ÖZET
Amaç:
Kontakt lens (KL) ilişkili mikrobiyal keratit (MK) olgularının demografik, etiyolojik, mikrobiyolojik ve klinik özelliklerinin ortaya konması ve tedavi sonuçlarının sunulması.
Gereç ve Yöntem:
Ocak 2014-Mayıs 2020 tarihleri arasında kliniğimizde KL ilişkili MK nedeni ile takip edilen olguların tıbbi kayıtları retrospektif olarak incelendi. Terapötik KL kullanımı ile ilişkili keratit olguları çalışmaya dahil edilmedi. Demografik özellikler, semptom süreleri, KL ve kullanım özellikleri, risk faktörleri, izole edilen mikroorganizmalar, lezyon özellikleri, hastanede kalış, iyileşme ve takip süreleri, ilk başvuru ve son muayenedeki en iyi düzeltilmiş görme keskinlikleri (EİDGK) kaydedildi.
Bulgular:
Ortalama takip süresi 13,0±18,3 ay olan 22 olgunun (16 kadın, 6 erkek; 22 göz) ortalama yaşı 26,9±14,3 idi. Kadın olguların büyük kısmı (13/16) 35 yaş altı kullanıcılar idi. Yirmi bir olguda (%95,4) kullanım hatalarına ilişkin en az bir risk faktörü belirlendi. En sık saptanan risk faktörü KL ile uyuma (n=15, %68,1) idi. Mikrobiyolojik inceleme ile 15 olguda (%68,1) etken mikroorganizma tespit edildi. En sık izole edilen mikroorganizma Pseudomonas aeruginosa (n=8) idi. Etken patojenlerin, vankomisin-amikasin kombinasyonuna %84,2, vankomisin-seftazidim kombinasyonuna %95, moksifloksasine ise %94,7 oranında hassas olduğu saptandı. Başvuru anında ortalama 0,9±1,1 logMAR olan EİDGK, son muayenede 0,59±1,1 seviyesine yükseldi (p=0,006). İlk başvurudaki EİDGK düzeyi ile olguların hastanede kalış süresinin ters ilişkili olduğu görüldü (p=0,014).
Sonuç:
KL ilişkili MK olgularında KL kullanımına ilişkin hatalar kolaylaştırıcı bir etken olarak sıklıkla karşımıza çıkmaktadır. KL kullanıcılarının KL kullanımı ve temizliğine yönelik detaylı olarak bilgilendirilmeleri bu hataların ve dolayısıyla enfeksiyonların sıklığını azaltabilir. Ampirik tedavide tercih edilmesi gereken güncel antibiyotik seçeneklerinin olası patojenler üzerine etkinlikleri büyük oranda devam etmektedir. Detaylı tanısal incelemeler ve doğru tedavi yaklaşımları ile olguların büyük kısmında başarılı görsel sonuçlar elde edilebilmektedir.
Giriş
Mikrobiyal keratitler (MK) tüm dünyada tek taraflı körlüğün önde gelen nedenlerinden biridir. Travma gelişmekte olan ülkelerde MK’nin en sık nedeni iken, gelişmiş ülkelerde kontakt lens (KL) kullanımı öne çıkmaktadır.1 MK etiyolojisindeki bu farklılığın yanı sıra, son yıllarda tüm ülkelerde KL ilişkili kornea enfeksiyonlarının insidansı artış göstermektedir.2,3 KL kullanımının görmeyi en çok tehdit eden ve en ciddi komplikasyonu olan bu enfeksiyonlarda, başta Pseudomonas aeruginosa olmak üzere Gram-negatif bakteriler, keratoplasti ihtiyacına kadar gidebilen ciddi klinik tablolara neden olabilmektedir.1,4,5 KL ilişkili MK olgularında lens kullanımı ve bakımında yapılan hatalar ön planda rol oynamaktadır.2 Hekim reçetesi olmadan KL temini ve kullanımı, KL takma ve çıkarma esnasında el hijyenine dikkat edilmemesi, KL ile uyuma, duş alma ve yüzme, KL’nin ve KL kaplarının uygunsuz şekilde temizliği gibi değişik risk faktörleri bu olgularda sıklıkla bulunmaktadır.2,6,7 Hastalığın tanı ve tedavisindeki güçlükler, rol alan agresif patojenler ve değişik risk faktörlerinin varlığı, bu enfeksiyonların önlenmesi ve yönetimindeki başarının geliştirilmesi açısından farklı referans merkezlerinden bildirilen sonuçların önemini artırmaktadır.
