ÖZET
Amaç:
Katarakt cerrahisi öncesi farklı kornea kalınlığı olan hastalarda ameliyat sonrası değişimleri tespit etmek.
Gereç ve Yöntem:
Senil katarakt tanısıyla komplikasyonsuz katarakt cerrahisi geçiren 70 hastanın 90 gözü prospektif olarak çalışma kapsamına alındı. Santral kornea kalınlığı (SKK) ultrasonik pakimetri ölçüldü. Hastalar ameliyat öncesi SKK’ya göre 4 grupta değerlendirildi (450-500 µm, grup-1; 501-550µm, grup-2; 551-600 µm, grup-3; 601-650 µm, grup-4). SKK ameliyat öncesi ve sonrası 1., 2., 4. ve 8. haftalarda ölçüldü. İstatiksel analiz için ‘ki-kare testi’ ve ‘tek yönlü varyans analizi’ kullanıldı.
Sonuçlar:
Birinci haftada santral kornea kalınlığındaki artış grup 1’de en yüksek olup 71,3 µm olarak tespit edildi. Grup 2’deki artış 43,4, grup 3’de 35,1, grup 4’de 16,6 µm idi. Tüm gruplarda 1. haftada SKK’da artış anlamlı idi (p<0,05). Grup-1’deki artış grup-3 ve grup-4’teki artıştan anlamlı olarak daha yüksekti (grup-1 ve grup-3; p=0,025, grup-1 ve grup-4; p<0,01). Grup-2’deki artış ise grup-4’teki artıştan anlamlı olarak yüksek bulundu (p=0,032). İkinci haftadan itibaren SKK’da düşüş görüldü. SKK’da ameliyat öncesi değerlere dönüş grup-1’de 8. haftada grup-2 ve grup-3’de 4. haftada, grup-4’te ise 2. haftada tespit edildi.
Tartışma:
İnce kornealarda katarakt ameliyat sonrası santral kornea kalınlığındaki artış daha belirgin olup stabilizasyon daha geç gerçekleşmektedir.
Giriş
Normal populasyonda santral kornea kalınlığı (SKK) geniş bir standart deviasyon gösterir. Santral kornea kalınlığı diurnal varyasyona sahip, yaş ve oküler biyometrik boyutlardan bağımsız bir parametre gibi görünmektedir. Klinikte yalnızca düzeltilmiş göz içi basıncı hesaplaması için değil, birçok göz patolojisinde, cerrahi öncesi ve sonrası takipte kullanılmaktadır.1-3
Santral kornea kalınlığıölçümleri korneanın metabolik durumu, hidrasyonu gibi yapısal kompozisyonu hakkında bilgi veren bir parametredir. Bu nedenle cerrahi sırasında değişen ön kamara dinamiği, doku hasarı ve salınan mediatörlere bağlı oluşan endotel hücre hasarı ameliyat sonrası dönemde SKK’da artışa neden olabilir.1
Yapılan çalışmalarda ameliyat öncesi SKK’ları genellikle toplum ortalamasına yakın değerler olup (544±34 µm)1,2,4,5, 500 µm’un altı ya da 600 µm’un üstü değerler için karşılaştırmalı bir çalışma mevcut değildir. Çalışmamızda katarakt ameliyatıöncesi farklı kornea kalınlığı olan hastalarda ameliyat sonrası kornea kalınlıklarını ve zaman içindeki değişimlerini karşılaştırdık.
Gereç ve Yöntem
Senil katarakt tanısıyla komplikasyonsuz katarakt cerrahisi geçiren 70 hastanın 90 gözü prospektif olarak çalışma kapsamına alındı. Cerrahi öncesi tüm hastalardan yazılı onam alındı. Komplike katarakt, glokom, oküler hipertansiyon, dejeneratif miyopi, şeffaf korneayı etkileyen göz yüzey hastalıkları (kornea skarı, şiddetli kuru göz, pterjium vs), daha önceden geçirilmiş göz içi cerrahi, lazer tedavisi, retinopati ve/veya optik sinir hastalıkları, diyabetes mellitus ya da sistemik bağ dokusu hastalığıöyküsü olmayan, katarakt sertliği ‘lens opacity clasification system III’e (LOCS III)6 göre grade 2-3 düzeyinde olan gözler çalışmaya dahil edildi.
Ameliyat öncesinde tüm gözlerin tam oftalmolojik muayenesi yapıldı. Santral kornea kalınlığı hastalar tam olarak bir hedefle fikse ettirilip karşıya baktırılırken, kornea merkezinden ultrasonik pakimetri ile (ECHOSCAN US-4000, NIDEK, Japan) ölçüldü. Hastalar ameliyat öncesi SKK değerlerine göre 4 grupta değerlendirildi (450-500µm, grup-1; 501-550µm, grup-2; 551-600µm, grup-3; 601-650µm, grup-4).
