ÖZET

Möbius sendromu horizontal oftalmopleji ve fasial paralizi ile seyreden konjenital bir hastalıktır. Hastanemiz göz kliniğine sevk edilen ve yapılan tetkikler sonucu Möbius sendromu tanısı konulan 4 olgu çalışmaya alındı. Tanı alan hastalardan 2’si düzenli aralarla takip edildi. Bu iki hastadan birine her iki medial rektuslara geriletme ve inferior oblik tenotomi uygulandı. Diğer hastaya amnion membran transplantasyonunu takiben şaşılık cerrahisi uygulandı. Cerrahide lateral rektusta hipoplazi saptandı ve medial rektusa rezeksiyon uygulandı. Esotropya birlikteliği görülen olgularda refraktif ve cerrahi tedavi ile yüz güldürücü sonuçlar alınabileceği gözlendi. Aynı zamanda bu hastalarda yapısal kas anomalilerinin ve/veya horizontal bakış paralizilerinin de karşımıza çıkabileceği akılda tutularak cerrahi öncesi kranial ve orbita manyetik rezonans görüntüleme tetkiklerinin anlamlı olacağı düşünüldü. (Turk J Ophthalmol 2011; 41: 417-22)

Giriş

İlk kez on dokuzuncu yüzyılın sonlarında bazı araştırmacılar tarafından birkaç vakada 6. ve 7. kraniyal sinir paralizisi olarak bildirilen Möbius sendromu1-3. Alman nörolog Paul Julius Möbius tarafından 1888’de 6 vaka ile konjenital, ilerleyici olmayan, her iki 6. ve 7. kraniyal sinirin (KS) paralizisi olarak tanımlanmıştır.4,5 Kumar 1990’da izole konjenital fasial paralizi ve oküler kas güçsüzlüğü ile beraber geniş fenotipik değişiklik gösteren konjenital fasial paraliziye konjenital dismorfizm ve konjenital ekstremite anomalilerinin de eşlik edebildiği bir sendrom olarak bildirmekle beraber, literatürde, Möbius sendromu tanısını yaparken belirleyici özellikleri konusunda ortak bir görüş bulunmamaktadır.6 Genel olarak, en az her iki 6. ve 7. KS paralizileri olması konusunda görüş birliği bulunmaktadır. Her iki.6 KS paralizisi sıklıkla asimetrik olmaktadır. Bunlara ek olarak mental anomali, dil, diş, mandibula, el ve ayakta, toraks kaslarında (Poland anomalisi) anomaliler eşlik edebilir.

Möbius sendromu sıklıkla sporadik olarak tanımlanmıştır. Nadir olarak otozomal dominant, otozomal resesif ve X’e bağlı resesif geçişleri de gösterilmiştir.7 Etyolojisi ve patogenezi tam olarak anlaşılamamakla beraber ortaya atılan 2 teoriden birincisi; gestasyonun 6. haftası civarında baziller, vertebral arterlerin veya onların dallarının hipoplazisi ya da tıkanması veya kraniyal sinir nukleusunun primer trigeminal sinir arteri tarafından beslenmesinin bozulmasıdır.8-15 İkinci teoriye göre ise neden, 6. KS nukleusunun olduğu orta beyinin gelişiminde genetik bir defekt olmasıdır.16,17

Sonuçta etyoloji ve patogenez ne olursa olsun klinik etkilenen beyin bölgesinin büyüklüğüne göre değişir. Bu çalışmanın amacı; tedavi seçeneklerinin kısıtlı olduğu Möbius sendromunun farklı göz bulgularının ve bunların rehabilitasyonun incelenmesidir.

