ÖZET

Patolojik miyopi de dahil olmak üzere miyopi prevalansında son yıllarda önemli artış olmuştur. Dünya çapında geri dönüşümsüz görme kaybının önemli bir nedenidir ve tahmin modelleri gelecekte popülasyonda ciddi etkisi olacağına işaret etmektedir. Farkındalığın artırılması ve bilimsel çalışmalar ile genç, üretken yaş grubunda miyopik makülopatiye (MM) bağlı körlüğün geniş ölçekte önlenmesi mümkündür. Patolojik miyopinin görmeyi tehdit eden belirtileri arasında miyopik koroid neovaskülarizasyonu, maküler atrofi, maküloskizis, maküla deliği ve retina dekolmanı yer alır. Miyopik traksiyon makülopatisi (MTM), patolojik miyopinin progresif bir belirtisidir ve tedavisi pars plana vitrektomi, maküler çökertme veya bunların kombinasyonundan oluşur. Bu yazıda MTM’nin cerrahi tedavisindeki son gelişmelere vurgu yaparak MM’nin tanı, klinik özellikleri ve tedavisini gözden geçirmeyi amaçladık. MM’de maküler çökertme yönteminin kullanımının olası avantajları ile birlikte piyasada bulunan maküler çökertme materyallerini tartışıyoruz. Yeni MTM evreleme sistemini ve bu karmaşık olguların cerrahi yönetimindeki rolünü gözden geçiriyoruz.

Giriş

Patolojik miyopi de dahil olmak üzere miyopi prevalansında son yıllarda önemli bir artış olmuştur. Tahmin modelleri, 2050 yılına kadar dünya nüfusunun yaklaşık %50’sinin miyop olacağını ve yaklaşık %10’unun yüksek miyop olacağını göstermektedir.¹ Ne yazık ki, mevcut eğilimler göz önüne alındığında 33,7 milyon kişinin görme bozukluğu yaşayacağı ve 18,5 milyon kişinin miyopik makülopati (MM) nedeniyle kör olacağı öngörülmektedir.² Miyopinin Amerika Birleşik Devletleri’nden daha yaygın olduğu Asya ülkelerinde bu etkiler özellikle hissedilecektir.³ Bu, özellikle çocukluk ve ergenlik döneminde miyopi progresyonunun yönetimini önemli hale getirmektedir. Bu yazıda, miyopik traksiyon makülopatisinin (MTM) cerrahi tedavisindeki en son gelişmelere odaklanarak MM’ye genel bir bakış sunacağız.

Miyopi ve Patolojik Miyopi Tanımı

Oküler akomodasyon yapılmıyorken ≤-0,50 diyoptri (D) sferik eşdeğerden fazla refraksiyon kusuru miyopi olarak tanımlanır.⁴ Patolojik miyopi aksiyel uzunluğu ≥26,5 mm, refraksiyon kusuru ≤-6,0 D olan gözlerde görülür ve retinada eş zamanlı yapısal değişiklikler gözlenir.^4,5 MM, primer olarak aksiyel uzunluğun artışına bağlı olduğu düşünülen ve miyopik gözlerin makülasında meydana gelen herhangi bir anatomik değişikliği ifade eder. Bu anatomik değişiklikler zaman içinde ilerlediğinde, “progresif miyopik makülopati” terimi kullanılır. Bununla birlikte, MM tanısı alan çoğu gözde bu durumun doğumsal olmadığını belirtmek gerekir. Gerçekte, çoğu MM olgusu yaşam boyunca farklı oranlarda, şekillerde ve formlarda progresyon göstermektedir.

Epidemiyoloji

MM prevalansı etnik köken ve popülasyona göre farklılık göstermektedir. Asya ülkelerinde %1-4 arası oranların yanı sıra %8-10 civarında daha yüksek oranlar da bildirilmiştir.^6,7,8,9 Yakın zamanda yapılan bir meta-analizde, miyopik hastaların, özellikle yüksek miyopisi olanların (<-6,00 D) MM riskinin arttığı gösterilmiştir (odds oranı: 845,08).⁸ Bununla birlikte, aynı çalışmada ayrıca orta derecede miyopi (-3,00 ila -6,00 D) (odds oranı: 72,74) ve hatta düşük miyopinin (-0,5 ila -3,00 D) (odds oranı: 13,57) MM riskinde artış ile ilişkili olduğu bulunmuştur.⁸

