ÖZET
Sonuç:
Fakovitrektomi cerrahisi yapılan gözlerde refraktif sonuçlar sadece fakoemülsifikasyon yapılan gözlere göre daha farklı olmaktadır. Fakovitrektomi öncesi göz içi lensinin hesaplanmasında bu durum önemlidir.
Bulgular:
İki grup birbiriyle karşılaştırıldığı zaman preoperatif ÖKD, postoperatif 3. ay ÖKD ve ÖKD’deki değişim ölçümleri benzerdi (p=0,403, p=0,886, p=0,841). Postoperatif refraktif değerler (sferik eşdeğer) fakovitrektomi grubunda ortalama 0,22±0,51 diyoptri iken kontrol grubunda -0,39±0,53 diyoptri (p=0,019) idi. Her iki grupta da EDGK’da artış görüldü (p=0,001).
Gereç ve Yöntem:
İstanbul Medipol Üniversitesi Göz Hastalıkları Kliniği’nde fakovitrektomi yapılan 10 hastanın 10 gözü (çalışma grubu) ve fakoemülsifikasyon cerrahisi yapılan 14 hastanın 14 gözü (kontrol grubu) çalışmaya dahil edildi. İki grup arasında en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EİDGK), preoperatif ve postoperatif 3. ayda ÖKD, ÖKD’deki değişim ve refraktif kusurlar karşılaştırıldı.
Amaç:
Fakovitrektomi cerrahisi sonrasında ön kamara derinliğinde (ÖKD) meydana gelen değişiklikleri ve refraktif sonuçları değerlendirmektir.
Giriş
İlerleyen yaşla beraber hem katarakt hem de vitreoretinal patolojilerin görülme sıklığı artmaktadır. Kataraktı olan hastalarda vitreoretinal cerrahi sırasında görüntü problemleri yaşanabilmekte, bu da cerrahiyi güçleştirebilmektedir. Ayrıca vitreoretinal cerrahi katarakt gelişimini hızlandırmakta veya katarakt gelişimine sebep olmaktadır. Yapılan bir çalışmaya göre vitreoretinal cerrahi geçirmiş fakik hastaların 1 yılda %75’i 2 yılda %90’ına katarakt cerrahisi gerektiği gösterilmiştir.1
Günümüzde vitrektomi cihazlarının ve cerrahi tekniklerin gelişmesiyle birlikte fakoemülsifikasyonla kombine pars plana vitrektomi (PPV) başarıyla uygulanabilmekte ve bu kombine cerrahiye fakovitrektomi denilmektedir. Fakovitrektominin çeşitli avantaj ve dezavantajları bulunmaktadır.2 Refraktif sonuçlardaki sapmalar fakovitrektomi cerrahisinin dezavantajlarından birini oluşturmaktadır.3 Literatürde farklı sonuçlar bulunmakla beraber, fakovitrektomi sonrası refraktif değerlerde en sık miyopiye kayma bildirilmiştir.4,5,6 Aksiyel uzunluk ölçümünden kaynaklanan hatalar, ön kamara derinliğinde (ÖKD) meydana gelen değişiklikler ve vitreus yerine aköz dolmasıyla refraktif ortam indeksinin değişmesi miyopiye kaymanın temel sebepleridir.3 ÖKD, modern göz içi lens (GİL) gücü hesaplama formüllerinde önemli bir faktör olan efektif lens pozisyonunu (ELP) belirlemektedir. ELP’deki 1 mm’lik kayma 1,5 dioptrilik sapmaya sebep olmaktadır.3
Bu çalışmada amaç fakovitrektomi cerrahisi sonrasında ÖKD’de meydana gelen değişikliklerin ve refraktif sonuçların değerlendirilmesidir.
