ÖZET

Amaç:

Miyopik ve hipermetropik anizometropisi olan hastaların ambliyopik olan ve ambliyopik olmayan gözlerinin optik koherens tomografi (OKT) ile ölçülen retina ve optik disk özelliklerini karşılaştırmak.

Gereç ve Yöntem:

Miyopik (25 hasta: 17 kadın, 8 erkek), (yaş: ortanca 27 yaş; 16-40 yaş arasında) ve hipermetropik (31 hasta: 19 kadın, 12 erkek), (yaş: ortanca, 20 yaş; 13-41 yaş arasında) anizometropik ambliyopisi olan hastalar çalışmaya katıldı. Göz muayenesinde, Snellen tablosu ile en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EİDGK), manifest ve pupiller dilatasyon sonrası ölçülen sikloplejik refraksiyon, alterne kapama testi, glob hareketi muayenesi, A-scan biyometri ile aksiyel uzunluk, biyomikroskopi, fundus muayenesi ve OKT ölçümü yapıldı. Ana sonuç ölçütleri, sferik eşdeğer, EİDGK, aksiyel uzunluk, retina sinir lifi tabakası (RSLT) kalınlığı, maküler kalınlık, maküler hacim ve optik disk alanı ölçümleri idi.

Bulgular:

Hem miyop hem de hipermetrop hastalarda ortalama sferik eşdeğerin mutlak değeri, ambliyopik gözlerde, ambliyopik olmayan gözlere göre daha yüksekti ve ortalama EDGK ambliyopik gözlerde ambliyopik olmayan gözlere göre daha düşüktü. Hem miyopik hem de hipermetropik hastalarda, ambliyopik olan ve olmayan gözler arasında, ortalama RSLT kalınlığı, maküler kalınlık, maküler hacim, aksiyel uzunluk ve optik disk alanları açısından anlamlı fark bulunamadı.

Sonuç:

Ambliyopik sürecin, RSLT, maküla veya optik disk üzerinde belirgin bir etkisi olmayabilir. Daha fazla sayıda hasta ile, postmortem çalışmaları da içeren ileri çalışmaların yapılması, ambliyopik olan ve olmayan gözler arasındaki retinal, histopatolojik ve anatomik farkları ortaya koyabilecektir.

Giriş

Ambliyopi, bilinen organik bir etiyoloji olmadan düzeltilmiş en iyi görme keskinliğinin (DEİGK) azalmasıdır.¹ Bu hastalık en sık ≤6 ile 8 yaş arasındaki çocuklarda görülür. Hastanın bir veya her iki gözü etkilenebilir.¹ Aralarında strabismus, refraktif kusura bağlı bulanık görme veya görme kaybının bulunduğu çeşitli faktörlerden kaynaklanabilen görme korteksinin anormal gelişimi nedeni ile ortaya çıkar.² Ambliyopiden sorumlu primer alan görme korteksi olsa da, retina ve lateral genikulat çekirdekte değişiklikler görülebilir.^3,4,5,6,7