Doğal Seyir

Miyopi şiddeti ve aksiyel uzunluk artışı ile ilerleyen yıllarda patolojik miyopi gelişme riski arasında doğrudan ilişkili olduğu iyi bilinmektedir.¹⁰ Aksiyel uzunluğunun yüksek olması bunun tek nedeni olmasa da patolojik miyopide (glokomda göz içi basıncının yükselmesine benzer şekilde) en belirgin ve ilişkili faktördür. Miyopi progresyon hızı erişkin yaşlarda yavaşlayabilse veya durabilse de, çalışmalar patolojik miyopinin yaşamın ilerleyen dönemlerinde gelişebileceğini ve kötüleşebileceğini göstermiştir. Hatta yapılan bir çalışmada hastaların %40,6’sında 40 yaşından sonra 12,7 yıl içinde anlamlı görme bozukluğu geliştiği bildirilmiştir.¹¹

Sonne ve ark.¹² tarafından bildirilen bir olgu serisinde, MM’li gözlerde katarakt cerrahisinden sonra aksiyel uzunluk ameliyattan sonra 13 yıl içinde ortalama 1,32 mm artmış ve takip süresi boyunca görme 20/30’dan 20/200’e gerilemiştir. Makülopati, koroidal neovaskülarizasyon (KNV), maküloskizis veya maküler atrofi olarak ortaya çıkmıştır.

MM’nin klinik bulguları (Tablo 1) progresif bir hastalık olarak ortaya çıkar ve mozaik görünümlü fundus, lake çatlakları, maküler atrofi, KNV, maküloskizis, maküla deliği, posterior stafilom ve arka kutup retina dekolmanı görülebilir.⁵

Patolojik Miyopinin Önlenmesi

Miyopi ilerlemesi çocukluk ve ergenlik döneminde en hızlıdır. Bu nedenle bu dönem yüksek miyopiyi önlemeye yönelik müdahaleler için en ideal zamandır. Gözlükler, bifokal ve multifokal kontakt lensler, ortokeratoloji lensleri ve atropin çocukluk çağında miyopi progresyonunu yavaşlatmak için olası yöntemler olarak araştırılmış ve son çalışmalarda en umut verici yöntemin topikal atropin olduğu bildirilmiştir.^13,14,15,16 Atropinin aksiyel uzama üzerindeki etkisinin kesin mekanizması hala net olarak bilinmese de, akomodasyon üzerine olan etkisi ile ilgisi olmadığı düşünülmektedir. Yakın zamanda yapılan bir meta-analiz, düşük doz %0,01 atropinin %1 atropin kadar etkili olduğunu, ancak pupil dilatasyonu, akomodasyon kaybı ve yakın görme bulanıklığı gibi yan etkilerin daha az olduğunu göstermiştir.¹⁷ Wei ve ark.¹⁸, düşük doz atropinin, 1 yıllık bir süre boyunca çocuklarda miyopi progresyonunda yaklaşık %34’lük göreceli azalma sağladığını bulmuşlardır. Düşük doz atropin, tedavi durdurulduğunda nispeten minimal rebound etkisi nedeniyle de tercih edilebilir ve tipik olarak çocuklar tarafından kontakt lens kullanımına kıyasla daha iyi tolere edilir. Güncel araştırmalar, miyopinin ilerlemesini yavaşlatabilecek veya durdurabilecek ve patolojik sonuçlarını önleyebilecek yöntemler geliştirmeye odaklanmıştır.

Miyopik Makülopatinin Belirtileri

MM’nin klinik özellikleri arasında mozaik görünümlü fundus, lake çatlakları ve maküler atrofi yer alır ve daha ileri evrelerde KNV ve MTM gelişir. 2015 yılında Ohno-Matsui ve ark.¹⁹, MM’yi kategorilere ayıran uluslararası bir sınıflandırma sistemi önermiş ve ilave bulgular ile merkezi görme kaybı için predispozan özellikleri tanımlamıştır (Tablo 2).

