ÖZET

Bartonella henselae, kedi tırmığı hastalığında görülen nöroretinitin etkenidir. Castleman hastalığının (lenf nodu hiperplazisi) eşlik ettiği polinöropati, organomegali, endokrinopati, monoklonal gamopati, deri değişiklikleri (POEMS) sendromu üst üste binen enfeksiyonlarda yatkınlığa neden olan kronik bir hastalıktır. POEMS sendromunda B. henselae nöroretiniti daha önce bildirilmemiştir. Otuz dört yaşında asemptomatik erkek hasta göz muayenesi için sevk edildi. Muayenede görme keskinliği sağ gözde 6/18 ve sol gözde 6/24 seviyesindeydi. Fundus muayenesinde, her iki gözde de nöroretinitin tipik özellikleri (optik disk ödemi ve tam olmayan maküla yıldızı) görüldü. Bunun dışında vitritis veya koryoretinit yoktu. B. henselae serolojisinde akut hastalığı gösteren immünoglobulin M (IgM) titresi (1:96) yüksekti ve immünoglobulin G (IgG) pozitifti (1:156). Hastaya 6 hafta oral azitromisin ve kısa süreli oral prednizolon tedavisi verildi. Takiben her iki gözde görme keskinliği maküla yıldızının gerilemesi ile düzeldi. Ancak, her iki optik diskte ödem devam etti.

Giriş

Bartonella henselae, nöroretinitin en yaygın nedenidir, kedi veya kedi yavrularından çizik, ısırık veya yalama yoluyla insanlara bulaşabilir. Ancak, kedilerden insanlara ana bulaşma vektörü kedi piresidir (Ctenocephalia felis). Kedi pireleri, sağlıklı evcil ve sokak hayvanlarının %33’ünde bulunur. Ancak, Tan ve ark.¹ olguların sadece %25’inde spesifik temas öyküsü olduğunu, bu nedenle tanı için bu vektörlerle temasın bir ön koşul olmadığını bildirmiştir.

Polinöropati, organomegali, endokrinopati, monoklonal gamopati, deri lezyonları (POEMS) sendromu bilateral optik disk ödeminin nadir bir nedenidir. İlk kez 1938 yılında Scheinker tarafından tanımlanmıştır ve daha önce Takatsuki veya Crow-Fukuse sendromu olarak bilinmektedir. POEMS prevalansının, yılda 100.000’de 0,3 olgu olduğu tahmin edilmektedir ve ilk kez Japonca olarak bildirilmiştir.² Polinöropati, organomegali, endokrinopati, monoklonal gamopati ve deri değişiklikleri POEMS kısaltmasını oluşturmasına rağmen diğer belirgin özelliklere kısaltmada yer verilmemiştir. Asya ülkelerinde, özellikle Japonya, Çin ve Hindistan’da POEMS sendromu çok kez bildirilmesine rağmen, Güneydoğu Asya bölgesinde nispeten nadir olmaya devam etmektedir. Malezya’da sadece birkaç POEMS sendromu olgusu bildirilmiştir.^3,4

Bu, POEMS sendromlu bir hastada bildirilen ilk bilateral B. hensalea nöroretinit olgusudur.

Olgu Sunumu

İki yıl önce kronik enflamatuvar demiyelinizan poliradikülonöropati (KEDP) tanısı alan 34 yaşında erkek hasta oftalmolojik muayene için sevk edildi. Ancak görme ile ilgili şikayeti yoktu. Hasta ilk olarak üst ve alt ekstremitelerde bilateral progresif güçsüzlük şikayeti ile başvurmuştu. Birkaç kür intravenöz immünoglobulin (IVIg) sonrası hastada minimal düzelme kaydedildi.

Oftalmolojik muayenede, en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EİDGK) sağ gözde 6/18 ve sol gözde 6/24 idi ve rölatif aferent pupilla defekti yoktu. Kontrast duyarlılık, renkli görme ve ekstraoküler kas hareketleri normaldi. Her iki gözde ön segment muayenesinde özellik saptanmadı. Fundoskopide bilateral tüm optik diskte ödem ve splinter hemorajileri görüldü. Her iki makülada tam olmayan stellat maküla yıldızının eşlik ettiği ödemli görünüm izlendi (Şekil 1). Bunun dışında vitrit, dilate kıvrımlı ven, retina kanaması veya koryoretinit odağı görülmedi. Optik koherens tomografide makülada optik diskten uzanan eksüdanın eşlik ettiği bilateral subretinal sıvı birikimi izlendi (Şekil 2, 3). Görme alanı muayenesinde santral skotom olmadan kör noktanın diffüz şekilde genişlediği saptandı (Şekil 4).