Ambliyopi, her iki gözden görme korteksine ileten eşit olmayan kompetitif girdi sonucu meydana gelen primer olarak kortikal bir bozukluktur. Anizometropi, odaklanamayan gözde foveal çözünürlük kaybı ile ambliyopiye neden olabilir. Bunun nedeni, binoküler fonksiyon ve stereo keskinliği kaybının görüldüğü ile ortaya çıkan foveal inhibisyondan sorumlu lokal mekanizmalardır.⁸ Anizometropi, ambliyopinin en önde gelen nedenleri arasındadır ve olguların %37’sinde tanımlanabilen tek ambliyojenik faktördür.⁹ Yapılan kardeş kontrollü bir çalışmada en az 1 diyoptri (D) anizometropisi olan hastalarda ambliyopi ve strabismus riskinin bir miktar arttığı gösterilmiştir.^10,11 Sağlıklı kişiler ile yapılan çalışmalarda 1 D’den daha fazla anizometropi oluşturulmasının çözünürlükte anormalliklere neden olduğu ve süpresyon skotomunu indüklediği gösterilmiştir.¹² Neonatal dönemde görme kaybı ile oluşturulan ambliyopinin hayvan modellerinde, lateral genikulat çekirdek ve kortekste histolojik değişiklikler meydana geldiği görülmüştür.^3,4 İnsanlarda da benzer değişikliklerin meydana geldiği bildirilmiştir.^5,6 Optik koherens tomografi (OKT) invaziv olmayan, temas olmadan retina sinir lifi tabakası (RSLT) kalınlığı, maküler kalınlık, maküler hacim ve optik disk alanının ölçülmesine olanak veren bir cihazdır.^13,14,15,16 OKT ile ölçülen RSLT kalınlığı, histolojik olarak ölçülen değerlere yakındır.¹⁵ Bu çalışmanın amacı miyopik ve hipermetropik anizometropisi olan hastaların ambliyopik olan ve olmayan gözlerinin OKT ile ölçülen peripapiler RSLT kalınlığı, maküla kalınlığı, maküla hacmi ve optik disk alanı değerleri arasındaki farkların araştırılmasıdır.

Gereç ve Yöntem

Miyopik (25 hasta: 17 kadın, 8 erkek) ve hipermetropik (31 hasta: 19 kadın, 12 erkek) anizometropik ambliyopisi olan hastalar çalışmaya dahil edildi. Çalışmaya dahil edilen hastaların geçirilmiş intraoküler cerrahi, glokom, nistagmus, nörolojik hastalık veya retinal hastalık öyküsü yoktu. Strabismik ve yoksunluk ambliyopisi çalışmaya dahil edilmeme kriterleriydi. Hastaların hiçbirine daha önce ambliyopi tedavisi önerilmemiş veya başlanmamıştı. Anizometropi, iki göz arasında sferik eşdeğer refraksiyon kusurunun ≥1 D (sferik değer + ½ silindirik değer) olması ve iki göz arasında DEİGK farkının Snellen eşeline göre ≥2 satır olması olarak tanımlanır.¹⁷ Bu çalışmanın protokolü Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi Yerel Etik Kurulu tarafından onaylandı. Erişkin hastaların kendisinden ve 18 yaşından küçük olan hastaların ise ailesi veya yasal temsilcisinden yazılı bilgilendirilmiş onam alındı. Çalışma süresince Helsinki Bildirgesi tarafından belirlenen insan araştırmalarında uyulması gereken etik kurallara bağlı kalındı. Tüm hastalara Snellen eşeli ile DEİGK tayini (mesafe, 6 m), manifest ve pupiller dilatasyon [siklopentolat hidroklorid (%1) ve tropikamid (%1)] sonrası ölçülen sikloplejik refraksiyon ölçümü, alterne kapama testi, glob hareketi muayenesi, fundus muayenesi, A-Scan biyometri ile aksiyel uzunluk, biyomikroskopi ve OKT görüntülemeyi içeren detaylı oftalmolojik muayene yapıldı. Peripapiller RSLT kalınlığı hızlı RSLT kalınlığı tarama protokolü (3,4) kullanılarak ölçüldü. Hastalardan bir internal fiksasyon noktasına bakması istendi ve çapı 3,4 mm olan tarama halkası optik disk üzerine merkezlendi. Tarama halkasının optik sinir başına göreceli olarak doğru konumda yerleştirilmesine dikkat edildi. RSLT’ye ait üç ardışık OKT görüntüsünün ortalaması alındı.