Bu çalışmada, 3. basamak bir referans merkezine 6 yıllık zaman diliminde başvuran KL ilişkili MK olgularının demografik, etiyolojik, mikrobiyolojik ve klinik özelliklerinin ortaya konması ve tedavi sonuçlarının sunulması amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem
Ocak 2014-Mayıs 2020 tarihleri arasında kliniğimizde KL ilişkili MK nedeni ile takip edilen olguların tıbbi kayıtları retrospektif olarak incelendi. Terapötik KL kullanımı ile ilişkili MK olguları çalışmaya dahil edilmedi. Çalışma için Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu’ndan onay alındı (karar numarası: 19, toplantı sayısı ve tarihi: 108/12.02.2021) ve çalışma Helsinki Deklarasyonu prensiplerine uygun olarak yapıldı. Tüm olgularda demografik özellikler, semptom süresi, KL materyali, bakımı ve kullanımı ile ilişkili özellikler, risk faktörleri, izole edilen mikroorganizma, lezyon özellikleri, hipopiyon varlığı, hastanede kalış süresi, iyileşme süresi, takip süresi, ilk başvuru ve son muayenedeki en iyi düzeltilmiş görme keskinlikleri kaydedildi. İnfiltratın lokalizasyonu santral, parasantral ve periferik olmak üzere 3 bölge şeklinde not edildi. İnfiltrat derinliği biyomikroskobik olarak değerlendirildi ve yüzeyel (korneal kalınlığın 2/3’ünden az) ya da derin (korneal kalınlığın 2/3’ünden fazla) olarak sınıflandırıldı.
Mikrobiyal Analiz
İnfiltratın ön stromada olduğu ve epitel defektinin bulunmadığı bir olguda tanı in vivo konfokal mikroskobi ile konuldu. Korneal lezyonun yüzeyel ve görme aksı dışında olduğu bir olguda ise sadece korneal sürüntü kültürü alındı. Bu iki olgu dışındaki tüm olgularda infiltratların taban ve kenarlarından topikal anestezi altında kazıma yapıldı ve alınan örnekler; 1) Bakteri, mantar ve Acanthamoeba açısından direkt mikroskobi ile incelendi; 2) Uygun kültür ortamlarına (kanlı agar [bioMérieux, Marcy l’Etoile, Fransa], çikolatamsı agar [bioMérieux], Sabouraud dekstroz agar [Merck; Darmstadt, Almanya], beyin-kalp infüzyon agar [bioMérieux], tiyoglikolat sıvı besiyerine [bioMérieux]) inoküle edilerek bakteri ve mantar üremesi açısından incelendi 3) Acanthamoeba için besiyeri %2’lik non-nutrient agar olarak hazırlandı ve otoklavlandı. Besiyeri daha sonra steril petri plaklara dağıtıldı. Katı agar besiyeri içeren petri plakları 37 °C’de inkübe edildi ve kontaminasyon açısından incelendi. Daha sonra tüm agar yüzeyi üzerine Escherichia coli yayıldı. Steril salin içerisindeki korneal kazıntı materyali E. coli ile kaplanmış yüzeye eklendi. Besiyeri 27 °C’de 1 hafta boyunca inkübe edildi. Daha sonra besiyerinden alınan örnekler ışık mikroskobu ile 400X büyütme altında incelendi.8 Ayrıca Acanthamoeba varlığı polimeraz zincir reaksiyonu (PZR) testi ile incelendi. 4) Korneal örnekler immünohistokimyasal olarak boyandı ve herpes simpleks virüs (HSV) varlığı ışık mikroskobu ile incelendi. Ayrıca HSV varlığı PZR testi ile değerlendirildi. Temin edilebilen olgularda, hastaların kullanmakta oldukları lensler, lens solüsyonları ve kapları da mikrobiyolojik inceleme için gönderildi, direkt bakı ve kültürler ile mikroorganizmalar belirlenmeye çalışıldı. VITEK 2 sistem (bioMérieux) ile bakteri türlerinin identifikasyon ve antibiyotik duyarlılık testleri yapıldı.
