ÖZET

Amaç:

Konjonktivaşalazis tedavisinde elektrokoagülatif yöntem ve geleneksel tıbbi damlaların etkinliğini ön segment-optik koherens tomografi (ÖS-OKT) ile karşılaştırmaktır.

Gereç ve Yöntem:

Prospektif olarak planlanan bu çalışmaya her iki gözünde konjonktivaşalazisi olan 20 hastanın 40 gözü dahil edildi. On hastanın 20 gözü Grup 1, diğer 10 hastanın 20 gözü ise Grup 2 olarak ayrıldı. Yirmi göze (Grup 1) elektrokoagülasyon yöntemi uygulanırken ve 20 göze (Grup 2) 4 hafta boyunca non-steroid antienflamatuvar damla (topikal %0,5 ketorolak trometamin) günde 4 kez ve suni gözyaşı (%0,15 sodyum hiyalüronat) günde 6 kez uygulandı. Tedavi öncesi ve 4 hafta sonra tüm hastalara, yarıklı lamba biyomikroskobu ile ön segment muayenesi, göz yaşı filmi kırılma zamanı testi (GKZ), oküler yüzey hastalık indeksi (OSDİ) anketi uygulandı. Ayrıca ÖS-OKT ile gözyaşı menisküs yüksekliği (GMY), gözyaşı menisküs alanı (GMA) ve konjonktivaşalazis alanı (KŞA) ölçüldü.

Bulgular:

Grup 1’de, tedavi sonrası GMY, GMA ve GKZ değerleri tedavi öncesi değerlere göre anlamlı derecede yüksekken (sırasıyla, p<0,001, p=0,006, ve p<0,001); KŞA ve OSDİ skoru tedavi öncesi değerlerden anlamlı derecede düşüktü (her iki değer için, p<0,001). Grup 2’de, tedavi sonrası yalnızca OSDİ skoru tedavi öncesi değerden anlamlı düşük bulunurken (p<0,001), diğer parametrelerde anlamlı değişim gözlenmedi (tüm değerler için, p>0,05).

Sonuç:

Elektrokoagülatif işlemi konjonktivaşalazis tedavisinde etkin bir yöntemdir.

Giriş

Konjonktivoşalazis (KŞA) ilk kez Hughes¹ tarafından 1942 yılında bulbus ve alt göz kapağı arasında bulunan fonksiyonsuz, gevşek ve ödematöz olmayan inferior bulbar konjonktiva olarak tanımlanmıştır. KŞA etiyopatojenezinde kolajenolitik aktivede artış, oksidatif strese bağlı konjonktival elastik fibril dejenerasyonu ve oküler yüzey enflamasyonu rol almaktadır, ancak bunlardan hiçbiri hastalığın tam nedeni değildir.^1,2,3,4 KŞA klinik bir tanıdır ama genellikle klinisyenlerin gözünden kaçmaktadır. KŞA hastaları semptomatik veya asemptomatik olabilirler. Gözde yaşarma, kaşınma, ve yanmadan gözde kum hissi, lokal ağrı, ülserasyon ve subkonjonkival hemorajiye kadar değişen geniş bir spektrumda semptomlar görülebilir. Semptomatik olgularda genellikle medikal ve/veya cerrahi tedaviye ihtiyaç duyulurken, asemptomatik olgularda tedaviye gerek yoktur. KŞA’da gözyaşı film tabakasının kırılması ve kuru göz semptomları sebebi ile yapay gözyaşı preparatları tedavide yaygın bir şekilde kullanılmaktadır.⁵ Oküler yüzey enflamasyonunu azaltmak için klinik pratikte ayrıca topikal anti-enflamatuvar göz damlaları çoğunlukla tercih edilmektedir.⁵ En çok tercih edilen cerrahi yöntem KŞA dokusunun hilal şeklinde eksizyonu ve konjonktivanın primer sütürasyonudur.⁵ Diğer cerrahi yaklaşımlar arasında fibrin yapıştırıcı ile amniyotik membran transplantasyonu ve KŞA dokusunun doğrudan skleraya sütürasyonu bulunmaktadır.^5,6,7 Cerrahi olmayan diğer bir yöntem konjonktival dokunun elektrokoterizasyonudur. Limbustan 5 mm uzağa uygulanır ve fornikslere hiçbir zararı yoktur.^8,9,10