Maküla kalınlığı, hızlı maküler kalınlık haritalama protokolü kullanılarak iç limitan membran ve retina pigment epiteli arasında kalan mesafe olarak ölçüldü.¹⁸ Optik sinir başı görüntüleri optik sinir topografik tarama modu kullanılarak elde edildi.¹⁹

Verilerin analizinde istatistik paket programı kullanıldı (NCSS-2004, NCSS Inc., Kaysville, UT, ABD). Tüm kantitatif veriler ortalama ± standart deviasyon ve aralık (minimum ile maksimum) olarak ve kalitatif veriler ise sayı (%) olarak bildirildi. Dağılımın normal olup olmadığı test edildikten sonra, miyopik ve hipermetropik gruplarda ambliyopik olan ve olmayan gözler t testi ve Mann Whitney U testi kullanılarak karşılaştırıldı. Gruplar arasında kategorisel değişkenler ki-kare testi kullanılarak karşılaştırıldı. Ambliyopi ve retinal fonksiyon arasındaki ilişki hiyerarşik çoklu lojistik regresyon analizi ve Pearson çarpım momenti korelasyonu veya Spearman sıra korelasyonu kullanılarak hesaplandı. Tüm istatistiksel analizlerde iki yönlü hipotez testleri kullanıldı. P değerinin ≤0,05 olduğu durumlar istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Bulgular

Miyopik hastaların yaşları (yaş: medyan, 27 yıl, aralık, 16 ile 40 yıl) ile hipermetropik hastaların yaşları (yaş: medyan, 20 yıl, aralık, 13 ile 41 yıl) benzerdi. Tüm hastalarda ön segment ve fundus muayenesi ve göz içi basıncı normaldi. Hem miyopik ve hem hipermetropik hastalarda, ortalama sferik eşdeğerin mutlak değeri, ambliyopik olan hastalarda ambliyopik olmayan hastalardan anlamlı düzeyde yüksek bulundu (p≤0,004); ortalama DEİGK ambliyopik olan hastalarda olmayanlardan anlamlı seviyede düşüktü (p≤0,001; Tablo 1). Miyopik hastalarda, ambliyopik olan gözlerde silindirik hata anlamlı düzeyde yüksek bulundu (p≤0,001), ancak hipermetropik hastalarda ambliyopik olan gözlerde sferik hata anlamlı seviyede yüksekti (p≤0,002, Tablo 1). Hem miyopik hem hipermetropik hastalarda ambliyopik olan ve olmayan gözler arasında ortalama RSLT kalınlığı, maküla kalınlığı, maküler hacim, aksiyel uzunluk ve optik disk alanı parametrelerinde anlamlı fark yoktu (Tablo 1).

Ambliyopik olan miyopik hastalarda, hasta yaşı RSLT kalınlığı, maküla kalınlığı ve maküler hacim arasında negatif korelasyon mevcuttu; DEİGK değeri ile aksiyel uzunluk arasında negatif korelasyon bulundu (p≤0,05; Tablo 2) Miyopik hastalarda hem ambliyopik olan hem ambliyopik olmayan gözlerde sferik eşdeğer ile DEİGK arasında, sferik eşdeğer ile aksiyel uzunluk arasında; maküla kalınlığı ve maküler hacim arasında; maküla kalınlığı ve aksiyel uzunluk arasında; ve maküler hacim ile aksiyel uzunluk arasında anlamlı korelasyon bulundu (p≤0,05; Tablo 2).

Ambliyopik olan hipermetropik hastalarda, sferik eşdeğer ile aksiyel uzunluk ve optik disk alanı arasında pozitif korelasyon bulundu (p≤0,05; Tablo 2). Hipermetropik hastalarda hem ambliyopik olan hem ambliyopik olmayan gözlerde sferik eşdeğer ile DEİGK arasında ve maküla kalınlığı ve maküler hacim arasında anlamlı korelasyonlar mevcuttu (p≤0,007; Tablo 2). Miyopi ve hipermetropi ile diğer oküler parametreler arasında başka anlamlı korelasyon yoktu.