Olgu 1

On iki yaşında erkek hasta göz kapağı düşüklüğüşikayeti ile kliniğimize başvurdu. Muayenede her iki gözde 6. KS felcine bağlı dışa bakışta -1 kısıtlılık, 7. KS felcine bağlı gözleri iyi kapatamama, 12. KS felcine bağlı dilde atrofi ve fistülizasyon, yüksek damak, nazolabial sulkusta belirginleşme bulunmaktaydı. Hasta miadında bir doğum sonunda normal komplikasyonsuz doğum ile doğmuştu. Annenin hamilelikte herhangi bir ilaç alma öyküsü, madde kullanımıöyküsü bulunmamaktaydı. Aile hikayesi yoktu.

Hastanın her iki gözde düzeltilmiş görmeleri 0.1 seviyesindeydi (ETDRS). Sikloplejik refraksiyon değerleri (kol mesafesi düşüldükten sonra) sağ göz  +2,0 α1800  sol göz +2,50 α180◦ idi. Biomikroskopik muayenede her iki gözde korneanın alt kısmında açıkta kalma keratopatisine bağlı korneal lökomu vardı. Fundus muayenesinde her iki göz arka segmenti doğaldı.

Yapılan ortoptik muayenede infantil nistagmus sendromu (INS) gözlenmekteydi, primer pozisyonda ortofori mevcuttu, uzakta ve yakında kayma yoktu. Göz hareketleri her iki gözde dışa bakışta -1 kısıtlılık ve sol addüksiyonda hiperelevasyon (+1) saptandı. Bagolini camları ile yakın ve uzakta füzyon mevcuttu, stereopsis (Titmus ve TNO testleri ile) yoktu. Hastada primer pozisyonda kayma olmadığı için cerrahi tedavi düşünülmedi ve sağ göze +2,0 α180◦  sol göze +2,50 α180◦ gözlük camı yazılarak, tam zamanlı gözlük kullanımı ile takibe alındı (Tablo 1). Açıkta kalma keratopatisi nedeniyle suni gözyaşı preparatları kullanımının devamlı kullanılmasıönerildi. Hastanın 1 yıl sonraki muayenesinde sağ ve sol görmeleri 0,16 (ETDRS) düzeyindeydi. Keratopatide kötüleşme saptanmadı. Üç yıllık takip boyunca  bulgularda değişiklik olmadı.

Olgu 2

Kliniğimize doğduğundan beri gözlerini hareket ettirememe şikayeti ile başvuran 24 yaşındaki kadın hastanın her iki gözde 6. KS felcine bağlı dışa bakışta kısıtlılık, 7. KS santral felcine bağlı alnı kırıştıramama, 12. KS felcine bağlı dilde yarım atrofisi bulunmaktaydı. Hasta miadında bir gebelik sonunda normal komplikasyonsuz doğum ile doğmuştu. Annenin hamilelikte herhangi bir ilaç alma öyküsü, madde kullanımıöyküsü bulunmamaktaydı. Aile öyküsü yoktu.

Yapılan göz muayenesinde hastanın her iki gözde siklopleji sonrası düzeltilmiş görmeleri sağ göz -1,00, sol göz -0,75 ile 1,0 seviyesinde (ETDRS) idi. Hastanın biomikroskop ve fundus muayenesi doğaldı.

Ortoptik muayenede primer pozisyonda ortofori mevcuttu, prizma örtme testinde uzakta ve yakında kayma yoktu. Göz hareketlerinde her iki gözde dışa bakışta -4 kısıtlılık mevcuttu ve kısıtlılık aşağı bakışta daha da artmaktaydı. Aşağı bakışta, dışa bakış kısıtlılığın artmasına bağlı olarak, 20 prizm diyoptri (PD)  sol ezotropya gelişiyordu ve ok (arrow) paterni mevcuttu. Binoküler görme muayenesinde primer pozisyon yanında aşağı bakışta da Bagolini camları ile geniş füzyon amplitüdlerine bağlı olduğu düşünülen füzyon mevcudiyetinin saptanması nedeniyle tedavi düşünülmedi (Tablo 1). 3 yıllık takipte bulgularda herhangi bir değişiklik saptanmadı.