MM’nin ilk klinik belirtilerinden biri, retina pigment epitelinin (RPE) incelmesi ve pigmentasyonun azalmasından kaynaklanan mozaik görünümlü fundustur. Bu, tipik olarak maküla ve arkadlar boyunca görülen belirgin koroidal damarlanmaya neden olur ve koroid kalınlığında azalma ile ilişkilidir.²⁰ Hastalık ilerledikçe, genellikle ilk önce optik disk ve maküla çevresinde ortaya çıkan sarımsı-beyaz görünümle karakterize diffüz koryoretinal atrofi gelişebilir. Yama tarzında koroidal atrofi de gelişebilir. Sınırları belirgin alanlar şeklinde, koryokapillaris kaybı ve ardından RPE kaybına sekonder gri-beyaz lezyonlar görülebilir. MM’de koryoretinal atrofiye bağlı santral görme kaybı gelişmesi nadir olmakla birlikte hastalığın geç evrelerinde meydana gelebilir.¹⁹ Ayrıca, hastalık seyrinin başlarında arka fundusta lake çatlakları sık görülen bir bulgudur ve RPE, arka kutupta Bruch membranı, koryokapillaris kompleksinde rüptürü temsil eden dallanmalar gösteren sarı çizgiler olarak izlenir.²¹ Bu çatlaklar, subretinal hemorajiye neden olabilir ve müdahale edilmeden iyileşebilir. Ancak, lake çatlaklarının, görme için daha önemli bir tehdit oluşturabilen miyopik KNV’nin öncüsü olduğu bilinmektedir. KNV kendiliğinden gerileyerek Fuchs lekeleri olarak bilinen atrofi ve koyu pigmentli skarlara yol açabilir. Fuchs lekelerinin kaynağı regrese olan KNV’yi çevreleyen RPE hücrelerinin proliferasyonudur.

Posterior stafilom, göz duvarının sınırlı bir alanda eğrilik yarıçapının çevredeki alandan daha küçük olmasından kaynaklanan dışarı doğru çıkıntı yapması olarak tanımlanır ve özellikle arka kutupta yaygın olarak MM ile ilişkilidir.²² Mevcut olduğu durumlarda, olasılıkla progresif incelme ve retinada mekanik hasar nedeniyle MTM gelişiminde rol oynar.²³

Miyopik Koroid Neovaskülarizasyonu

Miyopik KNV patogenezi

Miyopik KNV, patolojik miyopinin görmeyi tehdit eden en ciddi komplikasyonlarından biridir. Hastaların yaklaşık %5-11’ini etkiler ve sıklıkla ani görme kaybına neden olur. Bir gözünde miyopik KNV olan bireylerin diğer gözünde KNV gelişme riski artmıştır ve Ohno-Matsui ve ark.²⁴ 8 yıllık bir sürede gelişme olasılığının %35 olduğunu bildirmiştir. Miyopik KNV tipik olarak lake çatlaklarından köken alır ve defektler genişleyen sklera duvarı ve buna bağlı retinanın incelmesinden kaynaklandığından Bruch membranının altından kaynaklanan tip 2 KNV olarak sınıflandırılır.

Miyopik KNV’nin yönetimi

Miyopik KNV için güncel standart tedavi, anti-vasküler endotelyal büyüme faktörü (anti-VEGF) ajanlar ile tedavidir. Bevacizumab (Avastin; Genentech Inc, San Francisco, CA, ABD), ranibizumab (Lucentis; Genentech Inc) ve aflibercept (Eylea; Regeneron, Tarrytown, NY, ABD) miyopik KNV tedavisinde kısa dönemde fayda sağlamıştır.^25,26,27 RADIANCE çalışmasında ranibizumabın 12. ayda en iyi düzeltilmiş görme keskinliğinde (EİDGK) fotodinamik tedaviye göre uzun süreli iyileşme gösterdiği saptanmıştır.²⁵ MYRROR çalışmasında 1 yıllık takipte sham kontrol grubundaki 3,9 harflik iyileşmeye kıyasla 13,5 harflik bir kazanım gösteren afliberceptin etkili olduğu gösterilmiştir.²⁶ Ancak, birkaç uzun süreli çalışmada, bevacizumab, ranibizumab ve aflibercept ile 5 yıl veya daha uzun takip süresi boyunca EİDGK’de iyileşme sağlamadığı gösterildiğinden, miyopik KNV tedavisinde anti-VEGF ajanların kullanımı her yönüyle düşünülmelidir.^27,28,29 Bunun nedeni KNV sonucu gelişen sekonder koryoretinal atrofidir. Anti-VEGF ajanların RPE ve koryokapillariste dejeneratif bir etkiye neden olarak bu atrofiyi kötüleştirip kötüleştirmeyeceği konusunda tartışmalar devam etmektedir ve yüksek miyopik gözlerde zaten koroidin ileri derecede ince olmasıyla şiddetlenebilir.^30,31 Miyopik KNV’nin yaşa bağlı maküla dejenerasyonuna bağlı gelişen KNV’den farklı davrandığını ve bu hastalarda genellikle KNV’yi kontrol etmek için daha az enjeksiyona ihtiyaç duyulduğunu belirtmek önemlidir.⁵

