ÖZET

Kurşun kalem ile korneal stromal ve/veya penetran oküler yaralanmalar çocukluk yaş grubunda daha sık görülebilen, intraoküler enfeksiyona veya ciddi intraoküler steril iltihabi reaksiyona neden olabilen travmalardır. Kurşun kalem ile göz travması olan 3 çocuk yaş grubu olguyu sunmayı amaçladık. Birinci olgu kornea stroma düzeyinde lameller bir yaralanma idi. İkinci olguda kurşun kalem korneayı perfore ederek irise temas etmekteydi. Üçüncü olguda kornea ve irisi perfore edip, zonüllerden vitreusa uzanan kurşun kalem ucu mevcuttu. Olgu 2 ve 3’de kurşun kalem cerrahi ile çıkarıldıktan sonra intrakamaral 2 mg/0,05 mL triamsinolon enjekte edildi. Topikal antienflamatuvar ve sikloplejik ajan kullanıldı. Sonuç olarak, kurşun kalem ile kornea ve özellikle oküler penetran yaralanmalarda uygun antienflamatuvar tedavi, profilaktik antibiyotik tedavisi ve takip ile iyi bir prognoz elde edilebilir.

Giriş

Organik intraoküler yabancı cisimler genellikle ciddi iltihabi reaksiyona ve enfeksiyona neden olurlar. Organik olmayan yabancı cisimlerin oluşturduğu iltihabi reaksiyon cismin materyali ile ilişkilidir.¹

Kurşun kalemin neden olduğu intrakorneal karbon partikülleri^2,3ve intraoküler penetran yaralanmalar^4,5,6,7,8ile ilgili literatürde nadir sayıda olgu mevcuttur. Kurşun kalemin temel yapı taşı olan karbon partiküllerinin gözde uzun süre iltihaba neden olmadan sessiz kalabildiği belirtilmiş olsa da^2,3ağır endoftalmiye⁵veya endotel bozukluğuna ve kornea ödemine neden⁶olduğunu belirten olgularda olduğu ifade edilmiştir. Birinde kurşun kalem ile korneal stromal, diğer ikisinde ise penetran yaralanma mevcut olan 3 olguyu sunmayı amaçladık.

Case Reports

Case 1

An 8-year-old boy was admitted to our urgent ophthalmology clinic the same day of a pencil injury to his left eye. His visual acuity was 20/20 bilaterally. Slit-lamp examination of the left eye revealed intact corneal epithelium and intrastromal silver-gray carbon particles in the inferonasal quadrant of the cornea. The conjunctiva was mildly hyperemic. There was no sign of anterior chamber reaction. Anterior segment examination of the right eye was normal. Intraocular pressure measured by applanation tonometry was 14 mmHg in the right and 17 mmHg in the left eye. Fundus examination was normal in both eyes. The patient was administered moxifloxacin ophthalmic drops (Vigamox 0.5%; Alcon Laboratories Inc., Fort Worth, TX, USA) 4 times a day for 3 weeks and preservative-free artificial tears (Tears Naturale Free; Alcon Laboratories Inc., Fort Worth, TX, USA) 4 times a day for 4 weeks. No signs of inflammatory reaction or injection were observed in follow-up examinations at 1 week and 1, 4, and 6 months (Figures 1A and 1B).

Case 2

A 13-year-old patient presented after being poked in the right eye by a pencil. The patient’s visual acuity was counting fingers (CF) from 0.5 m in the right eye and 20/20 in the left eye. On slit-lamp examination, a fragment of pencil lead was found lodged in the inferonasal (at 5 o’clock) paracentral cornea of the right eye. Seidel test was negative. Anterior chamber examination revealed +2 cells in the right eye and was normal in the left eye. No signs of pathology were observed in fundus examination of either eye. The patient was admitted for surgical removal of the foreign body. The pencil lead fragment lodged in the cornea was removed using forceps and viscoelastic to support the anterior chamber. The corneal laceration was closed with 4 sutures using 10/0 nylon suture. After the procedure, 2 mg/0.05 mL triamcinolone and 0.25 mg/0.05 mL moxifloxacin were injected into the anterior chamber. On postoperative day 1, treatment was initiated with moxifloxacin drops (6 times a day for 1 week, then reduced to 4 times a day for 2 weeks). Dexamethasone ophthalmic drops (Maxidex, 0.1%; Alcon Laboratories Inc., Fort Worth, TX, USA) were started at 8 times a day for 5 days, then reduced to 6/day for 1 week, then reduced to 4/day for 1 week and tapered by 1 application/day each week until discontinuation. On postoperative day 3, visual acuity on Snellen chart was 20/25 (with or without correction). No inflammatory reaction was observed on anterior segment examination. The corneal sutures were removed at 3-month follow-up. At 7 months, the patient’s visual acuity was 20/20 bilaterally (Figure 2). Corneal scar and a few isolated carbon particles were observed in the inferonasal paracentral cornea of the right eye. There were no further changes noted at 1-year follow-up.