Ön segment-optik koherens tomografi (ÖS-OKT) kısa sürede oftalmoloji alanından değerli bir yöntem haline gelmiştir. ÖS-OKT ile gözyaşı filmi ve gözyaşı menisküsü ölçümü kuru göz değerlendirmesi daha önce detaylı şekilde tanımlanmıştır.^11,12,13,14 ÖS-OKT’nin, KŞA’lı gözlerde gözyaşı menisküsüne prolapse olan konjonktivanın kesitsel alanını ölçmede kullanışlı ve tekrarlanabilir bir yöntem olduğu da gösterilmiştir.⁸

Bu çalışmada KŞA tedavisinde elektrokoagülatif prosedür ve konvansiyonel tıbbi damlaların etkinliğini ÖS-OKT ile karşılaştırmayı amaçladık.

Gereç ve Yöntem

Bu prospektif çalışma Helsinki Bildirgesi’ne ve yasal düzenlemelere uygun biçimde yapılmış, tüm hastalardan, yerel etik kurul tarafından onaylanmış (Onay No: 26379996/122) yazılı bilgilendirilmiş onam formu alınmıştır.

Kuru göz semptomları olan 20 ardışık KŞA hastasının 40 gözü çalışmaya dahil edildi. On hastanın 20 gözü elektrokaterizasyon ile tedavi edildi (Grup 1). Diğer 10 hastanın 20 gözü ise non-steroid anti-enflamatuvar ilaç (topikal %0,5 ketorolak trometamin) ve yapay gözyaşlarından (%0,15 sodyum hiyalüronat) oluşan geleneksel tıbbi tedavi ile tedavi edildi (Grup 2). Kontakt lens kullanan, göz kapağı veya oküler yüzey hastalığı bulunan, göz cerrahisi öyküsü olan, çalışma başlangıç tarihinden 1 yıl öncesine kadar herhangi bir sistemik ve/veya topikal ilaç kullanan, hamile veya laktasyon döneminde olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi.

Tüm hastalara oküler yüzey hastalık indeksi (OSDİ) anketi, gözyaşı kırılma zamanı testi (GKZ) ve görme kesinliği ölçümü, yarıklı lamba biyomikroskobu ile ön ve arka segment muayenesi ve intraoküler basınç ölçümünü içeren tam oftalmolojik muayene yapıldı. KŞA tanısı biyomikroskopik olarak alt göz kapağı kenarı ile bulbus arasında işlevsiz ve gevşek konjonktival dokunun görülmesi ile konuldu. KŞA, Höh ve ark.¹⁵ tarafından tanımlanan göz kapağına paralel konjonktiva katlanmaları (LIPCOF) derecelendirme sistemi ile derecelendirilmiştir (Tablo 1).

Oküler semptomlar, OSDİ anketi ile değerlendirildi. OSDİ, 3 kategoride 12 sorudan oluşan bir ankettir (Oküler semptomlar, çevresel faktörler ve görme fonksiyonları).¹⁶ Her OSDİ sorusu 0 (hiçbir zaman) ile 4 (her zaman) arasında skorlandı. Daha sonra toplam OSDİ skoru aşağıdaki formül ile hesaplandı: Toplam OSDİ skoru= (Skorların toplamı *25)/cevaplanan soru sayısı.¹⁶ Toplam OSDİ skoru 0 ile 100 arasındadır.

Gözyaşı menisküs alanı (GMA), gözyaşı menisküs yüksekliği (GMY) ve KŞA alanını (KA) içeren gözyaşı menisküs parametrelerinin ölçümü için Fourier-Domain OKT (RTVue, Yazılım versiyonu 2,7; Optovue Inc., Fremont, Kaliforniya, ABD) ön segment modülü (Cam-L) kullanıldı. Tüm ölçümler aynı klinisyen tarafından gerçekleştirildi (MC). Hasta OKT cihazının önüne oturtuldu, gözünü kırptıktan sonra karşıya bakması istendi ve inferior temporal bölge dikey düzlemde 2 saniyede tarandı. Diğer çalışmalardan farklı olarak, KA, GMY ve GMA değerleri bulber konjonktiva ve göz kapağı kenarı arasındaki inferotemporal kama bölgesinden manuel olarak ölçüldü.

