ÖZET
Amaç:
Keratokonus hastalarında gözyaşı fonksiyon testleri ve alt gözyaşı menisküs yüksekliğini (AGMY) değerlendirmek ve bu parametrelerin keratokonusun progresyonu ile ilişkisini belirlemek.
Gereç ve Yöntem:
Prospektif olarak yapılan bu çalışmaya 21 keratokonus hastasının 38 gözü (grup 1) ile 18 sağlıklı bireyin 36 gözü (grup 2) dahil edildi. Her 2 gruba da rutin oftalmolojik muayeneyi takiben korneanın topografik ve keratometrik ölçümleri, gözyaşı kırılma zamanı (GKZ) ve Schirmer testleri, ön segment optik koherans tomografisi (OCT) ile AGMY ölçümleri yapıldı. Her 2 gruptan elde edilen değerler istatistiksel olarak karşılaştırılarak, anlamlılık ve güvenilirlik bakımından incelendi.
Sonuçlar:
Yaş ve cinsiyet açısından 2 grup arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir farklılık yoktu (p>0,05). Ortalama Schirmer testi değerleri grup 1’de ve grup 2’de sırası ile 14,87±8,9 mm ve 16,77±8,1 mm idi (p=0,367). Grup 1 ve grup 2’de keratometrik güç ile Schirmer testi arasında korelasyon saptanmadı (grup 1: r=0,114, p=0,548, grup 2: r=0,151, p=0,972). Ortalama GKZ değeri grup 1’de 12,83±7,3 sn., grup 2’de 18,25±8,5 sn. idi (p=0,018). Keratometrik güç ile GKZ arasında grup 1’de negatif bir korelasyon gözlenirken, grup 2’de korelasyon gözlenmedi (grup 1: r=0,717, p=0,001, grup 2: r=0,235, p=0,212). Ortalama AGMY grup 1’de 265,30±112 μm, grup 2’de 313,29±167 μm idi (p=0,151). Grup 1 ve grup 2’de keratometrik güç ile AGMY arasında herhangi bir korelasyon saptanmadı (grup 1: r=0,001, p=0,997, grup 2: r=0,318, p=0,130).
Tartışma:
Bu çalışmada keratokonus hastalarında gözyaşı hacminin normal olduğu, fakat gözyaşı film tabakası stabilitesinin normale göre azaldığı ve bu azalmanın keratokonusun ilerleme derecesi ile orantılı olduğu gözlendi. (Turk J Ophthalmol 2012; 42: 249-52)
Giriş
Keratokonus ilk olarak 1854 yılında tanımlanan, sık görülen bir primer korneal ektazidir.1 Etiyolojisi henüz bilinmeyen ve hastanın görme kalitesini olumsuz olarak etkileyen bu hastalık bilateral, asimetrik korneal incelme, incelen alanda öne doğru koni şeklinde protrüzyon ve irregüler astigmatizma ile karakterizedir.2 Korneal incelme ve protrüzyon alanı süperior ve merkez korneada görülebilmekle birlikte genellikle inferotemporal bölgededir.3 Histopatolojik çalışmalar keratokonusun korneanın bütün tabakalarını etkilediğini göstermiştir.4 Korneada kollejen liflerde yer değişimi ve kornea matriksinde şekil değişimi keratokonus hastalarında tespit edilen önemli histopatolojik bulgulardandır.5
Kuru göz semptomları keratokonus hastalarının %81,5’inde görülebilmektedir.6 Hastalığın ilerlemesine göre değişen düzeylerde oküler yüzeyde görülebilen skuamoz metaplazi ve goblet hücre kaybına ek olarak gözlenen kornea hassasiyetinde azalma bu hastalarda gözyaşı fonksiyon testlerinde bozukluklara ve kuru göz gelişimine neden olabilmektedir.6 Yapılan çalışmalarda keratokonus hastalarının %70’inde normalden düşük gözyaşı kırılma zamanı tespit edilmiştir.6
Kuru göz hastalarında gözyaşı menisküs dinamiğinin incelenmesi son yıllarda kuru göz tanı ve tedavisinde gözyaşı fonksiyon testlerine ek olarak kullanılabilen, popülarite kazanmakta olan bir yöntemdir.7-9 Çeşitli testlerle değerlendirilebilen gözyaşı menisküs dinamiğinin, kolay uygulanabilen, invaziv olmayan ve yüksek rezolüsyona sahip olan ön segment optik koherans tomografisi (OCT) ile oldukça başarılı bir şekilde değerlendirildiği son yıllarda yapılan çalışmalarda araştırmacılar tarafından gösterilmiştir.7-10
