Öz
Dört yaşında bir erkek hasta, bir gün önce sol gözünden köpek ısırması ardından ikinci basamak bir hastaneden tarafımıza sevk edildi. İlk değerlendirilmesinde göz kapağında ödem ve enflamasyona sekonder lakrimasyonda artış şeklinde değerlendirilen olgu, takipte ters Trendelenburg pozisyonunda ve Valsalva manevrası ile berrak akıntının arttığının gözlenmesi üzerine yapılan halo sign ve gönderilen beta-transferrin testinin pozitif gelmesi üzerine olguda beyin omurilik sıvısı (BOS) fistülü düşünülerek olguya kaş üstü insizyon ile supraorbital kraniotomi yapılarak orbita tavanındaki dura yırtığı ortaya konuldu ve primer olarak onarıldı, ardından otolog galea grefti ve fibrin yapıştırıcı ile desteklendi. Postoperatif olarak BOS oküloresi durdu ve 10 gün izlem ardından şifa ile evine gönderildi. Olgunun 4 yıllık postoperatif izleminde oküloresi olmadı. Sonuç olarak nadir bir BOS fistülü türü olan okülorenin tanısı güçtür ve lakrimasyon ile karışabilir, bu açıdan pnömosefali ve halo sign pozitifliği olan olgularda cerrahi onarım düşünülmelidir.
Giriş
Travmatik yaralanmada beyin omurilik sıvısı (BOS) fistülü çeşitli nedenlerle gelişebilir ve kraniyal yaralanmalarda insidansı %0,5 ila 3’tür.1, 2 En sık rinore ve otore olarak ortaya çıkar, ancak özellikle doğrudan göz travması olan hastalarda nadiren okülore görülebilir.3
Büyük cins bir köpek tarafından ısırılma bağlı adneksiyal penetran yaralanma ile başvuran küçük bir çocukta nadir görülen bir okülore olgusunu sunuyoruz.
Olgu Sunumu
Dört yaşında erkek çocuk hasta, sol göz kapağından köpek ısırması nedeniyle üçüncü basamak merkezimize sevk edildi. Sol tarafta periorbital bölge ve göz kapağında belirgin ödem mevcuttu. Hasta merkezimize başvurduğunda, daha önce konsültan plastik ve rekonstrüktif cerrah tarafından primer kapatılan küçük bir laserasyon mevcuttu (Şekil 1). Hasta uyanık ve hafif ajite idi. Nörolojik bulgu yoktu. Hastaya sefotaksim 300 mg/kg/gün (Tüm Ekip İlaç A.Ş., İstanbul, Türkiye), vankomisin 40 mg/kg/gün (Koçak Farma İlaç ve Kimya Sanayi A.Ş., İstanbul, Türkiye), metronidazol 30 mg/kg/gün (Osel İlaç San. ve Tic. A.Ş., İstanbul, Türkiye) antibiyotik başlanarak tetanoz ve kuduz aşıları yapıldı.
Oftalmolojik muayenede bulbusun intakt ve korneanın berrak olduğu görüldü. Sadece konjonktival hiperemi ve hafif kemozis vardı. Hasta kooperasyonunun kötü olması nedeniyle görme muayenesi suboptimal düzeyde yapılabildi ve görme düzeyi en az 30 cm’den parmak sayabildi. Fundoskopik muayenesi olağandı.
Bilgisayarlı tomografide (BT) orbita çatısında küçük bir defekt ve hafif pnömosefali saptandı. Hematom yoktu (Şekil 2).
Hastanın ilk muayenesinde lakrimasyon artışı dikkati çekti, ancak bunun penetran travma sonrası enflamatuvar reaksiyona bağlı olduğu düşünüldü. Ancak izlemde lakrimasyonun ters Trendelenburg ve oturma pozisyonlarında arttığı tespit edildi. Bu bulgu BOS fistülü düşündürdü ve daha sonra yapılan testte halo belirtisi pozitifti. BT görüntülerinin üç boyutlu rekonstrüksiyonu sonucu elde edilen görüntüler durada yırtık olduğunu düşünmemize neden oldu (Şekil 3). Berrak sekresyon toplanarak beta-2 transferrin tetkiki istendi. İmmünofiksasyon elektroforezde beta-2 transferrin saptandı ve BOS sızıntısının olduğu doğrulandı. Başvuruda çekilen BT görüntülerinde tek olası BOS sızıntısı yeri tespit edildiğinden başka görüntüleme yapılmadı. Hasta dural yırtığın cerrahi onarımı için hazırlandı.
Sol kaş üstü insizyon ile supraorbital kraniyotomi yapıldı. Dural yırtık ortaya konduktan sonra primer olarak onarıldı. Ardından fibrin yapıştırıcı ve otolog galea grefti ile desteklendi. Olası komplikasyonlar için rutin postoperatif BT çekildi (Şekil 4).
Hastanın yatışta ve izlemde ateşi olmadı. C-reaktif protein seviyeleri maksimum 12,58 mg/L’ye ulaşırken, beyaz küre sayısı maksimum 6,38´103/µL bulundu.
Postoperatif dönemde oküloresi kesilen hasta on gün takip edilerek taburcu edildi.
Hastada 4 yıllık takipte rekürren BOS fistülü veya komplikasyon izlenmedi. İyileşen cerrahi insizyon Şekil 5’te görülmektedir.
Tartışma
Periorbital köpek ısırığına bağlı pediatrik bir hastada orbital BOS fistülü gelişmesi nadir görülen bir durumdur. BOS fistülleri daha çok kraniyal travma veya nöroşirürjik girişimlerle ilişkilidir.1, 4 Orbital çatı defektleri ameliyatlarda da meydana gelse de, anterior fossayı kaplayan duraya doğrudan penetran travma olasılıkla bu sızıntının altında yatan nedendi. BOS, gözyaşı gibi diğer sıvılardan kolayca ayırt edilemediğinden, orbital yaralanmalarda BOS fistülü tanısı zor olabilir. Olgumuzda, pozisyon değişikliği ile akıntıdaki değişiklik ve pozitif halo bulgusu BOS fistülünü düşündüren temel bulgulardı.2
Tedavide supraorbital kraniyotomi ile birlikte fibrin yapıştırıcı ve otolog galea greft ile başarılı sonuç elde edildi. Ancak, daha posterior yerleşimli yırtıkların onarımı için bifrontal kraniyotomi gibi daha kapsamlı bir yaklaşıma ihtiyaç duyulabilir.3, 5 Pediatrik hastalarda BOS fistüllerinin yönetimi, kendine özgü anatomik ve fizyolojik özellikleri nedeniyle dikkatli şekilde değerlendirilmelidir.6, 7
Bu olgu penetran orbita travmalı hastalarda BOS fistülünün göz önünde bulundurulması gerektiğini göstermektedir. Bu olgu sunumu hayvan ısırıklarını takiben orbital BOS sızıntısı ile ilgili sınırlı literatüre katkıda bulunmakta ve benzer olgularda BOS fistülü düşünülmesi gerektiğini vurgulamaktadır.