ÖZET
Amaç:
Kedi tırmığı hastalığı oküler tutulumu olan hastaların klinik bulguları, tanı ve tedavi yaklaşımlarının değerlendirilmesidir.
Gereç ve Yöntem:
Kedi tırmığı hastalığına bağlı oküler tutulumu olan olguların klinik kayıtları incelendi.
Bulgular:
Çalışmaya yaş ortalaması 26,9±18,5 yıl olan 10 hastanın (7 kadın, 3 erkek) 13 gözü dahil edildi. Dokuz hastada kedi teması hikayesi olup hastaların göz şikayetleri başlamadan 2-90 gün önce kedi tırmığı hastalığı ile ilişkili sistemik semptomları vardı. Klinik bulgular, 4 gözde nöroretinit (1 gözde alt periferde seröz retina dekolmanı eşlik etmekte), 2 gözde optik nöropati (1 papillit ve optik disk infiltrasyonu, 1 optik nörit), 6 gözde retinal infiltratlar, 1 gözde retinokoroidit ve 3 gözde retinal arter dal tıkanıklığı, 1 gözde endoftalmi şeklindeydi. Başvuru anında görme keskinliği 7 gözde 1,0, 1 gözde 0,3, 4 gözde ≤0,1 ve 1 gözde ışık hissi düzeyindeydi. Tüm hastalarda Bartonella henselae immünoglobülin (Ig) M ve/veya IgG pozitif idi. Tüm hastalara antibiyotik tedavisi uygulandı. İki hastaya 5 gün pulse metilprednizolon intravenöz tedaviyi takiben ve 4 hastaya 15-40 mg/gün dozunda oral kortikosteroid tedavisi de eklendi. Bir hastanın tedavisi devam etmekte ve kalan 9 hastanın ortalama toplam tedavi süresi 47±14,5 gündü. Son vizitte görme keskinliği 9 gözde 1,0, 1 gözde 0,8, 1 gözde 0,4 ve 1 gözde ışık negatifti.
Sonuç:
Kedi tırmığı hastalığı farklı oküler tutulum bulguları ile karşımıza çıkabilen ve bu tablolarda ayırıcı tanıda akılda bulundurulması gereken bir hastalıktır.
Giriş
Kedi tırmığı hastalığı (KTH) gram negatif zoonotik bir basil olan Bartonella henselae’nin neden olduğu sistemik bir hastalıktır.1Genellikle, rezervuar olan kediler tarafından tırmalanma ve ısırık yoluyla insanlara bulaşır. Son yıllarda kedi piresinin (Ctenocephalides felis) hastalığın bulaşmasında rol alan eklem bacaklı vektör olduğu düşünülmektedir.2,3 En sık gözlenen klinik tutulum şekli lenfoid KTH’dir. Kedi tırmalaması veya ısırması sonucu enfekte olan bireyde primer kutanöz inokülasyon bölgesinde eritemli papül veya püstül gelişir. Bunu izleyen 1-2 hafta içinde bölgesel lenfadenopati (LAP) ile birlikte ateş ve halsizlik ile grip benzeri hastalık şeklinde sistemik belirtiler gözlenir. Bu aşamada hastalık birkaç hafta içinde kendi kendini sınırlar. Gözlenen tek taraflı LAP, %50 hastada tek lenf nodu, %20 hastada çok sayıda lenf nodu ve %30 hastada farklı lenf nodu bölgelerinde gelişebilir. LAP ağrılıdır ve süpüratif olabilir. Baş ağrısı, anoreksi, bulantı-kusma ve boğaz ağrısı da gözlenebilir. Spesifik olmayan makülopapüler döküntü ve eritema nodozum gelişebilir.4,5
KTH daha nadir olarak dissemine seyir gösterebilir. Dissemine KTH’de göz en sık tutulan non-lenfoid organdır. Hastalarda oküler tutulum dışında hepatosplenik hastalık (splenomegali veya splenik abse veya granülomatöz hepatit), ensefalit, pnömoni veya osteomiyelit gözlenebilir.4,5 Oküler tutulum tabloları içinde Parinaud oküloglandüler sendrom, nöroretinit, koroidal kitle, retinal infiltrat, koroidit, ven veya arter dal tıkanıklığı, seröz retina dekolmanı, intermediyer üveit, akut endoftalmi ve ön üveit yer alır.6,7
Bu çalışma KTH’ye bağlı oküler tutulumda gözlenen farklı klinik bulguları ve hastalığın takip ve tedavisini incelemek amacı ile gerçekleştirilmiştir.