ÖS-OKT ölçümünden sonra, GKZ değerlendirildi. Floresein %2 solüsyonu inferior fornikse damlatılarak hastadan üç kez gözlerini kırpması ve daha sonra ileriye doğru bakması istendi. Gözyaşı filmi, yarık lamba biyomikroskopik muayenede kobalt mavisi filtresi kullanılarak değerlendirildi Gözyaşı tabakasında ilk kırılma, rüptür veya herhangi bir küçük kuru nokta oluşması için geçen süre kaydedildi. GKZ üç defa ölçüldü ve ölçümlerin ortalaması alındı.¹⁷

Aşağıda tanımlanan yöntem kullanılarak Grup 1’de bulunan gözlere elektrokoterizasyon yapıldı. Topikal anestezik damlatıldıktan sonra, hastalar yarık lamba biyomikroskobunun önüne oturtuldu ve yukarı bakmaları istendi. Kornea hasarına neden olmamak için fazlalık konjonktiva, inferotemporal bölgede limbustan 5 mm uzakta tutuldu ve düşük voltajlı manuel elektrokoter ile koagüle edildi. Konjonktivanın rengi beyaza döndüğünde koagülasyonun yeterli olduğu kabul edildi. İnferior temporal bulber konjonktivadaki bir yay üzerinde yaklaşık 10 alana koagülasyon yapıldı. Cerrahi sonrası 1 hafta süre ile günde 4 kez kullanılmak üzere topikal antibiyotik göz damlası (%0,3 lomefloksasin) reçete edildi.

Grup 2’deki gözlere geleneksel medikal göz damlaları reçete edildi. Hastalardan bir ay boyunca, günde 4 kez non-steroid anti-enflamatuvar göz damlası (topikal %0,5 ketorolak trometamin) ve günde 6 kez yapay gözyaşı (%0,15 sodyum hiyalüronat) kullanmaları istendi. İkinci gruptaki hastaların tedaviye bağlı kalıp kalmadığı sorgulandı ve tedaviye bağlı kalmayan hastalar çalışmadan çıkarıldı. Tedavi etkinliğini değerlendirmeden 3 gün önce tüm ilaçlar kesildi. Her iki grupta yer alan hastalar tedaviden önce ve tedaviden 4 hafta sonra muayene edildi.

Bulgular

Ortalama yaş Grup 1 için 57,6±9,9 yıl ve Grup 2 için 59,2±8,10 yıl idi (p=0,29). Grup 1’de hastaların 5’i kadın (%50) ve 5’i erkek (%50) iken Grup 2’de hastaların 7’si kadın (%70) ve 3’ü erkekti (%30) (p=0,36).

LIPCOF derecelendirme (Tablo 1) sonuçlarının gruplar arası dağılımı benzerdi: Grup 1’de 8 göz evre 2 ve 12 göz evre 3 iken, Grup 2’de 9 göz evre 2 ve 11 göz evre 3 olarak derecelendirildi (p=0,74).

Grup 1’de ortalama GMA ve GMY değerlerinin tedaviden sonra istatiksel anlamlı düzeyde yükseldiği görüldü (sırasıyla, p=0,006 ve p<0,001). Tedavi sonrası KŞA alanının 0,35±0,18 mm²’den 0,10±0,07 mm²’ye düştüğü bulundu (p<0,001) (Şekil 1). Tedavi sonrası ortalama GKZ arttığı ve OSDİ değerlerinin azaldığı bulundu (p<0,001 ve p<0,001) (Tablo 2). Böylece, elektrokoterizasyon tedavisi sonrası kuru göz semptomları ve gözyaşı fonksiyonlarında düzelme görüldü.

Grup 2’de ortalama GMA ve GMY değerlerinin tedavi sonrasında arttığı ancak artışın anlamlı düzeyde olmadığı görüldü (sırasıyla, p=0,05 ve p=0,85). Tedaviden önce KŞA alanı 0,34±0,08 mm² iken tedaviden sonrasında 0,32±0,08 mm² olarak ölçüldü (p=0,15). Tedavi sonrası GKZ değerleri anlamlı olarak değişmezken, ortalama OSDİ skoru anlamlı olarak azalmıştır (sırasıyla, p=0,07 ve p<0,001).