Case 3

A 15-year-old male patient whose right eye was stabbed with pencil lead was referred from outside the city to our clinic on the second day after the trauma. His visual acuity was CF from 0.5 m on the right and 20/20 on the left. Slit-lamp examination revealed pencil lead in the right temporal cornea (between 8-9 o’clock) that had perforated the cornea and iris near the limbus. Cyclitic membrane was noted around the pupillary region and hypopyon was present (Figure 3A). The left eye appeared normal. Fundus examination could not be performed in the right eye, but was normal in the left eye. The vitreous and retina appeared normal on B-mode ultrasonography of the right eye. The patient was admitted for surgery to remove the foreign body. Under viscoelastic support of the anterior chamber, microforceps were used to remove a foreign body approximately 5.5 mm long and 1 mm in diameter (Figure 3B). After the procedure, 2 mg/0.05 mL triamcinolone and 0.25 mg/0.05 mL moxifloxacin were injected into the anterior chamber. On postoperative day 1, treatment was initiated with moxifloxacin drops (6 times a day for 1 week, then reduced to 4 times a day for 2 weeks); dexamethasone ophthalmic drops were initiated at 8 times a day for 5 days, then reduced to 6/day for 1 week, then 4/day, and finally tapered by 1 application/day each week until discontinuation. The patient’s visual acuity was 20/20 on postoperative day 5. His visual acuity was still 20/20 at 1-year follow-up. On slit-lamp examination, corneal scar tissue and intrastromal carbon particles were noted in the right temporal area. No anterior chamber reaction was observed (Figure 3C).

Olgu Sunumları

Olgu 1

Sol gözden kurşun kalem ile yaralanma öyküsü olan 8 yaşındaki erkek hasta aynı gün içerisinde acil göz polikliniğimize başvurdu. Hastanın görme keskinliği bilateral 1,0 idi. Biyomikroskopik muayenesinde sol gözde kornea epiteli intakt, kornea alt nazal kadranda intrastromal gümüş-gri renkli karbon partikülleri izlendi. Konjonktiva hafif hiperemikti. Ön kamarada reaksiyon izlenmedi. Sağ göz ön segment normal saptandı. Göz içi basınçları aplanasyon tonometrisi ile sağ 14, sol 17 mmHg olarak ölçüldü. Fundus muayenesinde her iki göz doğal izlendi. Tedavide moksifloksasin oftalmik damla (vigamoks %0,5; Alcon Laboratories Inc., Fort Worth, TX, ABD) 4x1 üç hafta, koruyucu içermeyen suni gözyaşı damla 4x1 dört hafta (Tears Naturale Free; Alcon Laboratories Inc., Fort Worth, TX, ABD) kullanıldı. Hastanın 1. hafta 1., 4. ve 6. ay kontrollerinde herhangi bir iltihabi reaksiyon ve enfeksiyon bulgusu izlenmedi (Şekil 1A, 1B).

