ÖZET

Amaç:

Senil kataraktı olan 50 yaşüzerindeki hastalarda ultrasonik biyomikroskop(UBM) ile ortalama sulkus çaplarının saptanması ve UBM ile ölçülen horizontal, vertikal ve ortalama sulkus çapları ile IOL master ile ölçülen kornea çapı, aksiyel uzunluk, keratometri ve ön kamara derinlikleri arasındaki ilişkinin incelenmesi.

Yön­tem:

Senil katarakt nedeniyle katarakt operasyon için randevu verilen ardışık 20 hastanın senil kataraktı olan 31 gözüçalışmaya dahil edilmiştir. Aynı kişi tarafından tüm hastalara rutin oftalmolojik muayene, ultrasonik biyomikroskopi ve IOL master ile keratometri, ön kamara derinliği, kornea çapı ve aksiyel uzunluk ölçümü yapılmıştır. UBM ile sulkus çapının ölçümü santralizasyon açısından en kaliteli görüntüüzerinde iris pigment epitelinden-iris pigment epiteline olacak şekilde horizontal ve vertikal olarak yapılmıştır.

Bul­gu­lar:

Ortalama yaş 71,03±8,6 olarak saptandı. UBM ölçümlerinde ortalama vertikal sulkus çapı: 13,59±0,73 mm, ortalama horizontal sulkus çapı: 13,36±0,72 mm, horizontal ve vertikal sulkus çaplarının ortalaması: 13,47±0,71 mm olarak saptandı. IOL master ölçümlerinde ortalama kornea çapı: 11,67±0,46 mm, ortalama keratometri: 43,86±1,46 ortalama aksiyel uzunluk: 23,2±0,93 mm, ortalama ön kamara derinliği: 3,02±0,35 mm olarak saptandı. Horizontal kornea çapı ile horizontal sulkus çapı arasında (r: 0,37; p<0,05), horizontal kornea çapı ile ortalama sulkus çapı arasında: (r: 0,36; p<0,05), aksiyel uzunlukla horizontal sulkus çapı arasında (r: 0,56; p<0,05), aksiyel uzunlukla vertikal sulkus çapı arasında (r: 0,56; p<0,05) ve aksiyel uzunlukla ortalama sulkus çapı arasında (r: 0,57; p<0,05) istatistiksel olarak anlamlı korelasyon saptandı. Diğer parametreler arasında istatistiksel olarak anlamlı korelasyon saptanmadı.

Tartışma:

Çalışmamızda saptanan sulkus çapı değerleri literatürdeki diğer çalışmalara kıyasla daha yüksektir. Sulkus çapı ile sadece kornea çapı ve aksiyel uzunluk arasında istatistiksel olarak anlamlı korelasyon saptanmıştır. Sulkus çapı ile en güçlü korelasyon gösteren parametre aksiyel uzunluk olarak saptanmıştır. (Turk J Ophthalmol 2011; 41: 376-9)

Giriş

UBM sulkus çapını tespit etmede doğrudan ve detaylıölçüm imkanı sağladığı için en güvenilir yöntem olsa da yaygın olarak kullanılamadığından fakik arka kamara lensi implantasyonu ya da sulkusa lens implantasyonu yapılacak diğer durumlarda sulkus çapı sıklıkla kornea çapından hareketle öngörülerek cerrahi planlanmaktadır.

Postmortem gözlerde yapılan çalışmalarda sulkus çapının yaşla birlikte değiştiği saptanmıştır1,2. Ancak literatürde yaş ortalaması yüksek hastalarda ya da senil kataraktı olanlarda ultrasonik biyomikroskop (UBM) ile ortalama sulkus çapını değerlendiren bir çalışmaya rastlanmamıştır.

