ÖZET
Dört yaşında kız çocuğu başında ve sol üst göz kapağı üzerinde kene ısırığı şikayeti ile başvurdu. Kene ısırıkları bir gün önce hastanın ailesi tarafından fark edilmişti. Muayenede sağ üst göz kapağı kirpik kenarında kene enfestasyonu saptandı. Her iki gözde kapaklar ödemliydi ve sol göz kapağı hafif hiperemikti. Künt uçlu bir forseps yardımıyla, uygun teknikle kene çıkartıldı ve profilaktik sistemik antibiyotik tedavisi başlandı. Olguda yüksek ateş ve kanama pıhtılaşma zamanlarında uzama gibi bulgular izlenmedi. Mikroskobik incelemede kenenin Ixodes türleri olduğu saptandı. Her iki göz kapağındaki ödem üç gün sonra düzeldi ve sistemik herhangi bir komplikasyon gözlenmedi. Serolojik incelemelerde Kırım Kongo Kanamalı ateşi yönünden etken tespit edilmedi.
Giriş
Keneler, insan ve hayvan sağlığı açısından son derece önemli, başlıca memeliler olmak üzere diğer canlıların bazılarından besin temin etmek için kan emmeye adapte olmuş, akarlar grubundan ektoparazittirler. Larva, nimf ve olgun evrelerine sahiptirler. Hayatları boyunca geçirdikleri her evrede (Larva, Nimf, Olgun) kan emmek zorundadırlar. Kenelerin bazı türleri Lyme hastalığı, Kırım Kongo kanamalı ateşi (KKKA), tularemia, Mediterranean boutonneuse fever, ehrlichiosis gibi enfeksiyöz hastalıklar için vektör olarak kabul edilmektedir. Ayrıca kene enfestasyonu granülom, abse oluşumu, eritema kronikum benzeri lezyonlar gibi lokal cilt bulgularına da neden olabilmektedir (1,2,3).
Bunyaviridae ailesinden, Nairovirüs genusunda yer alan bir virüs tarafından oluşturulan KKKA, kene enfestasyonu ile bulaşabilen, en sık Asya, Afrika, Doğu Avrupa ve Ortadoğu’da görülen ve ölümle sonuçlanabilen viral bir hastalıktır (4). Hastalık ilk kez Kırım’da ortaya çıkmıştır. Kongo’da 1956 yılında ortaya çıkan olgulardan tanımlanan virüsün, 1994 yılında Kırım’daki hastalardan izole edilen virüsle aynı virüs olduğunun anlaşılması üzerine 1969 yılında hastalığın adı KKKA olarak belirlenmiştir.
Göz kapağında kene enfestasyonu literatürde birçok yayında bildirilmiştir (3,5-14). Bu olguda tespit edilen Ixodes türü kenelerin yaşam alanları daha çok ormanlık ve nemli bölgelerdir. Ülkemiz için Karadeniz ve Marmara bölgesi bu kene türlerinin bulunduğu coğrafyadır. İklim ve coğrafi özellikleri nedeniyle Ixodes türü keneler Diyarbakır ve çevresinde sık rastlanılan bir kene türü değildir (15). Ancak bu olgu kliniğimizden bildirilen ikinci Ixodes türü kene enfestasyonudur (13). Bu çalışmada Ixodes türü kene enfestasyonu sonucu preseptal selülitle başvuran bir çocuk olgu bildirilmektedir.