Gereç ve Yöntem
Ocak 2007-Ocak 2016 yılları arasında İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, Uvea Birimi’nde takip ve tedavi edilen 6 ve Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, Uvea Birimi’nde takip ve tedavi edilen 4 oküler tutulumlu KTH olgusunun kayıtları incelendi. Çalışma retrospektif gözlemsel olgu serisidir ve Helsinki Deklarasyonu 2008 prensiplerine uygun olarak hazırlanmıştır.
Olguların dosyaları demografik veriler, kedi teması hikayesi, medikal ve oküler hikaye, görme keskinliği, göz içi basıncı (GİB) ve mevcut ise ön kamara flare değerleri (Kowa Company Ltd., Electronics and Optics Division, Tokyo, Japonya), ön ve arka segment bulguları, laboratuvar bulguları ve uygulanan tedavi yöntemleri açısından değerlendirildi.
Ön kamara ve vitre hücre değerlendirmesinde Standardization of Uveitis Nomenclature kriterleri kullanıldı.8 Ayrıca başvuru esnasında ve takiplerde çekilen renkli fundus fotoğrafları (Carl Zeiss Meditec, Hennigsdorf, Almanya) ve mevcut ise fundus floresein anjiyografi (Heidelberg Engineering, Heidelberg, Almanya veya Carl Zeiss Meditec, Hennigsdorf, Almanya), optik koherens tomografi (OKT) (Heidelberg Engineering, Heidelberg, Almanya veya OCT 3, Stratus OCT; Carl Zeiss Meditec) 30-2 bilgisayarlı görme alanı (Humphrey Systems, Inc., Dublin, CA, ABD) bulguları incelendi.
Bulgular
Çalışmaya KTH oküler tutulumu olan 10 hastanın (7 kadın, 3 erkek) 13 gözü dahil edildi. Hastaların başvuru anındaki ortalama yaşı 26,9±18,5 (6-58) yıl idi. Beş hasta pediatrik yaş grubunda (≤16 yaş) idi. Hiçbir hastada immün yetmezlik veya diyabet gibi başka bir sistemik hastalık yoktu. İki hasta (hasta 3 ve 7) başvuru öncesi non-enfeksiyöz optik nörit yanlış tanısı ile ek antibiyotik tedavisi olmadan pulse metilprednizolon tedavisi, 1 hasta da (hasta 9) otoimmün üveit yanlış tanısı ile sistemik kortikosteroid monoterapisi almış idi. Tüm olguların başvuru şikayeti oküler semptomlar idi ve kedi teması öyküsü ile sistemik semptomlarını ancak detaylı sorgulandıktan sonra ifade ettiler. Olguların başvuru öncesi KTH ile ilişkili sistemik şikayetleri ve bulguları ile başvuru esnasında saptanan göz bulguları Tablo 1’de özetlenmiştir. Dokuz hastada kedi teması hikayesi olup göz şikayetleri başlamadan 2-90 gün önce başlayan ve dissemine hastalığa işaret eden ateş, karın ağrısı, kilo kaybı, halsizlik, nefes darlığı ve/veya gribal enfeksiyon semptomları mevcuttu. Bir çocuk hastada (hasta 2) sorgulanmasına rağmen kedi teması olup olmadığı net olarak anlaşılamadı.
Hastaların başvuru esnasındaki oftalmolojik muayene bulguları Tablo 2’de özetlenmiştir. Dört gözde nöroretinit (1 gözde alt periferde seröz retina dekolmanı eşlik etmekte), 2 gözde optik nöropati (1 papillit ve optik disk infiltrasyonu, 1 optik nörit), 6 gözde retinal infiltratlar, 1 gözde retinokoroidit odağı, 3 gözde retinal arter dal tıkanıklığı ve 1 gözde endoftalmi tablosu mevcuttu (Tablo 1). Hasta 4, 6 ve 7’nin fundus fotoğrafları sırasıyla Resim 1, 2 ve 3’te gösterilmektedir. Başvuru anında görme keskinliği 7 gözde 1,0, 1 gözde 0,3, 4 gözde ≤ 0,1 ve 1 gözde ışık hissi düzeyinde idi. Biyomikroskopik muayenede 2 gözde ön kamara reaksiyonu (hasta 7 ve 9) olmakla beraber bu hastalardan endoftalmi tablosu ile başvuran 9 no’lu hastada ön kamara reaksiyonuna ek olarak yaygın posterior sineşi ve lens gerisinde vaskülarize enflamatuvar membran mevcuttu. On iki gözün ortalama GİB değeri 12,9±1,8 mmHg ve ölçüm alınmış olan 7 gözün ortalama flare değeri 4,4±0,9 foton/ms idi. Endoftalmi tablosu olan gözde (hasta 9) GİB aplanasyon tonometresi ile ölçülemeyecek kadar hipoton idi. Bir gözde başlangıçta retinal infiltrat mevcut olup tedavinin 9. gününde üzerinde infiltrat olan arterde dal tıkanıklığı gelişti (hasta 3).
