ÖZET

Sağ gözünde kanama olduğunu fark ettikten hemen sonra 88 yaşında bir kadın komşuları tarafından hastaneye getirildi. Hastanın yapılan muayenesinde sağ göz fitizikti ve sağ orbita kurtçuklar ile doluydu. Forseps ile yüzden fazla canlı kurtçuk çıkarıldı. Bilgisayarlı tomografide enfestasyonun sağ orbita ile sınırlı olduğu görüldü. Hastaya genel anestezi altında sağ orbita ekzenterasyonu yapıldı. Bir entomolog tarafından bu türün canlı dokuları yiyen agresif larvalara sahip Chrysomya bezziana olduğu belirlendi. Bu olgu sunumu C. bezziana’nın neden olduğu orbital myiazisin canlı dokularla beslendiği için olası bir intrakraniyal invazyon riski oluşturduğunu göstermektedir. Komşu doku yıkımı çok hızlı olabilir ve kesin tedavi larvaların cerrahi debridman ile acil olarak çıkarılmasıdır. Bildiğimiz kadarıyla Malezya’daki ilk orbita myiazisi olgusunu bildirmekteyiz. Bu nedenle, olgu sunumumuz benzer orbita myiazisi olgularının tedavisine yardımcı olabilir.

Giriş

Yunanca sinek anlamına gelen mya kelimesinden türetilen miyazis, insanlar veya omurgalı hayvanlarda difteroid larvalarla enfestasyondan kaynaklanan bir hastalıktır. Çoğunlukla yaşlı, zayıf ve hareketsiz hastalarda görülen nadir bir hastalıktır.¹ Yumurtalar yetişkin bir sinek tarafından açık bir yaraya veya bu olguda olduğu gibi göz kapağına bırakılır. Larvalar nekrotik veya canlı dokularla beslenebilir ve orbitada doku hasarına yol açar. Miyazis olgularında sorumlu türlerin belirlenmesi yaygın olarak yapılmamaktadır.² Bu olgu sunumunda Malezya’nın Sabah bölgesinin iç kesimlerinde immobil ve zayıf düşmüş geriatrik bir hastada izlenen orbita myiazis bildirilmektedir.

Olgu Sunumu

Altta yatan kronik akciğer hastalığı olan 88 yaşındaki Murut yerlisi kadın hasta, kırsal Sabah’ta ikamet ediyordu. Hasta, kendisi gibi zayıf düşmüş bir akrabasıyla yaşıyordu ve yoğun ormanlık alanda ikamet etmeleri nedeniyle sosyal desteğe sahip değillerdi. Hasta 2016 yılında Keningau Göz Hastanesi’ne kirpik kaybı ve sağ üst göz kapağında merkezi ülserasyonu olan, dokunmakla kanayan koyu pigmentli lezyon nedeniyle başvurmuştu. Sağ göz kapağında maligniteden şüphelenilmiş ancak hasta lezyonun eksizyonel biyopsisini reddetmiş ve izlemlere devam etmemiştir. Bunun dışında hastanın diabetes mellitus veya immünosüpresyon gibi bilinen bir komorbiditesi yoktu. Üç yıl sonra sağ gözde kanama nedeniyle komşuları tarafından acil servise getirildi. Yapılan muayenede sağ orbitada çok sayıda canlı kurtçuk olduğu ve orbital kemiğin görülebildiği izlendi (Şekil 1). Sağ göz fitizikti ve nekrotik doku ile çevriliydi. Diğer gözde, göz kapaklarının çevresi eritemliydi ancak kurtçuk izlenmedi. Hasta sol preseptal selülit ve sağ orbita miyazisi tanılarıyla tedavi edildi. Ayrıca hastada ilk başvuru sırasında izlenen akut böbrek hasarı, tedaviye yanıt verdi. Acilen çekilen bilgisayarlı tomografide miyazisin sağ orbita ile sınırlı olduğu, beyin veya paranazal sinüs tutulumu olmadığı görüldü (Şekil 2, 3). Nazoendoskopi ve otoskopide sinüslerde ve işitme kanalında miyazis saptanmadı. Hastaya 1x1 gr intravenöz seftriakson ve 3x500 mg intravenöz metronidazol başlandı ve iki hafta süreyle devam edildi. Serviste forseps ile yaradan her gün canlı kurtçuklar uzaklaştırıldı. Ameliyattan önce serviste yüzden fazla kurtçuk çıkarıldı. Daha sonra hastaya genel anestezi altında sağ orbita ekzenterasyonu yapıldı. İntraoperatif olarak sağ lamina papirasea ve sağ sfenoid kemiğin büyük kanadında kemik erozyonu vardı, ancak tümör dokusu veya bölgesel lenfadenopati izlenmedi. Canlı kurtçuklar görüldükçe intraoperatif olarak çıkarıldı. Ameliyattan sonra sağ orbita yarası temizdi ve kurtçuk saptanmadı. Ne yazık ki ameliyattan 2 hafta sonra hasta pnömoniye yenik düştü.

