ÖZET
Amaç:
Kornea opasitesi ve kataraktı olan olgularda fakoemülsifikasyon sonuçlarını değerlendirmek.
Gereç ve Yöntem:
Senil katarakt ve kornea opasitesi tanısı olan 13 hastanın 15 gözüçalışmaya dahil edildi. Tüm operasyonlar topikal anestezi ile yapıldı. Fakoemülsifikasyonun kapsüloreksis basamağında %0,1’lik tripan mavisi kullanıldı. Hidrodiseksiyonu takiben fakoemülsifikasyonda “quick chop” tekniği uygulandı. Hastalar operasyon sonrası 1. gün, 1. hafta ve 1.ayda değerlendirildi. Preoperatif ve postoperatif en iyi düzeltilmiş görme keskinlikleri, intraoperatif problemler ve postoperatif takip verileri kaydedildi.
Sonuçlar:
Dokuz erkek, dört kadın hasta çalışma grubuna dahil edildi. Yaş ortalaması 68,77±8,79 idi. Tüm hastalarda kapsüloreksis ve fakoemülsifikasyon başarıyla tamamlandı. En iyi düzeltilmiş görme keskinliği operasyon öncesi ortalama 0,1±0,09 iken, operasyon sonrası birinci ayda 0,3±0,2 olarak bulundu.
Tartışma:
Bu çalışmada görüldüğü gibi kataraktı ve kornea opasitesi olan seçilmiş olgularda sadece katarakt cerrahisi ile fonksiyonel bir görme sağlanabilir. Bu olgularda tripan mavisi kapsüloreksisde büyük kolaylık sağlamaktadır. (Turk J Ophthalmol 2011; 41: 368-71)
Giriş
Fakoemülsifikasyon, teknik ve postoperatif hızlı rehabilitasyon üstünlükleri ile günümüzde en çok tercih edilen katarakt cerrahisi yöntemidir. Kapsüloreksis bu cerrahinin en önemli basamaklarından biridir. Howard Gimbel’ın tanımladığı“devamlı yuvarlak kapsüloreksis” nükleus kırma tekniklerindeki gelişmelerin yolunu açmış ve günümüzde standart bir yöntem haline gelmiştir.1 Kapsüloreksisin sorunsuz tamamlanması, cerrahinin diğer basamaklarının güvenle tamamlanabilmesi için hayati önem taşımaktadır. Beyaz kataraktlarda olduğu gibi fundus reflesini engelleyen tüm problemler kapsüloreksisi, dolayısıyla fakoemülsifikasyonu zorlaştırmaktadır. Kornea opasitesi bu problemlerden biridir. Tripan mavisi, lens ön kapsül görünürlüğünü arttıran, suda çözünebilen mavi renkte vital bir boyadır. En önemli avantajı endotel toksisitesinin az olması ve operasyon sırasında cerrahın görüşünü bozmamasıdır.2-5 Katarakt cerrahisinde genellikle %0,1’lik tripan mavisi kullanılmaktadır, ancak çok daha düşük (%0,05, %0,025 ve %0,0125’lik) konsantrasyonlarda da ön kapsül görünürlüğünün sağlandığı bildirilmektedir.6
Bu çalışmada kornea opasitesi ile birlikte senil kataraktı olan hastalarda fakoemülsifikasyon uygulamalarının sonuçları ve operasyonda tripan mavisi kullanımının olası yararları araştırıldı.