Olgu 3

Kliniğimize sağ gözde içe kayma nedeniyle getirilen 2 yaşında erkek hastada 6. KS felcine bağlı her iki gözde dışa bakamama, 7. KS felcine bağlı kaşlarını kaldıramama, 12. KS felcine bağlı dilde atrofi saptandı. Bu bulgulara ilaveten hipotiroidizmi bulunan hasta başvuru öncesi pes ekinavarus nedeniyle de operasyon geçirmişti. Hasta miadında bir gebelik sonunda normal komplikasyonsuz doğum ile doğmuştu. Annenin hamilelikte herhangi bir ilaç alma öyküsü, madde kullanımıöyküsü bulunmamaktaydı. Aile öyküsü yoktu.

Hastanın biyomikroskop ve fundus muayeneleri doğaldı. Sikloplejik refraksiyon değerleri (kol mesafesi düşüldükten sonra) sağ göz +2,00 (+0,50 α100◦) sol göz +1,00 (+1,00 α850) idi.

Kapama testi ve prizma örtme testi ile primer pozisyonda yakın ve uzakta gözlükle 50 PD sağ esotropya saptandı. Göz hareketlerinde her iki gözde dışa bakışta -4 kısıtlılık, içe bakışlarda -2 kısıtlılık ve sol göz addüksiyonunda +3 düzeyinde hiperelevasyonu vardı. Füzyon yoktu. Tam refraktif düzeltmeli gözlüğün tam zamanlı kullanımından 3 ay sonra hastaya sağ esotropya için cerrahi planlandı. Operasyonda her iki medial rektusa (MR) insersiyo yerinden 7 mm geriletme ve sol inferior oblik kasa tenotomi uygulandı.

Postoperatif 1. gün, 10. gün, 1. ay, 3. ay ve 1. yıl muayenelerde yakın ve uzakta camsız 25 PD, ve camlı 10 prizm dioptri (PD) rezidüel esotropya mevcuttu, vertikal kayma yoktu. Her iki gözde medial rektuslarda -2 addüksiyon kısıtlılığı saptandı, dışa bakışta -4 kısıtlılık devam ediyordu; addüksiyonda hiperelevasyon kaybolmuştu.

Altı yıl sonraki son muayenesinde görmeleri her iki gözde 0,8 (ETDRS) (sikloplejik refraksiyon değerleri sağ  +1,50, sol +1,00) idi. Prizma örtme testinde yakın ve uzakta camsız 16 PD camlı 10 PD sağ rezidüel esotropya saptandı. Her iki gözde dışa bakışta -4,  içe bakışta -2 kısıtlılık devam ediyordu (Tablo 1). Binoküler anormal füzyon mevcuttu, Titmus ve TNO testleri ile stereopsis yoktu.

Olgu 4

Gözlerini kapatamama ve göz hareketlerinde kısıtlılık nedeniyle kliniğimize başvuran 1,5 yaşındaki erkek hastada (Resim 1, 2) 6. KS felcine bağlı dışa bakışta kısıtlılık, 7. KS felcine bağlı gözü kapatamama, inkomplet 3. KS felcine bağlı sol gözde ptozis (pupil tutulumu yok) ,4. KS felcine bağlı aşağı içe bakamama, 5. KS felcine bağlı kornea refleksinin kaybı ve lakrimal gland sekresyon disfonksiyonu, 9. KS felcine bağlı vokal kord felci bulunmaktaydı. Başvuru öncesi konjenital kalp hastalığı nedeniyle operasyon geçirmişti. Aile hikayesi bulunmayan hasta miadında normal doğum ile ancak zor doğum öyküsü ile doğduğu saptandı.

Hasta annesinin hamilelikte herhangi bir ilaç alma, ya da madde kullanımı öyküsü yoktu. Hastanın primer pozisyonda 90 PD sağ ekzotropya bulunmaktaydı (Resim 1, 2). Göz hareketleri tüm bakış yönlerine kısıtlıydı, biyomikroskop muayenesinde her iki gözde açıkta kalma keratopatisine bağlı kornea santralinde lökomu vardı ve fundus muayenesi her iki gözde doğaldı. Kraniyal manyetik rezonans (MR) ile görüntülemede patoloji saptanmadı.

