ÖZET

Multipl skleroz (MS) hastalarında spektral optik koherens tomografi (OKT) ile retina sinir lifi tabakası (RSLT) kalınlığını değerlendirmek.

Çalışmaya Mc Donald kriterlerine göre MS tanısı konmuş, nöroloji kliniğinde takip edilen 26 hasta dahil edildi. Çalışmada üç grup oluşturuldu. Grup 1, optik nörit geçirdiği bilinen 12 MS hastası; grup 2 optik nörit geçirmeyen 14 MS hastası; grup 3 yaş ve cinsiyet uyumlu 15 sağlıklı bireyi kapsayan kontrol grubundan oluşmakta idi.

Hastaların yaş ortalaması 34,07±4,49, kontrol grubunun yaş ortalaması 33,06±5,73 idi. Optik nörit geçiren grupta 12 hastanın 10’u tek taraflı, 2’si çift taraflı etkilenmiş idi. Grup 1’de14 gözde RSLT ortalaması 84,78±7,68 µ, diğer gözlerinde (10 gözde) RSLT ortalaması 105,10±9,17 µ, grup 2’de 28 gözde RSLT ortalaması 98,35±2,57 µ, kontrol grubundaki 30 gözde RSLT ortalaması 124,16±10,52 µ olarak ölçüldü. Optik nörit geçiren MS’li hastalarda RSLT kalınlığı, optik nörit geçirmeyen ve kontrol grubuna göre belirgin düşük bulundu (p<0,01). Optik nörit geçiren MS’li hastalarda sektöriyel analiz yapıldığında ise en çok temporal kadranda RSLT’de incelme saptandı.

MS hastalarında özellikle geçirilmiş optik nörit hikayesi olanlarda daha fazla olmak üzere RSLT kalınlığında azalma olmaktadır. OKT ile RSLT ölçümü, kolay tekrarlanabilir olması nedeniyle klinik olarak ortaya çıkmamış nörodejenerasyonun tespitinde, tedavinin izleminde ve takipte yardımcı bir yöntem olabilir. (Turk J Ophthalmol 2011; 41: 1-5)

Giriş

Multipl skleroz (MS), genellikle genç erişkin yaşta başlayan santral sinir sisteminde multipl beyaz cevher yollarını etkileyen alevlenme düzelme dönemleri ile seyreden bir hastalıktır. Patolojik olarak MS, aksonların kısmen korunduğu oligodendrosit kaybı ve astroglial skarlaşma ile çok sayıda demiyelinizasyon alanı ile karakterizedir.1

Optik nörit, optik sinirin inflamatuar harabiyetidir. MS hastalarının %20’sinde kliniğe ilk başvuru nedenidir.1 Optik nörit çalışma grubunun verilerine göre optik nörit geçiren hastaların 10 yıl içerisinde, %56’sında beyin manyetik rezonans görüntülemede bir ya da daha fazla lezyon, %38’inde MS gelişmektedir.2 MS de genellikle tek taraflı akut ya da subakut, göz hareketleriyle artan ağrı ve değişen derecelerde santral görme kaybı gelişir. Hastalarda rölatif afferent pupilla defekti vardır. Optik sinir lezyonu optik sinir başını etkilediğinde çocuklarda erişkinlere göre daha sık disk ödemi izlenir. Sıklıkla, optik sinir lezyonu retrobulber olup göz dibi muayenesi akut fazda normaldir. Geç dönemde akson kaybına bağlı optik disk solar. Bu solukluk diskin temporal bölümünde baskındır. Akut ataktan ortalama 2-6 ay sonra optik nöritli hastaların %90’ında görme normale döner.1 Ancak optik sinirde muhtemel akson kaybı ya da demiyelinizasyona bağlı hastalarda subjektif görme bozukluğu gelişir.3,4

Retina sinir lifi tabakası (RSLT), retina gangliyon hücrelerinin miyelinize olmayan aksonlarından oluşur ve afferent görme yollarının en proksimalidir. RSLT kalınlığındaki değişiklikler miyelin kaybı gibi optik sinirin aksonal bütünlüğündeki değişiklikleri yansıtır. Geriye doğru gelişen aksonal dejenerasyon sebebiyle gelişen optik sinirin retrobulber harabiyeti, optik sinirde solukluk ve RSLT defekti olarak tespit edilir.5 Yapılan çalışmalarda MS hastalarında RSLT ölçümünün hastalığın seyrinin değerlendirilmesinde kullanılabileceği gösterilmiştir.