Olgu Sunumu
Dört yaşında kız çocuğu başında ve sol üst göz kapağı üzerinde kene ısırığı şikayeti ile kliniğimize başvurdu. Bir gün önce olgunun ailesi tarafından saçlı deride ve sol üst göz kapağında kene ısırığı fark edilmişti. Saçlı deride bulunan kene aile tarafından aynı gün çıkartılmış ancak üst göz kapağında bulunan kene çıkartılmamıştı. Ailesi tarafından, kene ısırığının fark edildiği gün olgunun her iki göz kapaklarında şişlik ve kızarıklık şikayetlerinin de başladığı ifade ediliyordu. Olgunun öyküsünde ailenin kırsal alanda yaşadığı ve evde hayvan besledikleri bilgisi vardı. Olgu başvurduğunda her iki göz kapağı ödemli ve sol üst göz kapağı hiperemikti. Muayenede sol üst göz kapağı orta kısmında, kirpik hattının hemen önünde kene enfestasyonu saptandı (Resim 1). Ayrıca daha önce kene çıkarılmış olan saçlı deri alanında eritem izlendi. Üst göz kapağında bulunan kene dişsiz, künt uçlu bir forseps yardımıyla, dikkatli bir şekilde, bütün halinde çıkarıldı ve bu bölgeye %10 povidoniodin uygulandı. Stereomikroskopla yapılan incelemede kenenin Ixodes türleri olduğu belirlendi (Resim 2). Nimf evresinde olduğu için kene cinsiyeti belirlenemedi.
Başvuru sırasında olgunun vücut ısısı 36,5 oC olarak ölçüldü. Beyaz küre değerleri yüksek (23,4 K/UL) olup, nötrofil hakimiyeti mevcuttu. Protrombin zamanı ve parsiyel tromboplastin zamanı normal sınırlar içerisindeydi ve diğer biyokimyasal incelemelerinde özellik yoktu. Olguya parenteral 150 mg/kg/gün ampisilin-sulbaktam tedavisi başlandı. Sağ göz kapaklarındaki ödemin alerjik bir reaksiyon olduğu düşünülerek 20 mg/gün hidroksizin HCl tedavisi verildi. Ayrıca KKKA açısından bir hafta süreyle gün aşırı protrombin zamanı ve parsiyel tromboplastin zamanı takipleri yapıldı ve takiplerde herhangi bir anormallik saptanmadı. Beyaz küre değerleri tedrici olarak azaldı ve dördüncü günde normal sınırlara geriledi. Göz kapaklarındaki ödem ve hiperemi birinci hafta sonunda skar bırakmaksızın düzeldi. Serolojik incelemelerde KKKA etkeni saptanmadı. Olgunun ailesinden çalışma öncesinde onam alınmıştır.
Tartışma
Kene enfestasyonu bizim olgumuzda da olduğu gibi genellikle kırsal kesimde yaşayan insanlarda ve hayvanlarla doğrudan ilgilenen kişilerde daha sık görülmektedir. Kene enfestasyonu saptanan bir hastada kenenin en kısa sürede vücuttan uzaklaştırılması son derece önemlidir. Kenenin çıkarılması için değişik yöntemler önerilmiştir. Burada esas olan kenenin bütün halinde çıkarılması ve vücut içerisinde kene parçacıkları kalmamasıdır. Aksi taktirde kene parçacıklarına bağlı granülomlar veya cilt abseleri oluşabilmektedir (3). Ayrıca çıkarılması sırasında kenenin tepki olarak mide içeriği ile bulaşmış kanı tekrar geriye boşaltmasının borrelia, riketsia gibi enfeksiyon ajanlarının bulaşmasını kolaylaştıracağı da akılda tutulmalıdır (2). Bu nedenlerle künt, düz uçlu bir penset yardımıyla kenenin dikkatli ve yavaş bir biçimde çıkarılması önerilmektedir. Kenenin çıkarılması sırasında rotasyon hareketlerinin yapılıp yapılmaması konusunda değişik görüşler mevcuttur. Kenenin çıkarılması sırasında kimyasal ajanların kullanılmasının tek başına yeterli bir yöntem olmadığı bildirilmektedir ve kimyasal ajanların kullanımları genellikle önerilmemektedir (13,16).