Son zamanlarda, biyobenzer ajanlar da klinik uygulamaya girmiştir. Yukarıda belirtilen anti-VEGF ajanlarından sadece ranibizumab (Lucentis 0,5 mg) ve biyobenzer eşdeğerleri ranibizumab-nuna (Byooviz; Biogen, Cambridge, MA, ABD) ve ranibizumab-eqrn (Cimerlie; Coherus, Redwood City, CA, ABD) FDA onaylıdır ve miyopik CNV tedavisi için lisansa sahiptir.³²

Miyopik Traksiyon Makülopatisi

2004 yılında Panozzo ve Mercanti³³ maküloskizis, retina/fovea dekolmanı, lameller maküla deliği ve retina dekolmanı eşlik etsin veya etmesin tam kat maküla deliği gibi MM ile ilişkili çeşitli klinik değişiklikleri tanımlamak için “miyopik traksiyon makülopatisi” terimini kullanmıştır. Bu, Parolini ve ark.³⁴ tarafından şu anda MTM için en yaygın kullanılan sınıflandırma sistemi olan MTM evreleme sisteminin (MES) geliştirilmesine öncü olmuştur. MES, optik koherens tomografiye (OKT) dayanır ve dört evreden oluşur: Evre 1- İç/dış maküloskizis, Evre 2- Ağırlıklı olarak dış maküloskizis, Evre 3- Maküloskizis/makula dekolmanı ve Evre 4- Maküla dekolmanı. Fovea morfolojisi de evrelendirilmektedir: A- Normal foveal mimarisi, B- lameller maküla deliği ve C- tam kalınlıkta maküla deliği.³⁵ Yakın zamanda yapılan bir uluslararası validasyon çalışmasında, yeni evreleme sisteminin gözlemciler arası güvenilirliği doğrulanmıştır.³⁴

Miyopik Traksiyon Makülopatisinin Patogenezi

MTM ve sekelleri, aynı hastalığın birçok katkıda bulunan faktörle progresyonu olarak düşünülebilir. Tam olmayan arka vitreus dekolmanı, vitreomaküler traksiyon ve epiretinal membran, MTM’nin gelişimine katkıda bulunan santrifügal ve yüzeysel traksiyona sebep olabilen pre-retinal faktörlerdir.³⁶ Skleranın progresif stafilomatöz değişiklikleri gibi subretinal faktörler de retinada incelmeye ve kanlanmanın azalmasına yol açarak MTM’ye katkıda bulunabilir ve böylece retina tabakaları arasındaki adezyon kuvvetlerini azaltabilir. Tam olmayan arka vitreus dekolmanı ve progresif stafilom gibi retina düzlemine dik kuvvetlerin progresif maküloskizis ve Evre 1-4 MTM’ye katkıda bulunma olasılığı daha yüksektir. Öte yandan, epiretinal membran gibi yüzeysel kuvvetler foveal değişikliklerin ve Evre A-C MTM’nin gelişiminden daha fazla sorumlu olabilir. MTM’nin evrimi, hastalığın gelişimine ve ilerlemesine katkıda bulunan birden fazla faktöre sahip karmaşık bir süreçtir.

Miyopik Traksiyon Makülopatisinin Yönetimi

MTM tedavisi ab interno veya ab eksterno yaklaşımla ele alınabilir. Cerrahi müdahalenin zamanlaması ve seçimi, görme bozukluğunun derecesi ve MES sınıflandırması gibi çeşitli faktörlere bağlıdır. Tipik olarak, ab interno cerrahi retina üzerindeki yüzeysel santrifügal kuvvetleri ile ilgili patolojilerde daha etkiliyken, ab eksterno cerrahi dikey santrifügal kuvvetlere sekonder patolojilerde daha etkili olabilir. Şiddetli MTM olgularında, her iki bileşeni de yönetmek için bir kombinasyon veya adım adım yaklaşım gerekebilir.

