ÖZET

Malign göz kapak tümörlerinin tedavisi histolojik tanı, tümör sınırlarının ve lokal veya sistemik yayılımın değerlendirilmesine göre farklı özelliklere sahiptir. Kapağın malign tümörlerinin tedavisi tüm tümör hücrelerini eradike edebilen ve kapakların oküler yüzeyi koruma fonksiyonunun devamını sağlayabilen doğru yöntemler uygulandığında başarı şansı yüksektir. Bu derlemenin amacı malign göz kapak tümörlerinin güncel tedavi yaklaşımlarının irdelenmesidir.

Giriş

Malign göz kapak tümörleri (MKT) cilt malign tümörlerinin %9-%15’ini oluşturur. En sık görülen MKT’leri %85-%90 bazal hücreli karsinom, %0,5-%1 skuamöz hücreli karsinom, %0,5-%5 sebase bez karsinomu ve %1 malign melanomdur1,2

MKT ile karışabilen çok sayıda benign lezyon vardır. Kapak tümörlerinde uygulanması gereken genel kural büyüme, tekrarlama ve kronik ülser görülen lezyonlarda biyopsi yapılmasıdır. Diğer malignite bulguları lokal kirpik kaybı, inciye benzer telenjiyektazik lezyon, yeni veya büyüyen pigmentli lezyon, diffüz endürasyon ve retrakte alandır. MKT’de doğru histolojik tanı, tümör sınırlarının ve lokal veya sistemik tümör yayılımının değerlendirilerek tedavi yöntemine karar verilmelidir. Çok sayıda farklı tedavi şekilleri önerilmektedir. Seçilen tedavi yöntemi tümörün tümünü eradike edebilmelidir.

MKT’de tedavinin amacı tümörün total olarak komşu sağlam doku ile birlikte eksize edilmesidir. Perioküler dokuların kompleks anatomisi ve göz kapaklarının gözü korumadaki önemli fonksiyonları nedeni ile MKT’nin özellikle cerrahi tedavisi çok önemlidir. Tedavi seçiminde önemli faktörler;

Tümörün büyüklüğü,
Tümörün lokalizasyonu,
Tümörün tipi,
Olgunun yaşı ve genel sağlık durumu,
Cerrahın tecrübesi,
Diffüz tümörler,
Kemik veya orbita tutulumu,
Kanser diyatezi olan hastalar (bazal hücre nevüs sendromu, xeroderma pigmentosa)
Genç hastadır.
Kilo kaybı, lenfadenopati, akciğer ve karaciğer semptomları gibi sistemik yayılım şüphesi, orbita veya kemik tutulumu olan olgularda hastanın detaylı muayenesi mutlaka yapılmalıdır. Abdominal, akciğer ve orbita tomografisi, karaciğer fonksiyon testleri uygulanmalıdır.
Kapak malignitesi olarak refere edilen tüm olgularda kesin tedaviden önce biyopsi yapılmalıdır.
Bazal Hücreli Karsinom (BHK)
BHK yavaş büyüyen, çok nadir metastaz yapan ve derin invazyon gösteren bir tümördür. Prognoz çok odaklı, uzun süre tedavi edilmemiş, perinöral veya derin invazyon gösteren ve histolojik tipi bazoskuamöz olan tümörlerde kötüdür. Tedavi seçenekleri;
Tümör sınırlarının histolojik kontrolü ile birlikte cerrahi tedavi;
Radyoterapi,
Kriyoterapi,
Fotodinamik tedavi,
Topikal kemoterapötik tedavi’dir.

