ÖZET
Optik sinir avulsiyonu nadir gözlenen ve oldukça kötü prognozlu bir oküler travmadır. Travmanın şekline göre avulsiyon parsiyel veya komplet olmak üzere değişen şiddetlerde gözlenebilir. Çalışmamızda trafik kazası sonucunda sol gözde görme kaybı şikayeti ile başvuran 16 yaşındaki bayan hastamızda tespit edilen komplet formda bir optik sinir avulsiyonunu irdeledik.
Giriş
Optik sinir avulsiyonu çeşitli travmalar sonucu oluşan ve optik sinirin lamina cribrosa seviyesinde göz küresinden ayrıldığı travmatik bir optik nöropati şeklidir.1 Trafik kazaları, spor yaralanmaları, major bir kafa travması veya orbitayı penetre eden yabancı bir cisim hasarı sonucu optik sinir avulsiyonu gözlenebilir.2 Oküler travmanın oluş mekanizması ve şiddetine göre optik sinir avulsiyonu parsiyel veya komplet olabilir. Göz içi basıncının ani artışı sonucu optik sinir başının skleral foramenden arkaya deplasmanı, globun ani rotasyonu ve optik sinirin direkt hasarına bağlı optik sinir avulsiyonu gözlenebilir. Parsiyel avulsiyonlarda değişen derecelerde görme kayıpları ve görme alanı defektleri gelişirken, komplet avulsiyonlar ışık hissinin kaybıyla sonuçlanır.
Olgu Sunumu
Hastanemiz acil servisine araç içi trafik kazası sonucu başvuran 16 yaşındaki bayan hasta sol gözünde görme kaybı şikayeti nedeniyle kliniğimize konsülte edildi. Kafasını ön koltuğa çarptığını ifade eden hastanın acil serviste yapılan oftalmolojik muayenesinde, künt orbital travmaya bağlı sol periorbital bölgede ödem ve ekimoz mevcuttu. Göz hareketleri her iki gözde de tüm bakış pozisyonlarında serbest olarak değerlendirildi. Sol pupilla fiks dilate idi. Sağ gözde görme keskinliği Snellen Eşelinde 10/10 seviyesinde idi. Sol gözde ise ışık hissi izlenmedi. Göz içi basınçları Goldmann Aplanasyon Tonometresi ile sağ gözde 12 mmHg, sol gözde 10 mmHg olarak ölçüldü. Biyomikroskopik muayenede sağ gözde ön segment yapıları doğal olarak izlendi. Sol gözün biyomikroskopik muayenesinde konjonktiva, kornea, lens, ön kamara derinliği doğal olarak izlendi. Pupilla middilate idi. Soluk ve vitreus hemorajisi ile uyumlu olabilecek bir fundus refleksi alınıyordu (Resim 1).
Hastanın yapılan fundoskopik muayenesinde sağ göz doğal olarak değerlendirildi. Sol göz muayenesinde ise santral retinal arterdeki avulsiyon nedeniyle retina diffüz iskemik görünümde idi. Merkezi 30 derecelik alanda daha yoğun olmak üzere diffüz intraretinal hemoraji ve vitreus hemorajisi gözlenmekte idi. Optik sinir başı anatomik yerinde izlenemedi. Vitreus hemorajisi ile birlikte optik sinir başını ve makuler bölgeyi de içine alan üç disk çapı büyüklüğündeki bir alanda retinal ve koroidal yırtık ve posteriora doğru ayrılma gözlendi (Resim 2).
Hastanın acil serviste yapılan ilk oftalmolojik muayenesi sonucunda hastaya sol optik sinir avulsiyonu tanısı konuldu. Direkt orbital grafi ve orbital tomografi incelemesi yapıldı. Üç milimetrelik kesit kalınlığında yapılan orbital tomografi incelemesinde bilateral bulbus okuli, ekstraoküler kas yapıları ve optik sinirler normal olarak değerlendirildi. Solda premaksiller ve preseptal yumuşak doku kalınlaşması, nazal kemikte parçalı fraktürler, sol orbita tabanında lineer fraktür hattı izlendi.
Hasta kliniğimizden haliyle taburcu edildikten sonra birinci ay ve üçüncü ayda çekilen fundus fotoğrafları ile takip edildi (Resim 3). Çalışma hastanın bilgilendirilmiş gönüllü onam formu alınarak yürütüldü. Hasta onamı alınamadığından oküler ultrasonografi ve floresein fundus anjiografisi yapılamadı.