Fizik muayenede vücut kitle indeksi  22 olan hasta orta yapıdaydı. Kalp atım hızı normal ve normotansifti. Üst ekstremitede ve diz seviyesinin altına kadar alt ekstremitede bilateral sensorimotor güçsüzlük mevcuttu. Üst ekstremite kuvveti 3/5, alt ekstremite kuvveti 2/5 olup plantar refleksler azalmıştı. Diğer kranial sinir muayeneleri ve anal tonus normaldi.

Enfeksiyon ile ilişkili ve immünolojik tetkikler yapıldı. B. henselae serolojisinde IgM (1:96) ve IgG (1:156) titreleri B. henselae nöroretinit tanısını destekleyecek şekilde yüksek bulundu. Sifiliz, viral hepatit, Mantoux testi ve tüberküloz kuantiferon testleri gibi diğer enfeksiyon tarama tetkiklerinin sonuçları negatifti. Optik sinirin izlediği yolu tanımlamak ve beynin genel yapısını değerlendirmek için yapılan kontrastlı bilgisayarlı tomografi (BT) sonucunda optik sinir ve beyinde patoloji saptanmadı. Hasta lomber ponksiyonu reddetti.

Altı hafta boyunca günde 500 mg oral azitromisin başlandı. Maküla ödemi nedeniyle günde 60 mg (1 mg/kg) oral prednizolon eklendi. Tedavi tamamlandıktan ve maküla ödemi geriledikten sonra her iki gözde EİDGK 6/9’a yükseldi. Ancak her iki optik diskte ödem devam etti (Şekil 5).

Polinöropatinin oküler bulguları nedeniyle daha ileri tetkikler yapıldı. Sonraki 6 ay içinde yapılan izlemlerde, POEMS sendromunun tanısına olanak veren sayısız semptom ortaya çıktı. Daha ileri kan tetkikleri sonucunda subklinik hipotiroidizm bulgularının eşlik ettiği mikrositik hipokrom anemi olduğu bulundu. Sistemik tetkikler arasında yapılan hepatobiliyer sistem BT ile hepatomegali, splenomegali ve tekrarlayan asit saptandı. Batın grafisinde omurga ve iliyak kemikte çok sayıda litik lezyon görüldü (Şekil 6, 7). Tekrarlanan sinir ileti çalışmasında, başlangıçta POEMS sendromu yerine KEDP ile karıştırılan duyusal ve motor polinöropatinin segmenter demiyelinizasyonu izlendi. Serum protein elektroforezi, monoklonal IgG-lamda paraprotein varlığını gösterdi. Reaktif supraklaviküler ve inguinal lenf nodlarından yapılan biyopsiler çok odaklı Castleman hastalığına (ÇOCH) işaret etti. Bununla birlikte, plazma vasküler endotel büyüme faktörü (VEGF) seviyeleri, ülkede yapılamadığı için ölçülemedi.

Daha sonra vinkristin, ifosfamid, karboplastin, deksametazon; siklofosfamid, doksorubisin, etoposid, vinkristin, prednizon; ve siklofosfamid, doksorubisin, vinkristin, prednizon rejimleri ile kemoterapiye başlandı.

Hastada görme bilateral 6/7,5’e yükseldi. Ancak, her iki optik diskte ödem kalıcı hale geldi. Tekrarlanan kontrastlı beyin BT’de intrakraniyal lezyon, enfeksiyon veya nörodejeneratif değişiklik belirtisi görülmedi. Maddi zorluklar nedeniyle, hasta fundus floresan anjiyografisi ve merkezi sinir sisteminin manyetik rezonans görüntülemesi gibi daha ileri tetkik yapılmasını kabul etmedi.

Daha sonra hastanın ekstravasküler sıvı yüklenmesi ve pnömoniye bağlı olarak birden çok kez hastaneye yatışı gerekti. Polinöropatisi kötüleşti ve hasta yatağa bağımlı hale geldi. Genel durumu durmaksızın kötüleşti ve nihayet teşhisten 2 yıl sonra hasta kaybedildi.