Tüm hastalarda Bartonella henselae immünoglobulin (Ig) M ve/veya IgG pozitif idi. Detaylı laboratuvar, sistemik ve oküler görüntüleme sonuçları Tablo 3’te özetlenmiştir. Endoftalmi tanısı olan 9 no’lu hastaya tanısal vitreus aspirasyonu uygulandı ve direkt bakıda bakteri, mantar veya hif gözlenmedi. Bakteri ve mantar kültüründe üreme olmadı. Sitopatolojik inceleme aselüler vitreus sıvısı olarak neticelendi.
Tüm hastalarda antibiyotik (doksisiklin, siprofloksasin, klaritromisin, azitromisin, rifampisin, seftriakson) tedavisi uygulandı. İki hastaya 5 gün pulse metilprednizolon intravenöz tedaviyi takiben ve 4 hastaya 15-40 mg/gün dozunda oral kortikosteroid tedavisi de eklendi. Hastaların almış oldukları antibiyotik tedavisi ve sistemik kortikosteroid dozları ve süreleri Tablo 4’te özetlenmiştir. Hasta 6’nın tedavisi hala devam etmektedir ve kalan 9 hastanın ortalama toplam tedavi süresi 47±14,5 (21-63) gün idi. Hastaların son vizitteki oftalmolojik muayene bulguları Tablo 5’te özetlenmiştir. Son vizitte görme keskinliği 9 gözde 1,0, 1 gözde 0,8, 1 gözde 0,4 ve endoftalmi ile başvuran gözde vizyon ışık negatif idi. Ortalama toplam takip süresi 106±79,7 (21-270) gün idi.
Tartışma
KTH cinsiyet ve ırk ayırımı göstermeyen zoonotik bir hastalıktır. Her yaşta görülebilmekle beraber hastaların büyük çoğunluğunu çocuk ve adolesan yaş grubundaki olguların oluşturduğu bildirilmektedir. Literatürde hastaların ortalama %20’sinin erişkin olduğu gösterilmiş olsa da çalışmamızda olguların %50’sini erişkin yaş grubundaki hastalar oluşturmakta idi.9
Bartonella henselae sıklıkla yavru veya lohusa kedilerde uzun süreli bakteriyemiye neden olur ve yapılan çalışmalarda kedilerin %10-40’ının enfekte olduğu gösterilmiştir.1,2 Literatürde KTH hastalarının %90-95’inde kedi teması öyküsü olduğu bildirilmektedir. Buna karşın kedi teması hikayesi olmadan da KTH oküler tutulumu olan hastalar bildirilmiştir.10 Kedi teması, olgularımızın hemen hepsinde vardı. Ancak, tüm hastalar özellikle kedi teması hikayesi ve sistemik şikayetler sorgulandıktan sonra bu bilgiyi verdi. Hastalar göz şikayetleri başlamadan önce sistemik bulgular için başka doktora gitmiş olsalar dahi hiçbir hasta KTH tanısı almamış idi. Bu nedenle göz bulgularının farkındalığının artması tanı açısından önemli bir yer tutmaktadır.
