ÖZET
Amaç:
Trabekülektomi bleblerinin özellik ve görünümlerinin biyomikroskop, ön segment optik koherens tomografi (ÖS-OKT) ve in vivo konfokal mikroskopi (İVKM) ile incelenerek birbiriyle uyumluluklarının değerlendirilmesi.
Gereç ve Yöntem:
Kliniğimizde 2009 ile 2013 tarihleri arasında Mitomisin C ile trabekülektomi cerrahisi geçirmiş 28 hastanın 28 gözü değerlendirildi. Bleblerin morfolojik görünümü, yarıklı lamba biyomikroskobu ile Moorfields Bleb Sınıflaması’na göre belirlendi. Bleb iç yapısını değerlendirmek üzere ÖS-OKT ve İVKM yapıldı. ÖS-OKT’de uzunluk, yükseklik ve bleb duvar kalınlığı gibi blebe ait biyometrik parametreler, İVKM’de konjonktivada epitelyal-stromal kist varlığı, konjonktiva stromasının ağ yapısı ve damarlanması incelendi. Biyomikroskopik olarak yapılan morfolojik sınıflama ile ÖS-OKT ve İVKM’de saptanan yapısal bleb özellikleri arasındaki ilişki değerlendirildi.
Bulgular:
Çalışmaya alınan 28 hastanın (16 erkek, 12 kadın) yaş ortalaması 57,2±15,9 (19-79) yıl idi. Olgular cerrahi sonrası ortalama 29,2±19,2 (6-68) ay izlendi. Biyomikroskopik görünümlerine göre bleblerin 17’sinin (%60,7) fonksiyonel (13 diffüz, 4 mikrokistik), 11’inin (%39,3) ise fonksiyonel olmadığı (9 silik, 2 enkapsüle) belirlendi. ÖS-OKT ile yapılan değerlendirmede; fonksiyonel blebler, fonksiyonel olmayanlara göre bleb biyometrik parametreler açısından üstün bulundu (p<0,05). İVKM değerlendirmede; fonksiyonel blebli gözlerin konjonktivasında, fonksiyonel olmayanlara göre epitelyal ve stromal kist sayısının fazla, vaskülarizasyonun ise az olduğu saptandı (p<0,05).
Sonuç:
Filtran bleblerin biyomikroskopik, ÖS-OKT ve İVKM özellikleri, birbiriyle uyumluluk göstermektedir. Bleb morfolojisini belirlemede kolay ve pratik olan biyomikroskopik muayenenin yanında, ÖS-OKT ve İVKM’de elde edilen kesitsel görüntüler blebin iç yapısı ve işlevsel özelliği ile ilgili faydalı objektif veriler sağlamaktadır.
Giriş
Trabekülektomi, Cairns tarafından tanımlandığı 1968 yılından itibaren, glokomun cerrahi tedavisinde altın standart olmaya devam etmektedir.1 Göz içi basıncında (GİB) istikrarlı düşüş ile karakterize uzun vadeli cerrahi başarı, sklerotomi bölgesinde konjonktival kabarıklık ile filtrasyon blebinin oluşumu ile yakından ilişkilidir.2 Filtran cerrahide başarısızlığın en sık nedeni subkonjonktival skarlaşmadır.3 Mitomisin C (MMC) bleb skarlaşmasını önlemek amacıyla yaygın olarak kullanılan bir antimetabolittir.4
Biyomikroskobik muayene sonucu belirlenen, bleb yüksekliği ve genişliği, mikrokist veya vaskülarizasyon varlığı klinisyenin yorumuna dayandığından bleb morfolojisi ve fonksiyonun tanımı subjektif olmaktadır.5,6 Bunun yanında blebin morfolojik görünümü, blebin iç yapısı konusunda bilgi vermemektedir. GİB ölçümlerinin ve klinik olarak biyomikroskobik bleb görünümlerinin yanında ön segment optik koherens tomografi (ÖS-OKT) ve in vivo konfokal mikroskobi (İVKM), bleb fonksiyonlarının objektif olarak değerlendirilmesinde kullanılmaya başlanmıştır.7,8,9,10,11,12
Bu çalışmada, işlevselliklerini belirlemek amacıyla, trabekülektomi bleb özellik ve görünümleri biyomikroskop, ÖS-OKT ve İVKM ile incelenerek birbiriyle uyumlulukları araştırıldı.
