ÖZET

Amaç:

Tüm vücut üzerine etkileri olduğu bilinen endojen gonadotropik hormonların (follikül uyarıcı hormon, luteotropik hormon) ve seks steroidlerinin (progesteron, östrojen) ön segment parametreleri üzerine etkilerinin araştırılması.ara derinlikleri, ön kamara hacimleri, keratometri degerleri, ön kamara açilari, pupil çaplari degerlendirilmistir. Istatistikler tekrarlayan ölçümlerin varyans analizi testi ile hesaplanmistir. So­nuç­lar: Merkezi kornea kalinligi, ön kamara hacmi, keratometri degerleri, ön kamara açisi ve pupil çapi degerlerinde günler arasinda istatistiksel anlamlilik seviyesine ulasan fark saptanmamistir. Ön kamara derinligi ölçümleri sag gözde 1. gün ortalama 2,72±0,44 mm iken 26. gün ortalama 2,77±0,46 mm, sol gözde 1. gün ortalama 2,74±0,42 mm iken 26. gün ortalama 2,80±0,43 mm bulunmustur. Ön kamara derinligindeki 1 ve 26. günler arasinda izlenen bu artis istatistiksel olarak anlamli bulunmustur (p≤0,05). Tar­tis­ma: Menstrüel siklusun ikinci yarisi olan luteal fazda artan progesteron ve östrojenin, ön kamarayi derinlestirici etkisi olabilir. Bu bulgularin hormonal degerleri ve korelasyonlarini da degerlendiren daha ayrintili çalismalarla arastirilmasi gereklidir. (Turk J Ophthalmol 2013; 43: 15-8)

Ge­reç ve Yön­tem:

Çalışmaya ortalama yaşları 36,5±7,56 (20 - 46 arası) olan ve menstrüel siklusu 28±1 gün süren 30 sağlıklı bayan dahil edilmiştir. Sikluslarının ilk gününden başlamak üzere 1, 3, 7, 12, 16, 21, 26, 28. günlerde Pentacam Scheimpflug kamera sistemi ile çekim yapılmıştır. Olguların her iki gözlerindeki merkezi kornea kalınlıkları, ön kamara derinlikleri, ön kamara hacimleri, keratometri değerleri, ön kamara açıları, pupil çapları değerlendirilmiştir. İstatistikler tekrarlayan ölçümlerin varyans analizi testi ile hesaplanmıştır.

So­nuç­lar:

Merkezi kornea kalınlığı, ön kamara hacmi, keratometri değerleri, ön kamara açısı ve pupil çapı değerlerinde günler arasında istatistiksel anlamlılık seviyesine ulaşan fark saptanmamıştır. Ön kamara derinliği ölçümleri sağ gözde 1. gün ortalama 2,72±0,44 mm iken 26. gün ortalama 2,77±0,46 mm, sol gözde 1. gün ortalama 2,74±0,42 mm iken 26. gün ortalama 2,80±0,43 mm bulunmuştur. Ön kamara derinliğindeki 1 ve 26. günler arasında izlenen bu artış istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p≤0,05).

Tar­tış­ma:

Menstrüel siklusun ikinci yarısı olan luteal fazda artan progesteron ve östrojenin, ön kamarayı derinleştirici etkisi olabilir. Bu bulguların hormonal değerleri ve korelasyonlarını da değerlendiren daha ayrıntılı çalışmalarla araştırılması gereklidir.

Giriş

Menstrüel siklus, gonadotropinler [Follikül uyarıcı hormon (-FSH) ve Luteinize edici hormon (-LH)] ve dişi seks steroidlerinin (östrojen ve progesteron) karşılıklı etkileşimleri ile gerçekleşen, vücut ısısından, kolesterol düzeylerine kadar sistemik dengeleri etkileyen,  fizyolojik bir dalgalanma süreci yaratır. Bu fizyolojik dalgalanmada, ön kamara parametre ölçümleri ile yakalayabileceğimiz ve göz hekimlerinin farkındalığının önem arzettiği değişimleri saptamak önemlidir.

Siklusun ovülasyon öncesi ve ovülasyon sonrası olmak üzere iki fazı vardır. Siklusun ilk günlerinde hipofizden FSH sentez ve salınımının artması ile FSH reseptörü fazla olan folikül “dominant folikül” olarak seçilerek östrojen sentezlemeye başlar (siklusun 5-7. günleri). Bu östrojen seviyesi belli bir eşiği geçince hipofizden LH salgılanmaya başlar (siklusun 12-14. günleri). Bu LH piki ile ovülasyon tetiklenir (siklusun 14. günü). Ovülasyon öncesinde minimum düzeyde olan progesteron, LH’nın etkisiyle ovülasyon sonrasında oluşan korpus luteumdan sentezlenmeye başlar ve siklusun ikinci fazında östrojene oranla daha yüksek seviyelerdedir.1