KTH’de en sık ve klasik oküler tutulum ağrısız ani görme kaybı ile karakterize nöroretinittir; fakat bu bulgu patognomonik değildir. Nöroretinit gözlenen hastaların üçte ikisinde etiyolojik etken olarak Bartonella henselae tespit edilmekle beraber Behçet hastalığı, toksoplazma ve başka enfeksiyöz hastalıklar da nöroretinit tablosuna neden olabilir.11,12 Nöroretinit sıklıkla tek taraflı olmakla beraber bilateral olan olgular da bildirilmiştir.13 Tutulan gözde görme keskinliği başvuru anında ışık hissi ile 1,0 düzeyleri arasında değişkenlik gösterebilir ve günler içerisinde görmede hızlı düşüş ile karşılaşılabilir. Hastalarda sıklıkla relatif aferent pupil defekti, diskromatopsi ve santral, çekosantral veya arkuat görme alanı defektleri vardır. Maküla yıldızı görünümü görme azalmasından birkaç gün sonra ortaya çıkabilir ve 2-3 hafta içerisinde daha belirgin bir hal alabilir.11,12,13 Olgu serimizde 2 hastada izole unilateral nöroretinit, 1 hastada nöroretinite ek olarak alt kadranda da seröz retina dekolmanı ve 1 hastada da tek taraflı nöroretinit ile beraber diğer gözde retinal infiltrat ve sonrasında alt temporal arter dal tıkanıklığı gözlendi. Bu iki hastada nöroretinite eşlik eden atipik bulguların varlığına rağmen dış merkezde otoimmün optik nörit tanısı ile pulse metilprednizolon tedavisi uygulanmış idi. KTH’de nadiren izole optik nörit görülebilmektedir. Bu seride sadece bir çocuk hastada izole optik nörit görüldü. Özellikle çocuk ve genç erişkin hastalarda nöroretinit veya optik nörit tedavisi için tek başına pulse metilprednizolon başlamadan önce ayırıcı tanıda Bartonella henselae gibi enfeksiyöz etkenler ekarte edilmelidir.
KTH’de olgu serimizde de gösterildiği üzere yumuşak eksuda benzeri retinal infiltratlar, retinokoroidit, retinal arter oklüzyonları veya endoftalmi tablosu da gelişebilir.
Çalışmamızda 4 gözde retina yüzeyinde ve 1 gözde optik disk üzerinde mevcut olan yüzeyel infiltratlar yumuşak eksuda görünümünde üzerinde vitre hücresi bulunmayan lezyonlardır. Bu infiltratların oluşum mekanizması tam olarak bilinmemekle beraber retinal arteriol tıkanıklığı sonucu iskemiye sekonder ortaya çıktığı düşünülmektedir.14 KTH oküler tutulumunda gözlenen yüzeyel retinal infiltrat Behçet üveiti, sarkoidoz, riketsiya ve toksoplazma oküler tutulumlarında görülen retinal infiltratlar veya retinitten ayırt edilmelidir. KTH’de görülen retinal infiltrat FA’da ortası hipo- ve çevresi hiperfloresandır. OKT’de özellikle iç retina katlarında fokal hiperreflektif kalınlaşma şeklindedir. Bu OKT bulguları Behçet ve riketsiyada görülen retinal infiltratlara benzer. Toksoplazma retinokoroiditinde ise OKT’de lezyon altında fokal koroid kalınlaşması ve arka hyaloidde lezyon üzerinde yoğunlaşan hücre infiltrasyonu görünümü tipik bulgulardır. Behçet üveiti ataklarında görülen retinal infiltratlara genellikle diffüz vitritis eşlik etmesine karşılık KTH retinal infiltratı üzerinde sıklıkla vitre hücresi yoktur.
KTH’de gözlenen yüzeyel retinal infiltratların yakın takip edilmesi gerekir; çünkü olgularımızda da görüldüğü üzere arter dal trombozuna neden olabilir. Bartonella henselae eritrosit ve endotel hücrelerini enfekte eden intrasellüler bir bakteridir ve vasküler endotele afinitesine bağlı olarak vasküler oklüzyona neden olabilir. Literatürde KTH’ye bağlı retinal arter dal oklüzyonu çeşitli olgu sunumlarında ve olgu serilerinde tanımlanmıştır.15,16,17,18,19,20,21 Hastaların görme keskinlikleri, tutulan arterin lokasyonuna göre değişkenlik göstermektedir. Çalışmamızdaki olgularda periferik arterler tutulmuş olduğu için hastalarda santral görme iyi olduğu halde tıkanıklık bölgesine uyan alanda kalıcı lokalize görme alanı kaybı gözlendi. KTH’de endoftalmi nadir bir tablodur ve daha önce birkaç olguda bildirilmiştir. Bu olgularda Bartonella serolojisi serumda negatif bulunabilse de vitreus sıvısında pozitif olarak saptanabilmektedir.22 Hastamızda serum Bartonella henselae IgM ve IgG’nin pozitif olarak saptanması üzerine vitreus sıvısında bakılmasına gerek kalmamıştır.
