ÖZET
Klinik uygulamada görme testi olarak kullanılan görme keskinliği ölçümü, hala altın standart olarak kabul edilmektedir. Ancak görme keskinliği fonksiyonel görmeyi tam olarak yansıtmamaktadır. Bu yüzden, retina hastalıklarında maküla fonksiyonunu daha detaylı olarak inceleyebilmek başka görme fonkisyon testlerine ihticımız vardır. Görme fonksiyonu testlerinden biri olan mikroperimetri retina hastalıklarında görülen görme kaybının özelliklerini anlamamıza yardımcı olabilir. Mikroperimetri ile retinadaki fiksasyon ve maküla duyarlılığı kesin olarak test edilebilmekte ve maküla morfolojisi ile fonksiyonel parametreleri titiz şekilde üst üste birleştirilebilmektedir. Bu derlemede, mikroperimetri ile ilgili literatür bilgisi gözden geçirilmiştir. Bu zaman sürecinde bilinen patolojilerdeki mikroperimetri bulguları ve tekniğin tekrarlanabilirliği yanında, farklı muayene yöntemleri ile uyumluluğu konusunda da kayda değer veriler oluşmuştur. (Turk J Ophthalmol 2011; 41: 401-6)
Giriş
Mikroperimetri aynı anda görme alanı testi yapabilen (fonksiyonel inceleme) ve fundus görüntüsü alabilen (morfolojik inceleme) bu sayede retinanın istenilen noktasındaki doku hassasiyetini ölçebilen bir görme alanı tekniğidir. Mikroperimetri yönteminde gerek geniş retina alanlarının taranabilmesi, gerekse istenilen büyüklükte uyaran kullanılarak testin yapılabilmesi nedeniyle “mikro-perimetri” ifadesinin doğruluğu tartışılabilinir. Nadiren kullanılan “fundus perimetri” daha doğru bir ifadedir ve zaman zaman mikroperimetri yerine kullanıldığı olmaktadır. Ancak daha çok mikroperimetrinin maküla hastalıklarında kullanılıyor olması ve genelde maküla merkezinde tarama yapılması nedeniyle yaygın olarak mikroperimetri ifadesi kullanılmaktadır.1
Fonksiyonel ve morfolojik incelemeyi beraber yapabilme özellikleri dışında mikroperimetrilere belki de en önemli gereksinim duyulduğu yer fiksasyonu merkezi olmayan ve fiksasyonunu stabil bir şekilde tutamayan gözlerde görme alanı değerlendirilmesidir. Günümüzde mikroperimetri dışında kullandığımız görme alanı tekniklerinde (Goldmann, Octopus, Humphrey vb) görme alanı yapılan gözün fiksasyonu merkezi ve stabil olarak kabul edilmekte ve test buna göre yapılmaktadır. Oysa ki maküla hastalıklarının büyük bir kısmında fiksasyon ekzantrik bir noktada olabilmektedir. Ayrıca hastaların büyük bir kısmı fiksasyonlarını bir noktada sabit tutamamaktadır. İşte mikroperimetrilerin temel geliştirilme gereksinimi de budur.1
Görme alanı testi ile birlikte fundus görüntüsü elde etme fikri aslında 1970’li yılların sonunda ortaya çıkmıştır. Test sırasında uygulanan uyaranın fundus görüntüsüüzerindeki yeri ilk olarak klasik fundus kameralarından elde edilen görüntüler vasıtasıyla sağlanmaya çalışılmıştır. Ancak bu yöntem klasik fundus kamera görüntüsü elde etmek için gereken yüksek aydınlanma seviyesi nedeniyle istenilen ölçüde etkili olmamıştır. Bu parlak aydınlatma ile hastalara hassas görme alanı testi yapılamamıştır. Kızıl ötesi fundus kameraların geliştirilmesi mikroperimetri cihazlarının önündeki bu önemli engeli aşmayı sağlamıştır. Kızıl ötesi fundus kameraları düşük bir aydınlanma seviyesinde dahi kaliteli fundus görüntüleri elde etmeyi sağlamıştır (1). İçinde kızıl ötesi görüntü alma tekniği bulunan tarayıcı laser oftalmoskopların (Scanning Laser Ophthalmoskop-SLO) geliştirilmesi ile birlikte kullanıma giren SLO mikroperimetriler (Rodenstock) ilk mikroperimetrilerdir. Günümüzde artık üretilmeyen SLO mikroperimetrilerde çekim esnasında