ÖZET
Sağ gözüne 1 hafta önce künt travma almış hasta kliniğimize görme keskinliğinde azalma şikayeti ile başvurdu. Hastanın yapılan oftalmolojik muayenesi ve tetkikleri sonrası aynı gözde travmatik miyopi ve hipotoni tespit edildi. Tıbbi tedavi ile hastanın şikayetleri iki hafta sonra tamamen düzeldi. Künt göz travması sonrasında gelişen miyopi ve hipotoni geçici olabilir. Bu hastalara ayrıntılı oftalmolojik muayene yapılarak, uygun tedavi uygulanmalıdır. (Turk J Ophthalmol 2011; 41: 191-3)
Giriş
Normal koşullarda dakikada 2.5 ml aköz hümör üretilmektedir.1 Aköz hümörün çoğu trabeküler ağdan, %10 kadarı ise uveoskleral ağdan gözü terk etmektedir.2 Uveoskleral dışa akım büyük ölçüde göz içi basıncından (GİB) bağımsızdır. Teorik olarak hipotoni aköz hümorün yapımının azalması, uveoskleral dışa akımın artması veya episkleral venöz basıncın azalmasıyla olabilir. Şiddetli hipotonide uvea, optik sinir ve retinada ödemle beraber suprasiliyer ve suprakoroidal alanlarda proteinokazeöz yapıda sıvı birikmektedir.3 Hipotoni, inflamatuar otakoidlerin etkisiyle kan-aköz bariyerinin bozulmasına neden olmaktadır.4 Bozulan kan-aköz bariyeri aköz hümör yapımını azaltıp ve vasküler permeabiliteyi arttırarak hipotonide bir kısır döngü yaratmaktadır.
Göze doğrudan gelen künt travmalarda miyopi nadiren de olsa görülebilir. Travma sonrası değişik mekanizmalarla miyopi oluşabilir. Künt göz travması olan hastalarda siliyer spazm ve siliyer zonüllerde zayıflama sonucu miyopi tariflenmiştir.5 Uveal effüzyon ve sığ ön kamara sebebiyle künt travma sonrası miyopi gelişimi de olabilmektedir.6 Öte yandan, lens iris düzleminin öne hareketi sonucu akut açı kapanması glokomu ve miyopik değişim rapor edilmiştir.7 Steele8 ise lensin ön arka çapında artışa bağlı -4,75 ila -5,25 diyoptri değişiklik gözlemlemiştir. Lensin ön arka çapının artması, lens-iris düzleminin öne hareketi olmadan siliyer cismin ödemine bağlıdır.
Yazımızda, künt göz travması sonrasında geçici travmatik hipotoni ve miyopi gelişen bir olgu sunulmuştur.
Olgu Sunumu
Yirmi beş yaşında erkek hasta 6 gün önce sağ göze sopa ile vurulması sonrasında görme azlığı şikayeti ile kliniğimize başvurdu. Oftalmolojik muayenede sağ üst göz kapakta sütüre edilmiş cilt kesisi ve ekimoz mevcuttu. Düzeltilmemiş görme keskinliği sağ gözde 1/10, düzeltilmiş en iyi görme keskinliği ise 7/10 (-6,5, -1,0 200) idi. Hastanın ön kamara derinliği normaldi, ön kamarada aköz bulanıklık (flare) vardı. Siklopleji sonrası refraksiyon -4,5, -0,75 200 idi. Ön segment muayenesinde iridodonezis ve fakodonezis gözlenmedi. Sağ göz gonyoskopik muayenesi normaldi ve siklodiyaliz yarığı tespit edilmedi. GİB sağ gözde 5 mmHg, solda ise 12 mmHg idi. Fundus muayenesinde sağ gözde arka kutupta koryoretinal kırışıklıklar (Resim 1a) vardı. B-mod ultrasonda ise koroidal kalınlaşma (Resim 1b) ile uyumlu bulgular gözlendi. Siklopleji sonrasında miyopi devam ettiği için miyopi nedenini araştırmak için yapılan biyometride iki gözün aksiyel uzunlukları benzer bulunurken, lensin sağ gözde daha kalın olduğu belirlendi. A mod ultrason ve biyometrik değerlere göre siklolopleji öncesi lens kalınlığı sağda 4,6 mm ve solda 3,4 mm iken, siklopleji sonrası lens kalınlığı sağda 3,7 mm ve solda 3,3 mm idi.Hastaya topikal steroid damla 4x1 (Predforte, Allergan) ve sikloplejik damla 2x1 (Sikloplejin %1, Abdi İbrahim) tedavisi başlandı. Hastanın kliniğimize başvurduktan iki hafta sonraki kontrolünde sağ gözde düzeltilmemiş görme keskinliği 10/10, GİB ise 12 mmHg idi. Otorefraktometrik ölçümünde (-0,25 850), miyopisi tamamen düzelmişti. Hipotoni ve miyopi düzeldikten sonra lens kalınlığı sağda 3,4 mm ve solda 3,4 mm idi. Fundus ve ultrasonografik muayenesi normaldi. Hastanın topikal damlaları kesildi. Bir ay sonraki kontrolünde sağ göz düzeltilmemiş görme keskinliği 10/10, GİB 12 mmHg idi. Fundus ve ultrasonografik muayenesi normaldi (Resim 2a, 2b).