Gereç ve Yöntem
Kliniğimizde, Nisan 2009 ile Aralık 2013 tarihleri arasında aynı cerrah tarafından (HA) MMC’li (4 dakika süre ile 0,2 mg/ml) trabekülektomi cerrahisi uygulanmış glokom tanılı 28 hastanın 28 gözü değerlendirilmeye alındı. Cihazlar ile ölçümlere uyum sağlayamayacak ve ölçümlerin güvenirliğini etkileyecek ileri kuru gözü veya başka oküler yüzey patolojisi olan hastalar çalışmaya alınmadı. Ayrıca önceden fakoemülsifikasyon ile intraoküler lens implantasyonu (FAKO iOL) dışında konjonktivanın etkilendiği cerrahiler geçiren hastalar çalışma dışı bırakıldı.
Trabekülektomi sonrası 29,2±19,2 (6-68) ayda çalışmaya alınan hastaların ayrıntılı öyküleri ve kullandıkları anti-glokomatöz damlalar kaydedildi. Veriler Helsinki Bildirgesine uygun olarak toplandı. Çalışmaya alınmadan önce her hastadan yazılı olarak bilgilendirilmiş onam formu alındı. Tüm olguların Snellen eşeli ile en iyi düzeltilmiş görme keskinlikleri (EİDGK), Goldman aplanasyon tonometresi ile GİB ölçümleri, biyomikroskop ile ön segment ve 90 D lens ile arka segment muayeneleri yapıldı. Oftalmolojik muayenenin ardından, her bir hastanın renkli ön segment fotoğrafı aynı oftalmolog tarafından alındı. Bleb morfolojik görünümleri Tablo 1’de yer alan Moorfields Bleb Sınıflaması’na9 göre evrelendirildi.
Biyomikroskopik değerlendirmenin ardından %0,5 proparakain hidroklorür (AlcaineR, Alcon, Fort Worth, Texas, ABD) damlatılarak topikal anestezi uygulandıktan sonra tüm gözlere HRT II [Heidelberg Engineering GmbH, Heidelberg, Almanya] cihazına eklenmiş Rostock kornea modülü (RCM) kullanılarak İVKM uygulandı. Oturur pozisyonda başını çenelik ve alınlığa dayadıktan sonra hasta aşağıya bakarken, üzerine bir damla vizkozitesi yüksek suni gözyaşı (poliakrilik asit %0,2) damlatılmış olan objektif blebin merkezine yaklaştırıldı. Konfokal görüntü düzlemi, blebin bulunduğu limbusun yaklaşık olarak 2 mm gerisindeki üst bulbar konjonktivanın üzerinde, mikroskobun lensi aracılığı ile manuel olarak hareket ettirildi. HRT II/RCM ile 400x400 μm görüntüler elde edildi. Tüm görüntüler dijital ortamda kaydedildi. İVKM ile bleblerin mikroskopik değerlendirilmesinde konjonktiva epitelinde mikrokist varlığı, subepitelyal bağ doku yoğunluğu ve stromal kan damarlarının varlığı dikkate alındı.
Konjonktiva epitelindeki ortalama mikrokist sayısı hesaplandı. Bleb subepitelyal bağ dokusu, gösterdiği yansıtıcılığa göre daha önceki çalışmalarda tanımlandığı üzere:8,11 gevşek bağ dokusu evre 0, hafif bağ dokusu evre 1, orta gevşek bağ dokusu evre 2 ve yoğun bağ dokusu evre 3 olmak üzere derecelendirildi. Bağ dokusunun değerlendirilmesinde vasküler yapılar da dikkate alındı.10 Buna göre kan damarlarının sayısına göre; 0 ile 1 adet damar varlığı evre 1, 2 ile 3 adet damar varlığı evre 2, 3 adetten fazla damar varlığı evre 3 olarak değerlendirildi. Tüm hesaplamalar, klinik verilerin gizlenmiş olduğu İVKM’yi uygulayan araştırmacı tarafından elde edilen en iyi 3 görüntü üzerinden hesaplanarak yapıldı.