çekimi yapan kişi ekrandan fundusun kızıl ötesi görüntüsünü takip eder ve fiksasyon hedefini yönlendirebilir. Böylece çekimi yapan kişi fiksasyon noktasını ve fiksasyonun stabilitesini değerlendirebilir.1,2 SLO mikroperimetrilerin klinik çalışmalarda kullanıma girmeleriyle birlikte özellikle maküla hastalıklarının değerlendirilmesinde önemli gelişmeler elde edilmiştir. Maküla hastalıklarının seyrinde ortaya çıkan görsel kayıp sadece görme keskinliğindeki azalma ile sınırlı olmayıp, fiksasyon özelliklerindeki bozulma ve retina hassasiyetindeki azalmayı da kapsamaktadır. Bu görsel kayıp santral fiksasyon kaybı ile, fiksasyon stabilitesinin bozulması ile ve retina hassasiyetindeki azalma sonucunda ortaya çıkan skotom alanı ile kendini gösterir ve bu değişimlerin sadece görme keskinliği ölçümü ile değerlendirilmesi mümkün değildir. Görme keskinliği ile sadece santral 2 derecedeki görme fonksiyonu değerlendirilebilinir. Ancak SLO mikroperimetrinin sağladığı bunca avantaja rağmen özellikle yazılım programları açısından istenilen teknolojik ilerlemelerin bir türlü sağlanamaması nedeniyle bu mikroperimetri yöntemi popülerliğini kaybetmiş ve üretimden kalkmıştır.2
Nidek tarafından geliştirilen ve günümüzde kullanımdaki mikroperimetri olan MP-1 mikroperimetride tarayıcı laser oftalmoskop yerine kızıl ötesi görüntü alma teknolojisi kullanılmıştır (Resim 1). MP-1 mikroperimetride görme alanı sonuçları cihaz tarafından alınan renkli fundus görüntüsüne ya da kızıl ötesi fundus görüntüsüne aktarılabilmektedir. Ayrıca çekim sırasında kızıl ötesi kamera ile fundus görüntüsü videoya alınmaktadır. Sistemin SLO mikroperimetriye göre en büyük avantajıçekim sırasında hastanın göz hareketlerini takip eden gelişmiş bir göz hareketi takip sistemine (eye tracker) sahip olmasıdır. Çekim sırasında eğer referans alan kayacak olursa uyarılarda kaydırılır. Eğer referans alan artık bulunamıyorsa uyarı referans alan bulunana kadar sonlandırılır. Bu aktif göz hareketi takip edebilme sistemi sayesinde MP-1 mikroperimetri ile fiksasyonu olmayan hastalarda dahi perimetrik değerlendirme yapılabilmektedir. Perimetri sonunda renkli fundus görüntüsü alınır ve makine görme alanı sonuçlarını fundus görüntüsüüzerine yerleştirir. Bu sayede skotom alanının göz dibinde nereye denk geldiği kolayca izlenebilir. Ayrıca görme alanı sonucunu diğer fundus görüntüleme teknikleri (flöresein anjiografi, fundus otoflöresan, indosiyanin yeşili anjiografi) üzerine de aktarma olanağı vardır. MP-1 mikroperimetride retina hassasiyetini gösteren değerler desibel cinsinden rakamsal olarak, şematik olarak ya da renk eşeli ile birlikte sunulabilinir.1
MP-1 mikroperimetri ile gerek statik, gerekse kinetik perimetri yapma olanağı vardır (Resim 2). Kinetik perimetri skotom sınırlarını belirlemede daha hassas bir yöntemdir. Klinik uygulamada kinetik perimetri çekimleri nadiren kullanılır. Maküla hastalıklarındaki retina hassasiyetini belirlemede statik mikroperimetri testleri kullanılmaktadır. Mikroperimetride görme alanı paterni 3 farklışekilde belirlenir.1) Otomatik program: Bu programda cihaz içine kayıtlı parametrelerde seçilen test uygulanır.2) Yarı otomatik program: Bu programda cihaz içinde kayıtlı test paternine ilave yapılabilmekte ve ilave uyaranlarla standart test dışındaki retina alanlarının hassasiyeti değerlendirilebilmektedir.3) Manüel program: Bu test paterninde ise operatör istediği bir retina noktasına uyaran göndererek istediği retina bölgesinde hassasiyet ölçebilmektedir.