Bu çalışmanın amacı keratokonuslu hastalarda gözyaşı fonksiyon testlerini ve OCT ile alt gözyaşı menisküs yüksekliğini (AGMY) değerlendirmek ve keratokonusun progresyonu ile bu testler arasında herhangi bir etkileşim olup olmadığını araştırmaktır. Bu amaçla alt gözyaşı menisküs parametrelerinin ölçümlerinde Fourier-Domain (FD)- OCT kullanılmıştır.10-12
Gereç ve Yöntem
Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Göz Kliniği Kornea ve Ön Segment Birimi’nde değerlendirilen ve rastgele seçilen 21 keratokonus hastasının 38 gözü (grup 1) ile 18 sağlıklı bireyin 36 gözü (grup 2) prospektif olarak yapılan bu çalışmaya dahil edildi. Korneal skarı olan, oftalmik veya sistemik hastalığı bulunan, oküler cerrahi geçiren, son 12 ay içinde kontakt lens kullanan veya son 3 ay içinde topikal ilaç kullanan olgular çalışma kapsamına alınmadı. Tüm hastalardan yapılacak işlem ve tıbbi bilgilerinin bilimsel çalışma amacıyla kullanımı için aydınlatılmış onam alındı.
Çalışmaya katılan tüm bireylere rutin oftalmolojik muayeneyi takiben gözyaşı kırılma zamanı (GKZ) ve Schirmer testi uygulandı. Oftalmolojik muayene kapsamında; en iyi düzeltilmiş görme keskinliği ölçümü, biyomikroskobik muayene, fundoskobik muayene, korneanın topografik ve keratometrik ölçümleri yapıldı. Keratokonuslu gözün tanısı klinik olarak konuldu. Topografik bulgulara ek olarak Munson işareti, retinoskopide makas refle alınması, korneal incelme, Fleischer halkası, Vogt çizgileri, belirgin korneal sinirler, ve Rizutti işareti gibi klinik bulgulardan en az birinin mevcudiyetinde keratokonus tanısı konuldu.13
Gözyaşı filmi kırılma zamanı ölçümü için floreseinli kağıt üzerine bir damla fizyolojik salin damlatılarak ıslatıldı ve alt fornikse değdirildi. Hastadan üç kere göz kırpması ve daha sonra göz kırpmadan düz bakması istendi. Biyomikroskop ile kornea önündeki göz yaşı tabakası incelendi ve bu tabakanın ilk kırılma zamanı not edili. Test birkaç kere tekrarlanarak ortalama süre kaydedildi.
Schirmer testi için topikal anestezik damla damlatıldıktan sonra standart Schirmer test kağıdı alt fornikse yerleştirildi. Beş dakika sonunda kağıt kaldırıldı ve ıslanan miktar milimetrik skala ile ölçülerek sonuç belirlendi.
Alt gözyaşı menisküsü parametre ölçümleri aynı araştırmacı tarafından (S.U.), 20-22 °C sabit ısıya ayarlanmış, yarı karanlık bir odada FD-OCT (RTVue, software version 2,7;Optovue Inc. ABD) ve kornea adaptörü kullanılarak yapıldı.10 Ölçüm alımı öncesinde olgular primer pozisyonda bir hedefe baktırıldı. Her bir ölçüm öncesinde olgulardan göz kırpmaları istenerek her göz için 3 ölçüm alındı. Alt göz kapak santrali ve alt korneadan geçen vertikal kesitler alınarak AGMY ölçüldü. Alt gözyaşı menisküs yüksekliği; kornea menisküs birleşkesi ile alt göz kapağı menisküs birleşkesi arası mesafe (μm) (Şekil 1) olarak hesaplandı.
İstatistiksel analizlerde sürekli değişkenler ortalama±standart sapma olarak değerlendirildi. Sürekli değişkenlerin karşılaştırmalarında parametrik veriler için T testi, parametrik olmayan veriler için Mann-Whitney U testi kullanıldı. Kategorik değişkenlerin karşılaştırmasında ki-kare testi kullanıldı. Parametreler arasındaki ilişki Spearman Korelasyon’u ile değerlendirildi. Farklar p≤0,05 olduğunda istatistiksel olarak anlamlı olarak değerlendirildi. Bütün analizler SPSS (Statistical Package for Social Sciences Inc., Chicago, IL, ABD) 17.0 versiyonu kullanılarak yapıldı.