Bir entomolog kurtçukların Chrysomya bezziana olduğunu belirledi. Entomoloji ve haşere biriminde larvaların makroskopik muayenesinde, her biri yaklaşık 13 mm uzunluğunda, tamamen büyümüş üçüncü instar evresindeki kurtçuklar tespit edildi (Şekil 4). Vücut segmentleri boyunca kütiküler çıkıntıları olan pürüzsüz, geniş vücut yapıları vardı (Şekil 5). İncelemede sefaloiskelet (Şekil 6), 5 papillalı ön (Şekil 5) ve arka (Şekil 7) spiral özelliklerine odaklanıldı. Birinci ve ikinci torasik segmentler arasındaki kutiküler çıkıntılar tek dişli diken benzeri siyah çıkıntılardı. Tüm bu özellikler Eski Dünya kurt sineği C. bezziana’ya özgüdür.³

Tartışma

Orbita miyazisi, gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde bildirilen nadir görülen bir göz hastalığıdır. Literatür incelendiğinde insanda miyazisin en sık Oestrus ovis (dünya çapında bildirilen 32 olgu) kaynaklı olduğu, bunu C. bezziana (15 olgu), Cochliomyia hominivorax (14 olgu) ve Wohlfartia magnifica (12 olgu) türlerinin izlediği görülmektedir.⁴

Yetişkin dişi sinekler genellikle doğrudan nekrotik, kanamalı veya süpüratif dokunun üzerine yumurtalarını bırakırlar. Larvalar ortaya çıkar ve organik madde ile beslenmeye başlarlar. Bu nedenle kornea ülseri, orbital selülit, orbita invazyonu, endoftalmi, körlük, şekil bozukluğu ve hatta ölüme varan komplikasyonlar gelişebilir.^1,2

Yetişkin C. bezziana sineği yeşil veya mavi-yeşil renklidir ve çürüyen madde, dışkı ve çiçeklerle beslenir. Dişi yetişkin sinek tarafından ağız, kulak ve burnun açık yaraları ve mukoza yüzeylerine bir defada yaklaşık 150-200 yumurta bırakılır. Larvalar 24 saat sonra yumurtadan çıkar ve canlı dokunun derinliklerine vida benzeri bir hareket ile ilerleyerek yuva yaparlar. Beş ila yedi gün boyunca konakçı dokuyla beslenir ve gelişimlerini tamamlarlar. Daha sonra yere düşerek pupaya dönüşürler. Pupa evresi sıcaklığa bağlıdır ve yaklaşık 1 hafta ila 2 ay içinde cinsel olgunlaşma görülür. Böylece yaşam döngülerinin tamamlanması 2-3 ay sürer.⁵ Olgumuzda larvalar kremsi beyaz renkte, 12-18 mm uzunluğunda, ön uçta kademeli olarak konikleşen solucan benzeri görünüme sahipti. Protoraksın her iki tarafında dorso-posterior kenarda yer alan tek sıra halinde dizilmiş 4-6 lobdan oluşan ön spiral perdeli görünümdeydi. Arka spiraller, koyu renkli kalın bir peritrem ile çevrili 3 oblik yarıktan oluşuyordu ve ventro-mediyal olarak komprese butonun etrafını tam olarak çevirmiyordu. Literatürdeki mevcut anahtarlar kullanılarak kurtçuklar ön ve arka delik ve sefalofaringeal aparat yapılarına dayanarak C. bezziana’nın üçüncü instar larvaları olarak tanımlanmıştır.^5,6

