ÖZET
Keratokonus tanısı ile sağ gözüne kollajen çapraz bağlama tedavisi uygulanan 33 yaşındaki kadın hasta tedavi sonrası 2. günde sağ gözünde ağrı, kızarıklık, fotofobi, bulanık görme şikayeti ile başvurdu. Korneadan alınan sürüntü materyalinde ve bandaj kontakt lenste Stafilokok epidermidis üredi. Antibiyotik duyarlılık testi sonuçlarına göre hasta saat başı topikal güçlendirilmiş vankomisin ve %0,5 moksifloksasin ile tedavi edildi. Çapraz bağlama tedavisi öncesi hastanın en iyi düzeltilmiş görme keskinliği 4/10, manifest refraksiyonu -7,00 -1,75 3° idi. Çapraz bağlama tedavisinden 4 ay sonra en iyi düzeltilmiş görme keskinliği 4/10, manifest refraksiyonu -5,50 -1,75 10° olarak değerlendirildi. Biyomikroskopik incelemede kornea midperiferinde minimal haze kaldığı, stromal opasitelerin kaybolduğu görüldü. Kollajen çapraz bağlama tedavisi keratokonus tedavisinde diğer yöntemlere göre daha az invaziv olsa da epitel debridmanı yapılması ve bandaj kontakt lens kullanımı bakteriyel keratit gelişimine neden olabilmektedir. (Turk J Ophthalmol 2012; 42: 300-2)
Giriş
Keratokonus korneanın apikal incelmesi, santral ve parasantral dikleşmesiyle seyreden, düzensiz astigmatizma ve görme keskinliğinde ilerleyici azalmaya yol açan inflamatuar olmayan dejeneratif bir kornea distrofisidir.1 Hastalık ilerleyici bir seyir göstermekte ve olguların %20’sinde ciddi görme kaybı nedeniyle keratoplasti gerekmektedir. Son yıllarda ilerlemeyi durdurmak amacıyla riboflavin ve ultraviyole-A (UV-A) ile korneal kollajen çapraz bağlama tedavisi sık uygulanan bir yöntem haline gelmiştir.2 UV-A’nın riboflavini aktive ederek korneanın kollajen çapraz bağlarında artmaya, korneada sertleşme ve biyomekanik gücünde artmaya neden olarak keratokonusta ilerlemeyi etkin olarak durdurduğu bildirilmiştir.2
Bu çalışmada keratokonus tanısı ile riboflavin ve UV-A ile korneal kollajen çapraz bağlama tedavisi uygulanan ve tedavi sonrası mikrobiyal keratit gelişen bir olgunun klinik seyir ve tedavisi sunulmuştur.
Olgu
İlerleyici keratokonus nedeni ile kliniğimize sevk edilen 33 yaşındaki kadın hastanın yapılan muayenesinde; düzeltilmiş görme keskinliği sağ gözde 4/10, sol gözde 6/10, manifest refraksiyonu sırasıyla -7,00 (-1,75 α 3) ve -5,00 (-1,50 α 176) idi. Topografik keratometri değerleri sağ gözde 47,28α11 / 49,37α101; sol gözde 46,22α151 / 47,68α61 idi. Biyomikroskopide sağ gözde Vogt strialar izlendi. Göz içi basıncı sağda 15mmHg, solda 12 mmHg bulundu. Dilate fundus muayenesi doğaldı. Ultrasonik pakimetri ile ölçülen merkezi kornea kalınlığı sağda 424 µ, solda 446 µ; en ince kornea kalınlığı değeri sırası ile 420 µ ve 444 µ idi. Sağ göze kornea çapraz bağlama tedavisi planlandı. Hastaya tedavi hakkında detaylı bilgi verilerek yazılı onam formu alındı. Ameliyathane ortamında; işlem öncesi 5 dakika ara ile 3 kez %0,5’lik proparakain HCl oftalmik solüsyon damlatılarak oküler yüzey anestezisi sağlandı. Kapaklar ve konjonktiva %10 povidon iyod ile temizlendikten sonra steril örtü ile sağ göz kapatıldı ve blefarosta ile kapaklar yeterli açıklığa getirildi. Mikroskop altında kornea işaretleyicisi ile epitel 8.5 mm çapında işaretlenerek bu sınırlar içinde mekanik olarak epitel debride edildi. Debride edilen bu alana 30 dakika boyunca ortalama her beş dakikada bir riboflavin damla (%20’lik 10 ml dextran içerisinde 10 mg riboflavin-5-fosfat) damlatıldı. UV-A cihaz parametreleri ayarlandıktan sonra 30 dakika boyunca ışın tedavisi gerçekleştirildi. Bu sırada debride edilen alana ortalama iki buçuk dakikada bir riboflavin solüsyonu damlatılmaya devam edildi. İşlem sona erdiğinde hastanın gözüne bir damla topikal antibiyotik sonrası bandaj kontakt lens yerleştirildi. Uygulama sonrası kullanması için hastaya günde 4 kez topikal %0,3 ofloksasin tedavisi verildi. Ameliyat sonrası 1. gün hastanın biyomikroskopik muayenesi doğal, bandaj kontakt lensi yerinde idi. Ameliyat sonrası 2. gün hasta kliniğimize sağ gözde görme azalması, ışık hassasiyeti, ağrı, kızarıklık ve sulanma şikayeti ile başvurdu. Yapılan biyomikroskopik muayenesinde silyer enjeksiyon, kornea stromasında bulanıklık, kornea periferinde infiltrasyon odakları tespit edildi (Şekil 1A). Kornea merkezinde epitelizasyon oluşmamış, periferde infiltratların olduğu bölgede epitel defekti oluşmuştu. Ön kamarada 2+ reaksiyon izlendi. Optik koherens tomografide ön stromada derin stromaya ulaşmamış infiltratlar görüldü (Şekil 1B). Konfokal mikroskopide (Confoscan 4, Nidek, Co Ltd., Gamagori, Japonya) stromal infiltrasyona sekonder yaygın hiperreflektivite görüldü, mantar hiflerine rastlanmadı. Endotel hücrelerinde değişiklik gözlenmedi. Korneadan spatül kazıntı ile kültür alınarak direkt gram boyama ve kanlı agar, çikolata agar, tiyoglukonatlı besiyeri ve sabouraud agara ekim yapıldı. Hastanın iki gündür kullandığı silikon hidrojel bandaj kontak lensi de kültüre gönderildi.
Hastaya topikal saat başı güçlendirilmiş sefazolin ve güçlendirilmiş amikasin damla başlandı. Kültürde Stafilokok epidermidis üredi. Antibiotik duyarlılık testi sonuçları izole edilen organizmanın vankomisine duyarlı, sefazoline dirençli olarak rapor edildi. Tedavi %0,5 moksifloksasin ve güçlendirilmiş vankomisin ile değiştirildi. Tedavinin 2. haftasında hastanın ışık hassasiyeti, inflamasyonu giderek azaldı. Biyomikroskopide infiltrasyon odaklarının küçüldüğü, epitel defektinin kapandığı, kornea bulanıklığının azaldığı görüldü (Şekil 2). Topikal antibiyotik kulanım sıklığı azaltıldı, tedaviye topikal %0,1 fluoromethalon günde 4 kez ve koruyucu içermeyen suni göz yaşı günde 4 kez olarak eklendi. Tedavi 4 haftaya tamamlandı. Çapraz bağlama tedavisinden 4 ay sonra hastanın sağ gözünün düzeltilmiş en iyi görme keskinliği 4/10, refraksiyonu -5,50 (-1,75 α 10), topografik keratometri değeri 44,52α18 / 46,24α18 olarak bulundu. Ultrasonik pakimetri ile merkezi kornea kalınlığı 412 µ, en ince kornea kalınlığı 410 µ ölçüldü. Biyomikroskopik muayenesinde kornea üst midperiferinde skar ve bulanıklık izlenmekte idi (Şekil 3).