Hastaya öncelikle açıkta kalma keratopatisine yönelik 2 kez amniyotik membran transplantasyonu ile yüzey rekonstrüksiyonu uygulandı, daha sonra sağ ekzotropya için cerrahi planlandı. Operasyonda sağ lateral rektus (LR) insersiyo yerinde bulunamadı, limbustan 11mm geride hipoplazik çok ince fibrotik bir bant şeklinde gözlendi, bu bant kesilerek serbestleştirildi, sağ MR a 8 mm rezeksiyon uygulandı.

Hastanın birinci ay muayenesinde 80 PD sağ ekzotropya ve tüm bakış yönlerine hareket kısıtlılığı devam ediyordu. Operasyonda saptanan lateral rektus hipoplazisi nedeniyle diğer ekstraoküler kasları değerlendirmek amacıyla orbita MR yapıldı, normal olarak bulundu. Rezidüel geniş açılı ekzotropya için sol göze şaşılık cerrahisi planlandı fakat hastanın konjenital kalp hastalığı ve daha sonra üzerine eklenen akciğer problemleri nedeniyle ertelenmek zorunda kalındı (Tablo 1). Hastanın halen kornea ve şaşılık bölümünde takipleri devam etmekte, ek cerrahi tedaviler için genel durumunun stabilizasyonu beklenmektedir.

Tartışma

Möbius sendromu intrauterin yaşamın 4. ve 7. haftasında birçok teratojenik faktörden dolayı olabilmektedir. Teratojenik faktörler 6. ve 7. KS nükleuslarında hipoplaziye, 9. KS nükleusunda kısmi hipoplaziye ve bu nüklesun komşuluğundaki supranükleer yollarda atreziye yol açmaktadır. Embriyogenez sırasında etkilenen KS nükleuslarına göre de klinik çeşitlilik ortaya çıkmaktadır. Bu sendromun en önemli bulgusu LR paralizisi ve fasial disiplejidir. Bizimde 1., 2. ve 3. olgularımızda 6., 7. ve 12. KS etkilenmişken, 4. olgumuzda 5., 6., 7., 9. ve 12. KS etkilenmiştir. Literatürde bizim 4. olgumuza benzer şekilde Govaert ve ark., Matsunaga ve ark. 5. ,6. ,7. , 9. ,10. ve 12. KS etkilendiği olgular bildirmişler ve bu hastaların kraniyal tomografilerinde 4. ventrikül zeminin de kalsifikasyon olduğunu göstermişler; bunu da burayı besleyen kan dolaşımındaki bozukluğa bağlı gelişen hipoksiye sekonder olarak meydana geldiğini düşünmüşlerdir.18,19 Biz hastalarımızdan istediğimiz kraniyal MR tetkik sonuçlarında patolojiye rastlamadık.(Tablo 2)

Möbius sendromunda esotropya baskınsa bu 6. KS hücrelerinin medial rektus internöronlarına göre daha fazla hasara maruz kaldığını, ortofori baskınsa her ikisininde eşit miktarda hasara maruz kaldığı, ekzotropya baskınsa medial rektus internöronlarının daha fazla hasara maruz kaldığını (nadir) göstermektedir.20 Henderson 61 Möbius hastasının 45’in de abdusens paralizisi (%73,8) bildirmiş bunlardan 23’ün de esotropya (%51,1) ve 22’sinde ortofori (%48,9) olduğunu rapor etmiştir.21 Ama bu hastalarda ki içe ve dışa bakış kısıtlılığını belirtmemiştir. Cronemberger ve ark. 12 hastada esotropya (%75), 30 gözde dışa bakışın kısıtlı olduğunu (%93,8), 22 gözde içe bakışın kısıtlı olduğunu (%73,3) belirtmiştir.22