MP-1 mikroperimetrinin SLO mikroperimetriye göre bir başka üstün yanı longitudinal çalışmalar için gerekli olan her kontrolde aynı retina noktalarını uyarabilmesidir. Test paterni fiksasyona göre değil, belirlenen anatomik noktalara göre ayarlandığından zaman içinde fiksasyon noktaları değişse bile aynı retina noktasının uyarılması mümkün olabilmektedir.
MP-1 mikroperimetri retinada istenilen bir bölgenin hassasiyetini belirlemesi yanında gözün fiksasyon özellikleri hakkında da çok önemli bilgiler verebilir. Fiksasyon özellikleri iki farklı açıdan incelenir: Fiksasyon lokalizasyonu ve fiksasyon stabilitesi. Fiksasyon özelliklerinin belirtilmesinde kullanılan bu iki parametrenin tespiti testin başlangıcında hastaya fiksasyon belirtecine bakması söylendiği sırada saptanan retinal alanın her 40 msn’de (25 Hz) yer değişikliklerini belirleyip test süresince kaydedilmesi ile sağlanır. Fiksasyon lokalizasyonu tanımlamasında foveal avasküler zonun santrali ile hastanın saptanan fiksasyon lokalizasyonu arasındaki ilişki belirleyici olurken, fiksasyon stabilitesi hastanın fiksasyon noktasını test süresince devam ettirebilme yeteneği olarak değerlenir. Günümüzde bir çok çalışmada fiksasyon özellikleri belirlenirken Fujii ve arkadaşları tarafından tanımlanan ve foveanın santralindeki 2°’lik (yaklaşık 700 mikron) dairesel alanın (standart fiksasyon alanı) göz önüne alındığı sınıflandırma sistemi kullanılmaktadır. Buna göre fiksasyon noktalarının %75 ve daha fazlasının 2°’lik daire içinde olması“stabil fiksasyon”; 2°’lik dairesel alan içinde %75’den az, fakat 4°’lik dairesel alan içinde %75 ve daha fazla fiksasyon noktası bulunması“rölatif stabil olmayan fiksasyon”, 4°’lik dairesel alan içinde %75’den az fiksasyon noktası bulunması ise “stabil olmayan fiksasyon” olarak kabul edilir.3, Fiksasyon özellikleri standart fiksasyon halkasının foveal avasküler zonun santraline yerleştirildikten sonra MP-1 mikroperimetrinin bilgisayar yazılımında mevcut olan program ile otomatik olarak hesaplanmasıyla tespit edilir. Yine standart fiksasyon alanı göz önüne alınarak fiksasyon lokalizasyonu belirlenir. Buna göre test süresince kaydedilen fiksasyon noktalarının %50’den fazlası santral standart fiksasyon alanının içinde yer alıyorsa “baskın santral fiksasyon”, %50-25’i santral standart fiksasyon alanı içinde ise “zayıf santral fiksasyon”, %25’den azı santral standart fiksasyon alanı içinde ise “baskın eksantrik fiksasyon” varlığından bahsedilir.