Gereç ve Yöntem
Bu prospektif çalışmaya İstanbul Medipol Üniversitesi Göz Hastalıkları Kliniği’nde Ocak 2013 ile Temmuz 2013 tarihleri arasında opere edilen 24 hastanın 24 gözü dahil edildi. Çalışma öncesinde İstanbul Medipol Üniversitesi Etik Kurulu’ndan onay alındı. Fakovitrektomi cerrahisi uygulanan 10 hastanın 10 gözü çalışma grubunu ve sadece fakoemülsifikasyon cerrahisi uygulanan 14 hastanın 14 gözü ise kontrol grubunu oluşturmaktaydı. Çalışma grubuna çeşitli patolojiler [epiretinal membrane (ERM) ve vitreomaküler traksiyon (VMT) sendromu] sebebiyle PPV yapılması gereken ve kataraktı olan olgulardan IOLMaster cihazı (Carl Zeiss Meditec AG, Jena, Almanya) ile aksiyel uzunluk ölçümü alınabilen hastalar dahil edildi. Kontrol grubunu ise yine katarakt cerrahisi gereken ve IOLMaster cihazı ile aksiyel uzunluk ölçümü alınabilen hastalar oluşturmaktaydı. İntraoküler cerrahi hikayesi olan, ±5 diyoptri üzeri refraktif kusuru bulunan, psödoeksfoliyatif veya travmatik kataraktı olan ve silikon veya gaz endotamponat uygulanması gerektiren hastalar çalışmaya alınmadı. Ayrıca IOLMaster cihazı ile aksiyel uzunluk ölçümü yapılamayan hastalar da çalışma dışı bırakıldı.
Tüm hastalara tam oftalmolojik muayene yapılıp cerrahi kararı verildikten sonra hepsinden aydınlatılmış onam formu alındı. Aksiyel uzunluk ölçümü IOLMaster cihazı ile yapıldıktan sonra biyometrik hesaplamada SRK-T formülü kullanılarak hedef refraksiyon -0,50 dioptri olacak şekilde GİL gücü belirlendi. IOLMaster cihazının psödofak gözlerde ÖKD ölçümünü her zaman güvenilir alamamasından dolayı ÖKD ölçümleri A-scan ultrasonografi cihazı (Eye Cubed™, Ellex, Adelaide, Avustralya) ile yapıldı.7Tüm ölçümler aynı teknisyen tarafından dilatasyon öncesinde yapıldı.
Tüm cerrahiler aynı cerrah tarafından (G.G.) uygulandı. Çalışma grubunda vitrektomi, fakoemülsifikasyon ve GİL implantasyonu tamamlandıktan sonra uygulandı. Tüm olgularda fakoemülsifikasyon cerrahisi 2,8 mm süperior korneal kesiden yapılıp, SN60WF hidrofobik akrilik göz içi mercek (Alcon, Foxworth, TX, ABD) kapsül içine yerleştirildi. Vitreoretinal cerrahi standart 23 gauge vitrektomi ve membran soyulması şeklindeydi. Hiçbir olguda hava, gaz veya silikon yağ tamponadı uygulanmadı.
Postoperatif değerlendirme üçüncü ay sonunda yapıldı. En iyi düzeltilmiş görme keskinliğini (EİDGK) içeren tam oftalmolojik muayene ve A-scan ultrasonagrafi ile ÖKD ölçümü yapıldı. Refraktif kusur otorefraktometre (Topcon KR 8800, Oakland, NJ, ABD) ile ölçülüp sferik eşdeğer olarak kaydedildi.
İki grup arasında EİDGK, preoperatif ve postoperatif ÖKD, ÖKD’deki değişim ve refraktif kusurlar karşılaştırıldı.
İstatiksel değerlendirme Wilcoxon işaret testi ve Mann-Whitney U testi ile SPSS 15.0 programı kullanılarak yapıldı. P<0,05 değeri anlamlı olarak kabul edildi.
