ÖZET

Lakrimal punktal veya kanaliküler yarık genellikle bikanaliküler silikon entübasyonunun bir komplikasyonu olarak görülür ve bunun dışında nadir karşılaşılır. Bu yazıda kendine zarar verme ve doğumsal gelişim anomalisine bağlı yarık kanalikülleri olan iki olgu sunulmakta ve ilgili literatür tartışılmaktadır. Yirmi beş yaşında psikotik bozukluğu olan erkek hasta, kesici cisimlerle her iki gözünde üst kanaliküllerde yarıklanma ve alt kanalikül tıkanıklığı, semblefaron ve restriktif myopati oluşturmuştu. Diğer hasta, 70 yaşında bir kadındı ve tüm kanaliküllerinde punktumdan medial kantüse değin uzanan bir mukozal açıklık vardı. Yarık kanalikül, belirgin anatomik deformite oluşturmasına karşın, her iki hastada da lakrimal yakınmalara neden olmamıştı.

Giriş

Lakrimal boşaltım sisteminin başlangıç noktası olan punktum ve kanaliküllerin gerek doğumsal gerekse edinsel patolojileri ile karşılaşılabilir. Doğumsal bozukluklar içinde punktum atrezisi, çift punktum ve lakrimal fistül, edinsel olanlardan ise stenoz ve yarıklanma belli başlı punktum ve kanalikül patolojileri arasında sayılabilir (1-4). Yarık punktum veya yarık kanalikül olarak adlandırılan durum, klinik pratikte en sık kanalikül yaralanması veya doğumsal dakriyostenozu olan hastalarda, silikon entübasyonun bir komplikasyonu olarak karşımıza çıkar. Silikon tüpün gergin biçimde düğümlenmesine veya uzun süre yerinde bırakılmasına bağlıdır (4-6). Diğer nedenlere bağlı yarık kanalikül olguları seyrek görülür. Bu yazıda, kendine zarar verme ve doğumsal anomaliye bağlı iki farklı yarık kanalikül olgusunun klinik özellikleri sunulmaktadır.

Olgu

1. Olgu

Yirmi beş yaşında erkek hasta dışa, yukarı ve aşağı bakışta çift görme, gözlerde kızarıklık ve yanma şikayetleri ile başvurdu. Hastanın hikayesinden 18 yaşından itibaren yanma ve kaşıntı şikayetiyle elini gözüne götürmeye başladığı, yaklaşık 2 yıldır da iğne ve tırnak makasıyla kapaklarını kanattığı öğrenildi. Üç yıldır paranoid şizofreni tanısıyla tedavi gören hastanın muayenesinde, bilateral olarak dışa ve vertikal bakış pozisyonlarında kısıtlılık gözlendi (Resim 1). Her iki tarafta medialde konjonktivanın hiperemik olduğu, üst ve alt göz kapaklarını tutan semblefaron varlığı saptandı. Semblefaron solda daha belirgindi, bu tarafta skar dokusu limbusa kadar ilerlemiş ve karünkül ayırt edilemiyordu. Alt göz kapağında punktum ve kanalikül gözükmüyordu. Üst kapakta punktuma özgü kabarıklık kaybolmuş, kanalikül mediale doğru, yarık biçiminde açılmıştı (Resim 2). Üst göz kapağının iç tarafında kirpikler yoktu. Alt göz kapağında bu bölgede kirpikler seyrekti. Lakrimal yıkama testinde üst kanalikülden nazofarenkse serbestçe sıvı geçişi vardı. Hastanın görme keskinlikleri her iki gözde 1.0’dı. Diğer göz bulguları normaldi.

Hastaya semblefaron ve restriktif myopatiye yönelik cerrahi tedavi planlandı. Genel anestezi altında, sol gözde, medial limbal konjonktiva insizyonundan sonra konjonktiva skar dokusu eksize edildi. Ortaya çıkan konjonktiva defekti alınan otolog konjonktiva greftinin 10,0 naylonla defekt alanına sütüre edilmesiyle onarıldı. Yirmi sekiz ay süreyle izlenen hastanın diplopi ve hiperemi yakınmaları geriledi.

2. Olgu

Yetmiş yaşında bayan hasta her iki gözünde sulanma şikayetiyle başvurdu. Hastanın bu şikayeti ilk kez 4-5 yıl önce ortaya çıkmıştı, daha önceki yıllarda yoktu. Hastanın herhangi bir gözyaşı kanalı veya göz ameliyatı, burun içi girişim veya travma öyküsü yoktu. Oftalmik muayenede, üst ve alt kapaklarda tüm kanaliküllerde medial kantal açıya kadar uzanan bir yarıklanma izlendi (Resim 3). Lakrimal yıkama testinde her iki tarafta da nazofarenkse geçiş olmadı ve diğer punktumdan sıvı geri çıkışı gözlendi. Diğer göz bulguları normaldi. Hastanın hikayesinde geçirilmiş travma yada cerrahi olmaması ve dört kanalikülde de benzer patolojinin görülmesi üzerine muhtemel doğumsal yarık kanalikül tanısı konuldu. Edinsel nazolakrimal kanal tıkanıklığının tedavisi için eksternal dakriyosistorinostomi önerildi, ancak hasta ameliyatı kabul etmedi.