Amaya ve ark. Möbius sendromlu 18 hastalık serilerinde 14 hastada esotropya (%77,8), 2 hastada ortofori (%11,1) ve 2 hastada ekzotropya (%11,1) , Santos ve ark. 28 hastanın 16’sın da esotropya (%57,2), 7 hastada ortofori (%25,0), 2 hastada ekzotropya (%7,1) ve 3 hastada sadece hipertopya (%10,7), Miller ve Strömland 22 hastalık serilerinde 7 hasta esotropik (%33,0), 8 hasta ortoforik (%38,1), 2 hasta ekzotrofik(%9,5), 3 hasta tüm bakış yönlerinde kısıtlılık (%14,3), 1 hasta da sadece hipertropya (%4,8), Souza-Dias ve Goldchmit 28 Möbius sendromlu hastanın primer pozisyonda 17’sin de esotropya (%60.7), 10’un da ortofori (%35,7), 1’in de ekzotropya (%3,6) olduğunu bildirmişlerdir.23-26 Bizim çalışmamızda ki 4 hastanın 2’ sinde ortofori (%50,0), 1’ inde esotropya (%25,0), 1’inde ekzotropya (%25,0) bulunmaktaydı. Möbius sendromlu hastalarda kaymanın tipi, göz hareketlerindeki kısıtlık etkilenmiş olan kraniyal bölgenin özelliklerine göre çok çeşitlilik göstermektedir. Addüksiyon kısıtlılığı da olan 3. olgumuzun düşündürdüğü gibi Möbius sendromunun sadece 6. kraniyal sinir paralizisi yerine horizontal bakış paralizisi olarak değerlendirilmesi gerektiğini düşünmekteyiz.

Möbius Sendromu kraniyal sinir felçlerinin yanı sıra, pek çok anomalinin bir arada bulunabileceği bir hastalıktır ve konjenital esotropya, Duane retraksiyon sendromu, nistagmus blokaj sendromu, erken başlangıçlı akomadatif ezotropya ve infantlarda görülen diğer esotropya nedenlerinden ayırıcı tanısı yapılmadır.

Möbius sendromlu hastalarda tedavi hastalığın şiddeti ve beraberindeki malformasyonların varlığına göre değişmektedir. Başlangıçta emme fonksiyonlarını uygun bir şekilde yapabilmeleri için ona uygun biberonlar kullanılmalıdır. Fasial sinir tutulumuna bağlı (özellikle geceleri) açıkta kalma keratopatisi gelişebilir. Buna yönelik lubrikanlar ile önlem alınmalıdır. Bizim 4. olgumuzda olduğu gibi tedaviye dirençli vakalarda amniyotik membran ile yüzey rekonstrüksiyonu yapılabilir. Rutin olarak amliyopi, refrakrif bozukluk ve şaşılıklarının da tedavisi yapılmalıdır. Bu hastalarda cerrahi tedavi sonuçlarını gösteren çok az yayın bulunmaktadır. Bazı yazarlar her iki MR geriletmesinin yeterli olduğunu söylerken27-29, bazıları her iki MR geriletmesi ve LR rezeksiyonunun kombinasyonun daha iyi sonuçlar verdiğini savunmaktadır.29-31 Daha ciddi vakalarda gözleri primer pozisyona getirmek için vertikal rektus kaslarının transpozisyonuna ihtiyaç duyulabilir. Bu hastalarda ezotropyanın düzeldiği ama dışa bakış kısıtlığının düzelmediği gösterilmiştir.32,33 William ve ark.27 Möbius sendromlu A pattern esotropyalı bir olgu da genel anestezi altında zorlu düksiyon testinde dışa bakışta hafif kısıtlılık olduğunu görmüşler; her iki MR geriletme ve supraplasman yapmışlardır. Postoperatif 6. haftada primer pozisyonda gözün ortoforik olduğunu ve bu durumun stabil kaldığını belirtmişlerdir.