Tüm MK olgularında ilk tedavi ampirik olarak başlandı. Ampirik topikal tedavide klinik bulguların ciddiyetine göre fortifiye vankomisin (50 mg/mL [Koçak; İstanbul, Türkiye])/amikasin (50 mg/mL, [Osel; İstanbul, Türkiye]) kombinasyonu ya da moksifloksasin (%0,5, [Vigamox, Alcon; Fort Worth, A.B.D.]) başlandı. Sitolojik inceleme ve/veya kültürde fungal patojen saptanan hastalarda, tedaviye topikal antifungal (fortifiye vorikonazol [10 mg/mL, Vfend; Pfizer, New York, ABD] ya da amfoterisin B [Aspergillus türleri ya da maya enfeksiyonu saptandığında] [2,5 mg/mL; AmBisome, NeXstar Pharmaceuticals, San Dimas, ABD]) saat başı olacak şekilde eklendi. Acanthamoeba varlığında %0,02’lik klorheksidin damla ve temin edilebilen olgularda %0,1’lik propamidin isetiyonat (Brolene, Sanofi-Aventis, Bridgewater, NJ, ABD) damla tedaviye eklendi. Tüm olgularda %1’lik siklopentolat göz damlası (Sikloplejin, Abdi İbrahim, Türkiye) günde 1-3 kez olacak şekilde uygulandı. Daha sonraki tedavi protokolü klinik yanıt ve mikrobiyal inceleme sonuçlarına göre şekillendirildi. Polimikrobiyal keratit olgularında tedavi tüm etkenleri kapsayacak şekilde düzenlendi. Tüm olgularda tedavi sıklığı ve süresi, takipler içerisindeki klinik yanıta göre belirlendi. Medikal tedavinin yetersiz olduğu olgularda çeşitli ek tedaviler (intrastromal enjeksiyon, korneal çapraz bağlama, amniyon membran transplantasyonu [AMT], penetran keratoplasti [PK]) uygulandı.
İstatistiksel Analiz
Verilerin istatistiksel analizinde IBM SPSS Statistics Version 20,0 paket programı kullanıldı.9 Kategorik ölçümler sayı ve yüzde olarak, sayısal ölçümler ise ortalama ve standart sapma (gerekli yerlerde ortanca ve minimum-maksimum) olarak özetlendi. Normal dağılım göstermeyen bağımlı iki sayısal ölçümü karşılaştırmada Wilcoxon Signed-Rank test kullanıldı. Tüm testlerde istatistiksel önem düzeyi 0,05 olarak kabul edildi.
Bulgular
Çalışmaya 22 (16 kadın [%72,7], 6 erkek [%27,3]) KL ilişkili MK olgusu (22 göz) dahil edildi. Olguların ortalama yaşı 26,9±14,3 (1,5-76) iken, kadın olguların büyük kısmı (13/16, %81,2) 35 yaş altı kullanıcılar idi. On olguda sağ, 12 olguda ise sol gözde enfeksiyon mevcuttu. Başvuruların yıllar içerisinde dengeli bir dağılım gösterdiği saptandı. Olgular başvurdukları mevsim açısından incelendiklerinde, olguların büyük kısmının sonbahar (9, %40,9) ve kış (6, %27,3) aylarında başvurduğu görüldü. İlk başvurunun 5 olguda (%22,7) yaz aylarında, 2 olguda (%9,1) ise ilkbahar aylarında olduğu saptandı. Bir olguda diabetes mellitus (DM) saptandı, diğer olgularda korneal enfeksiyona predispozisyon oluşturacak oküler yüzey ilişkili ya da sistemik bir patoloji mevcut değildi. Dört olguda sigara kullanımı, 2 olguda ise geçirilmiş KL ilişkili enfeksiyon öyküsü bulunmaktaydı. Bir olgu haricindeki tüm olgular kliniğimize farklı merkezlerden refere edilmiş idi. On sekiz olgu hekim reçetesi ile KL kullanmaktaydı, 4 olgu ise KL’yi optisyenden temin ettiğini ifade etmekteydi. Tüm olgular yumuşak KL kullanmaktaydı. Lens materyali 16 olguda (%72,7) silikon hidrojel, 2 olguda (%9) hidrojel, 1 pediyatrik afaki olgusunda (%4,5) ise silikon elastomer yapıda idi (üç olguda KL materyali bilgisine ulaşılamadı). On dokuz olgu günlük kullanım-sık değişim, pediyatrik olgu ise uzamış kullanım (6 gece) rejimi ile KL kullanmaktaydı (iki olguda kullanım rejimine ilişkin veriye ulaşılamadı). Pediyatrik olgu haricindeki tüm olgularda KL kullanımı bilateral iken, üç olguda kozmetik (%13,6), diğer olgularda ise refraktif (12 olguda sferik KL, 7 olguda torik KL) amaçlı idi. Olguların ortalama KL kullanım süresi 49,3±36,1 (1-144) ay, günlük kullanım süresi ise ortalama 12,3±3,5 (7-24) saat idi. Olguların KL kullanımı ile ilişkili risk faktörleri ve klinik özellikleri Tablo 1’de gösterilmiştir. KL kullanımı ile ilişkili en sık risk faktörü KL ile uyuma (n=15, %68,1) olarak saptandı. KL’nin değişim süresini geçirme (n=6, %27,2) ve KL ile duş alma (n=5, %22,7) önde gelen diğer risk faktörleri idi (Tablo 1).
