yüksek bulundu. Bu nedenle postoperatif ilk haftada proflaktik antiglokomatöz damla kullanımının hala önemini koruduğunu düşünmekteyiz.

Kapsülotomi sonrası SKK değişimi ile ilgili literatürde sadece Wróblewska ve ark.28 ait olan çalışma bulunmaktadır. Bu yazıda SKK’nın postoperatif dönemde anlamlı derecede arttığını ve bu artışın kullanılan enerji miktarı ile bağlantılı olduğu ifade edilmiştir. Bizim çalışmamızda da postoperatif birinci haftada santral kornea kalınlığının anlamlı derecede arttığı gözlemlendi. Bu kalınlık artışının özellikle ilk hafta içerisinde yapılan GİB ölçümü ve refraksiyon muayenelerinde dikkate alınması gerektiğini düşünüyoruz.

YAG lazer atışlarının GİL’e denk gelmesi lens de çatlak ve opaklaşmalara neden olabilmektedir. Görme keskinliğinde azalma, fotofobi gibi etkileri olabilen bu tür lens hasarlarına katlanabilir GİL’lerin katlanmayan GİL’lere göre daha dirençli olduğu belirtilmiştir.29 YAG lazer posterior kapsülotomi sonrası bir başka komplikasyon GİL’in vitreusa düşebilmesidir. Özellikle slikon ve akrilik yapıda olan GİL’lerde daha fazla risk tanımlanmaktadır. GİL’in vitreusa düşmesi görme keskinliğinde değişikliğe neden olabilmekte ayrıca göz içi basıncında yükselmeler izlenebilmektedir.30,31 Çalışmamıza katılan hiçbir olguda bu tür komplikasyonlar izlenmedi.

Kapsülotomi sonrası GİL pozisyonunda değişiklik olabilmektedir. Findl ve ark.32 arka kamera lensinde geriye doğru kayma olabileceğini tespit etmişler ayrıca plate haptikli lenslerin tek parçalı PMMA ve üç parçalı katlanabilir lenslerden daha çok kaydığını, büyük kapsülotomi çapının da kaymayı arttıdığını belirtmişlerdir. Thornval ve Naeser33 ise çalışmalarında bu etkiyi gözlemleyememişlerdir. Teorik olarak GİL’in geriye doğru yer değiştirmesinin sferik ekivalanda hipermetropik etkiye yol açması beklenir. Hu ve ark.34 53 psödofakik gözde yaptıkları çalışmada, YAG lazer arka kapsülotomi sonrası sferik değerlerde önemli bir değişiklik bulmazken, astigmat değerlerinde anlamlı farklılık saptamışlardır. Chua ve ark.35 42 gözde yaptıkları çalışmada, YAG lazer arka kapsülotomi öncesi ve sonrası sferik değerlerde anlamlı bir değişiklik bulamamıştır. Çalışmamızda kapsülotomi sonrası sferik ekivalanda hipermetropik kayma tespit edildi. Zaidi ve ark.36 kapsülotomi sonrası sferik ekivalanda hipermetropik kayma gözlemlemişler ancak ön kamara derinliğinde azalma saptamışlardır. Ön kamara derinliğindeki bu azalmayı da GİL’in öne doğru yer değiştirmesi veya post-focus mode of Nd: YAG lazerin şok dalgaları etkisine bağlamışlardır. Zaidi ve ark.36 ayrıca gözlük reçetesinin de kapsülotomiden birinci hafta sonrasında verilebileceğini öne sürmüşlerdir. Bizim çalışmamızda da sferik ekivalandaki değişim birinci hafta sonrasında sabitlendiği için refraksiyonun değerlendirilmesinin bu süre sonunda yapılması gerektiğini düşünmekteyiz.

Çalışmamızda ön kamara derinliği ile ilgili değerlendirme yapılmamıştır. Bu değişimleri içeren daha geniş olgu serilerinden oluşan çalışmaların yapılması bu konuda daha detaylı bilgiler sağlayabilir.

Sonuç

Arka kapsül bulanıklığı nedeniyle Nd: YAG lazer arka kapsülotomi yapılan hastalarda özellikle ilk hafta da görme keskinliği, GİB, SKK ve SE değerlerinde önemli değişiklikler izlendiğinden birinci hafta sonunda hasta kontrolü son derece önemlidir.