KTH immün sistemi baskılanmış hastalarda şiddetli sistemik tutuluma neden olabilir. Hastalığın HİV pozitif hastalarda basiller anjiyomatöze yol açabileceği bildirilmiştir.23 Olgularımızın hiçbirinde immün yetmezlik yoktu, bu nedenle anjiyomatöz bulgular hiçbir olgumuzda gözlenmedi. Öte yandan kliniğimizde takip edilmiş HİV pozitif olan hiçbir hastamızda da KTH oküler tutulumuna rastlamadık.
KTH tanısı klinik (sistemik ve/veya oftalmolojik) semptom ve bulgulara dayalı olup tanı serolojik testler ile desteklenir. Yüksek Bartonella henselae IgM titresi akut enfeksiyon göstergesidir ve sıklıkla 3 ay içerisinde değerler normale döner. Bartonella henselae IgG ise zaman içerisinde yükselir ve 2 yıla kadar pozitif kalır. Pozitif Bartonella henselae IgM veya yüksek Bartonella henselae IgG titresi KTH tanısı için yeterlidir.24 Çalışmadaki tüm olgularımızda Bartonella henselae IgM ve/veya IgG pozitifliği mevcuttu. beş hastada hem IgM hem IgG pozitif iken 4 hastada sadece IgG ve 1 hastada ise sadece IgM pozitif idi.
KTH immün sistemi sağlıklı bireylerde kendi kendini sınırlayıcı bir enfeksiyondur ve tedavisi tartışmalıdır. İmmün yetmezliği veya diyabet gibi ek sistemik hastalığı olmayan olgularda eritromisin, doksisiklin veya azitromisin tedavisi önerilmektedir. Ayrıca rifampin, trimetoprim-sulfametoksazol, kinolonlar veya intravenöz aminoglikozidler de etkili tedavi alternatifleridir.25,26Çalışmamızdaki olguların tedavisinde en sık kullanılan antibiyotik doksisiklindir ve çoğu olguda kinolon, makrolid ve/veya rifampisin ile kombine kullanılmıştır. Antibiyotik tedavi süresi tartışmalıdır. Tedavinin HİV pozitif olgularda 2-4 ay boyunca devam etmesi önerilmekle beraber oküler tutulum olan hastalarda 10 gün-3 haftanın yeterli olacağı bildirilmektedir.4 Sistemik kortikosteroidlerin tedavideki yeri de tartışmalı bir konudur. İki ayrı kliniğin tedavi yaklaşımını temsil eden olgu serimizde hasta sayısının az olması ve retrospektif bir seri olması nedeniyle sistemik kortikosteroid kullanımının prognoza etkisini değerlendirmek mümkün olmamıştır. Endoftalmi olgusu dışındaki hastalarda prognozun çok iyi olduğu görülmektedir.
Sonuç
KTH, sadece nöroretinit veya optik nörit ile değil yüzeyel retinal infiltratlar, retinal arter oklüzyonları veya endoftalmi tablosu ile de karşımıza çıkabilir. Bu klinik tabloların ayırıcı tanısında hastaların kedi teması öyküsünün sorgulanması ve Bartonella henselae serolojisinin araştırılması önemlidir.
Etik
Etik Kurul Onayı: Çalışma retrospektif gözlemsel olgu serisidir ve Helsinki Deklarasyonu 2008 prensiplerine uygun olarak hazırlanmıştır, Hasta Onayı: Tanısal işlemler ve tedavi öncesi hastalardan bilgilendirilmiş onam alınmıştır.
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Cerrahi ve Medikal Uygulama: Merih Oray, Sumru Önal, İlknur Tuğal Tutkun, Konsept: Merih Oray, Aylin Koç Akbay, Sumru Önal, İlknur Tuğal Tutkun, Dizayn: Merih Oray, Sumru Önal, İlknur Tuğal Tutkun, Veri Toplama veya İşleme: Merih Oray, Aylin Koç Akbay, Analiz veya Yorumlama: Merih Oray, Aylin Koç Akbay, Sumru Önal, İlknur Tuğal Tutkun, Literatür Arama: Merih Oray, Yazan: Merih Oray.
Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.
Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.