On beş olguda (%68,1) etken mikroorganizma saptanabildi. İnfiltratın ön stromada olduğu ve epitel defektinin bulunmadığı bir olguda Acanthamoeba keratiti tanısı in vivo konfokal mikroskobi ile konulurken, diğer 14 olguda korneal örneklerin mikrobiyolojik incelenmesi ile etken patojenler tespit edildi (Tablo 2). Mikrobiyal inceleme için 5 olguda (%22,7) KL ilişkili materyale ulaşılabildi. Üç olguda KL kabından, ikisinde ise KL’den alınan örneklerde mikrobiyal inceleme ile etken saptanabildi (Tablo 2). Yedi olguda (%31,8) bakteriyel, 1 olguda (%4,5) fungal, 1 olguda (%4,5) paraziter, 6 olguda (%27,2) ise polimikrobiyal enfeksiyon (3 olguda bakteri-mantar [Resim 1A-C], 2 olguda bakteri-Acanthamoeba [Resim 2A-D], bir olguda bakteri-mantar-Acanthamoeba birlikteliği) tespit edildi (Tablo 2). Yaşları 14-42 yıl arası değişen 4 olgu (3 kadın, 1 erkek [olgu 2, 4, 12 ve 15; Tablo 2]) KL’yi optisyenden temin ettiğini ifade etmekteydi. Bu olgular KL kullanımı ilişkili risk faktörleri (Tablo 11) açısından irdelendiğinde olguların birinde 1, ikisinde 2, bir olguda ise 4 farklı risk faktörünün mevcut olduğu görüldü. Bu olguların birinde bakteriyel, birinde paraziter etiyoloji saptanırken, diğer 2 olguda polimikrobiyal etiyoloji (her 2 olguda da bakteri-mantar birlikteliği) mevcut idi (Tablo 2).
Olgularımızda bakteriyel ve fungal etkenlerin tümü kültür incelemesi ile gösterildi. Fungal enfeksiyonların ikisinde sitolojik inceleme de tanıyı desteklemekteydi. Konfokal mikroskobi ile tanı konan olgu dışındaki tüm olgularda Acanthamoeba tanısı PZR inceleme ile konuldu. Bakteriyel etkenlerin büyük çoğunluğunu Gram-negatif patojenler (18/23, %78,2) oluşturmaktaydı. En sık izole edilen bakteri Pseudomonas aeruginosa (8/23, %34,7) idi. İzole edilen bakteriyel etkenlerin ampirik tedavide sıklıkla tercih edilen antibiyotiklere karşı duyarlılık paternleri Tablo 3’te gösterilmiştir. Bakteriyel etkenlerin, vankomisin-amikasin kombinasyonuna %84,2, vankomisin-seftazidim kombinasyonuna %95, moksifloksasine ise %94,7 oranında hassas olduğu saptandı (Tablo 3).