Bu çalışmada senil kataraktı olan 50 yaşüzeri hastalarda VuMax UBM (Sonomed Inc, NY, USA) ile ortalama sulkus çapı saptanmıştır. Ayrıca UBM ile ölçülen horizontal, vertikal ve ortalama sulkus çapları ile IOL Master 500 (Carl Zeiss Meditec, Jena, Germany) ile ölçülen kornea çapı, keratometri, ön kamara derinliği ve aksiyel uzunluk arasındaki ilişki incelenmiştir.

Gereç ve Yöntem

2010 yılının Aralık ayının ikinci haftasında İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz Kliniği polikliniklerinden katarakt ameliyatı endikasyonu konularak biyometri için gönderilen, ön ve arka segment muayenesinde katarakt dışında patoloji saptanmayan ardışık 20 hastanın, IOL master ölçümü esnasında fiksasyon yapabilen 31 gözüçalışma kapsamına alındı. Hastalara rutin ön ve arka segment muayenesini takiben VuMax cihazının 35 Hz.’lik probu kullanılarak ön segment ultrason biyomikroskopisi uygulandı. Daha sonra IOL master ile keratometri ölçümü, ön kamara derinliği ölçümü, kornea çapıölçümü ve aksiyel uzunluk ölçümü yapıldı. Rutin oftalmolojik muayene, IOL Master ölçümleri ve UBM aynı kişi tarafından uygulandı. UBM uygulaması için %0,5 proparacaine ile topikal anestezi sonrası hasta yatar pozisyonda iken kataraktı olan göze ölçüm için %0,9 NaCl ile doldurulmuş bir hazne yerleştirilerek tavandaki bir hedefe sabit bakması istenildi ve önce horizontal sonra vertikal pozisyonda yüzer görüntüden (frame) oluşan video kaydı yapıldı. Çeşitli ölçümlerin ortalamasını almak yerine her hasta için bu görüntüler teker teker incelenerek vertikal ve horizontal ölçümler için santralizasyonu ve görüntü kalitesi en iyi olan birer tanesi seçilerek ölçümler bu görüntüler üzerinden yapıldı (Resim 1). Her hasta için vertikal ve horizontal çapların ortalaması ortama sulkus çapı olarak kabul edildi. Horizontal sulkus çapı, vertikal sulkus çapı ve ortalama sulkus çapları ile IOL master ölçümlerinden elde edilen ortalama keratometri değerleri, horizontal kornea çapı, ön kamara derinliği ve aksiyel uzunluk arasındaki korelasyon incelendi. İstatistiksel analizde SPSS 13.0 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA) programı kullanılarak Pearson korelasyon katsayıları ve istatistiksel önemleri hesaplandı.

Bulgular

Hastaların 10’u erkek 10’u kadın olup ortalama yaş 71,03±8,6 (minimum: 51, maksimum: 89) olarak saptandı. UBM ve IOL master ile ölçülüp çalışma kapsamında değerlendirmeye alınan parametrelerle ilgili ölçüm sonuçları Tablo 1‘de verilmiştir. Bu tabloda ortalama değerleri verilen vertikal sulkus çapı ve horizontal sulkus çapı arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı olarak saptandı. UBM ile ölçülen horizontal, vertikal ve ortalama sulkus çapları ile IOL master ile ölçülen ortalama keratometri, kornea çapı, ön kamara derinliği ve aksiyel uzunluk arasındaki ilişkilere ait korelasyon katsayıları (r) ve istatistiksel anlamlılık (p) değerleri Tablo 2’ de verilmiştir.