Sonuçlar
Grup 1’de 10 kadın,11 erkek toplam 21 hasta mevcuttu. Yaş ortalamaları 25,90±9,8 (15-45) yıl idi. Grup 2’yi ise 10 kadın, 8 erkek toplam 18 olgu oluşturuyordu. Yaş ortalamaları 26,75±8,90 (17-49) yıl idi. Yaş ve cinsiyet açısından gruplar karşılaştırıldığında gruplar arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir farklılık yoktu (p>0,05). Grup 1’de 21 hastanın 38 gözü, grup 2’de 18 olgunun 36 gözü çalışma kapsamına alındı.
Grup 1’de ortalama keratometrik güç 51,04±5,5 dioptri (D) (44,75 ile 68,99 D arası) idi. Ortalama sferik refraksiyon kusuru -1,06±1,4 D (+1,0 ile -5,0 D arası), silindirik refraksiyon kusuru -3,30±1,8 D (-1,5 ile -6,5 D arası) idi. Grup 2’de ortalama keratometrik güç 43,64±1,20 D (41,62 ile 45,12 D arası), ortalama sferik refraksiyon kusuru -0,21±1,01 D (+1,0 ile -4,50 D arası), ortalama silindirik refraksiyon kusuru -0,10±0,28 D (+0,50 ile -2,5 ile D arası) idi.
Ortalama Schirmer testi değerleri grup 1’de 14,87±8,9 mm, grup 2’de 16,77±8,1 mm idi (p=0,367), (Tablo 1). Grup 1 ve grup 2’de keratometrik güç ile Schirmer testi arasında herhangi bir korelasyon saptanmadı (grup 1: r=0,114, p=0,548, grup 2: r=0,151, p=0,972). Ortalama GKZ değerleri grup 1’de 12,83±7,3 sn., grup 2’de 18,25±8,5 sn. idi (p=0,018), (Tablo 1). Keratometik güç ile GKZ arasında grup 1’de negatif bir korelasyon gözlenirken grup 2’de korelasyon gözlenmedi (grup 1: r=0,717, p=0,001, grup 2: r=0,235, p=0,212).
Ortalama AGMY grup 1’de 265,30±112,44 μm, grup 2’de 313,29±167,67 μm idi (p=0,151), (Tablo 1). Grup 1 ve grup 2’de keratometrik güç ile AGMY arasında herhangi bir korelasyon saptanmadı (grup 1: r=0,001, p=0,997, grup 2:r=0,318, p=0,130).
Tartışma
Keratokonus sıklıkla 2. dekadda görülen korneanın bilateral, ilerleyici bir ektatik bozukluğudur. Keratokonusta gözlenen korneal protrüzyon, yüksek miyopi ve irregüler astigmatizmaya neden olarak hastaların görme kalitesini düşürür.13 Keratokonus hastalarında görme düşüklüğüne ek olarak nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte %81,5 oranında kuru göz semptomları da görülmektedir.6 Son yıllarda yapılan çalışmalarda keratokonuslu gözlerde oküler yüzeyde goblet hücre kaybı, skuamoz metaplazi, punktat keratopati ve kornea hassasiyetinde azalma geliştiği tespit edilmiştir.6 Bu değişimler keratokonusun derecesi ile ilişkilidir ve keratokonus hastalığı ilerleme gösterdikçe artmaktadırlar.6 Teng ve arkadaşları14 yaptıkları bir çalışmada erken dönem keratokonusta; kornea epitel bazal membranında fragmantasyon, Bowman membranında yırtıklar ve bazal epitel hücrelerinin ölümünü göstermişlerdir. Meek ve arkadaşları5 keratokonusta korneada kollejen fibrillerde yer değiştirme ve ortogonal matrikste distorsiyon gelişimi tespit etmişlerdir. Oküler yüzeydeki bu değişikliklerin keratokonus hastalarında nasıl kuru göz geliştirdiği ise hala tartışma konusudur.