Tartışma

POEMS sendromu, metastatik olmayan sistemik plazma hücresi kanserinden kaynaklanan klinik bulguların bir toplamıdır. Artık tanı koymak için tüm semptomların mevcut olması gerekmediği kabul edilmektedir. Yakın zamanda Dispenzieri ve ark.⁵ tarafından yayımlanan bir güncellemede 2 ana zorunlu kriter tanımlanmış ve Castleman hastalığı, sklerotik kemik lezyonları, yüksek VEGF düzeyi, optik disk ödemi, ekstravasküler hacim yüklenmesi, tromboz ve solunum fonksiyon testlerinde bozukluk gibi diğer önemli bulgular vurgulanmıştır (Tablo 1). Castleman hastalığı lenfoproliferatif bir hastalıktır ve POEMS sendromu tanısı alan hastaların %11-50’sinde eşzamanlı olarak bulunabilir.⁶ Hastamız POEMS sendromu tanısı için gerekli olan en az 1 majör ve 1 minör kriter ile en az 2 zorunlu majör kriteri sağlamıştır.

Genellikle, kısmi veya tam yıldız konfigürasyonunda maküler eksüda ile optik disk ödemi nöroretinitin tipik özelliğidir. B. henselae ile oküler enfeksiyonda tanı, tipik klinik bulgular ve serolojinin pozitif olmasına dayanır. Bu nedenle, immün sistemi baskılanmış olmasından dolayı, hastamızda POEMS sendromu ile eş zamanlı olarak  B. henselae nöroretiniti geliştiğini düşünüyoruz. Kedi tırmığı hastalığı (KTH) genellikle kendi kendini sınırlayan bir hastalık olmasına rağmen,  B. henselae nöroretinitinin tedavisi maküla ödemi ve optik disk ödeminin gerilemesini hızlandırabilir ve görmede daha iyi sonuçlar elde edilebilir.  B. henselae eradikasyonunda doksisiklin, rifampisin, gentamisin, kotrimoksazol ve siprofloksasinin etkin olduğu gözlenmiştir. KTH’de kortikosteroid tedavisinin yararlı olup olmadığı hala tartışmalı olmasına rağmen, antibiyotik ve kortikosteroid kombine tedavisi verilen  B. henselae nöroretinitli 14 Japon KTH hastasından oluşan bir olgu serisinde elde edilen görme sonuçları iyi bulunmuştur.⁷

KTH ve POEMS sendromunun patogenezi farklılık gösterse de, kortikosteroidlerin kullanımı, retinada özellikle prostaglandinler, lökotriyenler ve sitokinler (en önemlisi VEGF-A) gibi mediyatörlerin ve enflamatuvar hücrelerin göçünü inhibe ederek bir dereceye kadar intraoküler enflamasyon ve optik nöropatiyi kontrol etmeye yardımcı olabilir. Bu da vasküler sızıntı ve ödemi daha da azaltır.⁸

Hastamızda optik disk ödemi, ilk oküler muayenede tanı konulamayan POEMS sendromundan da kaynaklanmış olabilir.

POEMS sendromunda en sık görülen oküler bulgu bilateral optik disk ödemidir. POEMS sendromu bulgularının sıklığını değerlendiren geniş bir retrospektif seride olguların %30-70’inde izlendiği bildirilmiştir.⁹ Daha az bildirilen oküler bulgular retina kanaması, subretinal sıvı, maküla ödemi, atılmış pamuk şeklinde yumuşak eksüdalar, koroidal neovaskülarizasyon, santral retinal arter oklüzyonu ve seröz retina dekolmanıdır.^10,11 Olgumuzda görüldüğü gibi maküla ödemi ile koenfeksiyon olarak görülen B. henselae nöroretiniti sonucu gelişen bilateral optik disk ödemi daha önce bildirilmemiştir.

Ayrıca, POEMS sendromunda optik disk ödeminin patogenezi belirsizliğini korumaktadır. İntrakraniyal basıncın artması, mikroanjiyopati nedeniyle enflamatuvar mediyatörlerin aşırı üretimi, doğrudan disk infiltrasyonu veya anormal proteinlerin artmasının buna neden olabileceği yıllardır önerilmiş ve tartışılmıştır.^12,13 VEGF’nin pro-enflamatuvar ve güçlü bir anjiojenik faktör olması nedeniyle POEMS sendromunda aşırı üretiminin anormal ve sızıntılı endotel hücre proliferasyonuna yol açtığı ve bunun sonucunda plazma sızıntısı olduğu öne sürülmüştür. Bu durum kafa içi basınç artışı, direkt bası veya optik sinir infiltrasyonu olmamasına rağmen POEMS sendromunda bilateral disk ödeminin ortaya çıkmasını açıklamaktadır. Anormal plazma hücreleri tarafından salınan sitokinler, interlökin-6, interlökin-1b ve tümör nekroz faktörü-alfa  gibi diğer pro-enflamatuvar mediyatörler vasküler geçirgenliğin artmasına neden olarak disk ödeminin kötüleşmesine ve sistemik sıvı yüklenmesine yol açmış olabilir.¹⁴