Tartışma
Son yıllarda korneal kollajen çapraz bağlama tedavisi ile keratakonus ilerlemesini durdurma, görmeyi koruma ile ilgili çok sayıda çalışma yapılmıştır. Tedavi kolay uygulanabilir, minimal invazif, güvenli, komplikasyonu az bir yöntemdir.2 En sık görülen komplikasyonlar; %7,6 steril korneal infiltratlar, %2,9 görme kaybı, %2,8 santral korneal skar olarak rapor edilmiştir.3 Mikrobiyal keratit oldukça nadir bir komplikasyondur. Literatürde 6 keratit vakası bildirilmiştir. Bu vakalarının biri herpetik keratit, biri akantomoeba keratiti, diğer 4 vaka ise bakteriyel keratit olarak bildirilmiştir.4-10 Bildirilen keratit olgularının biri hariç tümünde postoperatif dönemde enfeksiyonu tetikleyebilecek steroid veya nonsteroid damla kullanılmıştır. Bizim vakamız steril ameliyathane şartlarında, batikonla kapak ve göz içi temizliği yapıldıktan sonra uygulandı. İşlem bitimini takiben bandaj kontakt lens takıldı. Postoperatif steroid veya nonsteroid kullanılmadı. Ancak mikroorganizmalar için en önemli bariyer olan epitelin yokluğu keratit için risk faktörü olmaya devam etti. Literatürdeki vakaların tamamında keratit ilk beş gün içinde gelişmiştir. Bizim vakamızda da postoperatif 2. günde, henüz epitelizasyon oluşmadan keratit gelişti. Bizim vakamızda olduğu gibi bildirilen vakalardan birinde de etken Stafilokok epidermidis olmasının yanı sıra, nadir olmayan steril korneal infiltratlardan da stafilokoksik toksinler sorumlu tutulmuştur. Steril stafilokosik infiltrasyonlar mikrobiyal keratit ile ayırıcı tanısı önemlidir.Bizim vakamızda ışık hassasiyeti ve ağrını fazla olması, ciddi görme azalması, yoğun silyer ejeksiyon, korneada ödem ve stomal bulanıklık, lezyon üzerinde epitel defekti ve ön kamara reaksiyonu bizi keratit tanısına yönlendirdi.Steril korneal infiltratlarda da bu bulgu ve semptomlar bulabilmesine karşın daha hafif seyretmektedir. Özellikle lezyonun kornea periferini ve sıklıklada alt yarıyı tutması,birden fazla sayıda olması, limbus ile lezyon arasına şeffaf alan olması, lezyon çevresinde korneal ödem izlenmemesi, epitel defektinin daha sınırlı olması steril infiltrasyon tanısına yaklaştırır. Bilindiği gibi Stafilokok epidermidis konjonktiva ve kapak florasında bulunan bir bakteridir. Çoşkun ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada normal konjonktiva florasında en sık görülen bakteriler Stafilokok epidermidis ve Stafilokok aureus olarak bulunmuş ve bu bakterilerin oflaksasine duyarlı olduğu izlenmiştir.11 Güllülü ve arkadaşlarının yaptığı çok merkezli bir çalışmada ise ilk sırada yine Stafilokok epidermidis yer alırken, ikinci sırayı Streptokok pneumonia almıştır.12 Bu durumda keratitin intraoperatif veya erken postoperatif kontaminasyonla ilişkili olması muhtemeldir. Bu nedenle çapraz bağlama tedavisi planlanan hastalarda preoperatif profilaksi mutlaka gereklidir. Preoperatif kirpik temizliği, povidon iyod ile kapak ve konjunktiva temizliğinin dikkatli yapılması ve steril örtü ile kirpiklerin kapatılması, işlem bitiminde örtü açılmadan önce kontakt lensin takılması ve epitelizasyon tamamlanana kadar çıkarılmaması, postoperatif dönemde antibiyotik profilaksisine devam edilmesi keratit riskini en aza indirmek için önemlidir.
Yazışma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Banu Torun Acar, Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 2. Göz Kliniği, İstanbul, Türkiye
Gsm: +90 505 518 96 82 E-posta: [email protected] Geliş Tarihi/Received: 16.10.2011 Kabul Tarihi/Accepted: 30.12.2011