SLO mikroperimetrinin 1980’lerin sonunda kullanıma girmesi ile mikroperimetrilerin geçerliliği ve özellikle maküla hastalıklarının takibindeki yeri ile ilgili çalışmalar düzenlenmiştir. İkibinli yılların başlarında kullanıma giren MP-1 mikroperimetriler sayesinde bu konudaki çalışmalarda hızlı bir artış kaydedilmiş ve bir çok maküla patolojisindeki mikroperimetrilerin yeri değerlendirilmiştir. Yaşa bağlı maküla dejenerasyonu (YBMD) bu maküla patolojilerinin başında gelmektedir. Mikroperimetri sayesinde özellikle fiksasyonunu kaybetmiş ileri dönem YBMD hastalarında retina hassasiyeti ölçümü yapılabilmektedir.4-10 Bu sayede sadece görme keskinliği ile açıklanamayan hasta şikayetleri konusunda önemli bilgiler elde etme olanağı ortaya çıkmıştır. Skotom alanının hastanın okuma yeteneğini etkileyen önemli bir parametre olduğunu ve bunun bazı hastalarda görme keskinliğinden tamamen bağımsız olduğunu unutmamak gereklidir.4 Mikroperimetriler sayesinde hastaların skotom alanlarındaki ve skotom yoğunluklarındaki değişiklikler hassas bir şekilde ölçülebilmekte ve takip edilebilmektedir.4-7 YBMD’ndaki lezyon özelliklerinin retina hassasiyetine etkisi araştırılabilinir.8 Ayrıca hastaların fiksasyon özellikleri de detaylı bir şekilde ortaya çıkarılır. YBMD hastalarında ileri dönemde gelişen merkezi skar dokusu nedeniyle fiksasyon skar dokusunun kenarına taşınmaktadır ve bazı hastalarda zamanla bu noktada sabit hale gelmektedir (Resim 3). Fiksasyonun skar kenarındaki sağlıklı retina dokusuna taşınması ve zamanla bu bölgede sabit hale (stabil fiksasyon) gelmesiyle hastaların okuma performansında düzelmeler olabilmektedir.7,9 YBMD’da genelde fiksasyon skar dokusunun hemen kenarındaki retina alanına yerleşmektedir. Fiksasyon skar alanına göre bazen sağa, bazen sola bazen de yukarı bir noktaya gidebilir. Ancak hemen hiçbir zaman skar alanının alt noktalarında fiksasyon oluşmamaktadır. Bu da hastaların günlük hayatta (okurken, merdiven inerken vb.) daha sık kullandıkları alt görme alanını koruma güdülerinden kaynaklanır.7,9
Mikroperimetriler sayesinde YBMD’na sekonder gelişen koroid neovaskülarizasyonlarının (KNV) tedavisi sürecindeki değişiklikleri de takip etmek mümkündür. Görme keskinliği ile sadece santral retinada 2 derecelik alandaki fonksiyon değişiklikleri takip edilirken mikroperimetriler ile çok daha geniş bir alandaki retinanın tedaviye yanıtı izlenebilmektedir. Uygulanan tedavi ile skotom alanının ya da fiksasyonun düzeltilmesi ya da en azından korunabilmesi hastaların günlük görme performanslarını ile ilişkilidir. Fotodinamik tedavi (FDT) ile kontrol grubuna göre skotom alanının zaman içinde korunduğu gösterilmiştir.11 İntravitreal anti-VEGF injeksiyonları sonrası 6 aylık takiplerde skotom alanlarında düzelme dahi gözlenmiştir.12 Bazı olgularda görme keskinliği aynı seviyede gitse dahi retina hassasiyetindeki düzelme sayesinde hastaların daha rahat görebildikleri izlenmiştir,12 (Resim 4).
Uygulanan herhangi bir tedavi sonrası retina hassasiyetinin en azından bozulmaması ya da düzelmesi uygulanan tedavinin retinaya toksik bir etkiye neden olmadığını da destekler. Mikroperimetriler bu amaçla da bir çok tedavi yaklaşımında kullanılmıştır. Örneğin santral seröz koryoretinopati ataklarının tedavisinde kullanılan yarım doz FDT sonrası retina hassasiyetindeki düzelme FDT’nin dokuya zararlı etki etmediğini desteklemektedir.13 Yine maküla deliği cerrahisi sırasında iç limitan mebran soymak için kullanılan triamsinolon asetonidin delik kapanma sürecine, ya da retina hassasiyetine etkisi çalışılmış ve MP-1 mikroperimetri ile cerrahi sonrası retina hassasiyetinde anlamlı artışlar kaydedilmiştir.14 Diabetik maküla ödeminin ya da santral retinal ven tıkınıklığı sonucunda gelişen maküla ödeminin tedavisinde kullanılan intravitreal triamsinolon asetonid injeksiyonlarının takibinde de mikroperimetri oldukça hassas bir yöntemdir.15,16 Her iki grup hastalıkta da ödemin gerilemesiyle birlikte maküla hassasiyetlerinde artış gözlenmiş, hastaların skotom alanları küçülmüş ve belki de daha önemlisi fiksasyon özelliklerinde düzelme meydana gelmiştir. Fiksasyonun düzelmesinin hastanın günlük görme fonksiyonlarına katkısının olacağı ve bunun sadece görme keskinliği ile değerlendirilemeyeceği açıktır.