BHK’da tanı genellikle klinik olarak koyulabilir fakat şüpheli durumlarda kesin tedaviden önce biyopsi alınmalıdır. Tümörün cerrahi tedavisi sırasında sınırlar Mohs mikrografik teknik veya dondurulmuş kesit yöntemi ile mutlaka kontrol edilmelidir. Küçük tümörlerde kesin tedavi sınırların temiz olduğu histolojik olarak kanıtlanarak 3-4 mm sağlam doku ile beraber eksizyonel biyopsi yapılmasıdır. Kesin tanı konulamamış veya anatomik olarak kritik bir bölgede bulunan tümörlerde Mohs mikrografik teknik altın standarttır. Bu tekniğin avantajları;

Cerrahi süre kısa,
Nüks azdır (%2-%3),
Mohs mikrografik tekniğinin dezavantajları;
 Pahalı ve karmaşık bir yöntem olmasıdır.3-5
Yaygın tümörü ve demansı olan hastalarda genel anestezi altında standart dondurulmuş kesit yöntemi ile cerrahi sınırlar kontrol edilerek yapılan cerrahi tedavi uygundur. Dondurulmuş kesit yönteminin avantajları;
Tümör kenarlarının iyi kontrolü,
Tüm merkezlerde uygulanabilir olması,
Tedavide başarının yüksek olmasıdır,
Dondurulmuş kesit yönteminin dezavantajları;
1. Cerrahi süresi Mohs mikrografik teknikten uzun,
2. Patolojinin değerlendirilmesi daha çok deneyim gerektirir,
3. Daha fazla sağlam doku almak gerekebilmesidir.

Eksize edilen doku sütür ile işaretlenerek veya tümör haritası kullanılarak patolojiye gönderilir. Dondurulmuş kesit yönteminde tümör pozitif olan kenar tesbit edilirse eksizyon genişletilmelidir.6

Dondurulmuş kesit denetimi yapılmadan 3-5 mm sağlam doku ile beraber tümör eksizyonu yapılan olgularda %23-%50 oranında cerrahi sınırda tümör hücresi tesbit edilmiştir. Bu olgularda %35 nüks bildirilmiştir.7,8 Dondurulmuş kesit denetimi ile yapılan tümör eksizyonlarında nüks oranları %2’den daha az olduğu gösterilmiştir.7
Orbita tutulumu olan olgularda egzenterasyon yapılmaktadır.

Radyoterapi

Son zamanlarda bu tedavi ile nüks oranlarının fazla olduğu ve cerrahiden daha agresif bir yöntem olduğu gösterilmiştir. Genellikle cerrahi tedavi uygulanamayan daha ilerlemiş evrelerde, daha yoğun doku harabiyet olan ve daha güç eradike edilebilecek olan hastalarda önerilir. Uzun süreli takiplerde nüks oranı %17-%20 olarak bildirilmiştir.7

Kriyoterapi

Kriyoterapi özellikle punktum veya kanalikül bölgesinde lokalize en fazla 8 mm olan BHK’lar için etkili alternatif bir tedavidir. Cerrahi için uygun olmayan yaşlı hastalarda alternatif bir tedavidir. Tedaviden önce tanı için biyopsi yapılmalıdır.

Beş yıllık takiplerde yaklaşık %8-%10 nüks bildirilmiştir.9

Fotodinamik tedavi

Fotodinamik tedavi bazal hücreli nevüs sendromu (Gorlins sendromu) gibi küçük, tek veya multipl yüzeyel BHK olgularında düşünülebilir. Yüzeyel BHK’da başarı oranları %79-%99’dur.10,11

Topikal Kemoterapötik Ajanlar

Topikal %5’lik Imiquimod krem cerrahi tedaviyi kabul etmeyen ve biyopsi ile BHK olduğu ispatlanmış olan olgularda kullanılabilir. Imiquimod, anti tümör ve antiviral etkisi olan imidazoquinolone’nun yeni sentetik bir bileşiğidir ve cerrahiye alternatif bir tedavi olabilir. Günde bir kez, haftada 5 gün olmak üzere, toplam 6-16 hafta uygulanmaktadır. Seçilmiş olgularda kriyoterapi ile kombine edildiğinde başarılı sonuçlar alınmıştır. Çalışmalarda 1 yıllık takiplerde nüks izlenmemiştir ve cerrahi tedaviye göre daha kozmetik ve fonksiyonel sonuç elde edilmektedir.11-14

