ÖZET

Sonuç:

KL kullanımında yanlış ve yetersiz bilgilenme, göz sağlığını tehdit eden sorunlara sebep olabilir. Çalışmamız sonucunda doğru bilgi ve kuralların kısa mesajlar olarak doktor kontrollü bir eğitimle verilmesi ve kitle iletişim araçlarıyla farkındalığın artırılmasının halk sağlığını korumada yararlı olacağı düşünülmüş; bu temelde KL bağlantılı yaşam kalitesi, güvenlik ve uyulması gerekli kurallara ilişkin mesaj içerikleri belirlenmiştir.

Bulgular:

Toplanan formların 836 tanesi analize uygun bulundu. Katılımcıların çoğunluğunu kadınlar (%59,6) ve üniversite öğrencileri (%91,4) oluşturmakta ve %68,9’u 18-30 yaş grubunda yer almaktaydı. Anket sonuçlarına göre; gözlük kullananların %64,6’sı lens kullanmayı hiç denemediğini belirtirken, lensi sürekli kullandığını söyleyenlerin oranı ise %17,7’dir. Katılımcıların büyük bir bölümü (%61,7) göz doktoruna ihtiyaç duydukları takdirde gittiklerini ifade ederken, düzenli olarak doktor kontrolü yaptıranların oranı %33,1’dir. Tüm katılımcılar dikkate alındığında memnuniyet düzeyi gözlük kullananlarda ortalama 3,11 iken, KL kullananlarda 4,15 idi. KL kullananların %78,6’sı lens kullanmaya kendi istekleri ile başladıklarını, kararlarında en etkili olan nedenin gözlüğü sevememeleri olduğunu belirtmişlerdir. KL kullanımında en fazla yakınılan sıkıntı, göz kuruluğu ve akşam rahatsızlık hissi olmuştur. Lens kullananların %55,5’i lens kullanımı eğitimini göz doktorlarından aldıklarını ifade ederken, ikinci sırada (%28,2) gözlükçü yer almaktadır.

Gereç ve Yöntem:

Çalışmaya Ankara ilinde oturan, kırma kusuru nedeniyle gözlük ve KL kullanan bireyler dahil edildi. KL takan katılımcıların optik araç olarak lensi tercih nedenleri, karşılaştıkları sıkıntılar, KL kullanma eğitimi ve düzenli doktor kontrolüne ilişkin yaklaşımları katılan 917 bireye yapılan anket ile değerlendirildi.

Amaç:

Kontakt lens (KL) kullanımına ilişkin kullanıcı eğilimlerinin belirlenmesi ile sağlıklı KL kullanımı ve bilinçli kullanıcı eğitimine yönelik mesaj içerikleri konusunda öneriler geliştirilmesi amaçlanmıştır.

Giriş

Kontakt lensler (KL) göz üzerine yerleştirilen, optik, estetik ve tedavi amaçlı olarak kullanılabilen geçici protezlerdir. Gözlükler ise insanlık tarihi boyunca kırma kusurlarının düzeltilmesinde en yaygın kullanılan optik araçlardır. Optik özellikleri değerlendirildiğinde gözlük camları gözden 10-12 mm önde durduklarından dolayı görme alanında sınırlayıcı etki yaratırlar, ayrıca özellikle büyük numaralarda görüntü boyutlarında farklılık ve görme kalitesini bozan sapmalar oluşturabilirler. KL’ler ise, gözlükten farklı olarak kırma kusurunu göz yüzeyinde düzeltirler, bunun sonucunda kişinin görme alanı genişler, sferik, kromatik sapmalar ve biçimsel bozulmalar gözlük camlarına kıyasla azalır, görüntü kalitesi artar, gözlüğün yarattığı estetik sorunlar ortadan kalkar. KL’ler, gözlüğe göre sağladıkları bu optik ve estetik üstünlük nedeniyle özellikle genç yaş grubu tarafından tercih edilir.^1,2,3