Bulgular
Bu çalışmada 24 hastanın 24 gözü değerlendirilmiştir. Fakovitrektomi grubundaki 10 hastanın yedisine ERM, üçüne ise VMT sendromu sebebiyle vitreoretinal cerrahi uygulanmıştır. Hiçbir hastada intraoperatif veya postoperatif komplikasyon izlenmemiştir. Hastaların tamamı 3 aylık takip süresini tamamlamıştır. Tablo 1’de hastaların demografik dağılımları ve preoperatif ÖKD, preoperatif EİDGK, aksiyel uzunluk ve hesaplanan GİL gücü değerleri görülmektedir. İki grupta yaş ve cinsiyet dağılımları ile aksiyel uzunluk, preoperatif ÖKD ve hesaplanan GİL gücü değerleri benzerdi (p>0,05). Preoperatif EİDGK kontrol grubunda çalışma grubuna göre anlamlı olarak daha yüksekti (p=0,0001). Çalışma grubunda preoperatif EİDGK (LogMAR) 0,89±0,12 iken postoperatif 3. ayda 0,38±0,15 idi ve bu artış anlamlıydı (p=0,001). Kontrol grubunda preoperatif EİDGK (LogMAR) 0,56±0,17 iken postoperatif 3. ayda 0,5±0,06 düzeyine çıkmıştı ve bu artış anlamlıydı (p=0,001).
Her iki gruptaki preoperatif ve postoperatif ÖKD, ÖKD’deki değişimler ve postoperatif 3. aydaki sferik eşdeğerler Tablo 2’de gösterilmiştir. Fakovitrektomi grubunda preoperatif ÖKD ortalama 2,87±0,26 mm iken postoperatif 3. ayda 4,11±0,54 mm olarak ölçüldü. ÖKD’deki değişim ortalama 1,24±0,43 mm idi ve bu derinleşme istatiksel olarak anlamlıydı (p=0,001). Kontrol grubunda 2,91±0,41 mm olan preoperatif ÖKD, postoperatif 3. ay sonunda 1,27±0,33 mm derinleşerek 4,18±0,39 mm olarak ölçüldü. Bu derinleşme anlamlıydı (p=0,001). İki grup birbiriyle karşılaştırıldığı zaman preoperatif ÖKD, postoperatif 3. ay ÖKD ve ÖKD’deki değişim ölçümleri benzerdi (p=0,403, p=0,886, p=0,841). Postoperatif 3. aydaki refraktif değerlere bakıldığında fakovitrektomi grubunda ortalama sferik eşdeğer 0,22±0,51 diyoptri iken kontrol grubunda -0,39±0,53 diyoptriydi ve bu değerler arasındaki fark anlamlıydı (p=0,019).
Tartışma
Günümüzde fakovitrektomi cerrahisi giderek artan sıklıkta uygulanmaktadır. Bunda hem katarakt hem de vitreoretinal cerrahideki gelişmeler önemli rol oynamıştır. Kombinasyon cerrahisinde anatomik başarı oranlarının artmasıyla beraber postoperatif refraktif sonuçlar daha fazla önem kazanmıştır.8 Literatürdeki çalışmalar farklı sonuçlar bildirmekle beraber, fakovitrektomi sonrası refraktif sonuçlarda en sık miyopiye doğru kayma olduğu bildirilmiştir.4,5,6 Daha çok ultrasonik biyometri kullanılmış olan bu çalışmalarda aksiyel uzunluk ölçümünden kaynaklanan hatalar miyopiye kaymanın en sık sebebi olarak gösterilmiştir.8 Ultrasonik biyometri, aksiyel uzunluğu kornea ve iç limitan membran yüzeyi arasında ölçmektedir. Maküla kalınlığının artmış olduğu olgularda aksiyel uzunluk olduğundan daha kısa ölçülebilmekte bu da miyopiye doğru bir kaymaya sebep olmaktadır. Kovacs ve ark.6 ERM olgularında optik koherens tomografi (OKT) ile maküla kalınlığı ölçülmesinin ve kalınlık ölçümüne göre aksiyel uzunlukta düzeltme yapılarak biyometrik hesaplama yapılmasını önermişlerdir. Patel ve ark.9 ise maküla patolojisi olan olgularda lens gücünün hafif hipermetrop kalacak şekilde ayarlanmasının miyopiye kaymayı azaltacağını belirtmişlerdir. Optik biyometri ise aksiyel uzunluğu kornea ile retina pigment epiteli arasında ölçmekte ve makula kalınlığının arttığı olgularda ölçüm hatasına daha az sebep olmaktadır.10 Optik biyometri hastanın fiksasyonunu gerektirmekte bu sayede aksiyel uzunluğu doğru ölçülmesi sağlanmaktadır. Fakat ERM gibi eksentrik fiksasyona sebep olan patolojilerde aksiyel uzunluk ölçümü olması gerekenden farklı bir aks üzerinden olup refraktif değerlerde sapmaya sebep olabilir.11