Tartışma

Tablo 3'de görüldüğü gibi literatürde UBM ile sulkus çapının değerlendirildiği çalışmalar az sayıdadır, ortalama olgu yaşı hep 35 altındadır ve sulkus çapı olarak bildirilen sonuçlar oldukça değişkendir.3-9 Vertikal sulkus çapları bazıçalışmalarda ölçülmediğinden tabloda sadece horizontal sulkus çapları karşılaştırılmıştır. Çalışmamızda ortalama vertikal sulkus çapı 13,59±0,73 mm, ortalama horizontal sulkus çapı ise 13,36±0,72 mm olarak bulundu (p<0,05) ve tüm gözlerde vertikal çap horizontal çaptan daha genişti. Literatürde de postmortem çalışmalarda vertikal sulkus çapı horizontal sulkus çapından daha yüksek olarak bildirilmiştir.10 Hem Tablo 3'deki çalışmalarda alınan birbirinden farklı sonuçlar; hem de ortalama hasta yaşının 71 olduğu ve sadece kataraktlı gözlerin dahil olduğu çalışmamızla diğer çalışmalar arasındaki farklar ölçüm yapılan cihazların farklı olması, ölçüm yaparken alınan referans noktalarının farklı olması ya da hasta popülasyonu ve yaş gruplarının farklı olması ile ilgili olabilir.

Çalışmamızda her hasta için alınan horizontal ve vertikal 100'er görüntünün her biri teker teker incelenip santralizasyon ve sulkus çapıölçümü için en uygun olan birer görüntü (horizontal ve vertikal) tespit edilip bunlar üzerinde ölçüm yapıldı ve iris pigment epitelinden iris pigment epiteline olan mesafe sulkus çapı olarak alındı. Bu şekilde yapılan ölçüm sonuçları görünebilir sulkus sınırları arasında yapılan ölçüm sonuçlarından daha yüksek çıkacaktır. Çalışmamızda horizontal ve vertikal sulkus çapları için bulduğumuz ortalama değerler literatürde bulabildiğimiz çalışmalar arasında en yüksek olanıdır ancak literatürdeki çalışmalar arasında sadece Dougherty ve ark.4 sulkus çapını iris pigment epitelinden iris pigment epiteline ölçerek vermiştir.

Aslında göz hekimleri tarafından gündelik pratikte sulkus çapıölçülmesine gerek duyulan hastalar genellikle fakik göz içi lensi takılacak genç miyopik hastalardır. Ancak UBM kullanılmadan yapılan çalışmalarda sulkus çapının yaş grubuna göre değiştiği bildirilmiştir.1-2,11 Bu çalışmalarda olgu yaşı arttıkça sulkus çapının azaldığı bildirilmiştir. Sonuç olarak literatürdeki çalışmalar genç hasta grubunda UBM ölçümleri ile ilgili kısmi bilgi verse de senil katarakt nedeniyle ameliyat olacak, yaş ortalaması yüksek hastalarda sulkus çapının farklı olması beklendiği halde UBM ile ortalama sulkus çapını değerlendiren bir çalışmaya rastlanamamıştır. Çalışmamızdaki hasta grubu tüm gözlerde katarakt olması ve ortalama yaşın 71 olması ile literatürdeki diğer çalışmalardan ayrılmaktadır ve bu yaş grubunda UBM ile yapılmış başka bir çalışma yoktur. Bu açıdan bakıldığında oküler patolojisi olmayan genç hastalarla karşılaştırma yapılmamış olmasıçalışmamızdaki zayıf yandır.

UBM ile yapılan çalışmalarda sulkus çapı ile horizontal kornea çapı arasında ya zayıf bir ilişki bulmuş ya da herhangi bir ilişki bulunamamıştır.3,5,6,8 Çalışmamızdaki hastalarda da sulkus çapı ile kornea çapı arasında zayıf ama istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptandı. Öte yandan başka yazarlar gibi biz de istatistiksel olarak anlamlı bile olsa (yani gerçekten varolsa bile) bu zayıf ilişkinin klinik olarak anlamlı olmadığını ve salt buradan yola çıkılarak sulkus çapının öngörülemeyeceğini düşünüyoruz.3,8