KL’nin, temizlik başta olmak üzere uyulması gereken temel kurallar çerçevesinde kullanılmamaları durumunda, göz sağlığını tehdit eden önemli sorunlara yol açabildikleri birçok çalışma ile gösterilmiştir.^4,5,6,7,8 Göz doktorunun muayene, uygulama eğitimi ve denetimi olmadan reçetesiz olarak alınan ve kullanılan kontak lenslerin gelecekte yaratacağı sağlık sorunlarına karşı toplumun bilinçlendirilmesi büyük önem taşımaktadır.^9,10 Çalışmamızda, hedef kitle üzerinde nitel ve nicel araştırma yöntemleri kullanılarak, halk sağlığını ilgilendiren bu konunun detayları ile araştırılması ve elde edilen sonuçlardan doktor kontrolünde kullanıcı eğitiminde ve kitle iletişim araçları yardımı ile toplumun bilinçlendirilmesinde kullanılabilecek temel mesajların oluşturulması amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem

Çalışma için etik kurul onayı alınmış ve çalışma süresince Helsinki Bildirgesi tarafından belirlenen insan araştırmalarında uyulması gereken etik kurallara bağlı kalınmıştır. Anket çalışmasına dahil edilen tüm katılımcılar bilgilendirilerek yazılı onamları alınmıştır.

Bu çalışma, lens kullanımına ilişkin kullanıcı eğilimlerini belirlemeye yönelik keşifsel bir araştırma olup, çalışmada hem nitel hem de nicel araştırma yöntemleri birlikte kullanılmıştır.^9,10

Çalışmanın birinci bölümünü oluşturan anket ön hazırlık çalışmasında lens kullanan ve her biri rastgele seçilmiş 35 kişiden oluşan 6 odak grup ile görüşülmüştür. Bu görüşmelerin odak grup bazında en az bir saat sürmesi planlanmış olup buradan elde edilen bilgiler ışığında, anket soruları hazırlanmıştır.

Anket çalışmasında, Ankara ili Çankaya ilçesinde oturan, kırma kusurları nedeniyle gözlük ve/veya KL kullanan bireylerden toplumu temsilen örneklem seçilmiş ve 917 kişiye anket uygulanmıştır. Son 3 ay içerisinde göz operasyonu geçiren veya aktif göz hastalığı olduğunu ifade eden hastalar ise çalışmaya dahil edilmemiştir. Değerlendirme sonucunda 836 anket formu analize uygun bulunmuştur.

İstatistiksel Analiz

Anket çalışması sonucunda elde edilen verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistikler (frekans analizi, ortalama, standart sapma) kullanılmıştır. Hesaplanan ortalama değerlerden hareketle gözlük ve lens kullanımından duyulan memnuniyet veya endişe düzeyi ve lens kullananların lens kullanımı ile ilişkili sıkıntılarla karşılaşma durumları gibi kavramlara ilişkin değerlendirmeler yapılmıştır. Lens kullanmama nedenlerinin önem düzeylerini ve lens kullanmayanların lens kullanımı ile ilgili endişelerinin kaynağını belirlemek için de sıralama ölçeği üzerinden elde edilen veriler ile ağırlıklandırılmış toplam değerler hesaplanmış ve yorumlanmıştır.

Bulgular

Araştırmadan elde edilen sonuçlar iki başlık halinde aşağıda sunulmuştur.

1. Odak Grup Görüşmeleri

Odak grup görüşmeleri, araştırmacı tarafından belirlenen bir konu hakkında derinlemesine bilgi edinmek ve düşünce üretmek amacıyla küçük bir grupla, bir moderatör önderliğinde gerçekleştirilen, dikkatlice planlanmış bir tartışma-görüşme şeklidir.¹¹

Odak grup görüşmesinde, “sorgulama yolu” tercih edilmiş olup, görüşmeler öncesi sorular tam olarak hazırlanmaya çalışılmıştır. KL kullanan 35 kişi ile gerçekleştirilen 6 odak grup görüşmesi sonucunda, verilen cevap sıklığı ve ifadelerin tekrarlanma oranları göz önüne alınarak anket sorularının şıkları tekrar yapılandırılmıştır.

2. Anket Sonuçları

Katılımcıların demografik özellikleri, gözlük ile lens kullanma süre ve durumları ve doktora gitme sıklıklarına ilişkin sonuçlar değerlendirildiğinde (Tablo 1) katılımcıların %59,6’sının kadın, %40,4’ü erkek olduğu ve çoğunluğunu lise mezunları ile üniversite öğrencilerinin (%91,4) oluşturduğu belirlenmiştir. Yaş ortalamaları dikkate alındığında %68,9’u 18-30 yaş grubunda yer almakta olup gelir düzeyleri çoğunlukla, orta ve üzerindedir.