On üç (%59) olguya sadece topikal antimikrobiyal tedavi uygulandı (Tablo 2). Gereç ve yöntem kısmında belirtilen genel prensiplere ek olarak bazı olgularda (olgu 2, 4 ve 7) uygulanan topikal tedaviler tıbbi öykü ve klinik bulgulara göre şekillendirildi (Tablo 2). Fungal patojen saptanan olgulara topikal antifungal tedaviye ek olarak klinik bulgulara göre intrastromal antifungal enjeksiyonu (olguların üçüne), sistemik antifungal tedavi (olguların ikisine) ve korneal çapraz bağlama tedavisi (1 olguya) uygulandı (Tablo 2). Bu tedaviler sonrası ortalama takip süresi 13±18,3 ay olan 17 olguda (17/19, %89,5) infiltrat tamamen kayboldu ve klinik iyileşme sağlandı. Aspergillus flavus saptanan bir olguya AMT ve sonrasında tektonik PK uygulanırken, mikrobiyal incelemeler ile etken patojenin saptanamadığı bir olguya da tektonik PK uygulandı (toplamda PK uygulanan 2 olgu; 2/19, %10,5). Üç olgu ise tedavi süreci devam ederken klinik takipten ayrıldı. Olguların 19’u hastaneye yatırılarak tedavi edilirken, 3 olgunun tedavisi poliklinik takipleri ile gerçekleştirildi. On dokuz olgunun hastanede yatış süresi ortalama 7,9±7,5 (3-30) gün idi ve ilk başvurudaki görme keskinliği ile hastanede yatış süresi arasında ters yönlü bir ilişki bulundu (p=0,014). İlk başvuru esnasında kaydedilen diğer demografik ve klinik parametreler ile tedavi sonucuna ilişkin parametreler (hastanede kalış süresi, korneal epitelizasyon süresi, tedavi ile görme artışı) arasında anlamlı bir ilişki saptanmadı (tümü için; p>0,05).
İlk başvuru anında görme seviyesi 4 olguda el hareketleri seviyesinde, 4 olguda 1 metreden parmak sayma (mps) - 5 mps aralığında, 6 olguda 0,1-0,5 aralığında iken, 7 olguda tam görme seviyesindeydi (pediyatrik olguda görme keskinliği ölçülemedi). Bu 7 olgunun görme seviyeleri tedavi sonrasında da korunurken, diğer 14 olgunun 10’unda (%71,4) tedavi ile 1 sıra ve üzerinde görme artışı elde edildi. Üç olguda (%21,4) tedavi sonrası görme keskinliği değişmezken, 1 olguda (%7,1) görme seviyesi azaldı. Ortalama görme keskinliği tedavi öncesi 0,9±1,1 (0-3,1) logMAR iken tedavi sonrası 0,59±1,1 (0-3,1) logMAR seviyesine yükseldi (p=0,006). On beş olguda (15/21, %71,4, [bir çocuk olguda GK ölçülemedi]) tedavi sonrası GK 0,2 logMAR ve üzeri değerlere ulaştı.
Tartışma
KL kullanımı MK gelişimi için bilinen risk faktörlerinden biridir.10 Uzun süreli tedavilere gereksinim duyulabilen bu enfeksiyonların sıklığı, KL kullanımının yaygınlaşmasıyla birlikte artış göstermektedir.6,11 Bir KL kullanıcısındaki keratitin mikrobiyal bir enfeksiyona ikincil olup olmadığının saptanması takip ve tedavi yaklaşımının belirlenmesi açısından oldukça önemlidir. Esas olarak MK, klinik bir tanıdır ve mikrobiyal incelemeler ile etkenin gösterilememesi, enfeksiyöz etiyolojiyi dışlamamaktadır.4 Ancak klinik tanının desteklenmesi ve antimikrobiyal tedavinin şekillendirilmesi açısından sorumlu patojenin ortaya konması gerekmektedir.12 Literatürde etkenin mikrobiyolojik testlerle belirlenme oranı %50-80 aralığında bildirilmiştir.3 Çalışmamızda bu oran %68,1 olup, literatürde bildirilen aralık içerisindedir.