Tartışma

Çalışmamızda miyopik ve hipermetropik hastalarda ambliyopik olan ve olmayan gözler arasında peripapiller RSLT kalınlığı, maküla kalınlığı, maküler hacim, aksiyel uzunluk ve optik disk alanı parametrelerinde anlamlı fark yoktu (Tablo 1). Birçok çalışmada insanlar ve hayvanlarda ambliyopide RSLT kalınlığı ve maküler kalınlık gibi parametreler incelenerek görme yollarının tutulumu değerlendirilmiştir. Ancak bu çalışmalarda kullanılan cihazlar, popülasyonun yaşı, ambliyopi alt grubu ve refraktif durum gibi önemli metodolojik farklar bulunmaktadır. Standart bir metodolojik yaklaşımın bulunmaması karşılaştırmaları zorlaştırmaktadır ve özellikle farklı ve çelişkili sonuçlar elde edilmesine neden olmaktadır.^{7,16,17,20,21,2,23,24,25,26,27,28,29}

Walker ve ark.²⁴ tarafından yapılan bir çalışmada 18 yaşından büyük ambliyopik olan 30 hastada RSLT kalınlığı OKT ile ölçülmüştür. Ambliyopik olan göz ile diğer göz arasında peripapiller RSLT ve maküler kalınlık açısından bir fark bulunmamıştır. Repka ve ark.²⁵ 7 ile 12 yaş aralığında olan 37 hastada ambliyopili göz ve diğer gözde peripapiller RSLT kalınlığını ölçmüşler ve ambliyopi olan gözde peripapiller RSLT kalınlığının daha ince olmadığını bildirmişlerdir. Kee ve ark.²⁶ tarafıdan yapılan bir çalışmada anizometropi veya strabismusa bağlı olarak tek taraflı ambliyopik olan 26 çocuğun OKT görüntülemesi yapılmıştır. Ayrıca 42 sağlıklı çocuk OKT ile değerlendirilmiştir. Fovea ve RSLT kalınlıkları açısıdan sağlıklı ve ambliyopili çocuklar arasında fark görülmemiştir. Ambliyopili gözlerde RSLT’nin değerlendirildiği iki çalışma daha vardır. Bu çalışmaların hiçbirinde sağlıklı ve ambliyopili gözler arasında fark bulunmamıştır.^27,28 Diğer yandan, refraktif ambliyopili gözlerde OKT sonuçlarına göre RSLT kanlınlığının arttığını ileri süren üç adet çalışma mevcuttur.^1,30,31 Bu çalışmalardan biri Yen ve ark.³⁰ tarafından tek taraflı ambliyopik olan 38 hasta üzerinde gerçekleştirilmiştir. Bu hastaların 20’sinde şaşılık ambliyopisi ve 18’inde refraktif ambliyopi vardır. RSLT, OKT ile optik sinir başı 2.0 R tarama paterni (Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA, ABD) kullanılarak ölçülmüştür. Ortalama RSLT kalınlığı, karşılık gelen tarama çemberi ile çarpılarak toplam RSLT alanı RSLT kalınlığı integral değerleri (tahmini integralleri) hesaplanmıştır. Tek taraflı ambliyopik olan 38 hastanın tümünde, ambliyopili göz ile sağlıklı diğer göz arasında RSLT kalınlığı ve tahmini RSLT kalınlığı integralleri açısından istatistiksel anlamlı fark bulunmuştur. Diğer bir çalışmaya dahil edilen çocukların yaşları (yaş: ortalama 7,7 yıl; aralık 5 ile 12 yıl) bizim çalışmamıza katılan hastalardan daha küçüktür ve bu nedenle bizim sonuçlarımız ile karşılaştırılmasından elde edilecek bilgiler sınırlıdır. Tüm bu bilgiler ışığında, farklı yaş grupları, farklı OKT cihazları ve farklı dahil edilme kriterleri (strabismuslu hastaların dahil edilmesi gibi) ile yapılan bu çalışmalar ile bizim çalışmamız arasında sağlıklı karşılaştırmaların yapılması neredeyse mümkün değildir.^30,31