Olgu 2

Sağ gözüne kurşun kalem batması şikayeti ile başvuran 13 yaşındaki hastanın görme keskinliği sağda 0,5 metre parmak sayma (MPS), solda 1,0 olarak ölçüldü. Biyomikroskopik muayenesinde sağda kornea alt nazal (saat 5) parasantral alana saplanmış kurşun kalem parçası mevcuttu. Seidel testi negatifti. Ön kamarada +2 hücre olduğu izlendi, sol göz doğaldı. Fundus muayenesinde bilateral patolojik bulgu saptanmadı. Hasta yabancı cisim çıkarılması endikasyonuyla operasyona alındı. Korneaya saplanmış olan kurşun kalem parçası ön kamaraya verilen viskoelastik desteği altında penset yardımıyla çıkarıldı. Korneal kesi alanı 4 adet 10/0 naylon sütür ile kapatıldı. Ameliyat sonunda ön kamaraya 2 mg/0,05 mL triamsinolon ve 0,25 mg/0,05 mL moksifloksasin enjekte edildi. Postoperatif 1. gün moksifloksasin damla 6x1 bir hafta, 4x1 iki hafta, deksametazon oftalmik damla (maksideks; %0,1; Alcon Laboratories Inc., Fort Worth, TX, ABD) 8x1 beş gün, 6x1 bir hafta, 4x1 bir hafta, 3x1 bir hafta, 2x1 bir hafta, 1x1 bir hafta şeklinde kullanılıp azaltılarak kesildi. Postoperatif 3. günde sağ gözde görme keskinliği Snellen eşeli ile 0,8 (tashihle aynı) düzeyinde ölçüldü. Ön segment muayenesinde iltihabi reaksiyon izlenmedi. 3. ay kontrolünde korneal sütürleri alındı. Hastanın 7. ay kontrolünde görme keskinliği bilateral 1,0 olarak ölçüldü (Şekil 2). Sağ alt nazal parasantral alanda korneal skar ve stroma içerisinde tek tük karbon partikülleri olduğu izlendi. Birinci yıl kontrolünde değişiklik olmadığı gözlendi.

Olgu 3

Sağ gözüne kurşun kalem batan 15 yaşında erkek hasta travmanın 2. gününde şehir dışından polikliniğimize sevkedildi. Hastanın görme keskinliği sağda 0,5 MPS, solda 1,0 idi. Biyomikroskopik muayenesinde sağ gözde kornea temporalinde (saat 8-9 arasında) limbusa yakın yerleşimli kornea ve irisi perfore eden kurşun kalem olduğu izlendi. Pupiller alanda siklitik membran ve hipopiyonu mevcuttu (Şekil 3A). Sol göz doğal idi. Fundus muayenesi sağda izlenemedi, solda doğaldı. Sağ göz B-mod ultrasonografik muayenesinde vitreus ve retina doğal izlendi. Hasta yabancı cisim çıkarılması endikasyonuyla ameliyata alındı. Ön kamaraya verilen viskoelastik desteği altında mikroforseps yardımıyla yaklaşık 5,5 mm uzunluğunda 1 mm çapında yabancı cisim çıkarıldı (Şekil 3B). Ameliyat sonunda ön kamaraya 2 mg/0,05 mL triamsinolon ve 0,25 mg/0,05 mL moksifloksasin enjekte edildi. Postoperatif 1. gün moksifloksasin damla 6x1 bir hafta, 4x1 iki hafta, deksametazon damla 8x1 beş gün, 6x1 bir hafta, 4x1 hafta da bir doz azaltılarak kesildi. Hastanın görme keskinliği postoperatif 5. günde 1,0 olarak ölçüldü. Hastanın 1. yıl kontrolünde görme keskinliğinin 1,0 olduğu izlendi. Biyomikroskopik muayenesinde sağ temporalde kornea skar dokusu ve intrastromal karbon partiküllerinin olduğu izlendi. Ön kamara reaksiyonu izlenmedi (Şekil 3C).

Tartışma

Kurşun kalemler karbon, kil ve hayvan yağı karışımından oluşur ve tahta bir kılıf ile çevrilidir. Başlıca bileşen olan karbonun gözde genellikle inert kaldığı bilinmektedir. Ancak diğer bileşenlerin neden olabileceği potansiyel toksisite tartışmalıdır.^5,9

İntrakorneal karbon partiküllerinin bildirildiği ilk olgu Jeng ve ark.²tarafından sunulmuştur. Sağ gözde kimyasal yaralanma ile doktora başvuran hastada korneal stromada gümüş-gri kristalin opasiteler izlenmiştir. Öyküsünden 8 yıl önce sol gözden kurşun kalem yaralanması geçirdiği öğrenilmiştir. Ancak hastanın medikal kayıtlarından yaralanmanın sağ gözden olduğu öğrenilmiştir. Biyomikroskopik muayenede intakt korneal epitelyum, alt nazal stromada gümüş renkli karbon partikülleri izlenmiştir. Uzun dönemde kornea stromasındaki karbon partiküllerinin iyi tolere edildiği belirtilmiştir. Philip ve ark.³rutin göz muayenesi sırasında intrakorneal karbon partikülleri izlenen bir hastanın 3 yıl önce de aynı gözden kurşun kalem ile yaralanma öyküsü olduğunu bildirmişledir. Biyomikroskopik muayenesinde sağ gözde ön stromal skar izlenmiş olup intraoküler yapılarda herhangi bir hasar ve geçirilmiş ya da mevcut iltihabi reaksiyon bulgusu izlenmemiştir.