Skuamöz Hücreli Karsinom (SHK)

Daha malign olup hematojen, lenfojen, perinöral ve direkt yayılım görülebilir. Prognozu etkileyen faktörler tümörün büyüklüğü ve derinliğidir. Tedavi seçenekleri;

Tümör sınırlarının histolojik kontrolü ile birlikte cerrahi tedavi,

Radyoterapi

Kesin tedaviye başlamadan önce biyopsi yapılmalıdır. Küçük tümörlerde eksizyonel biyopsi yapılarak primer kapama yapılmaktadır. Büyük tümörlerde kesin tedaviden önce insizyonel biyopsi yapılmalıdır. Tümör sınırlarının kontrolü için Mohs tekniği veya dondurulmuş kesit denetimi yapılmalıdır. Orbita tutulumu olan olgularda egzenterasyon uygulanmaktadır.

Sebase Bez Karsinomu (SBK)

SBK’nın tanısı zor olup sıklıkla şalazyon ile karışır. Metastaz %15-%25 ve lokal nüks %30 gibi yüksek oranlarda görüldüğü için göz kapağının prognozu en kötü malign tümörüdür. Lenfatik, hematojen ve lokal yayılım gösterebilir.2

Kötü prognostik faktörler; pajetoid yayılım, alt ve üst göz kapağının birlikte diffüz tutulumu, hücresel farklılaşma olmaması, 1 cm’den büyük tümör, multisentrik orjin, multifokal lezyon, konjonktiva tutulumu, geç tanı, meibomian ve zeis bezlerinden birlikte orjin almasıdır. SBK’da tümör sınırlarının belirlenmesi hem pajetoid yayılım hem de multisentrik olması nedeni ile güçtür.

SBK için önerilen tedavi 10 mm sağlam doku ile birlikte tümörün total eksizyonudur.15 Mohs ve diğer teknikler ile tanı koyulamayabilir. Patolog SBK için ikaz edilmelidir. Aynı zamanda konjonktiva biyopsisi de yapılmalıdır. Difüz kapak, konjonktiva ve orbita tutulumu olan olgularda egzenterasyon yapılmaktadır. Uydu lenf bezi biyopsisi yapılmalı ve tutulum saptanırsa lenf bezi diseksiyonu yapılmalıdır.

Radyoterapi

SBK tedavisinde radyoterapinin rolü sınırlıdır. Tümör radyosensitif olup radyoterapiye cevap verir fakat nüks kaçınılmazdır. Radyoterapi oküler komplikasyonlara neden olabilir bu nedenle sadece palyatif olarak tümörü küçültmek için kullanılmalıdır.
Malign Melanom (MM)

Göz kapağının pigmentli lezyonlarında renk değişikliği, büyüme ve kronik ülser görülmesi malign değişimi göstermektedir. Tümör kalınlığı 3,65 mm’nin üzerinde olanlarda sekiz yıllık yaşam süresi %38’den daha azdır.2 MM için önerilen tedavi;
On mm sağlam doku ile birlikte, tümörün total eksizyonudur.15

Mikrosatellit lezyonlar lokal nüks ve uzak metastaza neden olabileceği için geniş eksizyon uygundur. Tümör sınırlarının modifiye Mohs tekniği ile kontrol edilerek yapılan total eksizyonlarından sonra lokal nüks azalmaktadır.16 Lenf nodlarına yayılım konusunda dikkatli olmalıdır. Uydu lenf bezi biyopsisi yapılmalı ve tutulum saptanırsa lenf bezi diseksiyonu yapılmalıdır.

Radyoterapi

Radyoterapi cerrahi için uygun olmayan hastalar hariç, nadir olarak göz kapak melanomunda kullanılır. Oküler morbititesi yüksektir.