Çalışmamızda miyopik ve hipermetropik hastalarda ambliyopik olan ve olmayan gözler arasında ortalama maküla kalınlığı açısından anlamlı fark bulunmadı (Tablo 1). Daha önce yapılan çalışmalarda şaşılık ambliyopisi ve anizometropik ambliyopi olan gözlerde OKT ile ölçülen maküla kalınlığı verileri çelişkilidir.^{1,20,21,24,26,30} Kee ve ark.²⁶ tarafından yapılan bir çalışmada fovea kalınlığı açısıdan sağlıklı ve ambliyopili çocuklar arasında fark görülmemiştir. Ambliyopi hastaları ve sağlıklı kontrollerin dahil edildiği daha önce yapılan diğer çalışmalarda maküla kalınlığı, fovea hacmi ve fovea kalınlığı ambliyopi grubunun her iki gözünde benzer değerlerde bulunmuştur. Ayrıca bu değerler kontrol grubunun sağlık gözleri ile de benzerdir.^26,32

Kantarci ve ark.³³ anizometropik ambliyopik olan erişkin hastalarda koroidal kalınlık ve merkezi maküla ve peripapiller RSLT kalınlıklarını karşılaştırmışlar ve RSLT ve merkezi maküla kalınlığı arasında bizim çalışmamızda olduğu gibi fark bulamamışlardır.

Çalışmamızda miyopik veya hipermetropik hastalarda ambliyopik olan ve olmayan gözler arasında maküla kalınlığı açısından anlamlı fark yoktu (Tablo 1). Diğer taraftan, genç miyopik anizometropili ambliyopik olan hastalar (yaş: ortalama 9,6 yıl; aralık 5 ile 18 yıl) ile yapılan bir çalışmada ambliyopili gözlerde sağlıklı gözlere kıyasla foveanın daha kalın, iç ve dış maküla kalınlığının daha ince olduğu gösterilmiştir.³⁴ OKT kullanılan bir başka çalışmada merkezi maküla kalınlığının anizometropik ambliyopili hastalarda anlamlı düzeyde arttığı bildirilmiştir, ancak ortalama RSLT kalınlığı ambliyopik olan (95,4 μm) ve olmayan (94,0 μm) hastalar arasında benzer bulunmuştur³⁵. Çalışmamıza sadece sferik anizometropili hastalar dahil edilmiş olup anizoastigmatizmli hastalar dahil edilmemiştir. Aksiyel uzunluk, maküla kalınlığı/hacmi ve sferik eşdeğere arasında anlamlı bir korelasyon saptamadık. Anizometropik ambliyopili gözlerde refraktif kusur açısından anlamlı istatistiksel ve klinik fark mevcuttu. Bu refraktif kusur kornea eğriliği değişikliklerine, lens değişikliklerine, ön kamara ve vitreus derinliği değişikliklerine bağlı olabilir. Anizometropik ambliyopik olan olgularda iki göz arasında sferik refraktif kusur farkı kornea eğriliği farkı olmadan aksiyel uzunluğa bağlı olabilir, oysa ki anizoastigmatizm görülebilir ve bu aksiyel uzunlukta anlamlı bir değişiklik olmadan asimetrik kornea eğriliğine yol açabilir.

Çalışmamızda sferik eşdeğer verileri incelendiğinde iki grup arasında fark bulunmamıştır. Ancak, silindirik kusur iki grup arasında anlamlı düzeyde farklı bulunmuştur. Bu bulgular iki grup arasındaki ortalama sferik eşdeğer farkının astigmatizmden kaynaklandığı anlamına gelmektedir. Diğer bir deyişle, olgularımızda anizoastigmatizm mevcuttur ve bunun aksiyel uzunluk üzerine anlamlı bir etkisi yoktur. Bu bakış açısı ile, her ne kadar ambliyopik gözlerde aksiyel uzunluk büyük olsa da aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı boyuta erişmemiştir. Çalışmaya anlamlı anizoastigmatizması olmayan daha çok hasta dahil edilmesinin aksiyel uzunlukta istatistiksel anlamlı farka ulaşılmasını sağlayacağına inanıyoruz.