Gözlük kullanım süreleri dikkate alındığında katılımcıların büyük çoğunluğunun 1 yıldan fazla süredir gözlük kullandığı, %26,6’sının da gözlük kullanım süresinin 10 yılı aştığı görülmüştür. Katılımcıların %64,6’sı hiç KL kullanmadığını belirtirken %17,7’si sürekli KL kullandığını, %10,8’i ara ara kullandığını, %6,9’u kullanıp bıraktığını bildirmiştir. Katılımcıların büyük bir bölümü (%61,7) göz doktoruna ihtiyaç duydukları takdirde gittiklerini ifade ederken, düzenli olarak kontrole gittiklerini belirtenlerin oranı %33,1’dir (Tablo 1).

Katılımcıların gözlük ve lens kullanımından memnun olup olmadıkları sorusuna verdikleri cevaplar incelendiğinde; gözlükten memnun olma düzeyinin tüm memnuniyet düzeyleri dikkate alındığında (3,11±1,18) orta değerinin üzerinde olduğu, lens kullananların lens kullanmaktan memnun olma düzeylerinin ise bu değerden çok daha fazla olduğu (ortalama 4,15±0,73) görülmektedir (Tablo 2).

Lens kullanma durumlarına göre ayrı gruplar oluşturulup değerlendirme yapıldığında ise, lensi hiç kullanmadıklarını söyleyen grubun gözlük kullanmaktan daha çok memnun oldukları görülmektedir. Bununla birlikte gözlükten en az memnun olan grup ise beklendiği üzere sürekli lens kullananların oluşturduğu grup olmuştur. Ayrıca, lensi sürekli ve ara sıra kullananların lensten memnun olma düzeyleri de farklılık göstermekte olup, sürekli kullanıcıların memnuniyeti daha yüksektir (Tablo 3).

Çalışmada, lens kullanmayanların (kullanıp bırakan ve hiç kullanmayanlar) neden lens kullanmadıkları da sorulmuştur. Odak grup görüşmeleri neticesinde tespit edilen olası nedenlerin önem düzeylerine ilişkin bilgiler Tablo 4’te yer almaktadır. Buna göre lens kullanılmamasının en önemli nedeni kişilerin lens kullanımının zor olduğunu düşünmeleridir. İkinci neden gözlüğün rahatlığı olurken, lensin göze zarar vereceği şeklindeki düşünce de lens kullanımının önündeki engellerden biri olarak ifade edilebilir.

Çalışmada ayrıca, lens kullanmayan (kullanıp bırakan ve hiç kullanmayan) katılımcılardan lens kullanma durumunda yaşanabilecek sıkıntılar konusundaki endişe düzeylerini belirtmeleri istenmiştir. Lens kullanımı sırasında yaşanabilecek sıkıntılar (yaşanmış veya yaşanılacağı düşünülen) ise odak grup görüşmeler sonucunda belirlenip listelenmiştir (Tablo 5). Buna göre, ortalamalara bakıldığında, lens kullanırken gözün mikrop kapması olasılığı en çok endişelenilen konu olmuştur. Bunun yanı sıra lensin göze yapışabileceği endişesi ve yaratacağı düşünülen batma hissi diğer önemli sıkıntılar arasında yer almaktadır. Odak grup görüşmelerinde dile getirilen olası sıkıntılardan biri lensle yakına bakarken sıkıntı yaşanması olurken, lens kullanmayan katılımcıların bu konudaki endişe düzeyleri oldukça düşüktür. Benzer şekilde lensin göz numarasında yaratabileceği artış, katarakt oluşumuna neden olabileceği ve gelecekte lazerle göz ameliyatı olmaya engel olacağı şeklindeki düşünceler de ortalama değer olan 3,284’ün altında endişe yaratmaktadır.