Ciddi iltihabi reaksiyon ve endoftalmiye neden olan kurşun kalem yaralanmaları da literatürde bulunmaktadır. Sağ gözden kurşun kalem yaralanması sonrası korneal sütürasyon ve lens ekstraksiyonu yapılan bir olguda vitreus içinde kurşun kalem parçaları izlenmiş olup cerrahi sonrası ikinci günde endoftalmi geliştiği bildirilmiştir. Klinik olarak bakteriyel endoftalmiyi benzemesine rağmen pars plana vitrektomi sırasında alınan vitreus örneğinde bakteriyel üreme izlenmemiştir. Kurşun kalem içeriğinde bulunan tahta ve alüminyumun da ciddi enflamatuvar reaksiyon oluşturabileceği düşünülmüştür.⁵Kurşun kalem yaralanma öyküsü olan konjonktival melanom ön tanısıyla eksizyon yapılan bir olguda histopatolojik inceleme sonucunda karbon partiküllerinin neden olduğu granülomatöz reaksiyon rapor edilmiştir.¹⁰Sol gözünden 4 ay önce kurşun kalem yaralanma öyküsü olan ve 2 gündür sol gözde ağrı şikayetiyle göz doktoruna başvuran bir hastada tam kat korneal skar, küçük bir alanda iris atrofisi ve ön kamarada siyah renkli kurşun kalem benzeri yabancı cisim olduğu izlenmiştir. Ön kamarada iltihabi reaksiyon izlenmemiş olup cerrahi ile yabancı cisim çıkarılmıştır.⁹Hastanın 1. ay takibinde (medikal tedavi olarak azaltılan dozda topikal steroid ve sikloplejik kullanılmıştır) ön kamarada iltihap izlenmediği belirtilmiştir. Gül ve ark.’nın⁸bildirdiği bir olguda ise kurşun kalemle oküler travma sonrası ciddi görme azalması ile başvuran hastanın (2 MPS) biyomikroskopik muayenesinde korneal perforasyon ve yara yerinde kurşun kalem parçası olduğu izlenmiştir. Korneal sütürasyon ve yabancı cisim çıkarılması sonrası preoperatif dönemde de izlenen +4 ön kamara reaksiyonun devam ettiği saptanmıştır. Aynı gün muayenesinde endotelyal yüzeyde lineer karbon birikimi ve pupil genişletildiğinde lens üzerinde kurşun kalem parçası olduğu görülmüştür. Topikal saat başı steroid tedavisi ile ön kamara reaksiyonunda gerileme, endotelyal birikim ve lens üzerindeki materyalin kaybolduğu izlenmiştir. Han ve ark.⁶12 yıl önce kurşun kalem ile yaralanma öyküsü olan ve stromal keratit kliniği ile başvuran bir olgu bildirmişlerdir. Herpetik stromal keratit ön tanısı ile antiviral ve antienflamatuvar tedavi başlanan hastanın klinik bulgularında düzelme izlenirken 3 ay sonraki kontrolünde ön kamara açısında daha önce fark edilmeyen yabancı cisim olduğu izlenmiştir. Uzun süre inert olarak kalan kurşun kalem parçasının yer değiştirmesiyle endotele teması sonucu iltihabi reaksiyonu tetiklediği düşünülmüştür. Çalışmamızda olgu 2’de korneayı perfore eden, özellikle olgu 3’de kornea ve irisi perfore edip, zonüllerden vitreusa uzanan kurşun kalem ucunun neden olabileceği iltihabın önlenmesinde, ameliyat sonunda ön kamaraya enjekte edilen triamsinolonun etkili olabileceği düşünülmüştür.

Sonuç

Korneadaki karbon partiküllerinin uzun dönem takibinde iyi tolere edildiği, intraoküler kurşun kalem yaralanmalarında da gerekli antienflamatuvar tedavi, profilaktik antibiyotik tedavisi ve takip ile iyi bir prognoz elde edilebileceği söylenebilir.