Gereç ve Yöntem
Hastaların operasyon öncesi tam oftalmolojik muayeneleri yapıldı. Görme aksını kısmen kapatan kornea opasitesi ile birlikte senil kataraktı olan ve katarakt gelişimi öncesi günlük aktivitelerini zorlanmadan yapacak düzeyde (işlevsel) görmeye sahip olduğunu bildiren hastalar çalışmaya alındı. Görme aksını tamamen kapatan lökom tarzındaki opasite, glokom ve üveit gibi eşlik eden diğer göz hastalıkları olanlar çalışmaya alınmadı. Fundusun değerlendirilemediği olgulara oftalmik ultrasonografi yapıldı. Muayene ve ultrasonografide retina-koroid patolojisi tespit edilen hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Biyomikroskopik muayenede oblik aydınlatma ile pupil kenarı ve ön kapsülün görülebildiği olgular çalışmaya alındı. Kornea opasitesinin lokalizasyonu, lezyonun merkezi korneada 3 mm’lik alandan perifere doğru 3’er mm’lik topografik zonlardaki yayılımına göre tarif edildi. Büyüklüğü ise lezyon üzerinde birbirine dik iki eksendeki en uzun iki ölçümle nitelendirildi. Kornea opasitesi etyolojisi, kataraktın türü, operasyon öncesi ve sonrası en iyi düzeltilmiş görme keskinlikleri (Snellen eşeli değerleri ve LogMAR eşdeğerleri) kaydedildi. Operasyon öncesi tüm hastalara uygulanacak cerrahi işlem hakkında bilgi verildi. Tüm hastaların cerrahi işlem için imzalı onamları alındı.
Tüm operasyonlar topikal anestezi altında yapıldı. İki adet yan giriş ile birlikte temporal kadrandan 2,8 mm’lik saydam korneal insizyon hazırlandı. Ön kamaraya dispersif viskoelastik madde enjeksiyonunun ardından kapsül üzerine 0,1 cc %0,1’lik tripan mavisi (DO-KA trypan mavisi®, DO-KA medikal, Eskişehir/Türkiye) 23 G künt kanül ile verildi. Kistotom ve kapsül forsepsi yardımı ile devamlı yuvarlak kapsüloreksis tamamlandı. Hidrodiseksiyonun ardından ‘quick chop’ yöntemi ile fakoemülsifikasyon yapıldı (Infiniti®-OZil handpiece, Alcon). İrrigasyon ve aspirasyon ile korteks temizliğinin ardından katlanır hidrofilik akrilik göz içi lensi kapsüler kese içerisine implante edildi. İşlem intrakameral antibiyotik (sefuroksim) enjeksiyonuyla sonlandırıldı. Operasyonun tüm aşamalarında karşılaşılan problemler kaydedildi. Hastaların ameliyat sonrası 1. gün birinci hafta ve birinci ay kontrol muayeneleri yapıldı. Operasyonla birlikte görme keskinliğindeki değişimin anlamlılığı Wilcoxon testi ile değerlendirildi.
Bulgular
Dokuz erkek, 4 kadın 13 hastanın ortalama yaşı 68,7±8,8 (sınırlar; 53-80) idi. Hastaların demografik ve klinik özellikleri tablo 1’de sunulmuştur. Hastalarda en sık görülen katarakt tipi nükleer katarakt iken en sık görülen kornea opasite nedeni keratit sekeli idi. Ortalama görme keskinliği operasyon öncesi 0,1±0,09 (0,01-0,3) iken, operasyon sonrası 0,3±0,2 (0,06-0,6) idi. Operasyonla birlikte görme keskinliğindeki artış istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p=0,004). Kapsüloreksis tüm hastalarda sorunsuz bir şekilde tamamlandı. İntraoperatif olarak kornea opasitesinde artış gözlenmedi, kapsüloreksis sınırları tüm işlem süresince net olarak fark edilebildi. Fakoemülsifikasyon sırasında hiçbir olguda komplikasyon gelişmedi. Katlanır göz içi lensi tüm olgularda sorunsuz bir şekilde kapsüler kese içerisine implante edildi. Operasyon sonrası 1.günde hastaların hiçbirinde göz içi yapılarda boya kalıntısına rastlanmadı. Hastalarda operasyon sonrası 1.ayda Snellen eşelinde ortalama 2,5±2,3 (0-6) sıra görme artışı izlendi. Onbeş gözün 10’unda (%67) postoperatif görme düzeyi 0,3 ve üzerinde bulundu. Üç hastanın 3 gözünde (%20) cerrahi sonrası görme artışı olmadı. Bu hastaların 2’sinde postoperatif muayenede yaşa bağlı makula dejeneresansı saptandı. Bir hastada postoperatif 1. haftada kornea ödemi tespit edildi. Bu hastaya takiplerde bulguların değişmemesi üzerine keratoplasti önerildi. Resim1a,b’de bir olgunun operasyon öncesi ve sonrası fotoğrafları görülmektedir.