Kene enfestasyonu ile bulaşan hastalıkların en önemlilerinden biri KKKA’dır. Ülkemizde son yıllarda KKKA vaka sayıları artmaktadır. Hastalık daha sık olarak Kuzeydoğu Anadolu illerinde görülmekle birlikte diğer bölgelerden de hastalık bildirimleri olmaktadır (4). Ülkemizde KKKA’lı olgularda kene ısırığı veya teması %68,9 olarak bildirilmektedir. Hastalık bulaşmasında en sık vektör kene türü Hyaloma olarak bildirilmekle birlikte Ixodes türleri de hastalık için vektör olabilmektedir (4). Bizim olgumuzda da kene türü mikroskobik incelemede Ixodes türleri olarak saptandı. Kenelerle hastalık bulaşması ya nimf döneminde enfekte konaktan emilen kanın sonraki gelişim evrelerinde korunması ile yetişkin keneden insana bulaşması ya da erişkin dişi kenenin enfekte konaktan bir diğer konağa etkeni aktarması ile olmaktadır. Bu nedenle kenenin cinsiyet ayrımının yapılması bulaşma riskinin değerlendirilebilmesi için önemlidir. Bizim olgumuzda kene nimf döneminde olduğu için cinsiyet ayırımı yapılamadı. Ancak enfeksiyon bulaşma ihtimali dışlanamadığı için hasta KKKA yönünden klinik olarak takip edildi ve gerekli serolojik testler yapıldı. Klinik takiplerde ve serolojik incelemelerde KKKA etkeni saptanmadı. Kene ısırığı nedeniyle başvuran çocukların ailelerine, KKKA bulguları ayrıntılı olarak anlatılmalı ve olgular 10 gün süresince takip edilmelidir. Takiplerde ateş, kas ağrısı, bulantı, kusma, kanama gibi klinik bulgulara ve trombositopeni ve lökopeni gibi laboratuar bulgularına dikkat edilmelidir (17). Ayrıca kene ısırığı nedeniyle başvuran olgularda Lyme hastalığı açısından da gerekli klinik ve laboratuar incelemelerin yapılması gerektiği bildirilmektedir (18). Olgumuzda Lyme hastalığı için sadece klinik takip yapıldı ve hastalık açısından herhangi bir bulgu gözlenmedi.
Literatürde göz kapaklarında kene enfestasyonunun daha çok bizim olgumuzda da olduğu gibi göz kapağı serbest kenarına ya da meibomian bez orifislerine olduğu bildirilmektedir (13). Olgumuzda kapakta enfestasyonla birlikte preseptal selülit tablosu mevcuttu ve başka oküler patoloji saptanmadı. Kene enfestasyonunun preseptal selülit dışında bildirilen oküler bulguları arasında konjonktivit, keratit ve vaskülit yer almaktadır (11). Olgumuzda preseptal selülit tedavisi için sistemik ampisilin-sulbaktam kullanıldı ve tedaviye iyi cevap alındı. Kene ısırığı bölgesine, kenenin çıkartılması sonrasında %10 povidoniodin uygulaması dışında herhangi bir topikal tedavi uygulanmadı. Klinik olarak aşikar enfeksiyon tablosunun olmadığı durumlarda kene enfestasyonları için profilaktik antibiyotik kullanımı önerilmemektedir (19,20). Ancak Borreliosis’i önlemede kene enfestasyonundan sonra 72 saat içinde 200 mg doxycycline verilmesinin profilakside faydalı olduğunu bildiren yayınlar mevcuttur (21). Olgumuzda preseptal selülit için verilen ampisilinsulbaktam tedavisi Lyme hastalığı için de etkili olduğundan ilave olarak tetrasiklin tedavisi başlanmadı.
Sonuç olarak kene enfestasyonu olan olgularda kenenin bir bütün halinde çıkarılması konusunda klinisyenler dikkatli olmalıdır. Ayrıca böyle durumlarda vücudun diğer bölgeleri de enfestasyon açısından dikkatli bir biçimde incelenmelidir ve kene ısırığı ile bulaşması olası hastalıklar açısından detaylı değerlendirmeler yapılmalıdır.