Tartışma
Künt travma sonrası miyopik değişiklikler geliştiği birçok yazar tarafından tariflenmiştir. Genellikle bu değişiklik -1 ila -6 diyoptri arasındadır ve ortalama 1 ayda normale döner.5-10
Miyopik değişikliğin rapor edilen çeşitli sebepleri arasında, aksiyal uzunluktaki değişiklik, lens-iris düzleminin öne hareketi ve ön kamara derinliğinin azalması olarak bildirilmiştir. Ayrıca lensin ön-arka çapında artış da geçici miyopiye neden olabilir. Bu durum genellikle lens-iris düzleminin öne hareketi olmaksızın siliyer spazma bağlıdır.8 Bizim olgumuzda ön kamara derinliği normaldi. A ve B tarama ultrason incelemesinde sol göz, sağ göz ile karşılaştırıldığında lensin ön arka aksı uzundu.İridodonezis, fakodonezis ve siklodializ yarığı tespit edilmedi. Dolayısıyla geçici miyopisinin de (-6,5 Dioptri) siliyer spazma bağlı olduğu düşünüldü. Topikal sikloplejik tedavi ile miyopi tamamen düzeldi.
Aydın ve arkadaşları11 şaşılık cerrahisi sonrası, cerrahi travmaya bağlı geçici hipotoni ve miyopi gelişen bir olgu bildirmişlerdir. Miyopi lens-iris diyaframının öne hareketine bağlanmıştır. Hipotoni ise suprasiliyer effüzyona bağlanmıştır. Bu durum topikal steroid ve sikloplejik tedavi ile yaklaşık 30 günde tamamen düzelmiştir.
Öte yandan, oküler hipotoninin birçok nedeni olabilir. Aköz üretiminde azalmaya bağlı hipotoni, inflamasyona, ilaçlara bağlı olabilir. Diğer nedenler ise cerrahi, travma veya siklodiyalize bağlı aközde kayıp oluşmasıdır.12 Birçok künt travmada siklodializ ile birlikte düşük GİB bildirilmiştir13-15. Siklodiyaliz sonrası gelişen hipotonide görme ciddi olarak azalabilmektedir. Siklodiyaliz siliyer cismin skleral boynuzdan ayrılmasıdır ve ön kamara ile suprasiliyer alan arasında geçiş gelişir. Böylece uveoskleral dışa akım artar. Bu sebeple oluşan hipotoninin tıbbi tedavi ile düzelme şansı çok azdır.
Künt travma sonrası aköz hümor akımı düşer ve kan aköz bariyeri bozulur ve yüksek molekül ağırlıklı protein sızıntısına yol açarak ‘aköz flare’ izlenir. Siliyer kas ödemi varsa ön kamara sıvısı ödemli dokudan suprakoroidal bölgeye çok kolay bir şekilde geçecektir. Böylece travma sonrası gözde hipotoni gelişecektir.16
Maymunlarda deneysel yapılan iridosiklit ve ödematöz silier kasta üveaskleral dışa akımın belirgin bir şekilde arttığı tespit edilmiştir.17 Olgumuzda da künt travma sonrası aköz hümör yapımının düşmesi ve uveoskleral dışa akımın artması ile hipotoni geliştiğini düşündük. Olgumuzda topikal steroid tedavisi ile ön kamaradaki aköz flare'in azaldığını ve kan aköz bariyerinin düzeldiğini düşünmekteyiz. Aynı zamanda silier ödemin ve uveaskleral dışa akımın düzelmesi ile hipotonide de düzelme olduğunu düşünmekteyiz.
Sonuç olarak künt göz travması sonrası geçici miyopi ve hipotoni gelişebilmektedir. Künt göz travması sonucu gelişen miyopide düzelme oluşana dek, uygun bir tıbbi tedavi yardımıyla hastaların semptomları giderilebilir.
Dadaloğlu Mah. 39 Sk., No: 6 Yüreğir, 01250, Adana, Türkiye Tel.: +90 312 215 03 49 Gsm: +90 532 454 16 19 E-posta: [email protected]
Geliş Tarihi/Received: 05.07.2010 Kabul Tarihi/Accepted: 31.01.2011