ÖZET

Koroidal neovasküler membran (KNV) gelişimi sempatik oftalmi tanılı hastalarda izlenen nadir bir komplikasyondur. Çalışmamızda 38 yaşında, sistemik steroid tedavisi almakta iken tip 2 KNV izlenen tek gözlü hastayı değerlendirdik. Sekiz aylık takip süresince hastanın sistemik tedavisi revize edildi ve 5 kez 2 mg intravitreal aflibersept enjeksiyonu yapıldı. Son muayenede görsel ve anatomik kazanç sağlandığı görüldü. Sempatik oftalmiye ikincil KNV gelişen gözlerde intravitreal anti-vasküler endotel büyüme faktörü enjeksiyonu sistemik tedaviye ilave bir tedavi yöntemi olarak kullanılabilir.

Giriş

Sempatik oftalmi (SO), üveada kaza ile meydana gelen veya cerrahi bir hasarı takiben gelişen, nadir görülen bilateral granülomatöz enflamasyondur.¹ Koroidal neovasküler membran (KNV), hastalık seyrini komplike hale getirebilir ve SO hastalarında görmeyi olumsuz etkileyebilir.^{2,3,4,5,6,7,8,9}

Arka üveit ve panuveitli 2307 hastanın 4041 gözünü kapsayan retrospektif bir kohort çalışmasında, 81 gözde (%2) ilk muayenede KNV saptanmıştır.¹⁰ Bu çalışmada SO ve KNV’li hasta sayısı çok küçük olduğu için verilmemiştir. Yakın zamanda yapılan ve 6850 üveitli hastanın dahil edildiği bir başka retrospektif çalışmada, 60 hastanın 73 gözünde (%0,87) enflamatuvar KNV saptanmıştır.¹¹ Bu 73 gözün %52’sinde (29 hastanın 38 gözü) ilk başvuruda KNV saptanırken, geri kalan gözlerde (31 hastanın 35 gözü, %48) izlem süresinde KNV gelişmiştir. KNV saptanan hastaların sadece birine SO tanısı konmuştur.

Bu olgu sunumunda, izlem sırasında KNV gelişen tek gözlü bir SO hastası sunulmaktadır. Hastaya devam eden sistemik tedaviye ek olarak intravitreal aflibercept enjeksiyonları yapılmıştır.

Case Report

The blind and painful right eye of a 38-year-old man was eviscerated in September 2016. The patient stated that his right eye had been blind since early childhood due to a unilateral congenital anomaly complicated by secondary glaucoma. He received the diagnosis of SO in January 2017 after he experienced visual loss in his only seeing (left) eye. At the time of diagnosis, the patient was admitted to the hospital and meticulously investigated for possible infectious and noninfectious causes to rule out other uveitic entities, but without any positive findings. At that time, his best-corrected visual acuity was 6/10. Slit-lamp examination yielded some vitreous cells in the left eye. Fundoscopy showed a few scattered pigmented chorioretinal scars and discrete yellowish round choroidal lesions throughout the left fundus (Figure 1A). Fluorescein angiogram delineated the active lesions as early hypofluorescent (Figure 1B) with late staining. Left macular contour was normal on optical coherence tomography (OCT) examination (Figure 1C). He was started on oral prednisolone (64 mg) for 2 weeks with gradual tapering of 8 mg per week. Despite initial visual improvement, he experienced another episode of visual decline while taking 32 mg of prednisolone. His best-corrected visual acuity decreased to 2/10 and he had grade 4 vitreous haze according to the Miami grading.^{#*#ref12 #*#} Fundus examination showed marked yellowish-white discoloration of the macula with some evidence of intraretinal hemorrhage (Figure 2A and B). He was hospitalized and treated with pulse methylprednisolone 1 g (250 mg 4 times daily) for 3 days. Following pulse therapy, 64 mg oral prednisolone and 150 mg (50 mg 3 times daily) azathioprine were co-administered. Two weeks after the completion of pulse therapy, his visual acuity was still 2/10 despite a significant reduction in vitreous haze. Fluorescein angiogram and OCT demonstrated type 2 choroidal neovascularization (Figure 3A-C). Five intravitreal 2 mg aflibercept injections were given within a period of 8 months. His final visual acuity was 6/10 with a stable-looking macula (Figure 4A and B) and he was continued on a treatment regimen of 150 mg azathioprine and 8 mg prednisolone daily.