Tartışma

KŞA genellikle bilateral olarak fazlalık konjonktivanın bulbus ile alt göz kapağı kenarının arasında yer aldığı senil bir durumdur.³ KŞA yerleşimi, temporal, nazal, santral veya göz kapağı boyunca olabilir.³ Konjonktivadaki bu katlantılar gözyaşı film ve menisküsünde destabilizasyona ve gözyaşı drenajında bozulma ile gözde yabancı cisim hissi ve yaşarmaya sebep olmaktadır. Katlantıların altında kalan damarlar kırılgan olduğundan en ufak bir travma sunkonjonktival hemorajiye neden olabilir.^1,18,19

Yakın zamanda KŞA ile ilgili çalışmalar etiyopatogenez, evreleme ve yeni tedavi yöntemleri üzerine yoğunlaşmıştır. KŞA’da en sık kullanılan evreleme yöntemi LIPCOF skalasıdır.¹⁵ Göz kapağına paralel konjonktival katlantılar alt göz kapağının üstündeki temporal ve nazal limbus dik olan bölgede biyomikroskop ile değerlendirilerek optimize evreleme skalasına göre sınıflandırılır. Meller ve Tseng³ tarafından KŞA yerleşimi, gözyaşı menisküsü ve konjonktival katlantılar arasında ilişki, punktum oklüzyonu, aşağıya bakış ve dijital basınç değişimlerine dayanan farklı bir sınıflandırma yöntemi tanımlanmıştır.

KŞA’nın etiyopatogenezinde rol alan kesin mekanizmalar bilinmemesine rağmen, tekrarlayan konjonktival travma, ultraviyole radyasyona maruz kalma, yaşlanma ve gözyaşı stazı en olası lokal faktörlerdir. Elli beş yaşında erkek olguda KŞA Ehlers-Danlos sendromunun eşlik etmesi etiyopatogenezde kollajen doku hastalıkları gibi sistemik etiyolojilerin akılda bulundurulması gerektiğini göstermiştir.²⁰ Güncel immünohistokimyasal çalışmalar, KŞA’da konjonktiva dokusunda interlökin-1, matriks metalloproteinaz (MMP)-3, MMP-9, tümör nekrozis faktörü-α gibi enflamatuvar medyatörlerin normalden daha yüksek olduğunu göstermiştir.^4,21,22 Bu sebeple, oküler yüzey enflamasyonunun KŞA etiyopatogenezinde önemli bir rolü vardır.^2,22 KŞA tedavisinde klinik uygulamada genellikle yapay gözyaşları ile birlikte topikal anti-enflamatuvar tedaviler tercih edilmektedir. Ancak, uzun süreli medikal tedavilerde hastaların tedaviye uyumu azalmakta ve topikal tedaviler kesildiğinde semptomlar tekrar ortaya çıkabilmektedir.

KŞA tedavisinde, medikal tedavi başarısız olursa, cerrahi müdahale önerilir.⁵ En çok tercih edilen cerrahi yöntem KŞA dokusunun hilal şeklinde eksizyonu ve konjonktivanın primer sütürasyonudur. Avantajlarının yanı sıra, KŞA’da cerrahi tedavinin bazı dezavantajları bulunmaktadır. Aşırı ve inferior fornikse uzanan konjonktival eksizyon kornea sorunlarına ve oküler hareketlerde kısıtlılığa neden olabilir.¹⁹ Sütür materyali yabancı cisim hissi, dev papiller konjonktivit, granülom veya abse oluşumuna neden olabilir.⁹ Bu komplikasyonlar klinisyenleri yeni tedavi yöntemleri geliştirmeye yöneltmektedir. Son yıllarda, elektrokoterizasyon klinikte kolaylıkla ve kısa sürede uygulanabildiği için klinisyenler tarafından tercih edilmektedir. Koterizasyona bağlı ısı artışının neden olduğu lokal enflamasyon, gevşek konjonktivanın altta yer alan Tenon kapsülüne fiksasyonunu destekler.⁹ Yüksek sıcaklıklı elektrokoterler konjonktival epitel hasarı, fibrozis ve Tenon kapsülünde skar oluşumu ve fornikslerde kısalmaya neden olabilir.¹⁰ Öncelikli olarak düşük sıcaklıklı koterler tercih edilebilir. Düşük ve yüksek sıcaklıklı koterler arasındaki fark ısı yayılımının minimal olması ve daha az hücre hasarına yol açmasıdır. Bu şekilde, yara iyileşmesi hızlanırken, ağrı ve skar oluşumu azalmaktadır.^23,24,25