Literatürde iki çalışmada kornea çapına ek olarak korneal eğrilik yarıçapının sulkus çapı ile ilişkisi değerlendirilmiştir. Kim KHve ark.7 okuler patolojisi olmayan 20 gözde UBM ile ölçülen horizontal çapı ile keratometri değerleri arasında ilişki saptamıştır. Pop ve ark.8 da miyopik ve hipermetropik genç hastalardan oluşan bir hasta grubunda UBM ile ölçülen horizontal çapı ile keratometri ve refraktif kusur arasındaki ilişkiyi incelemiş ve horizontal sulkus çapınıöngörmek için keratometri ve refraktif kusuru bağımsız değişken olarak alan bir regresyon formülüönermişlerdir. Çalışmamızdaki hastalarda ise bu iki çalışmanın tersine keratometri değerleri ile siliyer sulkus çapı arasında zayıf bir korelasyon saptandı ancak istatistiksel olarak anlamlı değildi (p>0,05).

Literatürde UBM kullanılarak in vivo ölçülen sulkus çapıyla aksiyel uzunluk arasındaki ilişkiyi inceleyen sadece Pop ve ark.8’nın çalışmasına rastladık. Bu çalışmada 43 gözde UBM ile ölçülen sulkus çapı ile aksiyel uzunluk, ön kamara derinliği, pakimetri ve kornea çapı arasındaki ilişki incelenmiş, keratometri ile sulkus çapı arasında ilişki saptansa da aksiyel uzunlukla sulkus çapı arasında bir ilişki saptanmamıştır. Oysa çalışmamızda sulkus çapı ile en yüksek korelasyon gösteren değişken aksiyel uzunluk olarak bulundu. Benzer şekilde Orgül SI ve arkadaşlarının ultrason biyomikroskopisi kullanmadan postmortem gözlerde yaptığı bir çalışmada da 41 postmortem gözde siliyer sulkus çapı ve ultrason ile ölçülen aksiyel uzunluk arasında korelasyon saptanmıştır.1 Fakat kadavra gözlerinde yapılan ölçümler doku deformasyonu nedeniyle in vivo koşulları tam olarak yansıtmayabilirler. Ayrıca kadavra gözlerinde foveal fiksasyon söz konusu olamayacağına göre göze ait aksiyel uzunluk, keratometri ya da ön kamara derinliği gibi parametreleri hassas bir şekilde ölçüp sulkus çapı ile ilişkisini fizyolojik koşullarda değerlendirmek mümkün olamayacaktır. In vivo olarak diğer oküler parametrelerle ilişkisini incelemek üzere siliyer sulkusu ayrıntılı olarak görüntülemenin tek yolu ultrason biyomikroskopisidir.

Sonuç olarak çalışmamızdaki hastalarda literatüre kıyasla dikkat çekici olan bulgu sulkus çapı ile aksiyel uzunluk arasında sulkus çapı ile horizontal kornea çapı arasında saptanandan daha güçlü bir korelasyon saptanmış olmasıdır. Ayrıca kataraktı olan ileri yaş grubunda yaptığımız bu çalışmada sulkus çapını literatürdeki diğer çalışmalara göre daha yüksek bulduk. Aradaki fark oküler patolojiden, yaş grubundan, ölçüm metodundaki farklılıktan veya kullandığımız cihazın sistematik olarak diğer çalışmalarda kullanılan cihazlardan farklıölçüm sonucu veriyor olmasından kaynaklanıyor olabilir. Cihazlar arasında sistematik ölçüm farklılıkları varsa bu durum aynı hasta grubunun iki ayrıön segment ultrasonu ile ardışık yapılacak ölçümlerinin karşılaştırılması ile tespit edilebilir ancak literatürde böyle bir çalışmaya rastlamadık. Ayrıca aksiyel uzunlukla sulkus çapı arasında saptadığımız ilişkinin incelenmesi ve sulkus çapı tahmininde aksiyel uzunluğun bir parametre olarak hesaba katılıp katılamayacağının belirlenmesi için için daha geniş kapsamlı bir hasta grubunda çalışılması gerekmektedir.