Optik koherens tomografi (OKT), farklı doku katmanlarından geri yansıyan ışığın şiddetini ve yansıma gecikme zamanını kullanarak dokuların kesit görüntüsünü sağlayan bir görüntüleme yöntemidir.6,7 RSLT’nin kantitatif kesitsel analizine imkan sağlar. Glokomda akson kaybının tespitinde kullanılmaktadır.

Çalışmamızda MS tanısı konmuş hastalarda spektral OKT cihazı kullanarak peripapiller RSLT kalınlığını değerlendirdik.

Gereç ve Yöntem

Çalışmaya Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi nöroloji kliniğinde Mc Donald kriterlerine göre MS tanısı konmuş düzenli olarak takip edilen 26 hasta ve 15 sağlam birey dahil edildi8 (Tablo 1). Çalışma öncesinde hastalardan “Bilgilendirilmiş onam” ve hastanemiz etik kurulundan etik kurul onayı alındı.

Çalışmada 3 grup oluşturuldu. Grup 1, optik nörit geçirdiği bilinen 12 MS hastasından, grup 2 optik nörit geçirmeyen 14 MS hastasından oluşmakta idi. Yaş ve cinsiyet uyumlu, MS aile öyküsü ve herhangi bir nörolojik, oküler hastalık öyküsü olmayan 15 sağlıklı bireyin 30 gözü ise kontrol grubunu oluşturdu. Yüksek miyop hastalar çalışma dışı bırakıldı.

Grupların RSLT kalınlığı spektral OKT (Ophthalmic Technologies Inc. [OTI], Toronto, Ontario, Canada) cihazı kullanılarak ölçüldü. Cihazın RSLT modunda 3,4 mm çaplı peripapiller RSLT kalınlık ölçümü yapıldı (Resim 1). OKT ölçümleri her bireyde bilateral yapıldı.

Çalışmamızda verilerin analizi “SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 11.5” paket programında yapıldı. Grup içi karşılaştırmalarda taraflar arasında istatistiksel olarak anlamlı farkın olup olmadığı bağımlı-t testiyle değerlendirildi. Gruplar arası karşılaştırmalarda ise Tek yönlü Varyans Analizi (One-Way ANOVA) kullanıldı. Varyans analizi sonucunda anlamlı farkın görülmesi durumunda post hoc Tukey testi kullanılarak farka neden olan durumlar araştırıldı. Nominal değişkenler Pearson’un ki-kare testiyle değerlendirildi. P<0,05 için sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Bulgular

Hastaların yaş ortalaması 34,07±4,49, kontrol grubunun yaş ortalaması 33,06±5,73 idi. Optik nörit geçirdiği bilinen MS hastalarının yaş ortalaması 33,16±4,44, optik nörit geçirmeyen MS hastalarının yaş ortalaması 34,85±4,55 idi. Optik nörit geçirdiği bilinen 12 hastanın 7’si kadın 5’i erkek; optik nörit geçirmeyen 14 hastanın 6’sı kadın, 8’i erkek; kontrol grubundaki 15 hastanın 8’i kadın 7’si erkekti. Gruplar arasında demografik veriler açısından istatistiksel fark yoktu (p=0,825). Optik nörit geçiren 12 hastanın 10’u tek taraflı, 2’si iki taraflı etkilenmişti.

Ortalama RSLT Analizi

Kontrol grubunun sağ ve sol gözlerine ait ortalama RSLT değerleri arasında anlamlı fark bulunmadı (p=0,051, 126,40±10,23 µ, 121,93±12,24 µ).
Optik nörit geçirmeyen MS hastalarının sağ ve sol gözlerine ait ortalama RSLT değerleri arasında anlamlı fark bulunmadı (p=0,76, 98,14±4,01 µ, 98,57±3,34 µ).

Optik nörit geçiren MS hastalarının etkilenmiş gözleri etkilenmemiş gözleri ile karşılaştırıldığında etkilenmiş gözlerde anlamlı azalma saptandı (p<0,001, 86,30±8,61 µ, 105,10±9,17 µ).

Optik nörit geçiren hastaların etkilenmiş gözleri ile optik nörit geçirmeyen hastaların gözleri karşılaştırıldı. Optik nörit geçiren gözlerde RSLT değerinde anlamlı azalma saptandı (p<0,001, 84,78±7,68 µ, 98,35±2,57 µ).

Optik nörit geçiren hastaların etkilenmiş gözleri ile kontrol grubu karşılaştırıldı. Optik nörit geçiren gözlerde anlamlı azalma saptandı (p<0,001, 84,78±7,68 µ, 124,16±10,52 µ).

Optik nörit geçiren hastaların etkilenmemiş gözleri optik nörit geçirmeyen MS hastaları ile karşılaştırıldığında anlamlı fark saptanmadı (p=0,12, 105,10±9,17 µ, 98,35±2,57 µ).