Maküler Çökertme Materyali

1930’lu yıllarda ilk olarak fasya lata ve donör sklera gibi materyaller ile posterior sklerayı sağlamlaştırmak için ab eksterno yaklaşım denenmiştir.^37,38 Schepens ve ark.³⁹ 1957’de ilk maküler çökertme tekniğini geliştirmiş, ancak bu yaygın olarak kullanılmamıştır. Son zamanlarda, MTM tedavisinde maküler çökertmeye yeniden ilgi duyulmaya başlanmıştır. Zaman içinde birkaç tip maküler çökertme materyali geliştirilmiş ve iyileştirilmiştir. Şu anda piyasada bulunan maküler çökertme materyalleri arasında AJL maküler çökertme materyali, T-şekilli çökertme materyali, ando bandı ve ayarlanabilir maküler çökertme materyali sayılabilir, ancak bunların hiçbiri Amerika Birleşik Devletleri’nde mevcut değildir.

Tanaka ve ark.⁴⁰ 2005 yılında titanyum ile güçlendirilmiş T-şekilli çubuk silikon plastik ekzoplant kullanılan bir olgu serisini yayımlamıştır ve sonuçlar umut vericidir. Parolini ve ark.⁴¹, titanyum ve yumuşak bir sünger malzeme kullanarak L şeklinde bir maküler çökertme materyali geliştirmiştir. Bu materyal makülada bir girinti oluşturur ve anterior skleraya sütüre edilir. Bu, daha da geliştirilmiş ve maküler çökertme materyalini foveaya konumlandırmaya yardımcı olmak üzere tokaya iki optik fiber yerleştirilmiştir.

Akduman Miyopi Destek cihazı (Şekil 1), onu avantajlı kılan birkaç benzersiz özelliğe sahip, yakın zamanda geliştirilmiş bir titanyum maküler çökertme materyalidir.⁴² İçbükey destek plakası, bulbusun doğal konturunu korumaya yardımcı olur, muhtemelen uzun süreli foveal değişiklikleri ve çökertme nedeniyle retina ve koroid dolaşımının engellenmesini önler.⁴² Ayrıca, sertlik ve boyunun sabit olması, sınırlı bir çökertme yapılmak istenen psödofakik gözler için ayarlanmadıkça, başlangıç aksiyel uzunluktan bağımsız olarak sabit bir nihai aksiyel uzunluk elde edilmesini sağlar. Yakın tarihli bir olgu sunumunda, maküloskizisin başarılı bir şekilde yönetildiği ve refraksiyonda 7,25 D iyileşme olduğu bildirilmiştir.⁴² Preoperatif OKT, postoperatif OKT ve postoperatif fundus fotoğrafları Şekil 2’de görülen bu hastada aksiyel uzunluk 28,77 mm’den 26,31 mm’ye düşmüş ve ayrıca görmede belirgin düzelme sağlanmıştır.⁴³ Bu olgunun ameliyatı https://eyetube.net/videos/titanium-macular-buckle-placement adresinden izlenebilir. Akduman Miyopi Destek cihazının tekrarlayan bir miyopik maküla deliğini başarıyla kapattığı da bildirilmiştir.⁴²

Son zamanlarda materyal ve cerrahi tekniklerdeki gelişmeler maküler çökertmenin başarı oranlarını artırmış ve komplikasyonları azaltmıştır. İntraoperatif OKT henüz yaygın olarak mevcut olmasa da, maküler çökertme cerrahisinde değerli bir yardımcı yöntem olabilir. MTM’nin artan prevalansı göz önüne alındığında, bu tekniklere aşina olmak önemlidir.