Bleblerin ön segment değerlendirilmesinde Topcon 3D OCT-2000 (Topcon Corporation, Tokyo, Japonya) cihazı kullanıldı. Hastadan oturur konumda, çenesini cihazın çenelik kısmına, alnını da alınlığa yaslaması istendi. Hasta aşağıya baktırılırken üst göz kapağı nazik bir şekilde yukarıya kaldırıldı. Bleb ve çevresindeki konjonktiva mümkün olduğu kadar iyi bir şekilde ortaya çıkarıldıktan sonra, cihazın kırmızı ışığı blebin merkezine odaklandı ve ÖS-OKT ait boylamsal görüntüler aynı araştırmacı tarafından alındı. Blebe ait biyometrik parametreler; i) bleb taban genişliği, ii) bleb içi alanın maksimal yüksekliği ve iii) bleb duvarının en ince olduğu alanın yüksekliği ölçülerek belirlendi.8 Ayrıca bleb duvar yoğunluğu, cihazın renkli görüntülerine göre: siyah-mavi düşük yansıtıcılık evre 1, mavi-sarı orta derecede yansıtıcılık evre 2 ve kırmızı yüksek yansıtıcılık evre 3 olacak şekilde derecelendirildi (Şekil 1).
Biyomikroskopik sınıflama, İVKM ve ÖS-OKT saptanan bleb özellikleri arasındaki istatistiksel karşılaştırma, SPSS 16 programı (Chicago, SPSS Inc.) kullanılarak Ki-kare, Mann-Whitney U, Kruskal-Wallis ve t-testi ile yapıldı. P<0,05 değeri anlamlı kabul edildi.
Bulgular
Hastalara ait demografik ve klinik veriler Tablo 2’de verilmiştir. Dört (%14,3) göze daha önce FAKO iOL cerrahisi yapılmış olup, kalan 24 (%85,7) göz fakik idi. Bleblerin biyomikroskopik özelliklerini içeren Moorfields Bleb Sınıflaması’na göre 13’ü diffüz, 4’ü mikrokistik olmak üzere bleblerin 17’sinin (%60,7) fonksiyonel (Resim 1A ve Resim 2A), 9’u silik ve 2’si enkapsüle olmak üzere 11’nin (%39,3) ise fonksiyonel olmadığı belirlendi (Resim 3A ve Resim 4A). Fonksiyonel bleblerin %64,7’sinin (11) aynı zamanda avasküler ve ince duvarlı olduğu saptandı. Biyomikroskopik olarak blebleri fonksiyonel olarak değerlendirilen 17 hastanın ortalama GİB düzeyleri 12,5±3,7 mmHg olup, hiçbiri anti-glokomatöz ilaç kullanmamaktaydı. Blebleri fonksiyonel olmayan 11 hastanın ise ortalama GİB düzeyleri 23±6,8 mmHg saptandı ve ortalama 2,5±1,5 ajan olmak üzere tümünün en az 1 adet anti-glokomatöz damla kullanmakta olduğu belirlendi. İki grup arasında GİB açısından fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0,01; t-testi). Psödofakik 4 gözün 3’ünde (%75) bleb fonksiyonel olarak saptanırken, 1 (%25) gözde bleb silik olarak izlendi. Yaş, cinsiyet, glokom tipi, ameliyat öncesi kullanılan anti-glokomatöz ilaç sayısı ve süresinin bleb fonksiyonelliği üzerindeki etkileri araştırıldı. Yaş, cinsiyet, glokom tipinin ve ilaç kullanım sayısının bleb morfolojisi üzerinde bir etkisi saptanmadı (sırasıyla; p=0,746; Mann-Whitney U testi, p=0,06; Ki kare testi, p=0,405; Ki-kare testi ve p=0,547; Mann-Whitney U testi). Buna karşın fonksiyonel bleblerde, fonksiyonel olmayanlara göre, trabekülektomi öncesi ilaç kullanım süresi 4,5±3,9 aya karşın 19±17,3 ay ile, belirgin olarak daha kısa bulundu (p=0.04; Mann-Whitney U testi).