Tartışma
Lökom tarzında kornea opasitesi olan olgularda katarakt cerrahisi ile aynı seansta keratoplasti en iyi seçenektir. Ancak üçlü prosedürde komplikasyon riski fakoemülsifikasyona göre daha yüksektir ve donör kornea her zaman kolaylıkla bulunamayabilir. Kataraktın kornea opasitesine oranla görme azlığında daha fazla payı olduğu düşünülen olgularda sadece katarakt cerrahisi yeterli görme artışı sağlayabilir.
Bhartiya ve arkadaşlarının7 çalışmasında, optik aksı kapatmayan kornea opasitesi ve kataraktı olan hastalarda sadece katarakt cerrahisi yapılarak hastaların %72’sinde 6/24 ve üzerinde görme düzeyi sağlandığı bildirilmektedir. Bu çalışmada da sadece katarakt cerrahisi ile hastaların %67’sinde 0,3 ve üzerinde görme elde edildi.
Kornea opasitesi olan olguların katarakt cerrahisinde en önemli problem ön kapsülün görünürlüğünün azalmasıdır. Bazıçalışmalarda ciddi kornea opasitesi olan katarakt hastalarında ön kamaraya veya pars plandan vitreusa yerleştirilen endoillüminatörler ile kapsül görünürlüğünün arttığı ve bu sayede hem kapsüloreksisin hem de göz içi lens implantasyonunun kolaylıkla yapılabildiği bildirmektedir8-9. Ancak bu araştırmacılar, tek başına endoillüminatörün kapsül görünürlüğü için yeterli olmadığını, tripan mavisine gereksinim duyduklarını belirtmişlerdir. Tripan mavisi fundus reflesinin alınamadığı durumlarda kapsüloreksisi mümkün kılmaktadır.2,10-13 Literatürde kapsüloreksis öncesi tripan mavisi kullanımının kornea endoteline etkisini araştıran pek çok çalışmaya rastlanmaktadır.14-18 Çalışmaların çoğunda ortak görüş endotel toksisitesinin az olduğu yönündedir. Örneğin, bu çalışmalardan birinde %0,6 oranındaki tripan mavisinin 1 yıllık takipte kornea endotel hasarı yapmadığı, bir diğerinde ise %0,1’lik tripan mavisinin 8 yıllık takipte endotel toksisitesi yapmadığı bildirilmektedir.14,15
Bu çalışmada da tripan mavisinin kornea opasitesi olan katarakt hastalarında ön kapsül görünürlüğünü arttırarak operasyonun sorunsuz tamamlanmasını sağladığı görüldü.
Bilindiği gibi kornea endotelindeki aktif pompa mekanizması korneanın hidrostatik basıncını kontrol etmektedir. Endotel hücrelerinin göz içi cerrahi işlemlerde hasar görmesi ve sayılarının azalması bu pompa işlevini bozmakta, sonuç olarak kornea kalınlığı artmaktadır.19,20 Bu durum operasyon öncesi endotel sayısı az olan hastalarda ciddi kornea ödemine yol açabilmektedir. Bu çalışmanın eksik bir yönü operasyon öncesi ve sonrası kornea kalınlık ölçümlerinin yapılmamış olmasıdır. Operasyon sonrası izlemde sadece 1 hastada kornea ödemi gelişti ve medikal tedavi ile düzelme olmadı.
Katarakt ile birlikte kornea opasitesi olan olgularda hasta için en uygun operasyon kararı, dikkatli bir preoperatif değerlendirmeyi gerektirmektedir. Bu hastalarda hastalık anamnezi, yaş, kornea donöre nasıl ulaşılacağı ve kombine cerrahiden beklenilen fayda göz önünde bulundurulmalıdır. Yaşlı, tek gözlü ve kontrollere düzenli gelemeyen hastalar için kombine cerrahi uygun bir seçenek olmayabilir. Görme keskinliğinin kataraktla ilişkili olarak azaldığı ve kornea opasitesinin stabil kaldığı düşünülen olgularda sadece katarakt cerrahisi ile işlevsel bir görme elde edilebilir.