Ayrıca, POEMS sendromuna işaret eden daha fazla semptomun zamanla gelişmesi şaşırtıcı değildir. Dispenzieri ve ark.¹² tarafından ilk başvurudan tanıya kadar geçen sürenin ortalama 15 ay (3 ila 120 ay) olduğu bildirilmiştir.

Ancak, POEMS sendromunun erken tanısı, morbiditeyi azaltma ve hayatta kalma süresini iyileştirmede çok önemlidir. Önceki çalışmalarda, POEMS ve ÇOCH hastalarında tanıdan sonra medyan sağkalım süresinin sırasıyla sadece 165 ay ve 30 ay olduğu bildirilmiştir.¹⁵ Wang ve ark.¹⁶ tarafından yakın zamanda yapılan bir çalışmada, hastaların çoğunun kardiyorespiratuvar yetmezlik, kapiller kaçak komplikasyonları ve hastalık seyri sırasında enfeksiyon nedeniyle kaybedildiği sonucuna varılmıştır. Hastalığın ilk tanısı sırasında mevcut toplam belirti sayısının hastanın sağkalım süresini öngörmede önemli olmadığı bulunmuştur. Ancak çomak parmak ve ekstravasküler hacim yüklenmesi kötü prognostik faktörler olarak bildirilmiştir.^12,17 Hastamızda bu belirtiler vardı ve ciddi solunum yolu enfeksiyonu nedeniyle tanıdan 24 ay sonra kaybedildi.

POEMS sendromunun tedavisi için hala standart bir rehber bulunmamaktadır. Plazmasitom izole ise radyasyon tedavisi tercih edilirken, yaygın hastalık için en iyi seçenek kemoterapidir. POEMS sendromunun sistemik anti-VEGF (bevacizumab) ve kan kök hücre nakli ile başarılı bir şekilde tedavisi tartışmalı olmaya devam etmektedir. Nakaseko ve ark.¹⁸ otolog periferik kan kök hücre naklinin sağkalım ve yaşam kalitesi açısından olumlu sonuçlar verdiğini ileri sürmüştür. Ancak, bu hastalık için en iyi tedavinin belirlenmesini sağlayacak klinik çalışma verileri halen mevcut değildir.

POEMS sendromu, multiorgan tutulumunun getirdiği karmaşıklık ve nadir görülmesi nedeniyle teşhisi zor bir hastalıktır. Oküler bulgular POEMS sendromunun vazgeçilmez bir parçası olmasına rağmen, daha önce bildirilen çalışmalarda esas olarak optik disk ödeminin varlığı vurgulamış ve özellikle nöroretinit gibi diğer oküler bulgular nadiren dikkate alınmıştır. Detaylı sistemik muayene ile erken tanı ve tedaviye hemen başlanması POEMS sendromunda olumlu sonuçlar elde etmek için çok önemlidir. Bu nedenle, bu olgu sunumu, özellikle göz hekimleri arasında POEMS sendromu ve olası ilk oküler belirtileri hakkında farkındalığı artırmayı amaçlamaktadır.

Hasta Onayı: Dergide yayımlanacak görüntüler ve diğer klinik bilgiler için hasta velisinden onam alındı.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: W.H.W.H., A.H., Konsept: W.H.W.H., A.H.,   Dizayn:  M.E.P.I.A.K, J.M., W.H.W.H., Veri Toplama veya İşleme: M.E.P.I.A.K, J.M., Analiz veya Yorumlama: M.E.P.I.A.K, J.M., W.H.W.H., A.H., Literatür Arama: M.E.P.I.A.K, J.M., Yazan: M.E.P.I.A.K, J.M., W.H.W.H., A.H.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.

Teşekkür

Araştırmanın yürütülmesi sırasında hastanın tıbbi kayıtlarını, hastaneye ait varlıkların ve alanın kullanma iznini verdiği için Malezya Üniversitesi (USM), Kubang Kerian, Kelantan Hastanesi müdürüne teşekkür ederiz. Bu çalışmanın başarılı olmasındaki yorulmak bilmeyen yardımları için USM Hastanesi personeline de özel teşekkürlerimizi sunuyoruz.