Topikal Kemoterapötik Ajanlar

%5’lik Imiguimod krem lentigo malign melanoma tedavisinde etkilidir ve seçilmiş olgularda kullanılabilir.17

Kapak Tümörlerinin Cerrahi Tedavisi

Cerrahi teknikler Tümörün tamamının alınması ve tümör sınırlarının histolojik kontrolü her cerrrahi tekniğin başarısı için gereklidir. Göz kapak tümörünün cerrahi tedavisinde Mohs mikrografik teknik veya dondurulmuş kesit denetimi ile tümör kenarlarının kontrolü yapılabilir.

Kapak Rekonstrüksiyonun Genel Prensipleri

Kapak defekt rekonstrüksiyonda amaç oküler yüzeyi koruyan normal kapak fonksiyonlarını sağlamak ve kozmetik sonuç elde etmektir. Defekt onarımı için tarif edilen çok sayıda cerrahi teknik vardır. Çoğu teknikler yeniden yaratılır veya tanımlanan işlemler modifiye edilebilir. Perioküler anatomi her tümör eksizyonundan sonra değişir ve her rekonstrüksiyon işlemi hastaya özeldir.

Cerrahi kapak defektlerinde 4 temel prensip vardır;

1. Kapak ön ve arka lamel olmak üzere iki bölümden meydana gelir. Ön lamel kas-cilt dokusu, arka lamel tars ve üzerini örten müköz membrandan meydana gelir,
2. Bir kapak lameline serbest greft yerleştirilir ise diğer lamele vaskülarizasyonu iyi olan transpozisyon, rotasyon veya ilerletme flebi yapılması gereklidir,
3. Serbest greft doku kaynakları sınırlıdır,
4. Arka kapak lameli tarsın pedikül veya ilerletme flebi, serbest burun septum grefti veya serbest tarsokonjonktival greft ile oluşturulabilir.

Alt kapak rekonstrüksiyonu; cerrahi teknik seçimi defektin büyüklüğü ve hastanın yaşına göre yapılır.

Küçük defektler; Kapağın %25 veya daha azını tutan defektlerde kapak kenarları primer kapatılır.

Orta defektler; orta defektlerde gerginlik olabileceği için kantolizis yapılarak kapak kenarları primer kapatılır. Primer olarak kapatılamayan alt kapağın %30-%60’ını içeren defektler, kantolizis ve lateral cilt ilerletme flebi ile kapatılır.2

Büyük defektler; kapağının %100’ünü tutan sığ alt kapak defektlerinde üst kapaktan tarsokonjonktival flep alınması (Hughes flep) başarılı bir tekniktir.18 Periost flepleri, tars ve mediyal veya lateral kantal tendonlar tamamen eksize edildiği zaman uygun bir destek sağlar. Aynı veya diğer üst kapaktan alınan serbest tarsokonjonktival greft uygun tarsal destek sağlar.19 Ön lamel için ilerletme, rotasyon veya transpozisyon cilt flebi kullanılır (Resim 1). Göz kapanmadığı için tek gözlü hastalarda uygun bir tekniktir. Defekt kantal tendonları da içerirse serbest greft periost fleplerine tespit edilir (Resim 2).

Diğer perioküler flepler; alt kapağın ön lamel rekonstriksiyonu için sayısız alternatif lokal perioküler flepler vardır. Bizimde sıklıkla tercih ettiğimiz üst kapağın fazla cildi kullanılabilir. Hem temporal hem de nazal tabanlı Bucket Handle transpozisyon flepleri kullanılabilir. Kaşın üstünden alınan temporal tabanlı Fricke flepler kullanılabilir. Nazojugal flepin tabanı alt kapak mediyalinde olup nazojugal oluk boyunca uzanır ve lenf ödem oluşumuna neden olabilir.