Lens kullanmayan katılımcılara son olarak lensle ilgili endişelerinin kaynağı sorulmuş ve odak grup görüşmeleri sırasında belirlenen bilgi kaynaklarının önem derecesine göre sıralanması istenmiştir. Lens kullanımı ile ilgili endişelerin en önemli nedeni kişilerin kendi gözlemleri olurken, bunu yakın çevrelerinden edindikleri bilgiler ve yazılı/görsel basında yer alan haberler izlemiştir (Tablo 6).

Soru kağıdının sonraki bölümünde lens kullananlara yönelik sorular yer almaktadır. Öncelikle lens kullananlara (sürekli ve ara sıra kullanan) lens kullanmaya nasıl başladıkları sorulmuştur. Bu sorudaki cevap şıkları ise odak grup görüşmelerinde elde edilen bulgulara dayanmaktadır. Buna göre katılımcıların çoğunluğu (%78,6) lens kullanmaya kendi istekleri ile başladıklarını dile getirirken, %9,2’si ise başkalarının tavsiyeleri ile başladıklarını ifade etmişlerdir (Tablo 7).

Katılımcılara lens kullanmaya başlama kararlarında etkili olan nedenlerin önem düzeyleri de sorulmuştur. En etkili olan neden, gözlüğü sevmemeleri ve gözlükten sıkılmalarıdır. Bununla birlikte gözlüğü kullanırken yaşanan estetik kaygısı ve gözlüğün konforsuzluğu (görüşün sınırlı olması, buğulanma, yağmurda ıslanma vb.) diğer nedenler arasında yer almıştır (Tablo 8).

Lens kullanıcılarına yaşadıkları sıkıntılar sorulduğunda, en yoğun olarak yaşanan sıkıntı göz kuruluğu olurken, bunu, lensin gün boyu kullanımı sonrasında akşam saatlerinde gözde yarattığı rahatsızlık ve batma hissi izlemektedir. Gözün çizilmesi, yakına bakarken sıkıntı ve çapaklanma şeklindeki sıkıntılar ise en nadir yaşanan sıkıntılardır. Lens kullanmayanların en önemli endişesi olan göz enfeksiyonu, lens kullananların yaklaşık %54,6’sının hiç yaşamadığı bir durumdur. Benzer şekilde lensin göze yapışabileceği endişesi de kullananların çoğunluğunda bu durumu yaşamadıklarını belirtmeleri nedeniyle, düzeltilmesi gereken yanlış bir düşünce olarak karşımıza çıkmaktadır (Tablo 9).

Lens kullanıcılarına sorulan bir diğer soru ise, lensi nasıl kullanmaları gerektiği bilgisini nereden edindikleridir (Tablo 10). Buna göre katılımcıların yaklaşık %55,5’i lensin nasıl kullanılması gerektiği bilgisini doktorlarından aldıklarını ifade ederken, ikinci sırada gözlükçü-optik (%28,2) yer almaktadır.

Tartışma

KL’ler göz üzerine yerleştirilen optik, estetik ve tedavi amaçlı olarak kullanılan geçici protezler olup gözlüğe göre optik ve estetik üstünlük sağlarlar. Çalışmamızda da benzer şekilde; tüm katılımcılar dikkate alındığında memnuniyet düzeyinin gözlük kullananlarda ortalama 3,11 iken KL kullananlarda daha yüksek, ortalama 4,15 değerde bulunduğu saptanmıştır.

Bu üstün özelliklerine rağmen KL’ler ülkemizde beklendiği oranda tercih edilmeyebilmektedir. Nitekim çalışmamızda katılımcıların %64,6’sı lens kullanmayı hiç denemediğini belirtirken, lensi sürekli kullandığını söyleyenlerin oranı yaklaşık %17,7’dir. KL’yi tercih etmeyen grubun eğilimleri irdelendiğinde onları KL’den uzaklaştıran en önemli nedenin, lens kullanımının zor olduğunu düşünmeleri, en fazla endişelendiren konunun ise lens kullanırken gözün mikrop kapması olasılığı olduğu saptanmıştır. Eğitim düzeyi yüksek olan bu katılımcıların lens kullanımı ile ilgili endişelerinin en önemli kaynağının, kendi gözlemleri ve yakın çevrelerinden edindikleri bilgiler olması, yeterli ve sağlıklı bilgiye doğru ve etkin kanallar ile ulaşamadıklarını düşündürmektedir.