Doğru ve arkadaşları6 keratokonuslu hastalarda gözyaşı fonksiyon testlerini ve oküler yüzey değişikliklerini incelemiş ve bu hastalarda kornea hassasiyetinin azaldığını, gözyaşı kırılma zamanının kısaldığını ve oküler yüzey boyanmasının arttığını tespit etmişlerdir. Yine aynı çalışmada araştırmacılar yaptıkları impresyon sitolojisinde keratokonuslu gözlerde keratokonusun progresyonu ile artış gösteren goblet hücre kaybı ve konjonktival skuamoz metaplazi gelişimi gözlemlemişlerdir. Bizim çalışmamızda da Doğru ve arkadaşlarının çalışmasına paralel olarak keratokonuslu hastalarda Schirmer testi sonuçları kontrol grubuna göre farklılık göstermezken, GKZ sonuçları keratokonuslu hastalarda kontrol grubuna göre anlamlı olarak düşük tespit edilmiştir. Keratokonusun progresyonu ile birlikte hastalarımızda yine Schirmer testi sonuçları değişmezken GKZ’de anlamlı bir düşüklük görülmüştür. Bu sonuçlar keratokonus hastalarında gözyaşı filmi stabilitesinin normale göre azaldığını ve bu azalmanın keratokonusun progresyonu ile arttığını göstermektedir.
Kuru göz tanı ve tedavisinde ön segment OCT ile üst ve alt gözyaşı menisküs parametrelerinin incelenmesi kuru göz hastalığı ile ilgilenen araştırmacılar tarafından son yıllarda gündeme gelen bir yöntemdir.7-11 Yapılan çalışmalarda kuru göz hastalarında gözyaşı menisküs yüksekliği ve derinliği normal bireylere göre anlamlı oranda düşük bulunmuştur.7-9 Gözyaşı menisküs yüksekliği ölçümü lakrimal bez fonksiyonunu indirekt olarak gösteren, gözyaşı hacmini belirlemede kullanılan bir parametredir. Kuru göz tanısında gözyaşı menisküs yüksekliği ölçümünün Schirmer ve GKZ testleri ile korele olduğu yapılan çalışmalarca gösterilmiştir.15
Çalışmamızda keratokonus hastalarında gözyaşı fonksiyon teslerine ilaveten gözyaşı hacmini değerlendirmek amacıyla FD-OCT ile AGMY ölçümü yapılmış ve normal bireylerle karşılaştırılmıştır. Fourier domain-OCT, konvasiyonel OCT’lerden 6-10 kat daha hızlı, 3-5 μm çözünürlüğe sahip, imaj kalitesi oldukça yüksek ve gözyaşı menisküsünün her seviyesini oldukça net bir biçimde görüntüleyebilen bir sistemdir.10,12,16 Çalışma sonuçlarımıza göre keratokonus hastalarında ortalama AGMY normal bireylere göre düşük bulunmuş fakat aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Keratokonusun ilerlemesi ile AGMY değerleri arasında herhangi bir korelasyon saptanmamıştır. Keratokonus hastalarında ortalama Schirmer testi ve GKZ değerleri AGMY ölçümü ile pozitif bir korelasyon göstermiştir.
Sonuç olarak bu bulgular ışığında keratokonus hastalarında aköz yetmezliğine bağlı kuru göz gelişmediği, gözyaşı hacminin normal olduğu fakat gözyaşı film tabakası stabilitesinin normale göre azaldığı ve bu azalmanın keratokonusun ilerleme derecesi ile orantılı olduğu çalışmamızda tespit edilmiştir. Gözyaşı film tabakasının stabilizasyonunun azalmasının keratokonus hastalarında korneanın dikleşmesine bağlı olabileceği gibi, gelişen kornea ve konjonktiva epitel değişiklikleri ve goblet hücre kaybına da bağlı olabileceği düşünülmektedir. Keratokonus hastalığı ile kuru göz birlikteliğini araştırmak açısından daha fazla hasta sayısı ile histopatolojik testleri de içeren ileri çalışmalar yapılması gerekmektedir.
Yazışma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Özge Saraç, Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 2. Göz Kliniği, Ankara, Türkiye
Tel.: +90 312 291 25 25 Gsm: +90 505 741 00 18 E-posta: [email protected]
Geliş Tarihi/Received: 18.12.2011 Kabul Tarihi/Accepted: 12.04.2012