Son yıllarda oküler endokrinolojinin gelişmesi ile birlikte dişi seks steroidlerinin sistemik etkilerin yanı sıra oküler etkilerinin de olduğu saptanmıştır. Kornea, lens, iris, silyer cisim, retina, lakrimal bez, meibomian bezi ve konjonktivada östrojen, progesteron ve androjen reseptörlerinin varlığı tespit edilmiştir. Çoğu oküler hastalıkta cinsiyetin yanı sıra menopoz öncesi ve sonrası dönemlerin farklı rol oynaması cinsiyet hormonlarının oküler sistemde de etkili olduğunun en önemli göstergesidir.2 Kuru gözün kadınlarda ve özellikle menopozdan sonra daha sık ortaya çıkması, hamilelik ve laktasyon ile artması, hormon replasman tedavisi ile düzelebilmesi bu duruma en uygun örneklerden biridir.3

Ön kamara parametrelerinin değerlendirilmesi oftalmolojik muayenenin önemli bir parçasıdır. Kullanım kolaylığı, hızlı çekim avantajı ve en önemlisi kantitatif ölçüm imkanı sağlaması nedeniyle Pentacam Sheimpflug kamera sistemi (ürün detayları çıkarılmıştır)  objektif ölçümler için son yıllarda öne çıkmıştır.  Yaptığı tek bir çekimde merkezi kornea kalınlığı (MKK), kornea kurvatür eğrilikleri (K1, K2, Kort), ön kamara derinliği (ÖKD), ön kamara hacmi (ÖKH), ön kamara açısı (ÖKA), iris ve lens kalınlığı ve pupil çapı (PÇ) ölçülebilmektedir.4

Ön kamara parametrelerinin değerlendirilmesi oküler farmakokinetik, humör aköz dinamiği, primer açık açılı glokom, primer kapalı açılı glokom ve pigmenter glokom gibi pek çok hastalığın fizyopatolojisinin aydınlatılmasında ve intraoküler lens ölçümü, piggy back ve fakik intraoküler lens implantasyonu, intraoküler lens değişimi cerrahisinde direkt ya da dolaylı olarak etkili olmaktadır.5-7

Bu çalışmada tüm vücut üzerine etkileri olduğu bilinen gonadotropik hormonların ve seks steroidlerinin ön segment parametreleri üzerine etkilerini Pentacam cihazı ölçümleri ile araştırmayı amaçladık.

Gereç ve Yöntem

Kliniğimize rutin göz muayenesi için başvuran ortalama yaşları 36,5±7,56 (20-46 arası) olan, menstrüel siklusu düzenli olup ve 28 ± 1 gün süren, oral kontraseptif ya da herhangi başka hormon preparatı kullanmayan 30 kadın olgunun 60 gözü çalışmaya dahil edildi. Tüm olgulara ayrıntılı oftalmolojik muayene yapıldıktan sonra sikluslarının ilk gününden başlamak üzere 1, 3, 7, 12, 16, 21, 26, 28. günlerde Pentacam cihazı ile çekim yapıldı. Geçirilmiş göz ameliyatı öyküsü, glokom, katarakt gibi ek patolojileri bulunan, herhangi bir göz ilacı ya da sistemik ilaç kullanan olgular çalışma dışında tutuldu. Pentacam ile her iki göze uygulanan taramalar 12:00 ile 14:00 saatleri arasında ve karanlık ortamda alındı. MKK, ÖKD, ÖKH, ÖKA ölçümleri, K1, K2 ve Kort değerleri merkezi 3 mm içindeki yükseklikler açısından değerlendirildi. İstatistiksel yöntem olarak tekrarlayan ölçümlerin varyans analizi kullanıldı. İstatistiksel olarak p≤0,05 anlamlı olarak kabul edildi.

Çalışmada kullanılan Pentacam parametrelerinin tekrarlanabilirlik analizi varyasyon katsayısı yöntemi ile değerlendirildi. Varyasyon katsayısı (CV) formülü aşağıdaki şekildedir.

 Her parametre için bu değerin hesaplanması amacıyla sağlıklı bir erişkin gönüllünün aynı gözüne aynı kişi tarafından ardışık 10 ölçüm yapıldı.

Sonuçlar

Olguların sağ ve sol gözlerine ait günlere göre ölçümlerinin ortalama değerleri Tablo 1’de verilmiştir. P değeri olarak gruptaki tüm değerler incelenmekle birlikte verilen p değerleri günler arasındaki farklılığın en anlamlı izlendiği değerlerdir.  MKK, ÖKH, ÖKA, PÇ, K1, K2, Kort değerlerinin günlere göre ortalamalarında istatistiksel olarak anlamlılık izlenmedi. ÖKD’nin günlere göre değişimi incelendiğinde 1. ve 26. günler arasında sağ gözlerde istatistiksel olarak anlamlılığa yakın bir farklılık gözlenirken (p=0,071); sol gözler için istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık (p=0,017) saptandı (Şekil 1, 2).

Kullanılan parametreler için hesaplanan varyasyon katsayısı sonuçları K1, K2, ÖKD, MKK, ÖKH, pupil çapı ve ÖKA için sırasıyla %0,11, %0,20, %0,72, %1,63, %2,73, %5,95 ve %6,11 olarak bulundu. Bu sonuçlar ışığında Pentacam cihazı için tekrarlanabilirliği en az parametreler ÖKA ve pupil çapı olarak gözlendi.