Bu çalışmada KŞA hastalarında elektrokoterizasyon ile konvansiyonel medikal damla tedavisininin etkinliğini karşılaştırdık. Etkinliğin objektif olarak değerlendirilebilmesi için daha önce geliştirilen standart ölçüm protokolünü kullanarak GMA, GMY ve KA ölçümlerini ÖS-OKT ile gerçekleştirdik.⁸ Elektrokoterizasyondan 4 hafta sonra GMA ve GMY artarken KA azaldı. Grup 2’de konvansiyonel medikal tedaviden 4 hafta sonra GMA, GMY ve KA anlamlı olarak değişmedi. Ayrıca, elektrokoterizasyon ve konvansiyonel medikal damlaların kuru göz semptom ve belirtilerine etkisini karşılaştırdık. Kuru göz semptomlarını değerlendirmek için OSDİ anketi ve gözyaşı fonksiyonlarını değerlendirmek için GKZ testi yaptık. Her iki grupta da oküler yüzey hastalığı indeks skoru tedavi sonrasında anlamlı olarak azaldı ancak bu azalma elektrokoterizasyon grubunda daha belirgindi. Tedavi sonrası GKZ sadece elektrokoterizasyon grubunda arttı. Gözyaşı fonksiyonları medikal tedavi grubunda değişim göstermezken, elektrokoterizasyon grubunda tedavi sonrası iyileşme gözlendi.

ÖS-OKT kesitsel kornea, konjonktiva, gözyaşı menisküsü ve ön kamara açısı görüntüleri elde etmek için kullanışlı ve tekrarlanabilir bir yöntemdir.^26,27,28 ÖS-OKT’nin KŞA’nın tanı ve izlemindeki önemi ilk kez Gumus ve ark.⁸ tarafından tanımlanmıştır. KŞA’da ÖS-OKT’nin tekrar gerçekleştirilebilirliği ve yinelebilirliğini değerlendirmek için 7 KŞA hastasının 12 gözüne ait elektrokoterizasyon öncesi ve sonrası ölçümleri ÖS-OKT kullanılarak elde edilmiştir.⁸ KŞA’nın ÖS-OKT ile değerlendirilmesinde, KA ölçümlerinin güvenilirliği, GMA ve GMY ölçümlerinin güvenilirliğinden daha yüksek olduğu sonucuna varılmıştır.⁸ GMA ve GMY’nin güvenilirliğinin daha düşük bulunması tekrarlanan ölçümlerde gözyaşı menisküsünün bozulmasına bağlı olabilir. ÖS-OKT’nin tekrar yapılabilirliği ve yinelenebilirliği kesitsel KA ölçümlerinde yüksek bulunmuştur ve KŞA çalışmalarında objektif değerlendirilmeye olanak sağlayan kullanışlı bir klinik araştırma yöntemi olduğu bildirilmiştir.⁸

KŞA ve kuru göz arasındaki ilişki literatürde birçok kez araştırılmış ve KŞA’nın kuru göz etiyopatogenezinde önemli bir faktör olduğu bulunmuştur.^3,29,30,31 Gevşek konjonktival dokunun eksizyonu kuru göz semptom ve belirtilerinde iyileşme sağlamaktadır. Bir çalışmada, gevşek konjonktival dokunun hilal şeklinde eksizyonu ve subkonjonktival koterizasyonunun OSDİ anketi, Schirmer testi ve GKZ testi ile değerlendirilen kuru göz semptom ve belirtilerinde iyileşme sağladığı bulunmuştur.³² KŞA tedavisinde elektrokoterizasyon ve cerrahi eksizyon sonuçlarını karşılaştıran bir çalışmada, kuru göz semptomlarında (OSDİ anket skorlarında azalma) meydana gelen iyileşme elektrokoterizasyon grubunda anlamlı bulunmuştur.⁹