Üst kapak rekonstrüksiyonu; üst kapak rekonstrüksiyonu, oküler yüzey komplikasyonlarını önlemek için titizlikle yapılmalıdır. Özellikle Bell fenomeni olmayan olgularda kapağın kapanması güçleşerek açıkta kalma keratopatisine neden olur. Lateralde kantal, levator ve ön orbita alanında yapılan cerrahide lakrimal bez korunmalıdır. Lagoftalmus genellikle yara kontraktürü veya vertikal cilt kısalması nedeniyle oluşur.Cerrahi sırasında levator kası korunduğu zaman pitozis oluşumu genellikle önlenebilmektedir. Üst kapak tarsı alt kapak rekonstrüksiyonunda stabil bir destek sağlarken alt kapağın ki üst kapak için aynı desteği sağlayamaz.

Küçük defektler; defekt büyüklüğü kapağın %33’ünden daha az olan veya %50’den büyük ve horizontal kapak gevşekliği olan yaşlı hastalarda primer kapama uygulanabilir.

Orta defektler; kapak gerginliği oluşturmadan defektin direkt kapatılamadığı durumlarda kantolizis yapılabilir. Kantolizis sırasında levator aponörozu ve lakrimal beze dikkat edilmelidir.

Tarsokonjonktival kaydırma (transpozisyon) flebi; Üst kapağın %50’den fazla ve tam kat olan defektlerinde aynı kapaktan tarsokonjonktival flebin horizontal olarak ilerletilmesiyle arka lamel oluşturulabilir.20

Büyük defektler; arka lamel diğer üst kapaktan alınan serbest tarsokonjonktival greft ve ön lamel vaskülarizasyonu iyi olan cilt ilerletme, rotasyon veya transpozisyon flebi ile oluşturabilir. Defekt kantal tendonu içeriyorsa periost flebi kullanılabilir. Kapağın kapatılması gerekmediği için tek gözlü hastalarda uygun bir tekniktir.

Cutler-Beard tekniği; üst kapağın %60’ından fazlasını tutan defektlerde kullanılır.21 Fonksiyonel bir levator aponörozu gerektirir ve iki aşamalıdır.

Kompozit greft; Otuz beş yaşın üzerinde hastalarda kapak defektlerini onarmak için diğer üst kapaktan en fazla 8 mm tam kat cilt grefti alınarak yapılır. Ön lamel aynı kapaktan cilt ilerletme flebi ile oluşturulur.22

Göz kapak kenarını içermeyen defektler; defekt küçük ise horizontal olarak direkt kapatılabilir. Eğer kapatılamaz ise lagoftalmusu önlemek için, lokal flep veya tam kat cilt grefti kullanılabilir.

Mediyal Kantal Bölge Rekonstrüksiyonu

Mediyal kantal bölge göz kapağı, kaş, yanak, burun ve glabella ile ilişkili kompleks bir yapı olduğu için rekonstrüksiyonu zor olan bir bölgedir.

Cerrahi teknikler;

1. Laissez-faire tekniği,
2. Tam kat cilt greftleri,
3. Lokal flepler (glabellar flep, romboid flep, alın flebi) kullanılır.23

Arka lameli oluşturmak için sıklıkla üst kapak tarsal transpozisyon flebi, serbest tarsokonjonktival greft veya burun septum grefti ve ön lamel için kaydırma cilt flebi kullanılır (Resim 3). Kantal tendon tümör eksizyonu sırasında zarar görmüş ise arka lamel grefti veya flebi periosta sütüre edlilir.

Laissez-faire tekniği; Lateral kantal tendon kesildikten sonra üst ve alt kapak defektlerinin kenarı mediyale yaklaştırılarak arka lamel mediyal kantal tendona veya periosta 4.0 nonabsorbabl sütür ile tesbit edilir.Defektin granülasyon dokusu oluşarak kapanmasına izin verilir.24

Mediyal kantal tümör eksizyonu geniş yapılmış ise lakrimal drenaj sistemine bikanaliküler tüp yerleştirilmelidir. Kanaliküller zarar görmüş ise Jones tüpü yerleştirilir.