Biyometrik hesaplamayı etkileyen faktörlerden biri de göz içi merceğin yerini gösteren ELP’dir. ELP, ÖKD, aksiyel uzunluk, kornea kalınlığı ve GİL’e bağlı faktörler tarafından belirlenir.12 ELP’nin gerçek yerinin tespiti zor olduğundan, ÖKD ölçümü ile dolaylı olarak belirlenmektedir. Yapılan bir çalışmada katarakt cerrahisi sonrasında ÖKD yaklaşık 1,4 mm derinleştiği ve ELP’nin arkaya doğru yer değiştirdiği bildirilmiştir.13 Başka bir çalışmada fakovitrektomi sonrası bu derinleşmenin daha fazla olduğu ve GİL’in daha arkaya yerleşme eğiliminde olduğu bildirilmiştir.14 Buna karşılık Hamoudi ve La Cour.3 fakovitrektomi sonrası arka kapsül fibrozisinin sadece katarakt cerrahisine göre daha şiddetli olduğunu, bu sebeple ELP’nin öne doğru yer değiştirdiğini bildirmişlerdir. Suzuki ve ark.5 intraoküler gaz tamponad kullanımının ELP’yi öne kaydırdığını bunun da miyopiye doğru bir kaymaya sebep olduğunu söylemişlerdir. Schweitzer ve Garcia15 fakovitrektomi cerrahisi uygulanan gözlerde gaz tamponat uygulamasının postoperatif refraktif değerler üzerine etkisini araştırmışlar, postoperatif refraksiyon gaz tamponat kullanılan olgularda -0,30 diyoptri düzeyinde iken gaz tamponat kullanılmayan olgularda +0,16 düzeyinde olduğunu bildirmişlerdir.
Bizim çalışmamızda 10 hastanın 10 gözüne fakovitrektomi, 14 hastanın 14 gözüne ise sadece fakoemülsifikasyon cerrahisi uygulanmış ve postoperatif 3. aydaki ÖKD değişiklikleri ile postoperatif refraktif değerler karşılaştırılmıştır. Fakovitrektomi uygulanan gözlerin hiçbirinde göz içi tamponad kullanılmamıştır. Preoperatif ve postoperatif ÖKD değerleri ile ÖKD’deki değişim miktarı iki grupta benzer olarak bulunmuştur. Postoperatif 3. aydaki refraktif değerler karşılaştırıldığında ise iki grup arasındaki farkın anlamlı olduğu ve fakovitrektomi grubunda kontrol grubuna göre hipermetropi yönünde bir kayma olduğu tespit edilmiştir. Bu sonuçlar, Schweitzer ve Garcia15 çalışmasında gaz tamponat kullanılmayan gözlerdeki sonuçlar ile benzerdir. Çalışmamızda ÖKD değerlerinin her iki grupta benzer olmasına rağmen refraktif sonuçların farklı bulunması ya ÖKD değerinin tek başına ELP’yi yansıtmadığını veya ELP dışında postoperatif aksiyel uzunluk ve maküla ödemi gibi başka faktörlerin de biyometrik hesaplamada rol oynadığını düşündürmektedir. Maküla patalojileri olan olgularda preoperatif aksiyel uzunluk ölçümleri, gerek eksantrik fiksasyon gerekse maküla kalınlığındaki değişiklikler sebebiyle postoperatif ölçümlere göre farklılık gösterebilmektedir.8 Bu çalışmada ÖKD’deki değişimlerin değerlendirilmesi amaçlandığından aksiyel uzunluk ölçümlerindeki değişiklikler değerlendirilmemiştir. Dolayısı ile bu çalışmanın en zayıf yönü OKT ile maküla kalınlığının ve postoperatif aksiyel uzunluğun ölçülmemiş olmasıdır. Sadece ÖKD değişimi ile fakovitrektomi yapılan hastalardaki miyopiye kayma açıklanamamaktadır. Preoperatif dönemdeki maküla kalınlığı postoperatif miyopinin en önemli sebebi olarak görünmektedir.