Tartışma
Optik sinir avulsiyonu farklı oluşum mekanizmalarıyla açıklanabilir. Göz küresinin direkt kompresyonuna bağlı iki şekilde avulsiyon gözlenebilir. Göz içi basıncındaki ani artış lamina cribrosa hasarlanması sonucu veya göz küresinin öne doğru gerilmesiyle avulsiyona neden olabilir.3,4 Ayrıca globun optik sinir ekseninde ani rotasyonları da zayıf posterior skleral bölgeden optik sinirin yırtılmasına neden olabilir. Ayrıca optik sinirin orbital kemik fraktürleri veya orbitaya penetre olan bir yabancı cisim nedeniyle de değişen derecelerde zedelenebildiği bilinmektedir.4
Optik sinir avulsiyonu oküler travma sonrasında nadir gözlenen bir travmatik anterior optik nöropati şeklidir. Trafik kazaları, spor yaralanmaları, düşmeler sonucu orbital travma ve optik sinir yaralanmaları gözlenebilir.3,5 Künt travmaların retina üzerindeki etkilerini inceleyen 445 olgudan oluşan bir çalışmada dört olguda optik sinir avulsiyonu izlenmiştir.6 Buchwald ve ark.7 63 optik sinir avulsiyonu olgusu bulunan çalışmalarında optik sinir avulsiyonunun 31 olguda (%49) göze parmak değmesi veya küçük nesnelerle oluşan künt travma neticesinde oluştuğunu tespit etmişlerdir. Buchwald ve ark.7 yine aynı çalışmada künt kafa travmasına bağlı optik sinir avulsiyonunu 19 olguda tespit etmişler. Araç içi trafik kazasında kafasını ön koltuğa çarptığını ifade eden hastamızda künt travma neticesinde oluşmuş bir optik sinir avulsiyonu gözledik. Hastamızda orbital tomografi ve direkt grafi ile yapılan radyolojik görüntülemelerde optik sinir avulsiyonunun kemik fraktürü veya orbitaya penetre olmuş bir yabancı cisimden kaynaklanmadığını gözledik.
Birçok optik sinir avulsiyonu olgusunda göz küresinin normal anatomik pozisyonunda olduğu, ekstraoküler kasların yerleşiminin normal pozisyonda tespit edildiği gözlenmiştir.2 Olgumuzda yapılan orbital tomografi incelemesinde de glob sınırları düzgün, ekstraoküler kaslar doğal olarak tespit edildi. Fundoskopik muayenede komplet bir avulsiyonun izlendiği olgumuzda ilk muayenede etkilenen gözde ışık hissinin olmadığını tespit ettik. Literatürde belirtilen birçok olguda olduğu gibi bizim olgumuzda da görsel prognoz kötü idi.2,8,9 Herhangi bir tedavi uygulanmayan hastamız birinci ay ve üç ayda çekilen fundus fotoğraflarıyla takip edildi.
Retinal muayeneyi engelleyecek bir vitreus hemorajisi yoksa ve optik ortamlar saydam olduğunda optik sinir avulsiyonu tanısı fundoskopik muayene ile rahatlıkla konulabilir. Optik sinir başının normal anatomik pozisyonunda olmadığı, optik sinir başı etrafında bir çukurluk ve retinal iskemiye bağlı diffüz retinal solukluk gözlenir.6 Vitreus hemorajisi veya optik ortamlardaki saydamlığı etkileyecek başka patolojiler varlığında tanı için başka birtakım incelemere başvurmak gereklidir. Elektrodiyagnostik testler, manyetik rezonans görüntüleme, bilgisayarlı tomografi, fluoressein anjiografi ve B-mod ultrasongrafi gibi incelemeler avulsiyon tanısında yardımcıdır. Sawhney ve ark.9 optik sinir avulsiyonu tanısında ultrasonografinin rolünü araştırdıkları çalışmalarında diğer pahalı görüntüleme yöntemlerine göre ultrasonografinin iyi bir alternatif olduğunu belirtmişlerdir. Başka bir çalışmada Şimsek ve ark.10 optik sinir avulsiyonunda görüntüleme yöntemlerinin sonuçlarının benzer olmadığını tespit etmişlerdir. Aynı çalışmada manyetik rezonans görüntüleme ile tespit edilemeyen avulsiyon olgularının B-mod ultrasonografi ile rahatlıkla tespit edilebildiği gösterilmiştir. Foster ve ark.11 manyetik rezonans görüntüleme, ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi yardımıyla optik sinir avulsiyonunda tanı yöntemlerini araştırdıkları altı olguluk çalışmalarında, ultrasonografinin dört olguda avulsiyonu tespit edemediğini bildirmişlerdir. Olgumuzda kesit kalınlığı 3 mm olan tomografi incelemesiyle optik sinir avulsiyonu tespit edilemedi. Avulsiyon tanısı klinik muayene ile konuldu. Hasta onamı alınamadığından ultrasonografik değerlendirme yapılamadı.
Sonuç
Optik sinir avulsiyonu oldukça kötü prognozlu bir oküler travmadır. Tanısı klinik muayene ve görüntüleme yöntemleri yardımıyla kolaylıkla konulabilse de, tedavi komplet avulsiyonların izlenmediği olgularda mümkün olmaktadır.