Cerrahi teknik: Topikal anestezi altında (% 0,5 proparakain hidroklorür) temporal 2,2 mm şeffaf kornea kesisi ve 20 gauge bıçak ile parasentez girişler yapıldı. Yaklaşık 5,5 mm çapında ön kesintisiz kenarlı kapsüloreksisin ardından hidrodiseksiyon yapıldı. ‘Böl ve ye’ tekniği ile fakoemülsifikasyon (İnfiniti vision system, Alcon labs) tamamlandı. Bimanuel irigasyon/aspirasyon ile korteks temizliği yapıldı. Hidrofobik akrilik göz içi lensi enjektör yardımıyla yerleştirildi. Viskoelastik materyalin alınmasının ardından kornea girişleri hidrate edildi ve operasyon sonlandırıldı. Tüm ameliyatlar tek cerrah tarafından yapıldı.
Santral kornea kalınlığı ameliyat öncesinde ve ameliyat sonrası 1., 2., 4. ve 8. haftalarda ölçüldü. Ölçümler diurnal değişimlerden etkilenmemek için sabah saat 9:00 ile 11:00 arasında yapıldı. Çalışmada ayrıca hastaların yaşları ve cinsiyetleri değerlendirildi. İstatistiksel analiz için ‘ki-kare testi’ ve ‘tek yönlü varyans analizi ve sonrasında Tukey testi’ kullanıldı. P<0,05 anlamlı olarak değerlendirildi.
Sonuçlar
Çalışmamızda hastaların yaşları 53 ile 77 yıl arasında değişmekte olup gruplar arasında yaş ortalaması açısından anlamlı fark saptanmadı (p>0,05). Çalışmaya alınan göz sayısı, cinsiyet açısından da gruplar arasındaki fark anlamlı değildi (p>0,05), (Tablo 1).
Fakoemülsifikasyon sırasındaki ortalama fako zamanı grup 1’de 0,170, grup 2’de 0,162, grup 3’de 0,173, grup 4’de 0,176 dk olarak kaydedildi. Cerrahi sırasındaki ortalama fako zamanı ve ortalama etkili fako zamanı açısından gruplar arasında anlamlı fark saptanmadı (p>0,05), (Tablo 2).
Birinci haftada santral kornea kalınlığındaki artış grup 1’de en yüksek olup 71,3 µm olarak tespit edildi. Grup 2’deki artış 43,4, grup 3’de 35,1, grup 4’de 16,6 µm idi. Tüm gruplarda 1. haftada SKK’daki artış anlamlı idi (p<0,05). Gruplar karşılaştırıldığında grup-1’deki artış grup-3 ve grup-4’teki artıştan (grup-1 ve grup-3; p=0,025, grup-1 ve grup-4; p<0,01) ve grup-2’deki artış grup-4’teki artıştan anlamlı olarak daha yüksek bulundu (p=0,032), (Şekil. 1, Tablo 3). Birinci haftadan sonraki takiplerde tüm gruplarda SKK’da azalma tespit edildi. Ameliyat öncesi SKK değerlerine dönüş grup-1’de 8. haftada, grup-2 ve grup-3’de 4. haftada, grup-4’te ise 2. haftada gerçekleşti (Şekil 2).
Tartışma
Kornea kalınlığını etkileyen biyolojik varyasyonların, kornea stromal hücre dışı matriksinin değişen miktarına bağlı olduğu düşünülmektedir. Korneal hidrasyonda artış SKK’yı arttırırken, kornea distrofileri ve çeşitli nedenlerle oluşan ülseratif inflamatuar olaylara bağlı olarak stromal hücre dışı matriksin, kollajen yapısının ve diziliminin değişmesi SKK’yı değiştirir.7
Santral kornea kalınlığı ölçümü klinikte özellikle glokom ve oküler hipertansiyon hastalarının tanı ve takibinde, refraktif cerrahide, kornea transplantasyon cerrahisinde donör kornea incelemesinde, bazı kornea hastalıklarında (keratokonus, Fuch’s endotelyal distrofi) kullanılmaktadır.8-10 Ultrasonik pakimetri pratikte en sık kullanılan ve altın standart yöntem olmakla birlikte, optik yarık tarama pakimetri, parsiyel koherens interferometri, optik koherens tomografi, konfokal biyomikroskopi, speküler mikroskop, pentacam scheimpflug görüntüleme sistemi gibi farklı cihazlar da ölçümlerde kullanılmaktadır.10-14
Doughty ve Zaman, ultrasonik pakimetri ile SKK ölçümü hakkında 80 farklıçalışmanın metaanalizini yapmışlar ve SKK değerini ortalama 545 µm (ort±SD, 544±34 µm) olarak bildirmişlerdir.15 Santral kornea kalınlığı yaş ya da cinsiyetle değişmemektedir,16 ancak ölçümler minimal diürnal değişimler gösterebilir. Yapılan bir çalışmada aynı gün içerisinde 2,6 µm, farklı günlerde 4,6 µm farklılıklar bulunsa da, aradaki fark anlamlı bulunmamıştır.17 Çalışmamızda hastaların SKK ölçümleri diürnal değişimlerden etkilenmemesi için, her takipte sabah aynı saat aralığında yapılmıştır.