Optik nörit geçiren hastaların etkilenmemiş gözleri kontrol grubuyla karşılaştırıldı. Etkilenmemiş gözlerde anlamlı azalma saptandı (p<0,001, 105,10±9,17 µ, 124,16±10,52 µ).

Optik nörit geçirmeyen MS hastalarının gözleri ile kontrol grubu karşılaştırıldı. Anlamlı azalma saptandı (p<0,001, 98,35±2,57 µ, 124,16±10,52 µ).

Sektöriyel RSLT Analiz

Kontrol grubunun sağ ve sol gözlerine ait tüm kadranlarda RSLT değerleri arasında anlamlı fark bulunmadı (p>0,05).

Optik nörit geçirmeyen MS hastalarının sağ ve sol gözlerine ait tüm kadranlarda RSLT değerleri arasında anlamlı fark bulunmadı (p>0,05).

Optik nörit geçiren hastaların etkilenmiş gözleri ile etkilenmemiş gözleri karşılaştırıldı. En fazla temporal olmak üzere (p=0,002, 59,10±13,10 µ, 80,10±10,63 µ), nazal (p=0,013, 93,00±16,5 µ, 111,60±12,83 µ) ve üst kadranlarda (p=0,02, 90,90±19,68 µ, 111,90±22,22 µ) anlamlı incelme saptandı. Alt kadranda anlamlı fark bulunmadı (p=0,065, 101,90±13,14 µ, 117,20±20,11 µ).

Optik nörit geçiren hastaların etkilenmiş gözleri ile optik nörit geçirmeyen hastaların gözleri karşılaştırıldı. En fazla temporal olmak üzere (p=0,001, 60,50±11,49 µ, 78,42±4,29 µ), üst (p=0,012, 89,07±16,74 µ, 104,71±7,70 µ) ve alt kadranlarda (p=0,038, 98,57±13,55 µ, 111,25±4,56 µ) anlamlı incelme saptandı. Nazal kadranda anlamlı fark bulunmadı (p=0,394, 90,85±16,24 µ, 99,00±9,15 µ).

Optik nörit geçiren hastaların etkilenmiş gözleri kontrol grubu ile karşılaştırıldığında tüm kadranlarda istatistiksel olarak anlamlı azalma vardı (tüm kadranlarda p<0,001). RSLT değerleri sırasıyla, temporal kadranda 60,50±11,49 µ, 90,30±16,37 µ; üst kadranda 89,07±16,74 µ, 135,63±14,88 µ; nazal kadranda 90,85±16,24 µ, 122,30±21,01 µ; alt kadranda 98,57±13,55 µ, 148,20±17,36 µ idi.

Optik nörit geçiren hastaların etkilenmemiş gözleri optik nörit geçirmeyen hastaların gözleri ile karşılaştırıldı. Tüm kadranlarda anlamlı fark saptanmadı (p>0,05).

Optik nörit geçiren hastaların etkilenmemiş gözleri kontrol grubu ile karşılaştırıldığında alt (p<0,001, 117,20±20,10 µ, 148,20±17,36 µ) ve üst kadranlarda (p=0,001, 111,90±22,22 µ, 135,63±14,88 µ) istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı.

Optik nörit geçirmeyen hastaların gözleri ile kontrol grubu karşılaştırıldı. Bütün kadranlarda anlamlı fark vardı. RSLT değerleri üst kadranda (p<0,001, 104,71±7,70 µ, 135,63±14,88 µ), alt kadranda (p<0,001, 111,25±4,56 µ, 148,20±17.36 µ), nazal kadranda (p=0,001, 99,00±9,15 µ, 122,30±21,01 µ), temporal kadranda (p=0,027, 78,42±4,29 µ, 90,30±16,37 µ) idi.

Hastaların bulguları Tablo 2’de özetlenmiştir.

Tartışma

Geçmişte funduskopik yöntemlerle retinal nörodejenerasyonun en önemli işareti optik atrofi ve solukluk idi. İlk olarak 1974 yılında Frisen ve Hoyt9 MS hastalarında RSLT’de kalitatif değişiklik olduğunu tanımlamışlardır. Bunu izleyen yıllarda Frisen ve Quigley10 çeşitli nedenlerle optik atrofi gelişen 14 hastada yaptıkları çalışmada görme keskinliğini optik sinir başının temporal kadranında kalan akson miktarı ile ilişkilendirmişlerdir.