Vitrektomi

Ab-interno yaklaşım, iç limitan membran (İLM) soyularak veya soyulmadan pars plana vitrektomi (PPV) ve tipik olarak bir gaz tamponadından meydana gelir. MM’de vitrektomi başarılı olabilir, ancak yüksek oranda rekürran retina dekolmanı, maküla deliğinin kapanmaması ve ameliyat sırasında iyatrojenik maküla deliği gelişimi ile ilişkili bulunmuştur. Daha yeni çalışmalar, İLM soyulması ve İLM flebinin MTM’li gözlerde maküla deliği kapanma oranlarını artırdığını göstermiştir.^44,45,46

Cerrahi Kararlar

MTM tedavisinde PPV, maküler çökertme veya bunların bir kombinasyonunun kullanılıp kullanılmayacağı kararı çeşitli faktörlere bağlıdır. Parolini ve ark.⁴⁷ yakın zamanda, MTM evreleri farklı olan 150’den fazla gözde PPV, maküler çökertme veya kombine tedavi sonuçlarını retrospektif olarak değerlendirmiş ve MES’e göre MTM için yeni bir tedavi kılavuzu önermiştir. PPV’nin yüzeysel, maküler çökertmenin ise dikey santrifügal retina kuvvetleri için daha uygun olduğunu bildirmişlerdir.

Görme korunmuş ve belirgin epiretinal membran yoksa erken evre maküloskizis sıklıkla görülebilir. Ancak, hafif maküloskizis, fovea patolojisi kötüleşiyor (lameller maküla deliği, tam kat maküla deliği) veya epiretinal membran mevcutsa, İLM soyulması veya İLM flebi ile birlikte PPV ve gaz tamponadı, bu yüzeysel kuvvetleri yönetmede yüksek başarı oranlarına sahiptir. Maküloskizis ve dik kuvvetler kötüleştikçe (Evre 2, 3, 4), maküler çökertme tercih edilen tedavi haline gelir. Evre 2, 3, 4 için (tam kat maküla deliği olanlar hariç), ilk tedavi maküler çökertme olmalıdır ve fovea patolojisi progresyon gösterir veya gerilemezse PPV ikinci bir cerrahi olarak yapılabilir. Başlangıçta Evre 2 veya daha kötü MTM’de tam kat bir maküla deliği mevcutsa, hem anterior/posterior hem de yüzeysel kuvvetleri ele almak için PPV ve maküler çökertmenin birlikte yapılması muhtemelen gerekli olacaktır.⁴⁷ Şekil 3, Evre 4C MTM’de PPV, İLM soyulması ve maküler çökertmeden oluşan ve Parolini ve ark.⁴⁷ tarafından yapılan bu kombine cerrahi yaklaşımın sonuçlarına bir örnektir.

Maküler çökertme teknikleri ve materyalleri gelişmeye devam ettikçe, MTM tedavisinde daha sık kullanılması beklenmektedir. Maküler çökertme ayrıca, progresif MTM’nin altında yatan neden olan artan aksiyel uzunluğu da ele alır. Ek olarak, katarakt progresyonu riski taşımaz, geri dönüşümlüdür ve muhtemelen ileri derecede miyop olan hastalarda refraksiyonu iyileştirebilir.

Sonuç

Farkındalığın artırılması ve bilimsel çalışmalar ile genç, üretken yaş grubunda MM’ye bağlı körlüğün geniş ölçekte önlenmesi mümkündür. Patolojik miyopinin görmeyi tehdit eden belirtileri arasında miyopik KNV, maküler atrofi, maküloskizis, maküla deliği ve retina dekolmanı yer alır. Anti-VEGF tedavisi miyopik KNV’de kısa dönemde EİDGK’yi iyileştirebilirken, uzun dönem faydalarını değerlendirmek için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır. MTM, patolojik miyopinin progresif bir formudur ve tedavisi PPV, maküler çökertme veya bunların bir kombinasyonundan oluşur. Yakın zaman önce geliştirilen MTM MES, bu olguların cerrahi tedavisine yaklaşım için bir çerçeve sunmaktadır. Ancak, KNV ve MTM gibi patolojik miyopinin görmeyi tehdit eden belirtilerini etkili bir şekilde tedavi etmek zor olmaya devam etmektedir. Bu, bu patolojilerin altında yatan yüksek aksiyel uzunluğun, erken yıllarda miyopi kontrolü ve nihayetinde görme kaybını önleyebilen veya geciktirebilen maküler çökertme ile aksiyel uzunluğun artmasına doğrudan müdahale edilerek tedavi edilmesinin önemini vurgulamaktadır.

Etik

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: L.A., W.J.A., Konsept: L.A., Dizayn: L.A., Analiz veya Yorumlama: L.A., W.J.A., Literatür Arama: W.J.A., L.A., Yazan: W.J.A., L.A.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.