C. bezziana, Asya, tropikal Afrika, Hindistan ve Papua Yeni Gine’de yaygın olarak bulunan memelilerde görülen zorunlu bir parazittir. Nekrotik dokuyla beslenen diğer birçok sinek larvasının aksine, C. bezziana larvaları sıcak kanlı memelilerin canlı dokusuyla beslenir ve bu nedenle derin doku penetrasyonu yapabilir ve dokuda hızlı yıkıma neden olabilir. Dokuda derinlere ilerler ve kütiküler çıkıntıları ile sıkıca tutunur. Çıkarma sırasında forsepsle temas ettiğinde, larvalar dokuya daha derin oyuklar açarak kaçma eğilimindedir, bu da larvaların çıkarılmasını zorlaştırır.

Orbita miyazisinde, bilgisayarlı tomografi veya manyetik rezonans görüntüleme kullanılarak enfestasyon ve doku yıkımının düzeyi belirlenerek intrakraniyal tutulum dışlanmalıdır. Orbita tutulumu lokalize ve daha az yaygın ise kurtçuklar non-invaziv şekilde mekanik olarak çıkarılabilir.³ Larvaların parçalanmasını önlemek için dişsiz forsepslerin kullanılması gerektiği ve larvaların parçalanmasının yabancı cisim veya alerjik reaksiyonlara yol açabileceği bildirilmiştir.⁷ Uçlarının daha geniş olması nedeniyle larvaların daha sıkı tutulmasını sağlayan epilasyon forsepsini özellikle yararlı bulduk. Derine gömülü larvaların çıkarılması sırasında dairesel hareketler yapılmasını öneriyoruz çünkü bu hareketler larvaların çıkarılmasını kolaylaştırmakta ve parçalanmasını önlemektedir. Bu yöntem ile tüm larvalar bütün olarak çıkarıldı.

Petrol jölesi veya domuz yağı gibi maddelerin larvaların oksijensiz kalmasına yardımcı olduğu ve larvaları ara ara yüzeye çıkmaya zorladığı da bildirilmiştir.⁸ Bu çıkarma işlemini kolaylaştırır.

Olgumuzda geniş orbita tutulumu vardı ve intrakraniyal tutulumu önlemek için ekzenterasyon ve nekrotik doku debridmanı yapıldı.¹

Oral veya topikal ivermektinin C. hominivorax larvalarında paraliziye neden olduğu ve ciddi orbita miyazisi olgularının tedavisinde yararlı olduğuna dair anekdotal veriler bulunmaktadır.⁹ Ancak, genel olarak bu kanıtlar C. bezziana ile orbita miyazisinde ivermektin kullanımını desteklemek için yeterli değildir.³

Sonuç olarak bu sinek türünün istilası hızlı doku yıkımına neden olmakta ve cerrahi debridman ile acil kesin tedaviyi gerektirmektedir.

Hasta Onayı: Olguyu bildirmek için hastanın en yakın akrabasından bilgilendirilmiş onam alındı. Olgu raporu, yayınlanmak üzere Malezya Ulusal Sağlık Enstitüleri tarafından onaylanmıştır (NMRR ID: NMRR-19-3321-51464).

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: Y.S.N., Y.K.G., Konsept: Y.K.G., Dizayn: Y.S.N., Veri Toplama veya İşleme: Y.S.N., Y.K.G., L.T., Analiz veya Yorumlama: Y.S.N., Y.K.G., Literatür Arama: Y.S.N., Y.K.G., L.T., Yazan: Y.S.N., Y.K.G., L.T.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.