KL kullananların %78,6’sı, lens kullanmaya kendi istekleri ile başladıklarını, kararlarında en etkili olan nedenin gözlüğü sevememeleri ve gözlükten sıkılmaları olduğunu belirtmişlerdir. Bununla birlikte gözlüğü kullanırken yaşanan estetik kaygısı ve gözlüğün konforsuzluğu (görüşün sınırlı olması, buğulanma, yağmurda ıslanma vb.) diğer nedenler arasında yer almaktadır.

Diğer taraftan; KL’ler kornea yüzeyi ve göz kapakları ile doğrudan temas ederler. Her kullanıcının mesleği, çevre koşulları, kapak aralığı ve şekli gibi göz kapağının anatomik özellikleri, korneasının eğimi, çapı, gözyaşı özellikleri farklılıklar gösterir. Bu nedenle KL’ler göz doktoru tarafından değişken çevre koşulları yanında gözün anatomik ve fizyolojik yapısı dikkate alınarak uygun materyaller, yüzey ve kenar tasarımları ve eğrilik yarıçapları seçilerek uygulanmalıdır. Sağlıklı uygulamada, göz doktoru tarafından kişiye özgü bu değişkenler dikkate alınarak belirlenen deneme lensi takılır, bir süre bekletildikten sonra kornea, göz yüzeyi ve göz kapakları ile uyumu gözlemlenir, lensin kırma gücü tespit edilir ve sonunda temizlik başta olmak üzere temel teorik ve uygulama eğitimi verildikten sonra reçetelendirilir. KL’ler göz doktorlarının önerdiği bu kurallar ile eğitimi ve denetimi dışında kullanılırsa; bütün bu önemli basamaklar atlanacağından kornea ülserleri başta olmak üzere gibi göz sağlığını tehdit eden sorunların ortaya çıkma olasılığı büyük ölçüde artar.^4,5,6,7,8 Bu nedenle, sağlık sistemini düzenleyen kanun ve yönetmeliklerde (5193 sayılı Kanun ve Yönetmeliği) KL muayenesinin sadece göz doktoru tarafından yapılması zorunluluğu belirtilmiş ve optisyenlerin KL reçetesi olmadan KL satması yasaklanmıştır. Buna rağmen KL’lerin ülkemizde reçetesiz olarak satıldığı ve kural dışı kullanıldığı konusunda bilgiler mevcuttur.^9,10

Dinç ve ark.⁹, 443 üniversite öğrencisinin katıldığı anket çalışmasında katılımcıların %47,3’ünün KL ile ilgili temel bilgileri doktordan aldığı, ancak kalan kısmının çeşitli kaynaklardan bu bilgilere ulaştığı, ayrıca katılımcıların yalnızca %43,9’luk kısmının KL kullanımı sırasında düzenli doktor kontrolüne devam ettiği bildirilmiştir. Bizim çalışmamızda da katılımcıların büyük bir bölümü (%61,7), göz doktoruna ihtiyaç duydukları takdirde gittiklerini ifade ederken, düzenli olarak doktor kontrolü yaptıranların oranı %33,1’dir. Her iki çalışmada da doktor kontrolünün gerekenin çok altında olması önemli bir eksikliği ortaya koymaktadır.

Donshik ve ark.¹² yaptığı araştırmada KL kullanımı kurallarına uyumsuzluğun KL’ye bağlı komplikasyonların oluşumunda ve kullanımının sonlandırılmasında halen önemli bir sorun olduğu ve bunda da eksik bilgi, uygun olmayan alışkanlıklar ve yanlış inanışlar ile ulaşılabilen bilgi kaynaklarının yetersizliğinin birlikte rol oynadığı vurgulanmıştır.

Wu ve ark.¹³ 210 KL kullanıcısının uyumsuz davranışlarını inceledikleri çalışmalarında el temizliği ve uygun olmayan lens bakımı yanında kontrol muayenelerinin zamanını hatırlayamamalarının ön planda olduğunu saptamışlar ve KL’lerin internet yolu ile satın alınmasının kontrol ve denetim muayeneleri konusunda bilinçsizliğe neden olduğunu belirtmişlerdir.