İVKM parametreleri incelendiğinde fonksiyonel bleblerde ortalama 9,5±8,7 sayıda mikrokist saptanırken (Resim 1B ve Resim 2B), fonksiyonel olmayan bleblerin ortalama mikrokist sayısı 2,4±5,2 olarak anlamlı derecede daha az idi (p=0,001; Mann-Whitney U) (Resim 3B ve Resim 4B). Ayrıca fonksiyonel bleblerde, fonksiyonel olmayanlara göre bağ doku yoğunluğunun istatistiksel olarak anlamlı derecede daha düşük olduğu belirlendi (Resim 1C, Resim 2C, Resim 3C ve Resim 4C) (p<0,01; Mann-Whitney U testi). Her iki grup stromada vasküler yapı varlığı açısından değerlendirildiğinde, fonksiyonel grubun vasküler evresinin fonksiyonel olmayana göre istatistiksel olarak daha düşük olduğu saptandı (p=0,001; Mann-Whitney U testi) (Tablo 3).
Fonksiyonel bleblerin taban genişliği ve yüksekliğinin, fonksiyonel olmayanlara göre istatistiksel olarak daha fazla olduğu saptandı (Resim 1D, Resim 2D, Resim 3D ve Resim 4D) (sırasıyla; p=0,001 ve p=0,019; Mann-Whitney U testi). Ortalama bleb duvar kalığının 0,4±0,2 mm’ye karşın 0,2±0,1 mm ile fonksiyonel bleblerde daha kalın olduğu belirlendi (p=0,001; t-testi). Bunun yanında bleb duvarı yansıtıcılığı açısından iki grup arasında istatistiksel bir fark bulunmadı (Tablo 4) (p=0,122; Mann-Whitney U testi). Biyomikroskopik evrelemede silik olarak değerlendiren 7 blebden 2’sinde (%28,6), ÖS-OKT ile enkapsülasyona işaret eden kalın duvarlı subkonjonktival sıvı dolu alan saptandı (Resim 5).
İVKM ve ÖS-OKT’deki fonksiyonel bleb özellikleri açısından glokom alt tipleri arasında bir farklılık olup olmadığı irdelendiğinde; kist sayısı, ortalama damar sayısı, bağ dokusu yoğunluğu, bleb taban genişliği, yükseklik ve duvar kalınlığı açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı (sırasıyla; p=0,073, p=0,343, p=0,164, p=0,736, p=0,699, p=0,966; Kruskal-Wallis testi).
Tartışma
Trabekülektominin işlevselliğini değerlendirmek için günümüzde en sık kullanılan yöntem, bleb bölgesinin çevresindeki konjonktival dokunun biyomikroskopik değerlendirmesi ve GİB değerinin ölçümüne dayanır.13 Diffüz görünüm, skleral flep üzerinde hafif kabarıklık, konjonktiva epitelinde mikrokist varlığı ve konjonktival damarların azlığı blebin fonksiyonelliğine işaret ederken, yüzey alan darlığı, elevasyon fazlalığı ve yoğun vaskülarizasyon bleb yetmezliğinin göstergeleridir.14 Bu parametrelerin dikkate alındığı birçok bleb evreleme sistemi tanımlanmış ve bunların bleb işlevselliği ile iyi korelasyon gösterdikleri bildirilmiştir.9,14,15 Bunlardan biri Moorfields Bleb Sınıflaması olup çalışmamızda bu sınıflamaya göre, blebleri fonksiyonel olarak belirlenen gözlerde GİB değerleri normal sınırlarda (12,5±3,7 mmHg) iken, blebleri fonksiyonel olmayan gözlerde GİB beklenildiği üzere yüksek (23±6,8 mmHg) ölçülmüştür.