KL ilişkili MK’de alınan korneal örneklerin yanı sıra KL’nin kendisi, kabı ve solüsyonundan alınan örneklerin de mikrobiyal incelemesi yapılmalıdır. KL ilişkili materyallerden alınan örneklerin korneal kazıntı sırasında kullanılan topikal anesteziklerden ve örnek alım hatalarından etkilenmeme gibi avantajları vardır.6 Her ne kadar lens kaplarının bakteriyel kontaminasyon oranının asemptomatik kullanıcılarda da yüksek olduğunun bilinmesi, keratit etkenine yönelik yapılan incelemelerde yanlış pozitiflik riskini akla getirse de bu örneklemeler önemini korumaktadır.4,13 Çalışmamızda mikrobiyal inceleme için sadece 5 olguda (%22,7) KL ilişkili materyale ulaşılabildi. Ülkemizde yapılan ve KL ilişkili MK olgularının irdelendiği başka bir çalışmada da KL kabı ve solüsyonuna olguların sadece %19’unda ulaşılabildiği ifade edilmiştir.3 Bildirilen bu sonuçlar, ülkemizdeki KL kullanıcılarına bu konudaki bilgilendirmenin yeterince yapılmadığını düşündürmektedir. KL kullanıcılarının, bir semptom nedeniyle hekime başvururken KL ilişkili materyallerini de yanlarında getirmeleri konusunda bilgilendirilmesi bu açıdan oldukça önemlidir.
Chaudhry ve ark.2 43 KL ilişkili MK olgusunu irdeledikleri çalışmada, olguların %88,3’ünün kadın olduğunu ve bu olguların büyük kısmının (%61,5) kozmetik KL kullandığını bildirmişlerdir. KL ilişkili MK olgularında kadın oranının yüksekliği farklı çalışmalarda da bildirilmiştir.3,14 Chaudhry ve ark.’nın2 çalışmasından farklı olarak çalışmamızda kozmetik KL kullanım oranı oldukça düşüktü ancak olgular içinde kadınların oranı oldukça yüksekti (16/22, %72,7). Ayrıca kadın olguların büyük kısmı (13/16, %81,2) 35 yaş altı kullanıcılar idi. Bu veriler, kadın cinsiyetin KL ilişkili MK için bir risk faktörü olduğu şeklinde yorumlanmamalıdır. Aksine literatürde erkek cinsiyetin bu enfeksiyonlar için bir risk faktörü olduğunu bildiren çalışmalar bulunmaktadır.11,15 KL ilişkili MK olgularındaki kadın oranının yüksekliği, toplumumuzda KL kullanımının kadınlarda daha yaygın olmasına bağlı olabilir.
Mevsimsel özellikler ile KL ilişkili MK arasındaki ilişki bilinmektedir.16 Green ve ark.17, 16 yıllık dönemdeki KL’ye bağlı MK olgularını irdeledikleri çalışmada olguların %62,3’ünün Aralık ve Nisan ayları arasında başvurduğunu bildirmişlerdir. Hoddenbach ve ark.4 ise kendi serilerinde en çok olgunun yaz aylarında görüldüğünü bildirmişlerdir. Yazarlar, sıcak ve nemli ortamın enfeksiyon için zemin hazırladığını belirtmişler, bunun yanı sıra yaz aylarında daha sık yüzülmesini ve artan seyahatler sırasında KL ile uyuma riskinin artmasını olası nedenler olarak öne sürmüşlerdir.4 Çalışmamızda ise olguların büyük kısmı sonbahar ve kış aylarında başvurmuş idi. Olgularımızdaki bu mevsimsel dağılım, Morgan ve ark.’nın18 bildirdiği, KL kullanıcılarında korneal infiltratif olay gelişim riskinin kış aylarında yaz aylarına göre 2-4 kat fazla olduğu sonucuna paralellik göstermekteydi. Morgan ve ark.18, çalışmalarındaki bu sonucu, hastaların sistemik sağlık durumlarındaki mevsimsel değişkenliklerle açıklamış ve sistemik sağlık problemi olmayan hastalarda korneal infiltratif olayların daha az görülüyor olmasının kendi sonuçlarını desteklediğini ifade etmişlerdir.
KL ilişkili MK için pek çok risk faktörü tanımlanmıştır. Uygunsuz KL kullanımı, bakımı ve temizliği, gece aşırı kullanım rejimleri/programları, yeni bir KL kullanıcısı olmak, sigara kullanımı ve DM bu faktörlerden önde gelenleridir.1,2,10,19 Çalışmamızda 4 olguda sigara kullanımı mevcutken, DM sadece 1 olguda bulunmaktaydı ve olguların hiçbirinde kronik oküler yüzey hastalığı saptanmadı. Ayrıca KL kullanımı sadece pediyatrik olguda gece aşırı kullanım rejimi şeklinde önerilmiş idi. Bununla birlikte, KL kullanımı ve bakımına ilişkin hatalar olgularımızın büyük kısmında saptandı. On beş olguda (%68,1) not edilen KL ile uyuma öyküsü en sık saptanan risk faktörü idi. Benzer şekilde Palamar ve ark.6 da KL ilişkili MK olgularında, geceleri KL ile uyumayı %63,6, KL ile havuza ve denize girmeyi ise %27,2 oranında bildirmişlerdir. KL kullanıcılarının lens kullanımı ve bakımı konusunda yeterince bilgilendirilmesinin, KL ilişkili enfeksiyonları önlemedeki önemi farklı çalışmalarda gösterilmiştir.20,21 Ülkemizden bildirilen ve bu anlamda literatürü destekleyen yukarıda bahsedilen sonuçlar, bu konuda gösterilmesi gereken özenin, ülkemiz için de önemini fazlasıyla koruduğunu ortaya koymaktadır.