Görme keskinliği ile maküla hassasiyetinin uyumu da maküla hastalıklarında önemli bir konudur. Görme keskinliği makülada sadece merkezi küçük bir bölgenin fonksiyonu hakkında bize fikir vermekle birlikte, genellikle çoğu maküla patolojisinde iki testin uyumlu seyrettiği görülebilinir. Örneğin eipmaküler membranı olan olgularda görme keskinliği ile maküla hassasiyet değerleri uyumlu çıkmıştır.17 Ayrıca epimaküler membran vakalarındaki fovea kalınlığının mikroperimetri sonuçlarıyla da korele olduğu gösterilmiştir.17 Ancak bu korelasyonların olmadığı patolojiler vardır. Örneğin retinitis pigmentosalı olgularda maküladaki ortalama hassasiyetin ileri derecede gerilemesine rağmen, görme keskinliğinin göreceli iyi seviyelerde olduğu görülmüştür.18 Bunun tersi de mümkündür. SSR olgularında görme keskinliği tam olup klinik şikayetleri olan ve mikroperimetrilerinde santral ya da parasantral alanda skotomları bulunan olgular vardır.19,20 MP-1 mikroperimetri görmeleri tam olup, lekeli ya da kalitesiz gördüğünü ifade eden olgularda hasta şikayetlerini değerlendirmede çok yardımcı bir yöntemdir.
Mikroperimetri sonuçları bize farklı maküla patolojilerinin farklı fiksasyon davranışlarına neden olduğunu göstermiştir. Bu bağlamda primer patoloji dışında, diğer gözün fiksasyon özelliklerinin de fiksasyonu etkileyen önemli bir faktör olduğunu unutmamak gerekir. YBMD hastalarında ve maküler distrofilerde hemen her zaman alt görme alanı korumaya çalışılmaktadır. Bu nedenle fiksasyon hemen hiçbir zaman skar dokusunun altına alınmamaktadır.7,21,22 YBMD hastalarında fiksasyon hemen skar dokusu kenarına taşınırken, Stargart hastalarında lezyon bölgesinden daha uzağa bir yere gitmektedir. Yeni fiksasyon noktası ile görülebilen lezyon arasında sağlıklı görülen bir retina alanı bırakılmaktadır. Stargart hastalığında fiksasyon hemen her zaman lezyon bölgesinin üst kısmına kaymaktadır. Ayrıca Stargart hastalarında her iki gözde fiksasyon davranışı birbirine benzerken, YBMD hastalarında iki göz arasında bu uyum yoktur. Hatta YBMD hastasının bir gözünde skar dokusu yoksa ve o gözde fiksasyon santral ve stabil ise diğer gözde fiksasyonu skar dokusunun dışına taşıma çabası olmamaktadır.7,21,22 Maküla deliği olgularında ise delik bölgesinde absolu skotom alanı görülür. Deliğin çevresindeki alanda ise relatif skotomun görüldüğü halka şeklinde bir alan vardır. Bu alan genellikle delik kenarındaki retina içi kistik değişimlerinin bulunduğu alanla uyumludur ve fiksasyon genellikle bu alana kaymaktadır,14,23 (Resim 5).
Mikroperimetri fiksasyonu olmayan gözlerde dahi hassas perimetrik inceleme sağlamaktadır. Bu sayede klasik görme alanları ile retina hassasiyeti konusunda bilgi edinemediğimiz maküla hastalıklarında maküladaki fonksiyonlarıölçmemize yardımcıdır. Bu gerek hastalıkları daha iyi anlamamızı sağlar, gerekse de uygulanan tedavi yöntemlerinin takibini kolaylaştırır. Ayrıca mikroperimetriler günümüzde çok da iyi bilmediğimiz fiksasyon davranışları konusunda bize çok değerli bilgiler sağlamaktadır.