Bizim çalışmamızda da kontak lens uygulama eğitimi konusunda katılımcıların ancak %56’sının lensin nasıl kullanılması gerektiği bilgisini doktorlarından aldıklarını ifade etmişler, diğer yarısı ise yeterli bilgi ve yetkiye sahip olmayan kişilerden öğrendiklerini bildirmişlerdir. Diğer çalışmalar ile benzer şekilde bizim çalışmamızda da görüldüğü gibi KL kullanımında doktor muayene ve denetimi, KL’nin uygulama ve kullanım eğitimini göz doktoru tarafından verilmesi gibi temel kurallara olması gerekenin çok altında uyulmaktadır. Elde edilen sonuçlar halkın bu konuda gerektiği şekilde bilgilendirilmediğine ve bilinçlendirilmediğine işaret etmektedir.

Halk sağlığını koruma ve sosyal duyarlılık temelinde, sağlıklı KL kullanımını sağlamak amacı ile kullanıcıların KL muayene, satın alma, kullanma basamaklarında, çalışmalar ile doğrulanmış ve kanun ve yönetmeliklerle düzenlenmiş önemli konularda farkındalık düzeylerinin artırılması önem taşımaktadır. Farkındalık yaratmada beklenen faydanın sağlanabilmesi için kısa ve öz mesajların doktor eğitimleri ve kitle iletişim araçlarında verilmesi KL kullanıcılarının algısında önemli bir yer tutmaktadır.

Çalışmamızdan çıkan verilerin ışığında, toplumun bilinçlendirilmesi ve kullanıcı eğitiminde vurgulanacak temel mesajlar; “KL’ler yaşam kalitesini artırır”; “KL’ler kurallara uyulduğu sürece göze zarar vermez”; “KL uygulamasında temizlik çok önemlidir”; “KL takanlarda kuruma ve batma sık rastlanan fakat çözümlenebilen bir sorundur”; “KL’lerin göz doktorunun kontrolünde kullanımı gereklidir” olarak özetlenmiştir. Aynı hedefe yönelik olarak, Türk Oftalmoloji Derneği Kontakt Lens Birimi Başkanlığı’nda yürütülmüş olan Kontakt Lens Bilgilendirme Projesi’nde; Göz doktorunuza danıştınız mı?, Kurallara uyuyor musunuz? şeklindeki sloganlar ile toplumu bilinçlendirme çalışmasından olumlu sonuçlar alınmış olması ülkemizde toplumsal duyarlılık bilincinin geliştirilebilmesi adına umut vericidir.

Sonuç

KL kullanımında yanlış ve yetersiz bilgilenme, göz sağlığını tehdit eden sorunlara sebep olabilir. Çalışmamız sonucunda doğru bilgi ve kuralların kısa ve öz mesajlar olarak doktor kontrollü bir eğitimle verilmesinin ve kitle iletişim araçlarıyla farkındalığın artırılmasının halk sağlığını korumada yararlı olacağı düşünülmüş; bu temelde KL bağlantılı yaşam kalitesi, güvenlik ve uyulması gerekli kurallara ilişkin mesaj içerikleri belirlenmiştir.

Diğer taraftan katılımcıların kırma kusurlarının dağılımının, kullanılan KL’lerin tiplerinin, reçete ile ve internetten alınıp alınmadığının sorgulanmamış olması çalışmamızın önemli bir eksikliğidir. Anket çalışmasının KL kullanıcılarına yönelik olarak ve bu detayları içerecek şekilde ayrı bir araştırma kapsamında yapılmasının konuya ilişkin farkındalığa katkıda bulanacağı düşüncesindeyiz.

Etik

Etik Kurul Onayı: Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi (FSMEAH 2017/32).

Hasta Onayı: Alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Konsept: Sanem Alkibay, Tomris Şengör, Dizayn: Tomris Şengör, Sanem Alkibay, Veri Toplama veya İşleme: Sanem Alkibay, Tomris Şengör, Ayşegül Ermeç Sertoğlu, Sevda Aydın Kurna, Analiz veya Yorumlama: Tomris Şengör, Sanem Alkibay, Ayşegül Ermeç Sertoğlu, Sevda Aydın Kurna, Literatür Arama: Tomris Şengör, Sanem Alkibay Ayşegül Ermeç Sertoğlu, Sevda Aydın Kurna, Yazan: Tomris Şengör.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.