İlk OKT sistemlerinde time domain teknoloji kullanılmıştır. Stratus OKT’nin klinik kullanıma girmesi ile de saniyede 400 aksiyel tarama hızı ile yaklaşık 10 µm aksiyel çözünürlüğe sahip görüntüler sağlanmıştır.11 Spektral OKT de ise dokunun farklı katmanlarından yansıyan ışık demeti yüksek hızlı bir spektrometre tarafından algılanmakta ve derinliğine bir yansıma profili oluşturmak üzere bir Fourier transformatörüne aktarılmaktadır. Bu yüzden spektral OKT’lere Fourier-domain OKT denilmektedir.12 Yüksek rezolüsyonlu bu OKT ‘lerin klinik kullanımıyla çözünürlük 1-5 µm’ye kadar ilerlemiştir.11

Karşılaştırmalı çalışmalarda spektral OKT’de time-domain OKT’lere göre doku katmanlarını saptama hassasiyeti 150 kat daha fazla, tarama süreleri 50 kat daha kısadır ve aksiyel çözünürlük 2 µm’e kadar düşürülebilmektedir.13,14 Vizzeri ve ark.’nın time domain ve spektral OKT ile RSLT ölçümlerini karşılaştırdıkları çalışmalarında time domain OKT’de daha kalın değerler saptanmıştır. Bunun sebebi net anlaşılamamasına rağmen, iki cihaz arasındaki sinyal gücü farkından, spektral OKT’nin çözünürlüğünün yüksekliğinden kaynaklandığı düşünülmüştür. Spektral OKT’lerde optik disk santralizasyonu otomatik olarak yapılırken time domain OKT’lerde elle ayarlama gerekmekte, bu da spektral domain OKT’nin tekrarlanabilirliğini kolaylaştırmaktadır.15

MS’de OKT’nin ilk kullanımı 1999’da Parisi ve ark.’ları tarafından rapor edilmiştir. Bu çalışmada birinci kuşak OKT teknolojisi kullanarak MS’li optik nörit geçiren 14 hastanın RSLT kalınlığı aynı yaş grubundaki 14 kişiden oluşan kontrol grubunun RSLT kalınlığı ile karşılaştırılmıştır. Etkilenmiş gözlerde RSLT kalınlığında etkilenmemiş diğer göze göre ortalama  %28, kontrol grubuna göre %46 azalma tespit edilmiştir.16

2005’te Trip ve ark.’larının bir kez geçirilmiş optik nörit öyküsü mevcut olan MS’li 11 hasta ve klinik olarak izole sendromu olan 14 hastada üçüncü kuşak OKT kullanarak yaptıkları çalışmada, etkilenmiş gözlerdeki RSLT kalınlığının kontrol grubuna göre ortalama %33, etkilenmemiş diğer göze göre %27 azaldığını saptamışlardır. Araştırmacılar OKT kullanımını maküla volümündeki azalmayı göstererek genişletmişler ve optik nörit öyküsü olan hastalarla kontrol grubu ile karşılaştırıldığında maküla volümünde ortalama  %11, etkilenmemiş gözle karşılaştırıldığında %9 azalma tespit etmişlerdir.17 Bu çalışmaların en önemli bulgusu MS’i olan hastaların etkilenmemiş gözlerinde de RSLT kalınlığında azalma olmasıdır.

2006’da Costello ve arkadaşları5 akut optik nöriti olan MS’li hastaların %75’inde başlangıç inflamatuar atağı takiben 3-6 ay içinde 10-40 µ RSLT kalınlığı kaybı olduğunu rapor etmişlerdir.

Fisher ve ark.’ları MS’i olan 90 hasta, 36 sağlıklı bireyden oluşan geniş serili çalışmalarında, ortalama RSLT kalınlığını Stratus OKT 3 ile ölçmüşler. Bir veya daha fazla akut optik nörit atağı geçirdiği bilinen MS’li hastaların ortalama RSLT kalınlığını (85±17 µ)  akut optik nörit atağı geçirmeyen MS’li hastaların ortalama RSLT kalınlığından (96±14 µ) daha düşük bulmuşlardır. Akut optik nörit geçirmeyen MS’i olan hastalar kontrol grubu (105 µ) ile karşılaştırıldığında da RSLT kalınlığında azalma saptanmıştır.18

Yılmazbaş ve ark.‘nın19 tek taraflı optik nörit geçiren 12 hasta ve 14 sağlıklı bireyden oluşan çalışmalarında; optik nörit geçiren MS hastalarının etkilenmiş gözleri etkilenmemiş diğer gözleri ve sağlıklı bireylerin gözleri ile karşılaştırılmış, optik nörit geçiren etkilenmiş tarafta RSLT kalınlığında istatistiksel olarak anlamlı (p=0,02) incelme saptanmıştır.