Ancak biyomikroskopik değerlendirme, bleb iç yapısını göstermede yetersiz kaldığından, klinisyenin bilgi ve tecrübesinden etkilendiğinden, hatalara neden olabilir. Bu nedenle ultrastrüktürel düzeyde daha ayrıntılı ve objektif değerlendirme için son yıllarda İVKM ve ÖS-OKT bleb yapısını incelemede kullanıma girmiştir.11,12,16
İVKM ile gerçek zamanlı, hücresel düzeyde yüksek çözünürlüklü görüntüler elde edilmektedir. İnvaziv olmayan bu yöntem ile canlı dokuda kantitatif, kalitatif ve morfometrik analizler yapmak mümkündür.17 Değişik morfolojideki bleblerle yapılan çalışmalarda, bu yöntem ile epitelyal ve stromal kistler, enkapsülasyon, hücresel infiltrasyon gibi mikrostrüktürel değişiklikler tanımlanmıştır.10,11,12 Bleb değerlendirmesinde İVKM’yi ilk kullanan Labbe11 ve Guthoff12 çalışmalarında, biyomikroskopik olarak fonksiyonel görünümlü bleblerin, fonksiyonel olmayanlara göre İVKM’de anlamlı derecede daha fazla epitelyal mikrokist içerdikleri ve bağ doku yoğunluklarının daha düşük olduğunu bildirmişlerdir. Biz de çalışmamızda benzer şekilde, fonksiyonel görünümlü bleblerin İVKM’sinde ortalama 9,5±8,7 sayıda kist ve bağ doku yoğunluklarını düşük olarak (0,8±0,7) saptarken, fonksiyonel olmayanların anlamlı derecede daha az sayıda (2,4±5,2) mikrokist içerdiklerini ve bağ doku yoğunluklarının yüksek olduğunu (2,2±0,9) gözlemledik (sırasıyla; p=0,001 ve p<0,01; Mann-Whitney U testi). Sbeity ve ark.16 da, fonksiyonel olmayan bleblerin epitelinde mikrokist izlemediklerini bildirmişlerdir. Morita ve ark.18 fonksiyonel bleblerlerde gözlenen daha fazla mikrokist sayısı ve daha düşük bağ doku yoğunluklarının yanında, kan damarı sayısının da daha az olduğunu saptamışlardır. Bizim çalışmamızda da, fonksiyonel olmayan bleblerde ortalama 2,5±0,9’ya karşın fonksiyonel bleblerde ortalama 0,7±0,9 ile vaskülarizasyon düzeyi daha yüksek olarak belirlendi (p<0,05; Mann-Whitney U testi).
İVKM blebin ultrastrüktürel yapısının değerlendirilmesinde oldukça faydalı veriler sağlamasına karşın, kontakt olması nedeniyle, hasta uyumundan etkilenmekte ve ince duvarlı bleblerde enfeksiyon riski oluşturmaktadır. Sbeity ve ark.16 filtran blebleri kontakt olmayan in vivo laser oftalmoskop ile değerlendirdikleri çalışmalarında bu teknik ile de, kontakt yapılanıyla benzer şekilde klinik morfolojik uyumluluk saptadıklarını bildirmişlerdir.
ÖS-OKT, ön segment dokularının yüksek çözünürlükte kesitsel görüntülerin elde edilmesinde kullanılan bir yöntemdir. Dijital bir teknik olduğundan dolayı tomogramlardan kantitatif ölçümler elde edilebilir ve görüntülerin yorumlanmasında otomatik işleme teknikleri kullanılabilir. Göze temas etmeksizin uygulanan bu yöntemde çözünürlük 10-20 mikrondur.19 Günümüzde giderek artan sıklıkta ön segment yapılarındaki patolojileri ve cerrahi anatomiyi görüntülemek amacı ile kullanılmakta olup, ön kamara biyometrisi, korneal pakimetri ve ön kamara açısı değerlendirmesi de yapılabilmektedir.20
Çalışmamızda, bleblerin ÖS-OKT ile elde edilen kesitsel görüntülerinde; bleb duvar kalınlığı, radial uzunluk, yükseklik gibi blebe ait biyometrik parametrelerinin yanında, bleb duvar yansıtıcılığı da değerlendirildi. Fonksiyonel ve fonksiyonel olmayan blebler bu özellikler açısından kıyaslandığında, bleb duvar yansıtıcılığı dışında tüm biyometrik parametrelerin istatistiksel olarak birbirinden farklı olduğu görüldü (p<0,05). Çalışmamızda, fonksiyonel bleblerin taban genişliği, yükseklik ve duvar kalınlığının fonksiyonel olmayanlara göre istatistiksel olarak daha fazla olduğu saptandı (p<0,05). Bu özellikler açısından çalışmamızın Singh ve ark.21 çalışması ile uyum gösterse de, Ciancaglini ve ark.8 çalışması ile uyumlu olmadığı saptandı. Singh ve ark.21 bleb duvarının fonksiyonel bleblerde, fonksiyonel olmayanlara göre anlamlı derecede daha kalın olduğunu ve bunun konjonktiva-episklera boyunca hümör aköz drenajını yansıttığını bildirmişlerdir. Ciancaglini ve ark.8 çalışmalarında ise fonksiyonel ile fonksiyonel olmayan gruplar arasında bleb yansıtıcılığı dışında hiçbir biyometrik parametrede, bleb duvar farkı saptamadıklarını rapor etmişlerdir. Bu çalışmada, iyi subkonjonktival drenajın göstergesi olarak beklenildiği üzere, ÖS-OKT’de ölçülen bleb duvarı yansıtıcılığı dışında tüm bleb biyometrik parametrelerinin, fonksiyonel bleblerde fonksiyonel olmayanlara göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek olduğunu belirledik.