Çalışmamızda, literatürle benzer şekilde, izole edilen bakteriyel etkenler içerisinde Gram-negatif patojenler (%78,2) çoğunluğu oluşturmaktaydı.3,5,10 P. aeruginosa pek çok çalışmada KL ilişkili MK olgularında en sık izole edilen etken olarak bildirilmiştir10,11,22 ve çalışmamızda da en sık saptanan etken idi (n=8). Bu patojen, gözyaşı ve kornea epitelinin antimikrobiyal savunma mekanizmalarına karşı dayanıklılığı artıran bir biyofilm tabakası oluşturarak KL yüzeyine tutunur.1 KL’nin altında azalan gözyaşı değişim hızı ve patojenin sahip olduğu ek virülans faktörleri de (örneğin; adezinler, çeşitli toksinler vb.) korneal enfeksiyonun ortaya çıkmasını kolaylaştırmaktadır.1 MK olgularında ampirik tedavide güçlendirilmiş vankomisin-amikasin kombinasyonu önde gelen seçeneklerden biridir.23,24 KL ilişkili MK olgularında Gram-negatif patojenlere yönelik tercih edilebilecek seçeneklerden biri de, Pseudomonasın en sık saptanan etkenlerden olması nedeniyle seftazidimdir.6 Klinik bulguların daha hafif olduğu olgularda ampirik tedavide moksifloksasin monoterapisi de tercih edilebilir.24,25 Olgularımızda saptanan bakteriyel etkenlerin antibiyotik duyarlılık testleri incelendiğinde yukarıda bahsi geçen antibiyotik seçeneklerinin tümünün etken mikroorganizmaları büyük oranda kapsadığı görüldü. Etken patojenlerin, vankomisin-amikasin kombinasyonuna %84,2, vankomisin-seftazidim kombinasyonuna %95, moksifloksasine ise %94,7 oranında hassas olduğu saptandı (Tablo 3). Bu sonuç klasik yaklaşımda tercih edilen ampirik antibiyotik seçeneklerinin geçerliliğini destekler niteliktedir.
KL ilişkili MK olgularında agresif medikal tedaviye rağmen enfeksiyon progresyon gösterebilmekte ve keratoplasti ihtiyacı ortaya çıkabilmektedir.5 Literatürde bu olgularda keratoplasti ihtiyacı %5-20 aralığında bildirilmiştir.4,5,14 Çalışmamızda 17 olguda medikal tedavi ile iyileşme sağlanırken 2 olguya (%10,5) tektonik amaçlı keratoplasti uygulandı ve anatomik başarı açısından literatürde bildirilen aralık içerisinde bir sonuç elde edildi. Olgularımızda ilk başvurudaki görme keskinliği ortalaması 0,9 LogMAR olarak bulundu ve literatürdeki ortalamalar ile benzerdi (0,5-2 LogMAR aralığı).3,5,6,10,26 Sharma ve ark.26, serimize kıyasla daha düşük GK ile başvuran yumuşak KL kullanımı ilişkili MK olgularında sonuç GK’nin 0,2 logMAR ve üzerinde (ilgili çalışmada; ≥20/30) olduğu olguların oranını %53,3 olarak bildirmişlerdir. Yu ve ark.10 ise KL ilişkili MK ile 2004 ve 2005 yıllarında başvuran, bakteriyel etiyolojiye sahip ve tedavi öncesi GK açısından serimize benzer bir hasta grubunda, tedavi sonrası görme keskinliğinin 0,2 logMAR ve üzerinde olguların oranını %57 olarak bildirmişlerdir. Çalışmamızda 15 olguda (15/21, %71,4, [bir çocuk olguda GK ölçülemedi]) tedavi sonrası GK 0,2 logMAR ve üzeri değerlere ulaştı. Serimizdeki bu görsel sonuçlar, ilk başvurudaki GK’leri ile birlikte değerlendirildiğinde oldukça tatmin edici idi.