Çalışmamızda da benzer şekilde optik nörit öyküsü olan MS hastalarında etkilenen göz ile etkilenmeyen göz ve kontrol grubu arasında RSLT kalınlığında azalma saptadık. Optik nörit öyküsü olmayan hastalarla kontrol grubu arasında da RSLT kalınlığındaki azalma istatistiksel olarak anlamlı idi.

Retina sinir lifi tabakasının sektöriyel incelemesinde Siger ve ark.’nın çalışmalarında optik nörit geçirmiş MS hastalarında etkilenen göz ile kontrol grubu arasında temporal, nazal ve alt kadranlarda, etkilenmemiş gözle karşılaştırıldığında temporal ve alt kadranlarda RSLT’deki azalma istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. En fazla etkilenmenin temporal kadranda olduğu ifade edilmiştir. Optik nörit hikayesi olmayan MS’li hastalarla kontrol grubu kıyaslandığında temporal ve alt kadranlarda RSLT’deki azalma istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur.20  Henderson ve ark.’nın21  ilerleyici multipl skleroz hastaları ile sağlıklı bireylerin karşılaştırıldığı çalışmalarında ise sadece temporal kadrandaki RSLT azalması istatistiksel 
MS hastalarında özellikle geçirilmiş optik nörit hikayesi olanlarda daha fazla olmak anlamlı bulunmuştur.

Çalışmamızda ise optik nörit geçiren hastaların etkilenmiş gözleri ile etkilenmemiş gözleri karşılaştırıldığında en fazla temporalde olmak üzere (p=0,002), nazal (p=0,013) ve üst kadranlarda (p=0,02) anlamlı azalma; optik nörit geçirmeyen hastaların gözleri ile karşılaştırıldığında en fazla temporalde olmak üzere (p=0,001), üst (p=0,012) ve alt kadranlarda (p=0,038) anlamlı azama; kontrol grubu ile karşılaştırıldığında ise tüm kadranlarda istatistiksel olarak anlamlı azalma vardı (tüm kadranlarda p<0,001).

Optik nörit geçiren hastaların etkilenmemiş gözleri optik nörit geçirmeyen hastaların gözleri ile karşılaştırıldığında hiçbir kadranda anlamlı fark yokken (p>0,05); kontrol grubu ile karşılaştırıldığında  alt (p<0,001) ve üst kadranlarda (p=0,001) istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı.

Optik nörit geçirmeyen hastaların gözleri ile kontrol grubu karşılaştırıldığında  bütün kadranlarda anlamlı fark vardı (üst kadran p<0,001, alt kadran p<0,001, nazal kadran p=0,001, temporal kadran p= 0,027).

Siger ve ark.’nın MS hastalarında MR ile tespit edilen beyin atrofisi ile OKT’deki RSLT kalınlığı azalması arasındaki ilişkiyi araştırdıkları çalışmalarında RSLT’deki azalma beyindeki aksonal kayıp ile bağlantılı bulunmuştur. Optik nörit geçirmeyen MS hastalarında özellikle T2 lezyon miktarında olmak üzere, T1 lezyon miktarlarında, beyin parankim hacminde, gri cevher hacminde azalma RSLT’deki azalma ile ilişkili bulunmuştur.20 Lassmann ve ark.22 optik nörit geçirmeyen MS hastalarında RSLT azalmasını sadece gri cevher hacmi ile Gordon- Lipkin ve ark.23 ise beyin parankim hacmi ile ilişkili bulmuşlardır. Optik nörit geçiren MS hastalarında ise RSLT ile T1, T2 lezyon miktarı, beyin parankim hacmi, gri ve beyaz cevher hacmi arasında zayıf ilişki bildirilmiştir. Bu ise retinadaki aksonal kaybın beyin atrofisinden ve lezyonlardan bağımsız olduğunu düşündürmüştür.20üzere RSLT kalınlığında azalma olmaktadır. OKT ile RSLT ölçümü, kolay tekrarlanabilir olması nedeniyle klinik olarak açığa çıkmamış nörodejenerasyonun tespitinde, tedavinin izleminde ve hastalığın takibinde yardımcı bir yöntem olabilir.

MS hastalarında özellikle geçirilmiş optik nörit hikayesi olanlarda daha fazla olmak üzere RSLT kalınlığında azalma olmaktadır. OKT ile RSLT ölçümü, kolay tekrarlanabilir olması nedeniyle klinik olarak açığa çıkmamış nörodejenerasyonun tespitinde, tedavinin izleminde ve hastalığın takibinde yardımcı bir yöntem olabilir.