ÖS-OKT ile yapılan bleb değerlendirmesinde biyomikroskopik sınıflamada silik olarak değerlendirilmiş fonksiyonel olmayan 2 blebin aslında, enkapsülasyon içerdiği saptandı. Bu enkapsülasyonların İVKM ile fark edilememesi derin yerleşimli olmalarına bağlandı.
Çalışmamızda katarakt cerrahisi geçiren 4 gözden 3’ünde blebler fonksiyonel olarak saptanmıştır. Katarakt cerrahisi geçiren bu gözlerin çoğunda bleb fonksiyonunun etkilenmemesinin nedenini, FAKO İOL cerrahisinin konjonktiva üzerinde olumsuz etkisinin olmamasına bağlıyoruz. Bunu yanında fonksiyonel olmayan bleblerde, olanlara göre trabekülektomi öncesi ilaç kullanım süresinin belirgin olarak daha uzun olması bize, ilaçların içerdikleri prezervan maddelerin konjonktiva üzerindeki olumsuz etkilerini düşündürmektedir.
Çalışmamızda fonksiyonel bleblerin %64,7’sinin 11 göz aynı zamanda avasküler ve ince duvarlı olduğu saptandı. Bunun nedenini MMC kullanımına bağlamaktayız. Sonuç olarak, bu çalışmada filtran bleblerin biyomikroskopik, ÖS-OKT ve İVKM özelliklerinin birbiriyle uyumluluk gösterdiği belirlenmiştir. Bleb morfolojisini belirlemede kolay ve pratik olan biyomikroskopik muayenenin yanında, İVKM ve özellikle ÖS-OKT ile elde edilen kesitsel görüntüler blebin iç yapısı ve işlevsel özelliği ile ilgili faydalı, objektif veriler sağlanmaktadır. Bu cihazlar ile yapılan analizler özellikle, GİB ile bleb morfolojik görünümü arasında korelasyon kurulamayan olguların fonksiyonel değerlendirilmesinde önem kazanacaktır. Ancak bleb iç yapısı hakkında objektif ve daha ayrıntılı veriler sağlamasına karşın Moorfields Bleb Sınıflaması ile uyumlu olması nedeniyle, İVKM ve ÖS-OKT uygulama olanağı bulunmayan kliniklerde, bleb fonksiyonelliği açısından biyomikroskopik evreleme yeterli ve güvenli olarak görünmektedir.
Etik Kurul Onayı: Veriler Helsinki Bildirgesi’ne uygun olarak toplandı
Hasta Onayı: Çalışmaya alınan her hastadan yazılı olarak bilgilendirilmiş onam formu alındı
Konsept: Suzan Güven Yılmaz, Cumali Değirmenci
Dizayn: Suzan Güven Yılmaz, Cumali Değirmenci, Melis Palamar Onay
Veri Toplama veya İşleme: Suzan Güven Yılmaz, Cumali Değirmenci, Melis Palamar Onay, Ayşe Yağcı
Analiz veya Yorumlama: Melis Palamar Onay, Ayşe Yağcı
Literatür Arama: Cumali Değirmenci, Suzan Güven Yılmaz
Yazan: Suzan Güven Yılmaz
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir
Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıklarını bildirmişlerdir.