Literatürde KŞA’da meibomian bez disfonksiyonunda artış olduğu bildirilmiştir. Ancak, meibomian bezi disfonksiyonunun KŞA ile ilişkili olup olmadığı veya nasıl bir ilişki bulunduğu bilinmemektedir.^3,29,30,31 Meibomian bezi fonksiyonlarını değerlendirebilen testler meibomian bez ekspresyonu, lipid tabaka kalınlığı ve dolaylı olarak GKZ testidir. Bu çalışmada, GKZ değerleri elektrokoagülasyondan sonra artmıştır. Göz kapağı kenarındaki konjonktival katlantılar, meibom bez kanallarını tıkayabilir ve gözyaşı filmine meibomian salgısını bloke edebilir. Meibomian bezi salgısı gözyaşının buharlaşmasını azalttığından, bu tıkanıklık gözyaşı filminde disfonksiyona ve dolayısıyla evaporatif kuru göze neden olabilir. Elektrokoagülasyon ile azalan veya kaybolan konjonktival kıvrımlar meibomian bez kanallarının tekrar açılmasını ve GKZ sonuçlarının iyileşmesini sağlayabilir.

Sonuç

Konjonktival koterizasyon KŞA’da efektif ve güvenli bir tedavi yöntemidir. Özellikle uzun dönem topikal tedavi kullanmak istemeyen veya kooperasyonu sınırlı olan KŞA hastalarında ilk tedavi olabilir. KŞA tedavisinde elektrokoterizasyonun uzun dönem etkilerini değerlendirmek için daha büyük örnekleme sahip çalışmalara ihtiyaç vardır.

Etik

Etik Kurul Onayı: Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Etik Kurulu’ndan onay alınmıştır (sayı: 26379996/122).

Hasta Onayı: Tüm hastalardan bilgilendirilmiş gönüllü olur formu alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Konsept: Canan Gürdal, Dizayn: Özge Saraç, Veri Toplama veya İşleme: Mehtap Çağlayan, Pınar Kösekahya, Analiz veya Yorumlama: Mehtap Çağlayan, Pınar Kösekahya, Literatür Arama: Mehtap Çağlayan, Yazan: Mehtap Çağlayan.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Çalışma için herhangi bir finansal destek alınmamıştır.

İstatistiksel Analiz

İstatistiksel analizler SPSS 17.0 paket programı Windows sürümü (SPSS Inc, Chicago, Illinois, ABD) kullanılarak gerçekleştirildi. Verilerin normal dağılım gösterip göstermediği Shapiro-Wilk test ile değerlendirildi. Tanımlayıcı istatistikler ortalama ± standart sapma olarak verildi. İstatistiksel analizlerde bağımsız t-testi ve bağımlı örneklem t-testi kullanıldı. Kategorik değişkenler için gruplar arasındaki farklar ki-kare (x²) testleri ile analiz edildi. İstatistiksel açıdan p değerinin 0,05’ten küçük olması anlamlı kabul edildi.

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Bu çalışmanın bazı kısıtlılıkları bulunmaktadır. ÖS-OKT ölçümleri bulber konjonktiva ve göz kapağı kenarı arasındaki inferotemporal kama bölgesinden manuel olarak yapılmıştır. Çünkü, koterize bölgeden ölçüm yapmanın daha uygun olacağını düşündük. Çalışmamızın sınırlı olduğu ikinci nokta aköz yetersiz kuru gözün araştırılmamış olmasıdır.

Bildiğimiz kadarıyla, KŞA tedavisinde elektrokoterizasyon ile geleneksel medikal tedavilerin etkinliğini karşılaştıran başka bir çalışma bulunmamaktadır. KŞA tedavisinde medikal tedavi en çok tercih edilen tedavi olmasına rağmen, koterizasyon popülerlik kazanmaktadır. KŞA tedavisinde elektrokoterizasyon medikal tedaviden daha başarılı olabilir.