Katarakt cerrahisinden sonra SKK değişimlerinin bilinmesi özellikle göz içi basınçlarının erken dönemde doğru olarak değerlendirilmesini ve gereksiz ilaç tedavisinden kaçınmayı sağlar. Ameliyat öncesi özellikle sabah saatlerinde ölçülen SKK’nın bilinmesi bize endotel sayı ve fonksiyonları hakkında önemli ipuçları sağladığı için ameliyat sonrası kornea ödeminin toparlanması hakkında öngörü sağlar. Katarakt cerrahisinde SKK’yı etkileyen en önemli parametrelerden biri kataraktın sertliği ve bununla paralel olan fako zamanıdır. Çalışmamıza dahil edilen hastaların katarakt sertliği LOCS III’e göre grade 2-3 düzeyinde olup, ortalama toplam ve etkili fako zamanı açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır.
Katarakt cerrahisi sonrası SKK değişimleri ile ilgili pek çok çalışma mevcuttur. Can ve ark. bimanuel mikroinsizyonel katarakt cerrahisi yapılan 35 gözde ameliyat öncesi ortalama SKK’yı 541,5 µm, SKK’daki ortalama artışı 1.gün 29,6 µm, 1. hafta 15,8 µm, 1. ay 7,60 µm, 3. ay 3,02 µm olarak saptamış, mikrokoaksiyel fakoemülsifikasyon tekniği ile ameliyat edilen 35 gözde ise ameliyat öncesi SKK’yı 539,6 µm, SKK’daki ortalama artışı 1. gün 42,5 µm, 1. hafta 19,5 µm, 1. ay 3,80 µm, 3. ay 0,02 µm olarak tespit etmiştir.2 Kandarakis ve ark.1 ameliyat öncesinde ortalama SKK’yı 534,0 µm, ameliyat sonrası 1. günde 592,2 µm, 1. haftada 563,2 µm olarak bildirmişlerdir. Horoz ve ark.4 yaptıklarıçalışmada, fakoemülsifikasyon sonrası kornea kalınlığının arttığını ve 3 ay içerisinde ameliyat öncesi değerine döndüğünü bildirmişlerdir.4 Ventura ve ark.’nın5 fakoemülsifikasyon ve GİL implantasyonu sonrası kalınlık ve endotelyal hücre yoğunluğunu araştırdıklarıçalışmada, SKK cerrahi öncesi ortalama 537 µm tespit edilmiş ve cerrahiden 1 gün sonra ortalama 621 µm’ye yükselmiştir. Üçüncü ay ya da 1. yıl takipte SKK’nın ameliyat öncesi değerlere geri döndüğü saptanmıştır. Biz çalışmamızda ameliyat öncesi SKK’yı gruplandırdık ve ameliyat sonrasındaki değişimleri inceledik. Tüm gruplarda SKK’nın ameliyat sonrası seyri önceki çalışmalarla benzerlik göstermekle birlikte, ince kornealarda SKK’nın daha fazla arttığını ve ameliyat öncesi değerlere dönüşün daha geç gerçekleştiğini tespit ettik. Bununla birlikte çalışmamızda, cerrahi sonrasıözellikle ince kornealarda ve sıklıkla ilk hafta görülebilen görme keskinliğini etkileyebilecek kornea ödemi şeklindeki santral kornea kalınlaşmaları değerlendirilmemiştir.
Genç ye yaşlı hastalar arasında aynı cerrah, aynı cerrahi teknik ve eşdeğer fako zamanı sağlanmış olsa bile kornea endotel sayı ve fonksiyonları cerrahi sonrası pakimetrik ölçümler üzerine önemli etki gösterecek unsurlardır. Çalışmamızda speküler mikroskopinin olmayışıönemli bir eksiklik olmakla birlikte, günlük klinik yaklaşımda katarakt cerrahisi öncesi her hastayı speküler mikroskopi, ya da konfokal mikroskopi ile değerlendirmek mümkün olmamaktadır. Bununla birlikte özellikle sabah saatlerinde ölçülen ultrasonik pakimetri değerlerinin kornea endotel fonksiyonlarınıönemli ölçüde yansıttığı da bilinmektedir. Diyabetes mellitus, psödoeksfoliasyon gibi cerrahi sonuçları etkileyebilecek sistemik ve oküler hastalıklar açısından hastaların değerlendirilmemesi çalışmamız için sınırlayıcı bir faktördür.
Sonuç olarak ince korneaya sahip gözlerde ameliyat sonrası santral kornea kalınlığındaki artış daha belirgin olup stabilizasyon daha geç gerçekleşmektedir. Bu nedenle katarakt cerrahisi öncesinde pakimetrik ölçümlerin rutin olarak yapılmasının ameliyat sonrası değişimlerin öngörülmesi açısından yardımcı olacağını düşünmekteyiz.