Kliniğimiz 3. basamak bir referans merkezidir ve pek çok hastaya kliniğimize refere edilmeden önce çeşitli antimikrobiyal tedaviler başlanmış idi. Bu nedenle çalışmamızın genel bir KL ilişkili MK olgu profilinden çok, tedaviye görece dirençli olguların sonuçlarını ortaya koyduğu düşünülebilir. Retrospektif dizaynı çalışmamızın bir diğer kısıtlılığı olarak sayılabilir.
Sonuç
KL ilişkili MK’ler kalıcı görme kaybı ile sonuçlanabilen ciddi enfeksiyonlardır. Olguların büyük bölümünde KL kullanımı ve/veya temizliğine ilişkin hatalar kolaylaştırıcı bir etken olarak karşımıza çıkmaktadır. KL kullanıcılarının KL kullanımı ve temizliğine yönelik detaylı olarak bilgilendirilmeleri bu hataların ve dolayısıyla enfeksiyonların sıklığını azaltabilir. Ayrıca KL kullanıcıları oküler bir semptom varlığında hekime başvururken KL ilişkili materyalleri beraberlerinde getirmeleri konusunda da bilgilendirilmelidir. Başta P. aeruginosa olmak üzere Gram-negatif bakteriler bu enfeksiyonlarda en sık rol oynayan patojenlerdir. Ampirik tedavide tercih edilmesi gereken güncel antibiyotik seçeneklerinin olası patojenler üzerine etkinlikleri büyük oranda devam etmektedir. Detaylı tanısal incelemeler ve doğru tedavi yaklaşımları ile olguların büyük kısmında başarılı görsel sonuçlar elde edilebilmektedir.
Bilgilendirme: İn vivo konfokal mikroskobi için kendisine yönlendirdiğimiz bir olgudaki katkısı nedeniyle Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı’ndan Prof. Dr. Banu Bozkurt’a teşekkürlerimizi sunarız.
Bu çalışmadaki olgulardan; üç polimikrobiyal keratit olgusu (Harbiyeli II, Oruz O, Erdem E, Cam B, Demirkazik M, Acikalin A, Kibar F, Ilkit M, Yarkin F, Yagmur M. Clinical aspects and prognosis of polymicrobial keratitis caused by different microbial combinations: a retrospective comparative case study. Int Ophthalmol. 2021;41:3849-3860, bir fungal keratit olgusu (Harbiyeli İİ, Erdem E, Görkemli N, İbayev A, Kandemir H, Açıkalın A, İlkit M, Yağmur M. Clinical and Mycological Features of Fungal Keratitis: A Retrospective Single-Center Study (2012-2018). Turk J Ophthalmol. 2022;52:75-85 ve bir Acanthamoeba keratiti olgusu (Kontakt Lens İlişkili Ağrısız Acanthamoeba Keratiti Olgusu, Görkemli ve ark., yayın için değerlendirilme sürecinde) farklı çalışmalarda bildirilmiş, ancak KL ilişkili MK olgu profilinin bir bütün halinde sunulabilmesi amacıyla bu çalışmaya da dahil edilmiştir.
Etik
Etik Kurul Onayı: Çalışma için Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu’ndan onay alındı (karar numarası: 19, toplantı sayısı ve tarihi: 108/12.02.2021) ve çalışma Helsinki Deklarasyonu prensiplerine uygun olarak yapıldı.
Hasta Onayı: Retrospektif çalışmadır.
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Cerrahi ve Medikal Uygulama: M.Y., E.E., İ.İ.H., Konsept: M.Y., İ.İ.H., E.E., Dizayn: İ.İ.H., E.E., M.Y., Veri Toplama veya İşleme: D.Ç., F.K., İ.İ.H., Analiz veya Yorumlama: İ.İ.H., E.E., M.Y., F.K., Literatür Arama: İ.İ.H., D.Ç., E.E., Yazan: İ.İ.H., E.E., M.Y., F.K., D.Ç.
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.
Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.