Olgu Sunumu

Otuz sekiz yaşında erkek hastanın görmeyen ve ağrılı sağ gözüne Eylül 2016’da evisserasyon yapıldı. Hasta erken çocukluktan beri sağ gözünün görmez olduğunu ve bunun sekonder glokomla komplike olan tek taraflı konjenital bir anomali nedeniyle meydana geldiğini bildirdi. Hasta Ocak 2017 tarihinde gören tek gözünde (sol göz) görme kaybı gelişmesinden sonra SO tanısı aldı. Tanı konan hasta hemen yatırıldı ve diğer üveit nedenlerini dışlamak için olası enfeksiyöz ve enfeksiyöz olmayan nedenler titizlikle araştırıldı, ancak herhangi bir pozitif sonuca ulaşılmadı. Bu sırada yapılan muayenesinde en iyi düzeltilmiş görme keskinliği 6/10 idi. Biyomikroskopik muayenede sol gözde birkaç vitreus hücresi görüldü. Fundoskopide, sol fundus boyunca birkaç dağınık pigmente koryoretinal skar ve ayrı ayrı görünen sarımsı yuvarlak koroidal lezyonlar görüldü (Şekil 1A). Floresein anjiyogramda aktif lezyonlar erken dönemde hipofloresan (Şekil 1B) olan geç boyanma gösteren lezyonlar olarak belirlendi. Sol maküla konturu optik koherens tomografide (OKT) normaldi (Şekil 1C). Hastaya oral prednizolon (64 mg, 2 hafta) başlanmıştı ve haftada 8 mg azaltılarak kesilmesi planlanmıştı. Tedavi ile ilk başta görmede iyileşme sağlanmasına rağmen, hasta 32 mg prednizolon kullanırken görme tekrar azaldı. Hastanın düzeltilmiş en iyi görme keskinliği 2/10’a düştü ve Miami evrelemesine göre 4. evre vitreus bulanıklığı gelişti.¹² Fundus muayenesinde, makülada belirgin sarımsı-beyaz renk değişikliği ve intraretinal kanama bulguları görüldü (Şekil 2A ve B). Hasta yatırıldı ve 3 gün süreyle 1 g metilprednizolon (günde 4 kez 250 mg) ile pulse steroid tedavisi yapıldı. Pulse tedaviyi takiben 64 mg oral prednizolon ve 150 mg (günde 3 kez 50 mg) azatioprin birlikte başlandı. Pulse tedavi tamamlandıktan iki hafta sonra, vitreus bulanıklığında belirgin bir azalmaya rağmen görme keskinliği hala 2/10 seviyesinde idi. Floresein anjiyografi ve OKT’de tip 2 koroid neovaskülarizasyonu görüldü (Şekil 3A-C). Sekiz aylık bir süre içinde 5 kez intravitreal 2 mg aflibersept enjeksiyonu yapıldı. Hastanın son ölçülen görme keskinliği 6/10 idi ve maküla stabil görünüme sahipti (Şekil 4A ve B). Hastanın tedavisine 150 mg azatioprin ve 8 mg prednizolon ile devam edildi.

Tartışma

KNV çeşitli enflamatuvar koroidal hastalıklar ile ilişkili olabilir çünkü patogenezden sitokinler ve vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF) aracılığı ile ortaya çıkan permeabilite ve anjiyogenezde bozulmanın sorumlu olduğu düşünülmektedir.^13,14 Dalen-Fuchs nodüllerinin varlığı, SO gözlerde Bruch membranında bozulmanın sebebi olabilir.

SO’lu gözlerde KNV’nin spontan gerileyebildiği ve immünosüpresif tedavi (siklosporin ve azatioprin),^4,7 fotodinamik tedavi,⁶ termal lazer,⁵ ve intravitreal bevacizumab enjeksiyonuna yanıt verdiği bildirilmiştir. KNV’yi çıkartmak için submaküler cerrahi bile denenmiştir.⁹

Steroidler ve immünosüpresifler genellikle, KNV oluşumunda rol aldığı düşünülen enflamatuvar süreci baskılamak ve kısmen de antianjiyojenik etkisi nedeniyle üveitlerde kullanılır.¹⁵ Olgu sunumları ve serilerinde enflamatuvar KNV’li gözlerde sistemik tedaviye ek olarak anti-VEGF ajanların da kullanıldığı bildirilmiştir. KNV tedavisinde ranibizumabın etkinliği ve güvenilirliğinin araştırıldığı ve 178 hastanın dahil edildiği randomize bir çalışmada, 18 hastada (%15,1) post-enflamatuvar tip KNV saptanmış olup tek yükleme dozundan sonra gerekli oldukça tedavi rejimi ile hem anatomik hem görmede anlamlı iyileşme sağlanmıştır.¹⁶ Julian ve ark.⁸ üveit ile ilişkili KNV tanısı alan 15 hastanın intravitreal bevasizumab ile tedavi edildiğini ve bu hastalardan sadece birinde SO olduğunu bildirmiştir. Bu hasta ayrıca sistemik steroid ve interferon alfa da kullanmaktadır. Bevasizumab enjeksiyonlarının sayısı bildirilmemiştir. Olgumuz sistemik steroid tedavisi alırken tek gözünde KNV gelişti ve 8 ay içinde 5 kez 2 mg aflibersept enjeksiyonu yapılarak hastanın görmesinde iyileşme sağlandı. Azatiyoprin idame tedavisi ile birlikte, nispeten anatomik açıdan ve görme açısından iyi sonuçlar elde etti.

Göz hekimleri, koroidal subretinal neovasküler membran bulgularını, mevcut üveal enflamasyon bulgularından ayırt etmeye özen göstermelidir, çünkü immünosüpresif tedavi verilen gözlerde bile KNV gelişebilir. Anti-VEGF ajanlar (bu olguda aflibersept) enflamatuvar tip subretinal koroidal neovasküler membranlarda iyi bir anatomik ve fonksiyonel sonuç elde etmek için çok değerli bir yardımcı tedavi olarak görünmektedir ve enflamatuvar stimulusu bastırmak için sistemik immünosüpresyon da kullanılmalıdır.