Güncel biyometrik formüllerdeki faktörlerin algoritmaları sadece fakoemülsifikasyon cerrahisine göre olup, fakovitrektomi cerrahisine göre algoritmalar halen mevcut değildir. Bunun refraktif sonuçlar üzerine etkisi tam olarak bilinmemektedir. Fakovitrektomi cerrahisine göre algoritmalar geliştirilmesi ve biyometrik hesaplamaların buna göre yapılması, fakovitrektomi cerrahisi sonrası refraktif başarıyı arttırabilecektir.
Sonuç
Fakovitrektomi cerrahisi yapılan gözlerde refraktif sonuçlar sadece fakoemülsifikasyon yapılan gözlere göre daha farklı olabilmektedir. Bu farka sebep olan faktörlerin belirlenmesi, fakovitrektomi cerrahisi sonrası refraktif başarının arttırılmasında önemli rol oynayacaktır.
Etik
Etik Kurul Onayı: İstanbul Medipol Üniversitesi Etik Kurulu, 10840098-604.01.01-E.2754, Hasta Onayı: Alındı.
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Cerrahi ve Medikal Uygulama: Gökhan Gülkılık, Sevil Karaman Erdur, Merve Özbek, Mustafa Özsütçü, Mahmut Odabaşı, Göktuğ Demirci, Mehmet Selim Kocabora, Mustafa Eliaçık, Konsept: Gökhan Gülkılık, Sevil Karaman Erdur, Merve Özbek, Mustafa Özsütçü, Mahmut Odabaşı, Göktuğ Demirci, Mehmet Selim Kocabora, Mustafa Eliaçık, Dizayn: Gökhan Gülkılık, Sevil Karaman Erdur, Merve Özbek, Mustafa Özsütçü, Mahmut Odabaşı, Göktuğ Demirci, Mehmet Selim Kocabora, Mustafa Eliaçık, Veri Toplama veya İşleme: Gökhan Gülkılık, Sevil Karaman Erdur, Merve Özbek, Mustafa Özsütçü, Mahmut Odabaşı, Göktuğ Demirci, Mehmet Selim Kocabora, Mustafa Eliaçık, Analiz veya Yorumlama: Gökhan Gülkılık, Sevil Karaman Erdur, Merve Özbek, Mustafa Özsütçü, Mahmut Odabaşı, Göktuğ Demirci, Mehmet Selim Kocabora, Mustafa Eliaçık, Literatür Arama: Gökhan Gülkılık, Sevil Karaman Erdur, Merve Özbek, Mustafa Özsütçü, Mahmut Odabaşı, Göktuğ Demirci, Mehmet Selim Kocabora, Mustafa Eliaçık, Yazan: Gökhan Gülkılık, Sevil Karaman Erdur, Merve Özbek, Mustafa Özsütçü, Mahmut Odabaşı, Göktuğ Demirci, Mehmet Selim Kocabora, Mustafa Eliaçık.
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.
Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.