Tartışma

Lakrimal boşaltım sisteminin doğumsal anomalileri, fetal dönemdeki invajinasyon ve kanalizasyonundaki aksaklıklara bağlı olarak oluşur. Bunlar arasında, punktum veya kanalikül agenezisi, çift punktum, lakrimal fistül ve nazolakrimal kanal stenozu görece sık olarak görüldüğü halde, yarık kanalikül nadir görülen bir durumdur (7). Lakrimal sistemin gelişimi, embriyoda beşinci haftada yüzey ektoderminin lakrimal oluğa invajinasyonu sonucu solid lakrimal kordun oluşumu ile başlar (8). Onaltıncı haftaya kadar süren olgunlaşma sürecinde kanalizasyon gerçekleşir ve etrafı mezoderm ile çevrelenir (8). Proksimal tomurcuklanmadan kanaliküller, distal tomurcuklanmadan ise nazolakrimal kanal oluşmaktadır. Proksimal tomurcuklanmada meydana gelen sorunlar lakrimal punktum ve kanaliküllerin gelişimsel anomalilerine, distal tomurcuklanma sırasında oluşan sorunlar ise nazolakrimal kanal tıkanıklıklarına neden olur. Yarık punktum veya kanalikül bu süreç sırasında muhtemelen proksimal tomurcuklanmadaki kapanma defekti sonucu gelişiyor olabilir.

Kendine zarar vermeye bağlı göz yaralanmaları sıklıkla akut veya kronik şizofrenili genç yetişkinlerde görülür, bunun yanı sıra obsesif-kompulsif bozukluk, depresyon, mental retardasyon, nörosifiliz veya yapısal beyin bozukluklarıyla da ilişkili olabilir (9). Oküler hasar, mekanik veya kimyasal maddelerle oluşturulabilir, ve subkonjonktival kanama ve kornea abrazyonundan kendi kendine enükleasyon ve orbita içi yabancı cisimlere kadar geniş bir spekturumu içerir (10-14). Bildiğimiz kadarıyla, bu yazıdaki ilk hastadaki gibi, kendine zarar vermeye bağlı lakrimal kanaliküler yaralanma daha önce bildirilmemiştir.

Yarık kanalikül, ilk bakışta endişe verici bir bozukluk olduğu halde, lakrimal boşaltım kanalının geri kalan kısmı normalse, herhangi bir işlevsel soruna yol açmayabilir (15). Bu yazıda sunulan iki hastada da yarık kanaliküller herhangi bir lakrimal yakınmaya neden olmamıştı. İlk hastada alt kanaliküllerde tam tıkanıklık ve üst kanaliküllerde geniş bir yarıklanma ve şekil bozukluğu olduğu halde, gözyaşı göllenmesi yoktu. İkinci hastada da tüm kanaliküllerde punktumdan medial kantüse uzanan düzgün ve geniş bir yarıklanma olduğu halde, hastanın hikayesinden öğrenildiği kadarıyla herhangi bir lakrimal yakınmaya neden olmamıştı. Hastada kanaliküler patolojinin klinik görünümü nedeniyle doğumsal olduğu ve epifora şikayetinin 5 yıl önce başladığı göz önüne alındığında bu epiforanın edinsel nazolakrimal kanal tıkanıklığından kaynaklandığı düşünülmüştür. İlk olarak Jones’un tarif ettiği lakrimal pompa modelinde göz kırpma sırasında orbikülaris okülinin kasılma ve gevşemesi ile kanalikül ve lakrimal kesede gelişen şekil ve hacim değişiklikleri ile oluşan basınç farkları gözyaşının daha aşağılara iletilmesinde önemli rol oynamaktadır. Epifora şikayeti olmayan sağlıklı bireylerde yapılan ölçümlerde punktum açıklığının 0,1-0,8 mm2 arasında geniş bir aralıkta değişkenlik gösterdiği saptanmış olup tanımlanan pompa modelinde göz yaşı drenajı için ideal punktum açıklığının boyutları tanımlanamamıştır (16). Punktum stenozunun neden olduğu epiforanın tedavisinde uygulanan punktoplasti ile normal punktum boyutundan daha büyük bir açıklık elde edilmesine rağmen sulanma şikayetlerinde düzelme sağlanması da punktum şekil ve boyutlarının gözyaşı drenajı üzerindeki etkisinin sanıldığı kadar fazla olmadığını düşündürmektedir. Bunlara ek olarak sunduğumuz iki hastada belirgin bir punktum yapısı olmadığı ve geniş bir kanaliküler açıklık bulunduğu halde, göz kapağı hareketleri sırasında, kanaliküler segment içinde, gözyaşını lakrimal kanal içine çekmeye yetecek kadar yüksek bir negatif basıncın gözyaşı drenajını sağlanması bu varsayımımızı destekleyen bir bulgu olarak karşımıza çıkmaktadır.

Kanaliküler yarık gözlenen hastalarda, etyolojide çeşitli etkenlerin yer alabileceği ve bu anatomik bozukluğun her zaman lakrimal bir yakınmaya neden olmayabileceği göz önünde tutulmalıdır.