Optik disk alanı, optik sinirde bulunan sinir lifi sayısı ile doğrudan ilişkilidir.³⁶ Çalışmamızda miyopik ve hipermetrop hastaların ambliyopi olan ve olmayan gözlerinde iki göz arasında ortalama optik disk alanı açısından anlamlı fark bulunmamıştır (Tablo 1). Çapı daha büyük olan gözlerin retina yüzey alanı ve optik diskleri daha büyüktür.³⁷ Buna karşılık küçük hipermetrop gözlerde optik disk daha küçük olabilir. Sinir liflerinin yetersizliği ambliyopik gözlerde görme keskinliğinin azalmasından sorumlu olabilir.^38,39,40

Diğer çalışmalarda sağlıklı kontrol gözler ve ambliyopik olamayan gözler ile karşılaştırıldığından ambliyopik gözlerde optik diskin daha küçük olduğu bildirilmiştir ve subklinik optik disk anomalileri ambliyopi ile ilişkili olabilir.^30,41 Bununla birlikte, ambliyopi ve disk anomalileri arasındaki ilişki tartışmalıdır; ambliyopi ile ilişkili olarak bildirilen küçük disk alanı hipermetropi ve anizometropi ile bağlantılı olabilir, yani küçük disk alanı ile ambliyopi arasındaki doğrudan bir ilişkiye bağlı olmayabilir.⁴² Önceki çalışmaların sonuçları çalışma dizaynı, OKT cihazları ve olguların ırk, yaş ve ambliyopi tipleri arasındaki farklar nedeniyle çelişkilidir. Çalışmaların büyük çoğunluğu pediatrik olgular ile yapılmıştır, oysa bizim çalışmamızda hastalarımız 13 yaşından büyüktür ve bu yaş grubunda ambliyopi tedavi edilemez. Çalışmamızın 13 yaşından büyük olguları ile yapılmış olmasının ve hem miyopik hem hipermetropik hastalarda retina özelliklerinin karşılaştırılmış olmasının literatüre katkıda bulunduğunu düşünüyoruz.

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Çalışmamızın kısıtlı olduğu bazı yönler mevcuttur. Çalışmaya dahil edilen hasta sayının az olması çalışmanın gücünü sınırlamaktadır, ancak çalışmamıza katılan hasta sayısı diğer çalışmalara benzerdir. Sağlıklı çocuklardan oluşan bir kontrol grubu olmaması çalışmayı sınırlayan bir diğer faktörüdür ancak her hasta ambliyopik olmayan göz kontrol olarak kullanılabilmiştir.

Sonuç

Miyopik ve hipermetropik anizometropik hastalarda ambliyopik olan ve olmayan gözler arasında ortalama RSLT kalınlığı, maküla kalınlığı, maküler hacim ve optik disk alanı parametrelerinde anlamlı fark bulunmamıştır. Bu bulgular ambliyopik sürecin RSLT, maküla veya optik disk üzerinde belirgin bir etkisi olmadığını düşündürmektedir.

Teşekkür

Yazarlar istatistiksel analizlerde yaptıkları değerli katkılarından ötürü Doç. Dr. Çoşkun Bakar (Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği Anabilim Dalı ve Doç. Dr. Semra Akgöz’e (Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi Tıp Fakültesi, Biyoistatistik Anabilim Dalı) teşekkür ederler.

Etik

Etik Kurul Onayı: Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi Etik Kurulu’ndan onay alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: Arzu Taşkıran Çömez, Konsept: Arzu Taşkıran Çömez, Dizayn: Arzu Taşkıran Çömez, Veri Toplama veya İşleme: Arzu Taşkıran Çömez, Elif Şanal Ulu, Yeliz Ekim, Analiz veya Yorumlama: Arzu Taşkıran Çömez, Elif Şanal Ulu, Literatür Arama: Arzu Taşkıran Çömez, Elif Şanal Ulu, Yeliz Ekim, Yazan: Arzu Taşkıran Çömez.

Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.

Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.