Tartışma

Korneal özelliklerin değerlendirmesinde yarıklı lambaya monte edilmiş cihazların yanı sıra ses dalgalarıyla çalışan ultrasonografik ve optik sistemlerle çalışan topografik cihazlar kullanılmaktadır.8-10 Hormonların kornea üzerine etkileri çeşitli çalışmalarda incelenmiş olup hormonlar ve korneal etkiler arasında bir ilişki saptanmamıştır. İlk çalışma pakimetrik ölçümlerin henüz yarıklı lambaya monte Haag-Streit pakimetri ile yapıldığı 1970’lerde Manchester ve arkadaşlar11 tarafından yapılmıştır. Bu çalışmada korneal kalınlıklar menstrüel siklus boyunca gün aşırı olarak 1 ay boyunca ölçülmüş ve günler arasında farklılık saptanmamıştır. Bu çalışmaya benzer dört farklı çalışma 1971 ila 1983 yılları arasında yapılmış ve ovülasyonun korneayı inceltip kalınlaştırma gibi bir etkisi olmadığı gösterilmiştir.12,15

Guiffre ve arkadaşları16 16 gönüllü ile yaptıkları çalışmada ultrasonografik pakimetre cihazı ile topikal anesteziyi takiben kornea kalınlığını siklusun başlangıcında, ortasında ve sonunda olmak üzere 3 kez ölçmüşler ve ölçümler arasında (başlangıçta: 536 µm, ovülasyonda: 549 µm, sonda: 559 µm) istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulmuşlardır. Bu farklılığın sebebi olarak korneada östrojen reseptörlerinin varolabileceği ve bu reseptörler sayesinde korneanın hormonal değişimlerden etkilenebileceğini ileri sürmüşlerdir. Ancak bu farklılıkta ultrasonografi ile yapılan ölçümlerde kullanılan topikal anestetiğin (oksibupivakain) korneayı hidrate ederek kalınlığını değiştirmiş olması yanı sıra ses hızındaki değişiklikliklerin de etkisinin olabileceğini kabul etmişlerdir.

Hashemi ve arkadaşları17 menstrüel siklusu düzenli olan 14 gönüllü sağlık çalışanına siklusun ilk gününden başlayarak Pentacam ile gün aşırı ölçümler yapmışlar ve bu ölçümler arasında istatistiksel farklılık saptamamışlardır. Bizim çalışmamızda da siklus süresince diğer parametrelerin yanı sıra korneal kalınlıkta da anlamlı bir değişim saptamadık. Buna rağmen refraktif cerrahi için kornea kalınlığı sınırda olan bir kadın olguda çok küçük değişimlerin dahi cerrahi kararımızı etkileyebileceği düşünülürse bu gibi olgular hakkında tedavi kararı vermeden önce farklı günlerde birden fazla ölçüm yapmanın daha sağlıklı olacağını düşünmekteyiz. Kullandığımız cihazın önceki çalışmalarda kullanılan yarıklı lamba ve ultrasonografiye göre kornea kalınlık ölçümü açısından daha hassas bir cihaz olan Pentacam olması; bu cihaz ve yine bir korneal topografi cihazı olan Orbscan’in korneal ölçümlerde tekrarlanabilirliğinin çeşitli çalışmalarla ortaya konulmuş olması, çalışmamızdaki ölçümleri daha değerli kılan parametrelerdir.18-20

Kiely ve arkadaşları21 horizontal ve vertikal eksenlerde korneal eğriliğin siklusun başında dikleştiğini ve ovülasyon ile birlikte düzleştiği göstermişlerse de biz böyle bir farklılık saptamadık.

Çalışmamızda önceki çalışmalarla benzer şekilde korneal topografi ölçümlerinin ve pakimetrinin tekrarlayan ölçümlerde istatistiksel olarak önemsiz oranlarda değiştiğini; yine ÖKH, ÖKA ve PÇ’nın değişmediğini; ancak ÖKD’nin 26. günde 1. gündeki ölçümlere kıyasla istatistiksel olarak anlamlı biçimde (sol gözlerde) fazla olduğunu gözlemledik.

Gupta ve arkadaşları2 korneada da hormon reseptörleri tespit etmeleri çalışmamızın dayanak noktasını oluşturmaktadır. Ancak siklus düzenini belirlemede olguların subjektif tanımlamalarının kullanılması ve siklus evrelendirilirken hormon düzeylerinin ölçülmemesi çalışmamızın eksik kaldığı noktalardır.

Sonuç olarak; menstrüel siklus süresince Pentacam cihazı ile yapılan korneal topografi ölçümleri ve pakimetri ölçümlerinden sadece ÖKD istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermektedir. Siklusun sonuna doğru (26. gün) izlenen bu artış luteal fazdaki östrojen ve progesteron artışından kaynaklanabilir. Ancak bu değişimi hormon düzeyleri ile ilişkilendirmek için kan hormon düzeylerinin ölçüldüğü ileri çalışmaların gerekli olduğu düşüncesindeyiz.