Spierer ve Barak34 Möbius sendromlu 2 hastasının birinde; primer pozisyonda 45 PD sağ esotropya olduğunu ve bu hastaya genel anestezi altında yapılan zorlu düksiyon testinde her iki gözde dışa bakışta hafif kısıtlılık olduğunu belirterek bu hastaya her iki MR 7mm geriletme uygulamışlardır. Postop 1. haftada gözlerin ortoforik olduğunu dışa bakışta kısıtlığının hala devam ettiğini, postoperatif 3. yılda durumunun stabil olduğunu söylemişlerdir. İkinci hastada; 60 PD alternan esotropya ve -4 dışa bakış kısıtlılığı olduğu ve genel anestezi altında yapılan zorlu düksiyon testinde hafif dışa bakış kısıtlığı, MR’un normalden daha kalın olduğu belirtmişlerdir. Bu hastaya her iki MR’a 6mm geriletme uygulamışlardır. Postoperatif 1. haftada 15 PD sağ ekzotropya olduğunu görmüşler günde 4 saat alternan kapama tedavisi sonrası 6. ayda hastada 8 PD sağ esotropya olduğunu ve iki yıl bu şekilde stabil kaldığını dışa bakış kısıtlılığın hiç değişmediğini belirtmişlerdir.

1999-2007 yıları arasında hastanemiz göz polikliniğine başvuran ve en az 3 yıl boyunca düzenli olarak takibe gelen 4 hasta çalışmaya alındı. Düzenli kontrole gelmeyen Möbius sendromu tanısı almış diğer 3 hasta çalışma içeriğine alınmadı. Bu 4 hastamızın 2’sinde ortoforik olduğu için sadece takip ettik. Primer pozisyonda sağ esotropyası, göz hareketlerinde her iki dışa bakışta -4 kısıtlılık, sol addüksiyonda +3 hiperelevasyon olan bir hastamıza her iki MR’a geriletme ve sol IO tenotomi uygulandı. Postoperatif uzun dönem takibinde primer pozisyonda < 10 PD rezidüel esotropya ve dışa bakışta -4 kısıtlılığı devam ediyordu. Cerrahi uyguladığımız diğer hastamızda primer pozisyonda sağ ekzotropya bulunmaktaydı (Resim1, 2). Göz hareketleri tüm bakış yönlerine kısıtlıydı. Operasyonda sağ LR’u insersiyo yerinde bulunamadı, limbustan geride hipoplazik olarak gözlendi kesilerek serbest bırakıldı ve sağ MR rezeksiyon uygulandı. Daha önceki çalışmaların sayısının az olması ve tüm çalışmalarda MR geriletme miktarının tam olarak belirtilmemesi bizim çalışmamızdaki hasta sayısının da az olması kıyaslamayı zorlaştırmaktadır. Ekzotropyalı hastamızda olduğu gibi ciddi vakalarda horizontal rektus kaslarına yönelik cerrahiye ek olarak primer veya sekonder vertikal rektus kaslarının transpozisyonunun da cerrahiye eklenmesi gerektiğini düşünmekteyiz.

Sonuç olarak esotropya birlikteliği gözlenen olgularda cerrahi ve refraktif tedavinin yüz güldürücü olabileceği gözlenmiştir. Bu hastaların bazılarında LR paralizisinin beraberinde, değişik düzeylerde gözlenen bazen asimetrik olabilen içe bakış kısıtlılığının horizontal bakış paralizisi olarak değerlendirilebileceği düşünülmektedir. Aynı zamanda bu hastaların yapısal kas anomalileri ile de karşımıza çıkabileceği akılda tutulmalıdır. Yapısal kas anomalilerinin ve/veya horizontal bakış paralizilerinin karşımıza çıkabileceği öngörüsü ile cerrahi öncesi yapılacak kraniyal ve orbita manyetik rezonans görüntüleme tetkiklerinin anlamlı olacağı kanaatindeyiz.